adaptacion y sedacion del paciente sometido a ventilacion mecanica

DR. ABEL GODOY MIKETTA

Objetivo de Sedación Inhibir el centro respiratorio para

adaptar al ventilador Reducir la Ansiedad y la Desorientación Facilitar el Sueño y provcar amnesia Controlar el dolor con la sinergia del

analgésico Mejorar la comodidad general

Escala de Sedación

Sedación insuficiente Dolor y ansiedad Agitación Retiro de tubos y catéteres Violencia hacia el personal Isquemia de miocardio Asincronía con el ventilador Hipoxemia

Sedación excesiva Erosión cutánea Delirio Pruebas innecesarias para estado

mental Ventilación mecánica prolongada Neumonía asociada a la ventilación Stress post-traumático

Principios para sedación por Protocolos Desarrollo e implementación

multidisciplinario Establecer el objetivo del tratamiento, y Objetivos específicos a reevaluar Utilizar escalas validadas (dolor,

agitación y sedación) Seleccionar los medicamentos ideales Diseño para evitar sobre-sedación

En la mayoría de algoritmos la ENFERMERA de cabecera es la

responsable de aplicación real de las intervenciones, tales como escalar o

descalar los medicamentos.

RecomendaciónSociedad de Medicina de Cuidados

Críticos

Titulación de la dosis con disminución sistemática o interrupción diaria

Uso de un algoritmo o protocolo

Agitación

Presencia de movimientos frecuentes de la cabeza, los brazos o las piernas y/o la desadaptación de la ventilación

Persisten a pesar de intentos por tranquilizar al paciente por parte del personal

Escalas de Agitación

SAS (Sedation-Agitation Scale)

RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)

SAS

RASS

Delirio

Alteración de la conciencia con inatención, acompañadas de alteraciones cognitivas y/o de percepción, que se desarrolan en corto tiempo (horas o días) y fluctúan con el tiempo.

Clasificación Hiperactivo (30%): agitación,

agresividad, inquietud, labilidad emocional, tendencia a retirarse sondas, catéteres y tubos.

Hipoactivo (24%): letargia, indiferencia afectiva, apatía y disminución de la respuesta a estímulos externos.

Mixto (46%): características de los dos.

Predisponentes Edad superior a 70 años Procedencia de asilo Depresión o demencia ACV previo Epilepsia Medicamentos psicoactivos Alcoholismo o ingesta de drogas ilícitas Trastorno metabólico: Na, glucosa Hipo o hipertermia Hipo o hipertiroidismo Insuficiencia hepática, cardíaca o renal

Precipitantes Estímulos nociceptivos

Estímulos lesivos

Factores relacionados a hospitalización

MEDICAMENTOS

Benzodiazepinas Ansiolítico Sedante Hipnótico Anticonvulsivante

Propofol Anestésico intravenoso Viene preparado en una emulsión de

lípidos Su inicio de acción es inmediato, y los

efectos desaparecen una vez suspendida la infusión.

Insuficiencia hepática o renal no afecta su perfil farmacocinético.

Depresión cardiovascular es el efecto adverso más importante.

Morfina Opiaceo de menor liposolubilidad, por lo

que retarda su acción en SNC, y su vida media es más larga.

Tiene metabolismo hepático En fallo renal su efecto es prolongado e

impredecible. Produce hipotensión por venodilatación

y liberación de histamina

Fentanilo 60 a 100 veces más potente que la

morfina Es más liposoluble por lo que su efecto

es más rápido. Cuando se administra en forma

prolongada puede acumularse en tejido graso.

No libera histamina y produce mejor estabilidad hemodinámica.

Remifentanilo Derivado del fentanilo con similar

potencia Su efecto máximo se consigue en

menos de 3 minutos y desaparece en pocos minutos.

No se ve alterado en disfunción hepática o renal

Tiene poco riesgo de acumulación.

RECOMENDACIONES Guía de Práctica clínica basada en la

evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo.

E. Celis, J. Besso, C. Birchenall, et al. Medicina Intensiva, 2008; 31 (8): 428-71

RECOMENDACIONES Uso de protocolos de disminución

progresiva de sedantes y opioides para evitar sindrome de abstinencia. (1C)

Empleo de Loracepam durante la retirada de infusiones con altas dosis y por tiempo prolongado de midazolam. (1C)

EN VENTILACION MECANICA Se recomienda uso rutinario de los

analgésicos y sedantes en forma combinada (sedo-analgesia). (1B)

Justificación: la lucha del pcte con el respirador genera complicaciones: acidosis respiratoria, hipocapnia, hipoxemia por asincronía, aumento de presión intratorácica, aumento del consumo de oxígeno de los músculos respiratorios.

EN VENTILACION MECANICA Se recomienda uso de una escala para

la evaluación del dolor y la profundida de la sedación. (1C)

Se recomienda no usar sedación profunda (Ramsay mas de 4) en forma rutinaria. (1C)

Se recomienda los opioides como analgésicos de elección, siendo de primera línea el fentanyl y la morfina. (1C)

EN VENTILACION MECANICA Se recomiendan midazolam, propofol o

loracepam como sedantes de elección en pacientes que no requieren un despertar inmediato. (1C)

Se recomienda utilizar un sedante de vida media corta, como dexmedetomidina, para disminuir el tiempo de ventilación. (2B)

EN VENTILACION MECANICA Se recomienda la interrupción diaria de

la infusión de sedantes y analgésicos con el fin de disminuir la dosis total administrada. (1B)

SE recomienda la interrupción diaria de la sedoanalgesia con el fin de disminuir la aparición de complicaciones y el tiempo de VM. (1C)

CONCLUSIONES SEDACION ES UNA HERRAMIENTA

NECESARIA EN EL MANEJO DEL PACIENTE CRITICO.

PERMITE OTORGARLE CONFORT Y EVITARLE RECUERDOS TRAUMATICOS DE SU ESTANCIA

DEBE SER USADA BAJO UN PROTOCOLO DE LA UNIDAD

CONCLUSIONES LA DOSIS Y TIPO DE MEDICACION

DEBE SER AJUSTADA A CADA CASO EN PARTICULAR

DEBE PRIORIZARSE EL MENOR TIEMPO POSIBLE DE LA MEDICACION USANDO ESTRATEGIAS DE VIGILANCIA

○GRACIAS