actualización pancreatitis aguda

Pancreatitis Aguda: Actualización

Dr. Rodrigo Tapia Leiva

Residente 1° año Cirugía

Universidad Católica del Norte

Introducción

• Proceso inflamatorio agudo del páncreas

• Pancreatitis aguda leve 80%, grave 20%

• Incidencia 44/100.000 adultos

• Mortalidad precoz (FOM) – tardía (complicaciones locales)

• Mortalidad PA Necrosis estéril 0-11%

• Mortalidad PA Necrosis infectada 40%

Acute pancreatitis. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Lancet 2008; 371: 143–52

Etiología

• 75 – 80% causadas por obstrucción de la

vía biliar (38%) y OH (36%)

• PH patrón obstructivo

• GPT 3VN

• Eco, TAC, RM, EUS

Acute pancreatitis. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Lancet 2008; 371: 143–52

Fisiopatología

• Activación precoz de la tripsina en

células acinares

• Mecanismos protectores superados

– Tripsinógeno

– Autolisis de tripsina activada

– Compartimentalización enzimática

– SPINK1

– Ca+2

• Fase inflamatoria

– Elastasa, fosolipasa A2, IL 1-6-8,

activación endotelial, radicales libres

Acute pancreatitis. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Lancet 2008; 371: 143–52

Diagnóstico

Presencia de 2 de 3 de las siguientes

1. Dolor abdominal típico o sugerente de pancreatitis aguda

2. Amilasa o lipasa ≥ 3 VN

3. TAC con evidencia de pancreatitis

1 Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. American Journal of

Gastroenterology 2006;101(10):2379–400. 2 Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology

2007;132(5):2022–44. 3 UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005;54(Suppl 3):iii1–iii9.

Evolución Natural Pancreatitis

Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4

Pancreatitis Edematosa

Inflamación

local y sistémica

Coleciones

Agudas

Necrosis Necrosis Estéril

Necrosis Infectada

Resolución

Pseudoquiste

Absceso

Pancreático

Adaptado de Schein’s common sense emergency abdominal surgery, 2000; 14: 105 – 116

Pancreatitis Leve Pancreatitis Grave

Definiciones

– Colección Aguda: colecciones de densidad líquida que carecen de pared y se presentan precozmente en el páncreas o cerca de él.

– Necrosis Pancreática y Peripancreáticas: Tejido no viable estéril o infectado. Incluye necrosis grasa.

– Pseudoquiste Pancreático: formación de densidad líquida caracterizada por la existencia de una pared de tejido fibroso o granulatorio que aparece no antes de las 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis

– Absceso Pancreático: Colecciones de pus, próximas al páncreas con o sin tejido necrótico, encapsulados. Todo pseudoquiste infectado debe considerarse como absceso.

Severidad PA

Otros:

• PCR ≥ 150 mg/L

• Hcto 44% 24hrs

• TAC

World J Gastrointest Pathophysiol 2012 June 15; 3(3): 60-70

• Diferenciación entre pancreatitis aguda edematosa (leve) y necrótica

(grave)

• Subdivision de pancreatitis necrotica en 3 grupos

– Necrosis pancreatica y peripancreatica (75 – 80%)

– Necrosis peripancreatica pura(20%)

– Necrosis pancreatica pura (5%)

• MCTSI permite una evaluación mas simple de la inflamación pancreática y

peripancreática (mejor concordancia entre observadores), incorporando además

manifestaciones extrapancreáticas de la PA.

• Según un estudio reciente no habría diferencia significativa entre estas 2

clasificaciones en la evaluación de la gravedad de la pancreatitis; comparadas con

APACHE II ambas serían más precisas en el diagnóstico de severidad de

enfermedad y en predecir necesidad de cirugía.

Manejo

• Grupo de trabajo español que propuso protocolo para manejo precoz de la PA (76hrs) según sigla “PANCREAS” basado en factores de gravedad

• Adopta nueva clasificación, sin embargo esta es aplicable solo después de 48hrs por lo que sugiere plantear una pancreatitis aguda potencialmente grave durante el ingreso

• 8 RCTs; 348 pacientes comparando el efecto de nutrición parenteral total (TPN) VS

nutrición enteral (EN) sobre la mortalidad, morbilidad y estadía hospitalaria en

pacientes con pancreatitis aguda.

• Riesgo relativo (RR) de muerte en pacientes con EN cursando con

pancreatitis aguda resulto de 0.50 (95% CI 0.28 - 0.91); para falla orgánica

múltiple (FOM) fue de 0.55 (95% CI 0.37 - 0.81); complicaciones

infecciosas sistémicas 0.39 (95% CI 0.23 - 0.65); intervención quirúrgica

0.44 (95% CI 0.29 - 0.67), complicaciones infecciosas locales 0.74 (95% CI

0.40 - 1.35) y para otras complicaciones de 0.70 (95% CI 0.43 - 1.13)

• En pacientes con EN vs TPN la estadía hospitalaria se redujo en promedio

en 2,37 días (95% CI -7.18 - 2.44)

• En el subgrupo de pacientes con pancreatitis aguda grave el RR de

muerte fue de 0.18 (95% CI 0.06 - 0.58) y de FOM de 0.46 (95% CI 0.16 -

1.29)

• 7 RCTs; 404 pacientes comparando el uso de antibióticos VS placebo en

pancreatitis aguda con necrosis comprobada por TAC

• Outcomes principales fueron mortalidad e incidencia de necrosis pancreática

infectada. Outcomes secundarios incluyeron infecciones extrapancreáticas, tasa

global de infecciones, asociación a resolución quirúrgica, infecciones fúngicas y

resistencia antibiótica. El análisis por subgrupo fue realizado según el régimen

antibiótico (betalactámicos,quinolonas e imipenem).

• No existe efecto estadísticamente significativo en la reducción de mortalidad con

el uso de ATB profilácticos (8.4% vs 14.4% control) ni en la incidencia de necrosis

pancreática infectada (19.7% vs 24.4% ).

• No existe efecto estadísticamente significativo en la reducción de infecciones

extrapancreáticas ni en la incidencia del total de infecciones (23.7% vs 36%; 37.5%

vs 51.9% respectivamente).

• La tasa de resolución quirúrgica y las infecciones fúngicas no fueron

significativamente distintas.

• Datos insuficientes para determinar cambios en la resistencia antibiótica.

• Β-lactámicos mostraron menor mortalidad (9.4% vs 15% control) y menor

incidencia de necrosis pancreática infectada (16.8% vs 24.2% control); sin embargo

no es estadísticamente significativo. La incidencia de infecciones extra

pancreáticas no tuvo variación significativa (21% vs 32.5%) así como la incidencia

global de infecciones (34.4% vs 52.8%) ni la asociación a resolución quirúrgica.

• No hubo diferencias significativas en el uso asociado de quinolonas a imidazoles en

ninguna de los puntos mencionados.

• Imipenem por si solo no muestra diferencia significativa en la mortalidad, pero

existe una reducción significativa en la incidencia de necrosis pancreática

infectada. (p=0.02; RR 0.34, 95% CI 0.13 - 0.84).

Rol de la Cirugía en Pancreatitis

Aguda

• 7 RCTs; 757 pacientes comparando ERCP precoz de rutina VS tratamiento

conservador precoz c/s uso selectivo de ERCP en pacientes con sospecha de

pancreatitis aguda biliar

• Sin diferencia estadísticamente significativa en pacientes con pancreatitis aguda

biliar entre las 2 estrategias en cuanto a mortalidad (RR 0.74, 95% CI 0.18 - 3.03),

complicaciones locales y sistémicas definidas por clasificación de Atlanta (RR 0.86,

95% CI 0.52 - 1.43; and RR 0.59, 95% CI 0.31 - 1.11 respectivamente) y

complicaciones locales y sistémicas definidas por cada autor (RR 0.80, 95% CI 0.51

- 1.26; and RR 0.76, 95% CI 0.53 - 1.09 respectivamente). No existe evidencia que

sugiera que el resultado es dependiente de la severidad de pancreatitis.

• Entre los estudios que incluyeron colangitis, la ERCP precoz de rutina disminuye

significativamente la mortalidad (RR 0.20, 95% CI 0.06 - 0.68), complicaciones

locales y sistémicas definidas por clasificación de Atlanta (RR 0.45, 95% CI 0.20 -

0.99; y RR 0.37, 95% CI 0.18 - 0.78 respectivamente) y complicaciones locales y

sistémicas definidas por cada autor (RR 0.50, 95% CI 0.29 - 0.87; y RR 0.41, 95% CI

0.21 - 0.82 respectivamente)

• Entre los estudios que incluyeron obstrucción biliar, la ERCP precoz de rutina fue

asociada a reducción significativa en las complicaciones locales definidas por cada

autor (RR 0.54, 95% CI 0.32 - 0.91); sin embargo no se asocio a una reducción

significativa en las complicaciones locales y sistémicas definidas por clasificación

de Atlanta (RR 0.53, 95% CI 0.26 - 1.07; y RR 0.56, 95% CI 0.30 - 1.02

respectivamente) y complicaciones sistémicas definidas por cada autor (RR 0.59,

95% CI 0.35 - 1.01). Las complicaciones post ERCP fueron infrecuentes.

• 8 estudios de cohorte y 1 RCT; 998 pacientes

• Se realizaron 483 colecistectomías durante la hospitalización (48%) sin reporte de

rehospitalizaciones.

• Se realizaron 515 colecistectomías tardías (52%) posterior a 40 días del cuadro

inicial (promedio; rango 19–58 días).

• Previo a la colecistectomía tardía, 95 pacientes (18%) fueron reingresados por

episodios biliares recurrentes (0% vs 18%, P < 0.0001). Estos incluyeron

pancreatitis (n = 43, 8%), colecistitis aguda (n = 17) y cólicos biliares (n = 35).

• Pacientes tratados con ERCP tuvieron menor cantidad de episodios biliares

recurrentes (10% vs 24%, P = 0.001), en especial pancreatitis (1% vs 9%).

• No hubo diferencias en las complicaciones perioperatorias, tasa de conversión

(7%) y mortalidad (0%) entre colecistectomía precoz VS tardía.

• Análisis retrospectivo de 187 pacientes con PA biliar moderada a severa

(Ranson >5) y colecciones líquidas asociadas (TAC)

• Mortalidad ??? No descrita

Manejo Quirúrgico Necrosis Pancreática

• Evitar cirugía en las 3 primeras semanas de evolución. Mortalidad

asociada hasta 65% en cirugía precoz (<72hrs). Si es necesaria, retrasarla

el mayor tiempo posible.

• No indicada en Necrosis Pancreática Estéril

• Sospechar Necrosis Pancreática Infectada:

– Deterioro clínico del paciente pese a manejo optimo

– Hemocultivos positivos

– Presencia de gas en TAC Abdomen

• Confirmar diagnostico con aspiración con aguja fina guiada por TAC o US

(89 – 100%)

Therapeutic intervention and surgery of acute pancreatitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci 2010; 17:53 – 59

• 88 pacientes con sospecha o confirmación de pancreatitis necrotizante

infectada fueron separados en 2 grupos randomizados. 45 asignados a

necrosectomía primaria; 43 Step-up approach

• Step-up approach consistió en drenaje percutáneo y de ser necesario

necrosectomía retroperitoneal mínimamente invasiva

• Outcome primario muerte y complicaciones mayores

• Comparación entre 20 pacientes con necrosis pancreática sometidos a

FNA (análisis retrospectivo) VS 24 pacientes manejados en forma

conservadora (análisis prospectivo)

• Conclusiones: Necrosectomía precoz esta asociada a alta mortalidad y

debe evitarse. FNA debe ser reservada para pacientes sin mejoría clínica.

La detección de infección es irrelevante mientras el paciente permanezca

estable, aún en presencia de FOM. Complicaciones secundarias pueden

requerir resolución quirúrgica.