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Actualización en el tratamiento de la Hepatitis C Palma de Mallorca, 8 de Noviembre de 2018
Javier Casas Arrate S. Farmacia. HU Cruces
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Guías AASLD 2018 Mayo 2018
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Guías EASL 2018
http://www.easl.eu/research/our-contributions/clinical-practice-guidelines/detail/easl-recommendations-on-treatment-of-hepatitis-c-2018
http://aeeh.es/2018/07/guia-aeeh-seimc-de-tratamiento-de-la-hepatitis-c/
Guías AEEH-SEIMC Julio 2018
https://www.hcvguidelines.org/contents
Guías OMS 2018 http://www.who.int/hepatitis/publications/hepatitis-c-guidelines-2018/en/
VHC Drug resistance: Update 2018 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1368764618300128?via%3Dihub
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Muñoz-Gámez JA, et al. Rev Esp Enferm Dig 2013;105 (5):245-8; WHO. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection (2014); WHO. Hepatitis C Fact sheet Nº 164 (2014).
185 millones de personas infectadas
3% de la población
3-4 millones de casos nuevos al año
350.000 – 500.000 personas fallecen cada año de Hepatitis C
Magnitud del problema
71 millones de personas infectadas
1 % de la población
1,75 millones de casos nuevos al año
399.000 personas fallecen cada año de Hepatitis C
WHO. Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with hepatitis C virus infection (2018)
Distribución mundial por Genotipos
2015: 71 millones VHC (P=1%) 1,75 millon nuevas infecciones 399.000 Muertes por HCC o Ci
2030: 90% Diagnosticados 80% tratados
GHSS: eliminar hepatitis viral
WHO. Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with hepatitis C virus infection (2018)
Resultados PEAHC
Datos presentados por el Ministerio de Sanidad, servicios sociales e Igualdad, Julio 2018
Resultados PEAHC
81.643 (2017)
Datos presentados por el Ministerio de Sanidad, servicios sociales e Igualdad, Julio 2018
31.504 pacientes de Jun-17 - Jun-18
Sistema de información de monitorización terapéutica de pacientes con Hepatitis C crónica
Fuente: Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud; Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad: Madrid, 2015
Comorbilidades VHC
Guidelines for the care and treatment of person diagnosed with chronic hepatitis C virus infection Julio 2018
• Asociado a la asistencia sanitaria
• Transmisión vertical
• Usuarios drogas vía parenteral
• Sexual
• Otros: intranasal, contacto sangre contaminada..
Respuesta virológica sostenida (RVS)
Curación de infección Beneficios sobre enfermedad
Hepatica Otros Beneficios
Negatividad viremia Curación fibrosis moderada Manifestaciones Extrahepáticas
Eliminación ARN-VHC del hígado
↓ Evolución a cirrosis Riesgo CV
Desaparece riesgo transmisión
Reversión cirrosis Calidad de vida
↓ Riesgo hepatocarcinoma Coste-efectividad
↓ Requerimientos de TxH
No recurrencia postTxH
Plan Estratégico Hepatitis C Junio 2017
Indicación de tratamiento:
Todos los pacientes, monoinfectados o coinfectados, naïve y pretratados deben considerarse para tratamiento
independientemente de su grado de fibrosis
Sin demora:
Los pacientes de mayor urgencia
Valorar beneficio-riesgo:
grados de fibrosis no significativa, enfermedad subclínica y sin factores pronósticos desfavorables
x Inductores potentes de P-gp o CYP450
x IPs en CPB, CPC
x eGFR<30ml/min/1.73m2 SOF
Pharmacokinetics and drug interactions of medications used to treat hepatitis C virus infection in the setting of chronic kidney disease and
kidney transplantation, Volume: 22, Issue: S1, Pages: S22-S35, First published: 25 April 2018, DOI: (10.1111/hdi.12648)
Tratamiento de la VHC – Fcos. disponibles
Tratamiento de la Hepatitis C crónica
Plan Estratégico para el abordaje de la hepatitis C en SNS (PEAHC) Julio 2018
Pautas en NO Cirróticos Guía AEEH-SEIMC de tratamiento de la infección por virus de Hepatitis C 2018
Pautas en NO Cirróticos EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018
Pautas en Cirrosis Compensada Guía AEEH-SEIMC de tratamiento de la infección por virus de Hepatitis C 2018
Pautas en Cirrosis Compensada EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018
HCV genotype 3 Treatment-naïve or treatment-experienced (including NS3/4
or NS5B inhibitors) Compensated cirrhosis (defined by
biopsy or Fibroscan > 12.5 kPa or the combination of Fibrotest > 0.75 AND
APRI > 2) Patients with HIV
co-infection eligible
SOF/VEL ± RBV in genotype 3 with compensated cirrhosis
• Design
W12
SVR12
SOF/VEL
‒ SOF/VEL: 400/100 mg 1 tablet QD ‒ Patients enrolled in 29 sites in Spain
Buti M. EASL 2018, Abs. PS-035
SOF/VEL + RBV
N = 101
N = 103
Randomisation * 1:1
Open label
* Stratification by treatment experience
SOF/VEL + RBV G3 cirrhosis
Primary Endpoint (SVR12)
NS5A RAS: 19% in SOF/VEL (SVR12: 84%), 22% in SOF/VEL + RBV (SVR12: 96%) Patients with Y93H: N = 4 in SOF/VEL (SVR12: 50%), N = 9 in SOF/VEL + RBV (SVR12: 88.9%)
Buti M. EASL 2018, Abs. PS-035
SOF/VEL ± RBV in genotype 3 with compensated cirrhosis
Relapse 5 2 Non-responder 1 0 Lost to follow-up 2 2 ( 1 for AE) Discontinuation due to AE 1 1
SOF/VEL + RBV G3 cirrhosis SOF/VEL + RBV G3 cirrhosis
0
20
40
60
80
100
SOF/VEL 12W SOF/VEL + RBV 12W
101 103
91 96 %
N =
• Tratar si baja Probabilidad de curación espontanea
↑ Probabilidad Cl Espontaneo
<35 años
Pico Br >6 mg/dL
IL28B CC
Caída ARN-VHC >1 log10 (>2log10 si VIH) a las 4sem
mujer
No VIH VIH
Gt 1 o 4
SOF/LDV 6 sem (100%)
SOF/LDV 8 sem (100%)
OMB/PTV/r+DSV 8sem (gt1b) (97%)
EBR/GZR 8 sem (98%)
Resto Gt = crónica
• No PPE en ausencia de infección VHC documentada
• RVS a 12 y 24sem
• Misma pauta que no coinfectados
• No emplear las pautas cortas no probadas en EECC
97% (95,7-99,4) 94,2% (91,7-96)
Revisar interacciones con TAR
EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018
• Indicado en TODOS
– SIN Ind TxH (valorar comorbilidades...)
– CON Ind TxH (lista TxH):
• MELD<18-20: Tratar en lista evita reinfeccion y 15-20% evita TxH
• MELD >18-20: Posponer tto Post TxH (excepto si t > 6ms)
Contraindicados IPs SOF/VEL+RBV 12s (sin RBV 24s)
Estudio fase III abierto randomizado 1:1:1
Pacientes tratados y no Tratados con AADs con GT1-6 HCV y
Ci descompensada (CPB) (N = 267)
SOF/VEL 12s (n = 90)
SOF/VEL+ RBV 12s
(n = 87)
SOF/VEL 24s (n = 90)
Charlton MR, AASLD 2015, Abs. LB13 ; Curry MP. N Engl J Med 2015; 373: 2618-28 ASTRAL-4
SOF/VEL 12W SOF/VEL + RBV 12W SOF/VEL 24W
0
20
40
60
80
100
Overall Genotype 1a Genotype 3 Genotype 2, 4, 6
83 (74-90)
94 (87-98) 86
(77-92)
50 (23-77)
85 (55-98)
50 (21-79)
100 100
86
90 87 90 14 13 12
4 4 4 G2
2 2 G4
1 G6
89 (65-99)
100 (77-100)
88 (62-98)
18 14 16
88 (76-96)
94 (85-99)
93 (82-98)
50 54 55
Genotype 1b Breakthrough, N Relapse, N LTFU, N Death, N
- 11 1 3
- 2 - 2
1 7 3 2
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 1
- - - -
- - - -
- - - -
- 6 - 1
1* 1 - -
1 4 - 1
*Patient with non-detectable drug levels at time of virological failure, LTFU, lost to follow-up
4
%
Retratamiento fracaso previo AADs
Analizar: Adherencia?; Tto óptimo y duración correcta?; Perfil individual Resistencias
Retratamiento fracaso previo AADs
NO cirróticos VOX/SOF/VEL 12s
Cirrosis compensada
Cirrosis descompensada SOF/VEL + RBV 24s
*SOF+GLE/PIB (casos excepcionales) -fallo GLE/PIB (magellan-3) -rescate a VOX/SOF/VEL (no evidencia)
≥ 18 years HCV genotype 1-6
Experienced virologic failure with GLE/PIB IFN in an AbbVie clinical study *
GLE/PIB treatment completed or discontinued ≥ 1 month prior to screening No decompensated cirrhosis
HI co-infection allowed No HBV co-infection
MAGELLAN-3 Study: GLE/PIB + SOF + RBV in patients who failed GLE/PIB
• Design
MAGELLAN-3
‒ GLE/PIB: 100/40 mg 3 tablets QD ‒ SOF: 400 mg QD ‒ RBV: 1000-1200 mg (BID regimen)
Wyles D. EASL 2018, Abs. PS-040
GLE/PIB + SOF + RBV
GLE/PIB + SOF + RBV
W12 W16
N = 2
N = 21
No randomisation Open-label
No cirrhosis, GT1, 2, 4-6 No prior NS5A or PI
Cirrhosis, or Genotype 3 or prior NS5A or PI
* SURVEYOR-2, ENDURANCE-3, MAGELLAN-1, EXPEDITION-1
Primary Endpoint (SVR12)
* One relapse: genotype 1a, compensated cirrhosis, failed LDV/SOF prior to GLE/PIB
MAGELLAN-3 Wyles D. EASL 2018, Abs. PS-040
Treatment arm Genotype
MAGELLAN-3 Study: GLE/PIB + SOF + RBV in patients who failed GLE/PIB
0
20
40
60
80
100
GLE/PIB + SOF + RBV12W
GLE/PIB + SOF + RBV16W
Total
21 2 23
100 95 * 96
%
N =
0
20
40
60
80
100
Genotype 1 Genotype 2 Genotype 3
2 7 14
100 100
86 *
%
N =
Recurrencia postTxH
• Indicado en TODOS los pacientes
• Estable tras TxH
• Uso GLE/PIB o SOF/VEL 12s sin RBV
• Mismas pautas que no TxH
• Interacciones con IS s/t CsA con GLE/PIB
• D ARN-VHC+: Aumenta el acceso a mayor nº organos
• D+/R+ puede trasplantarse
• D+/R- posible PERO CI, regulacion local, tto rapido AADs
postTx.
• Donante posible hasta F2, no recomendada F3..
• ERC -3 (FG 30-59) recomendaciones grales.
• ERC – 4/5 (FG<30) Genotipo GLE/PIB GZR/EBR
1
2
3
4
5-6
87% en hemodialisis
19% cirróticos
42% pretratados
EXPEDITION IV: Ensayo fase III abierto de un sólo brazo
GLE/PIB* (N = 104)
Pacientes HVC Gt 1-6 (N=104): IR estadios 4-5 Ci compensada o sin cirrosis Con o sin trat. Previo
12s
SVR12 rate of 98%
(ITT; n/N = 102‡/104)
• Design
N = 18
LDV/SOF for 12 weeks in patients with gt 1 and severe renal impairment
LDV/SOF
Lawitz E. AASLD 2017, Abs. 1587
SVR12
W12
HCV genotype 1 Creatinine clearance ≤ 30mL/min
No dialysis
Open-label
LDV/SOF renal impairment
PK sub-study (drug exposure compared to patients with normal renal function) : -Mean SOF exposure : 103% higher -Mean GS-331007 exposure : 501% higher -Mean LDV exposure : 57% higher 100% SVR12
N=100 Edad Media=15 años 80% Naïve 84% transmision perinatal
LDV/SOF 12s
N=52 Edad Media=15 años 75% gt3 83% Naïve 73% transmision perinatal
SOF+RBV 12s (gt2) o 24s (gt3)
VRS= 98%
Autorizado EMA Abril 2017
• 3,5 millones de 1-15 años
VAS
Prospectivo observacional May-16-Abril-17 EQ-5D-5L, basal y en RVS12s: 5 dimensiones- 5 categorias 206 pax
+10 +15
Javier Casas Arrate javier.casasarrate@osakidetza.eus
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