accesos arteriales - curso adn
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Hemodiálisis: diálisis de la sangre.
Diálisis: es el proceso de eliminación del exceso de líquidos, productos de desechos y sustancias tóxicas del organismo a través de una membrana semipermeable con la intervención de un líquido de diálisis.
Elementos
Paciente
Membrana
Máquina
Líquido de diálisis
Difusión:Pasaje de las sustancias en
mayor concentración que se
encuentran en la sangre a través de la
membrana semipermeable al líquido de
diálisis en el cual la concentración es
menor.
Es el vinculo del paciente con la vida y
lo que posibilita realizar el tratamiento
dialítico.
El cuidado del capital venoso
garantiza la mejor posibilidad de
tratamiento.
Fístula Arteriovenosa
Catéteres Transitorios
Catéteres
Permanentes
Prótesis Vascular
TRANSITORIOS: IRA - IRCT
Material, longitud y diámetro
Ubicación: Yugular derecha: int y ext
izquierda: int y ext
Duración: 4 semanas
Ventajas: colocación y control radiológico
uso inmediato
COMPLICACIONES : TROMBOSIS E INFECCION
Permanentes:
Inserción tunelizada
Cuff de Dacron
Colocación por cirujano vascular
No permantes:
Inserción directa a la vena
Sencillo de colocar
Protección
y fijación
Completamente implantables:
Similares a los ports de infusion para
quimioterapia
Silicona
Poliuretano
Altamente biocompatibles
Durables
Soporta mayores esfuerzos
Paredes más finas
No soporta esfuerzos altos
Paredes más gruesas
Silicona
Poliuretano
Soporta mayores esfuerzos
Paredes más finas
No soporta esfuerzos altos
Paredes más gruesas
El lumen es mayor en catéteres
de poliuretano
Los de silicona son
estructuralmente más “firmes”. Hay
menos acodamientos
No usar alcoholNi PEG (unguentos)
No usarIodopovidona
Aumentos del 10% en el radio,
causan una disminución del 32%
en la resistencia
Aumentos del 10% en el largo,
causa un aumento 10% en la
resistencia
Situaciones Clínicas que
requieren Cateteres Transitorios
• Insuf Renal Aguda
• Intoxicaciones
• Hemofiltración - Plasmaféresis
• Insuf Renal Crónica
• En espera de utilizar un acceso vascular definitivo• Por pérdida o reparación del acceso definitivo • Pac. en DPCA que deber ser HD temporariamente• Infección del acceso
Ubicación del catéter
• Vena Yugular interna (sitio de preferencia)
Menor riesgo de estenosis venosa central( 0 - 10 % Vs 40 - 50 % para Vena Subclavia)
Menor complicaciones en la punción (con control fluoroscópico o ultrasonido)
Controlar la ubicación de la punta en posiciónintra-auricular y características del Flujo(relacionados con la técnica de colocación )
DOQI y Cateteres en Diálisis Crónica
Elegir el tipo de cateter en función del tiempo
necesario de permanencia ( o de 3 meses )
No mas de 1 mes de permanencia
• Sitio de Inserción preferido es la vena Yugular
interna Derecha
Opciones:
• Vena yugular Externa Derecha
• Vena yugular Interna y Externa Izquierda
• Venas Femorales
• No en Venas Subclavias
Catéteres y Diálisis crónica :
Desventajas (DOQI)
• Morbilidad : Trombosis e Infección
• Riesgo de Estenosis Venosa Central y Oclusión
• Disconfort en relación a la apariencia externa
Disminución del Flujo Sanguineo. Diálisisinadecuada
CATETERES PERMANENTES
Duración prolongada.
Dos ramas y un orificio.
Dos ramas con orificios separados
(TESSIO)
Colocación por cirugía.(CUFF)
COMPLICACIONES: TROMBOSIS E
INFECCION
Situaciones Clínicas que
requieren Cateteres
Tunelizados con Cuff• Maduración de Accesos Permanentes
Fístula Nativa
Prótesis de PTFE
• Como Acceso vascular Permanente
Enf Vascular Periférica Severa
Obesidad Mórbida Edad Avanzada
En espera de maduración del Acceso Peritoneal o Trasplante
Paciente terminal
• La colocación en yugular derecha se prefiere por su continuidad con la VCS y la AD. La longitud del catéter es menor
• La estenosis venosa central permanece asintomática hasta que se efectúa un AV
• Catéteres femorales requieren mas intervenciones y tienen mas riesgo de infección
• El 80% de los catéteres femorales requieren anticoagulación comparado con un 16% en los yugulares- Requieren long de catéter de > 20cm
• Tener en cuenta que el tip puede “retraerse” hasta 2 cm cuando el paciente se pone de pie
Definición:
Tipos: fístulas nativas
fístulas con prótesis
Ubicación:
miembros superiores: Venas cefálicas,
basílicas, humerales, axilares, subclavias.
miembros inferiores: venas safenas,
femoral, ilíacas.
VENTAJAS DE LAS FISTULAS ARTERIO-VENOSAS
Mayor tiempo útil versus prótesis
67 % más a la edad de 40 años
54 % más a la edad de 50 años
24 % más a la edad de 65 años
Menor índice de infecciones versus prótesis
Dificultades anatómicas para su creación
Necesita tiempo para la maduración
Falla en la maduración
Punción mas dificultosa
Problemas estéticos
SIGUE SIENDO EL ACCESO VASCULAR DE ELECCIÓN
(Oliver y colb)
Trombosis Infecciones Intervenciones
Protesis 53% anual 13% anual 2,4 p acceso/año
FAV 23% anual 0% anual 0,7 p acceso/año
La creación de una FAV alta sigue siendo mejor que una protesis
Preservar la continuidadDe las venas profundas
Se recomienda la superficialización y
transposición de la safena
Buena permeabilidad (calibre de los vasos)
Riesgo de fenómeno de robo
(combinación de arterioesclerosis y altos
flujos)
Algunos autores refieren mas riesgo de
infección
Clearance creat menor de 25 ml/m
Creatinina mayor de 4 mg%
6 meses antes de ser utilizada
Disponer de 3 o 4 meses de maduración
antes de su utilización (ideal)
Planificar la confección
Confección precoz de la FAV
Isquemia
Estenosis Venosa
Trombosis
Formación de Aneurismas
Infecciones
Complicaciones de FAV
Trombosis FAV -
Éxito terapéutico escaso
Menos frecuente que en la prótesis
Cuando ocurre tiene peor pronóstico
Temprana: secundaria a flujo insuficiente
Tardía: secundaria a estenosis venosa
Aneurismas -
El aumento del flujo sanguíneo con el tiempo
Un sitio de punción
Reparar en caso de:Adelgazamiento de la pielUlceración de la pielSangrado espontáneoReducción del área de punciónRazones estéticas
PRÓTESIS
Colocación entre 3 a 6 semanas previa a su utilización
Capacitación del personal
Educación del paciente
Permitir un tiempo mínimo de maduración de 2 semanas
Complicaciones de las Prótesis
Infecciones
Trombosis
Pseudoaneurismas
Seroma
Isquemia
Estenosis
Infección de la Prótesis
Complicación muy seria
Frecuencia: 1,3 episodios /100 diálisis
Gérmen mas comun: estafilococo aureus
La infección debe tratarse agresivamente
Antibióticos
Cirugía: Resección localizada
Remoción de la protesis
Infección de la prótesis
• Solo las infecciones superficiales que no comprometen a la prótesis pueden tratarse solamente con ATB
• En caso de prótesis infectada• Cultivo de lesión local y hemocultivos• Control local de la infección (ATB)• Cirugía inmediata (resección parcial o total)• ATB durante 4-6 semanas• Colocar acceso transitorio• Creación de un nuevo acceso solo después de
controlada la infección
Trombosis de la Prótesis
Frecuencia 1ep/pte año
Se asocia a estenosis venosa en un 85 % a 90%
El 80% de la pérdida de un injerto se asocia a trombosis
Estrategias para prevenir
Trombosis del Acceso Vascular
1) Control a cargo del Nefrólogo2) Monitoreo permanente en diálisis de
la función del acceso3) Consulta oportuna con Cirugía
vascular4) Rol y utilidad de la angioplastía
Formación de pseudoaneurismas
• La causa mas frecuente es “un sitio de punción”
• Tratamiento quirúrgico cuando• Su tamaño excede 2 veces el da la
prótesis• Adelgazamiento o ulceración de la piel• Sangrado espontáneo• Limitación de los sitios de punción
Estenosis de la prótesis
La estenosis en el “outlet” es la complicaciónmas frecuente
• Ocasiona• Dialisis ineficiente • Trombosis de la prótesis• Pérdida de tratamientos con aumento de la
morbimortalidad• Mayores costos
Tratamiento de estenosis Venosas
• Requiere hospitalización (no imprescindible)
•Modifica la ubicación anatómica inicial pudiendo ocasionar acaortamiento del acceso útil
•Puede ser necesaria la colocación de un catéter
•Resultado inmediato y permeabilidad primaria
mejores que con ATP
•Permeabilidad secundaria similar a ATP pero sin
procedimientos adicionales
QUIRÚRGICO
Tratamiento de estenosis Venosas
• No hay diferencias significativas en la re-estenosis
• Su uso no se justifica en estenosis venosas periféricas
•Puede ser útil en estenosis venosas centrales (angioplastía pobres resultados , trat quirúrgico problemático)
ANGIOPLASTIA
COLOCACIÓN DE STENT
SINDROME DE VCS
Obstrucciones al Flujo:
Oclusión Total ++
Estenosis Severa
+++
TCMS 64
Flebografia
punción braquial
bilateral
simultanea
SINDROME DE VENA CAVA
SUPERIOR
Caso Clínico
Estenosis
Flebografia
punción braquial
bilateral
simultanea
SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
Caso Clínico
Trombosis
Resultados: seguimiento•Recidiva sintomática global de la serie 12/75 p (16%)
• Progresión 2/75 (2.6%)
• Trombosis 7/75 (9,4%)
• Estenosis (HMI) 3/75 (4 %)
Resultados: seguimiento•Recidiva sintomática global de la serie 12/75 p (16%)
• Progresión 2/75 (2.6%)
• Trombosis 7/75 (9,4%)
• Estenosis (HMI) 3/75 (4 %)
Cuidado del capital venoso del paciente
Control precoz del paciente por el nefrólogo
Equipo multidisciplinario para evaluaciónacceso vascular
Estudiar al paciente con acceso previo
FAV autóloga como acceso de elección
( lo mas distal posible)
Los principios biofísicos facilitan la
comprensión de la problemática de los AV
El programa de seguimiento no exige
tecnología compleja.
La identificación de un AV de alto riesgo exige
estudio y conducta inmediata .
Tratamiento de la trombosis asociado al de la
estenosis
LA DURACIÓN GLOBAL DE UN ACCESO NO SOLO DEPENDE DE LA CALIDAD EN SU
CONFECCIÓN INICIAL
SINO TAMBIÉN DE SU
SEGUIMIENTO Y
RAPIDEZ DE RESPUESTA
ANTE LAS COMPLICACIONES
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