abordaje terapeÚtico de los trastornos de la conducta alimentaria dra. mª josé serralta gomis...

ABORDAJE TERAPEÚTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Dra. Mª José Serralta GomisMédico Psiquiatramayo 2015

TCA: ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSA

Base etiopatogéncia : Biopsicosocial Siglo XXI: redefinición fenotipo y genotipo Tratamiento temprano y adecuado

¡multidisciplinar!

CRITERIOS DX ANOREXIA NERVIOSA DSM IV (F 50) A. Rechazo a mantener el peso corporal

igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

CRITERIOS DX AN POR DSM IV-TR D. En las mujeres pospuberales, presencia

de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos.

Especificar el tipo:

Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas .Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas

CRITERIOS Dx BULIMIA NERVIOSA DSM-IV-TR (F50.2)

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: 1. ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias 2. sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento 

CRITERIOS DX BULIMIA N. POR DSM-IV-TR B. Conductas compensatorias inapropiadas, de

manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. Especificar tipo. : Purgativo-No purgativo

FACTORES ETIOPATOGÉNICOS DE LA ANOREXIA NERVIOSA FACTORES PREDISPONENTES

CULTURALES Delgadez = Éxito, felicidad Predicamento del ego y la imagen Modelo estético exigente: rol de

mujer Idealización de la figura de

adolescente Profesiones concretas

F. Etiopatogénicos de la AN (2)

FAMILIARES Familia intrusiva, exigente Ambivalencia entre sobreprotección e

intolerancia / rigidez Relaciones de dependencia Excesivo interés familiar por la

apariencia física Historia familiar de TCA y Tr. Afectivos Alcoholismo

F. Etiopatogénicos de AN (3)

F. INDIVIDUALES Sexo femenino, adolescencia, sobrepeso

previo Inestabilidad emocional, inmadurez Preocupación previa por la apariencia Rasgos obsesivos / Tendencia depresiva Vulnerabilidad genética Historia de abuso sexual, burlas Enfermedades con afectación

hipotalámica o alteraciones hormonales primarias

FACTORES PRECIPITANTES AN Pubertad explosiva con aumento rápido de

peso Críticas sociales y familiares a la imagen

corporal Separaciones, pérdidas, estresores vitales Enfermedad previa adelgazante Depresión aguda, Tr. Adaptativo Iniciación de actividad sexual

FACTORES MANTENIMIENTO DE LA AN

La malnutrición por sí misma aumenta la obsesividad

Actitud familiar Deterioro del estado de ánimo y el

aislamiento social Organicidad secundaria: pesadez post

prandial, estreñimiento Actividad física excesiva

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE ENFERMEDAD

1.- Restricción progresiva de alimentos. Alimentación caprichosa, rígida. Rituales.

2.-Excesivo interés por la cocina y las recetas dirigiendo a la familia.

3.- Aumento de actividad física y horas de estudio: menos horas de sueño.

4.- Irritabilidad / discusiones familiares 5.-Indiferencia ante la emaciación 6.-Preocupación por el peso

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA POR APARATOS 1.- DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL (TEMA

ESPECÍFICO) 2.-SISTEMA CARDIOVASCULAR.

HIPOTENSIÓN BRADICARDIA CAMBIOS ECG: PROLONGACIÓN DEL QT,

ARRITMIAS BAJO GASTO CARDÍACO ADELGAZAMIENTO DE LA PARED DEL

VENTRICULO IZQUIERDO. PROLAPSO MITRAL

SINTOMATOLOGÍA GASTROINTESTINAL

1.- EROSIÓN DEL ESMALTE Y DENTINA POR VÓMITOS

2.- HIPERTROFIA PARÓTIDAS 3.- DISTENSIÓN GÁSTRICA AGUDA 4.-ROTURA DE ESÓFAGO / ESOFAGITIS 5.-ESTREÑIMIENTO

SINTOMATOLOGIA ENDOCRINA Detención del crecimiento y maduración Amenorrea, Hipoestrogenismo Disminución del metabolismo basal Hipotermia / sensación de frío Hipotiroidismo clínico Alteración de sistemas de Neurotransmisión

endógenos: Serotonina / Opioides /Dopamina

Osteopenia

SINTOMATOLOGÍA RENAL 1.-Aumento de la urea y creatinina

plasmáticas por catabolismo muscular 2.-Disminución del Filtrado Glomerular

(insuficiencia renal pre-renal) 3.-Anomalías electrolíticas: HipoK, HipoNa,

Hipo P, Hipo Mg; Hipo Cl y alteraciones del equilibrio ácido-base

SINTOMATOLOGÍA DERMATOLÓGICA 1.-Piel seca y escamosa, carotenodermia

(tinción amarillenta) 2.- Trastornos tróficos por déficits

vitamínicos 3.- Frialdad distal, edemas 4.- Lanugo en brazos, espalda, mejillas,

muslos 5.- Púrpura y equimosis por trombopenia 6.- Uñas quebradizas, caída del pelo

ALTERACIONES METABÓLICAS 1.-Alteración del metabolismo de los

hidratos de carbono, disminución de la Tpra corporal

2.-Intolerancia a los Hidratos de carbono / Hipoinsulinismo. Hipercolesterolemia

3.- La Diabetes Mellitus es 6 veces más frecuente en la AN que en la población general

4.- Déficit plasmático de Vitaminas (D, Ca, B12, A. Fólico)

SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN

ALTERACIÓN GRAVE DE LA PROPORCIÓN DE AGUA Y ELECTROLITOS COMO CONSECUENCIA DEL PROCESO DE REALIMENTACIÓN. ( P, K, Na, Cl)

ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS

1.- LEUCOCITOPENIA 2.- ANEMIA 3.-TROMBOPENIA 4.- ESTADO DE INMUNODEPRESIÓN

BULIMIA NERVIOSA PESO Y ESTADO NUTRICIONAL DENTRO DE

PARÁMETROS NORMALES INICIO TRAS UNA DIETA EN LA

ADOLESCENCIA. FRECUENTE SOBREPESO PREVIO

SEXO FEMENINO TENDENCIA A LA CRONICIDAD

CLÍNICA DE LA BN PÉRDIDA DE CONTROL SOBRE LA INGESTA

CON FRECUENTES EPISODIOS DE ATRACÓN (Al menos 2 veces /semana durante 3 meses)

MECANISMOS COMPENSATORIOS SON INADECUADOS

PREOCUPACIÓN EXCESIVA POR EL PESO Y LA FIGURA: MIEDO A ENGORDAR

AUTOEVALUACIÓN CONSTANTE

ATRACÓN: DEFINICIÓN EPISODIO DE VORACIDAD HACIA LA

COMIDA EN GRANDES CANTIDADES EN MENOS DE DOS HORAS

ALIMENTOS RICOS EN CALORÍAS SENTIMIENTO DE FALTA DE CONTROL

DURANTE LA INGESTA SENTIMIENTOS DE CULPA Y AUMENTO DE

LA ANSIEDAD QUE PUEDE SER EXTREMA

MECANISMOS COMPENSATORIOS

1.-VÓMITO AUTOINDUCIDO 2.-PERÍODOS DE RESTRICCIÓN 3.-EJERCICIO INTENSO 4.-LAXANTES Y DIURÉTICOS

CARACTERÍSTICAS PSÍQUICAS 1.- FRACASO EN RESISTIR EL IMPULSO

IRREFRENABLE DE COMER 2.-SENSACIÓN CRECIENTE DE TENSIÓN

ANTES DE REALIZAR EL ACTO DE COMER 3.-EXPERIENCIA DE PLACER INTENSO

DURANTE EL ACTO DE COMER 4.-SENTIMIENTO DE CULPA POSTERIOR Y

DESCALIFICACIÓN

COMORBILIDAD 1.-TRASTORNOS DE ANSIEDAD: TAG,

FOBIAS, FOBIA SOCIAL 2.-TR AFECTIVOS: DEPPRESIÓN 3.-ALTERACIONES DEL CONTROL DE

IMPULSOS, CLEPTOMANÍA 4.-CONSUMO / ABUSO DE SUSTANCIAS:

ALCOHOL 5.-ALEXITIMIA

TRATAMIENTO DE LA BULIMIA NERVIOSA 1.- TERAPIA ESPECÍFICA : TCC POR ETAPAS

Y ABORDAJE FAMILIAR 2.-TTO FARMACOLÓGICO: ES EFICAZ LA

TERAPIA ANTIDEPRESIVA CON ISRS: FLUOXETINA: ENTRE 60 Y 80 mg AL DÍA

COMENZANDO CON ESCALADA PROGRESIVA

COMBINACIÓN CON TEC EN CASOS RESISTENTES

TOPIRAMATO HASTA 400 mg AL DÍA

TRATAMIENTO DE LA BULIMIA NERVIOSA (2) OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO: 1.-DISMINUIR LA FRECUENCIA DE LOS

ATRACONES 2.-MEJORAR EL ESTADO DE ÁNIMO 3.-REDUCIR LOS SÍNTOMAS DE

ANSIEDAD Y LAS OBSESIONES 4.-PREVENIR RECAÍDAS 5.-DISMINUIR LA APETENCIA POR LOS

HIDRATOS DE CARBONO

PAPEL DE LOS NEUROTRANSMISORES 1.- CIRCUITO DE LA SEROTONINA EN EL

ESTADO DE ÁNIMO, EN EL CONTROL DE IMPULSOS Y EN LA SENSACIÓN DE SACIEDAD: HIPOFUNCIÓN SEROTONINÉRGICA

2.-IMPORTANCIA DEL TRIPTÓFANO COMO PRECURSOR DE LA SEROTONINA

3.-CIRCUITO DE LA NORADRENALINA: MENOR ACTIVIDAD

4.-PROBABLE ALTERACIÓN DE LAS BETA-ENDORFINAS: CIRCUITO RECOMPENSA

EL SISTEMA LÍMBICO CENTRO DE LAS EMOCIONES

CENTRO DE RECOMPENSA

VÍAS Y CIRCUITOS

NÚCLEO ACCUMBENS

TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA NERVIOSA

1.- ABORDAJE PSICOLÓGICO POR ETAPAS 2.-RESTABLECER LA NUTRICIÓN ADECUADA

POR ETAPAS 3.-PAPEL VARIABLE Y DUDOSO DE LOS

ANTIDEPRESIVOS HASTA NO HABER RESTABLECIDO LOS PARÁMETROS NUTRICIONALES

4.-APORTES ELECTROLITOS Y VITAMINAS 5.- INGRESO HOSPITALARIO SI IMC <17

CONSIDERACIONES FINALES 1.- LOS TCA TIENEN UNA PREVALENCIA

IMPORTANTE ENTRE EN LA POBLACIÓN GENERAL 1%-3%

2.-ALTA COMORBILIDAD CON TR. DE PERSONALIDAD (CLUSTER B Y C)

3.-COMORBILIDAD CON TR ANSIEDAD Y TR, AFECTIVOS

4.-CONDUCTA SIMILAR A LA PATOLOGÍA ADICTIVA: CIRCUITO DE RECOMPENSA

5.-COMPLICACIONES GRAVES FÍSICAS POTENCIALMENTE RECUPERABLES AD INTEGRUM