abordaje clinico del tabaquismo

Dra. Lucía Carrillo O.

• El tabaquismo es mayor en Hombres (31,2%) que en mujeres (21,3%), aunque este porcentaje varía según la edad, e incluso se invierte en el rango de los 16 a los 24 años, en el que hay más mujeres fumadoras habituales (28,9%) que varones (25%).

• En cuanto a los fumadores pasivos,, el 11,4% declaran exposición al humo de tabaco en su puesto de trabajo, el 24,5% en su casa y el 40% en medios de transporte y lugares públicos cerrados.

• En Ecuador el 28% de la población ecuatoriana es consumidora de tabaco se registran 521 220 según INEC

• El 91.5% de ellos son hombres.

• Los decesos anuales correspondientes a dolencias por el consumo de cigarrillos supera las diez mil personas.

Anualmente el cigarrillo provoca 5 millones de muertes en el mundo.Las cuatro causas más frecuentes de muerte atribuibles al tabaco son: cáncer de pulmón (26.5%), EPOC (20.9%), cardiopatía isquémica (12.8%) y enfermedad cerebrovascular (9.2%)

• Como en todas las adicciones, se encuentran presentes factores biológicos, psicológicos y sociales (predisposición genética, personalidad vulnerable, modelos identificatorios, presión, etc)

• Fumador: Persona que ha fumado por lo menos un cigarrillo en los últimos 6 meses.

• Fumador Diario: Persona que ha fumado por lo menos un cigarrillo al día, durante los últimos 6 meses.

• Fumador Ocasional: Persona que ha fumado menos de un cigarrillo al día.

• Fumador Pasivo: Persona que no fuma, pero que respira el humo de tabaco ajeno o humo de segunda mano o humo de tabaco ambiental.

• Ex Fumador: Persona que habiendo sido fumador se ha mantenido en abstinencia al menos por los últimos 6 meses.

• No Fumador: Persona que nunca ha fumado o ha fumado menos de 100 cigarrillos en toda su vida.

Se calcula Multiplicando el número de cigarrillos fumados en un día por el número de años que se lleva fumando esa cantidad y se divide por 20.

El tabaquismo es una adicción porque cumple con los

siguientes criterios:l

• Conducta compulsiva, repetitiva • Mantener el consumo pese a reconocer el daño que

causa• Tolerancia: necesidad de aumento progresivo del

consumo para conseguir el mismo efecto.• Síndrome de abstinencia: síntomas que causan

disconfort cuando disminuye o cesa el consumo.

• Alteración de los aspectos de la vida diaria y social por efecto del consumo

Efectos dañinos asociados al Tabaquismo

• El cáncer: no sólo de pulmón (relacionado en un 95% con casos de fumadores), también de boca, laringe, mama, esófago, estómago, útero, vejiga, colon, etc.

• Cualquier órgano del cuerpo es susceptible a afecciones causadas por las sustancias cancerígenas del tabaco (50 entre más de 4 mil sustancias toxicas identificadas en el humo del cigarrillo) se difunden por todo el organismo.

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: de carácter irreversible, se manifiesta como bronquitis crónica, (tos, expectoración), o como enfisema pulmonar (disminución de la capacidad de actividad física por la destrucción del pulmón que puede llegar a invalidar totalmente al fumador).

• Infarto cardíaco: cuyo mayor factor de riesgo corresponde al cigarrillo en un índice más elevado que el del colesterol.

• Infarto Cerebral y oclusión de las arterias de extremidades inferiores: debido, a que las sustancias contenidas en el humo del cigarrillo disminuyen el calibre de estos vasos arteriales.

• La nicotina es la sustancia del cigarrillo que provoca la adicción del tabaco. Cuando un fumador da una calada a su cigarrillo, en tan sólo ocho segundos la nicotina hace su efecto en los receptores nicotínicos del cerebro.

• La nicotina que se libera del cigarrillo, y que pasa a la corriente sanguínea, tiene la particularidad de producir concentraciones plasmáticas de 25 a 30 ng/ml

• Los fumadores mantienen unas concentraciones de nicotina en plasma de 20 a 40 ng/ml, y que son necesarios unos niveles de 10 a 15 ng/ml para que el fumador no desarrolle los síntomas del síndrome de abstinencia por la nicotina.

• Fumar es una causa del cáncer de la vejiga, cáncer de riñon y pancreático la interrupción del hábito reduce el riesgo en casi 50%.

• En la mujer embarazada, el tabaco aumenta el riesgo de bajo peso al nacer, de aborto espontáneo, embarazo ectópico, placenta previa y los síndromes de distrés respiratorio y muerte súbita infantil

• Infecciones graves por la inmunodepresión.• Manchas en dientes y dedos.• Trastornos psicológicos por la dependencia,

vulnerabilidad mental. • •Disfunción sexual.• Disminución de la fertilidad • Trastornos en la cicatrización• Trastornos en la coagulación• Desórdenes menstruales

Manifestaciones de intoxicación

• Sialorrea (salivación), náuseas• Sudoración fría• Diarrea• Taquicardia• HTA incrementada.

Componentes adictivos de la conducta de fumar:

HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis Datos de filiación

•Antecedentes personales patológicos y anamnesis por aparatos.

•Síntomas relacionados con el tabaquismo (cardiovasculares, digestivos, respiratorios, dermatológicos, psiquiátricos).

•Tratamientos farmacológicos concomitantes•Posible existencia de otras adicciones (alcohol, marihuana, etc.•Depresión, ansiedad, alcoholismo y esquizofrenia.

• Antecedentes de tabaquismo: historia familar de tabaquismo, edad de inicio, ambiente tabáquico en el domicilio, en el trabajo o en el tiempo de ocio.

• Número de cigarrillos que se fuman,cómo ha variado dicho número en la vida del paciente.

• Intentos previos de abandono del consumo de tabaco.

• Analizar si ha habido o no intentos previos serios de abandono, su número, cuánto tiempo se ha mantenido la abstinencia, si se ha utilizado algún tratamiento con o sin ayuda profesional y cuáles han sido las causas de la recaída (motivos sociales, síndrome de abstinencia, miedo a engordar, falsa idea de control...).

• Tabaquismo actual. Conviene conocer cuánto fuma en la actualidad, cuánta nicotina contienen los cigarrillos que fuma, y valorar cuál es el patrón de consumo (si inhala o no el humo)

• Valoración del fumador si fuma sólo los fines de semana, si se despierta por la noche para fumar, cuanto tiempo después de levantarse inicia el consumo.

• Nivel de exposición al tabaco durante la vida del paciente.

• El número de cigarrillos que fuma y el tiempo que lleva fumándolos se engloban en el concepto número de paquetes año o «índice paquetes-año».

• Cuanto mayor sea el número paquetes-año, mayor es el grado de exposición al tabaco, mayor es el riesgo de padecer enfermedades relacionadas con el tabaco y menos son las posibilidades de abandono que tiene el paciente.

Exploración física

•Tensión arterial, frecuencia cardiaca y peso corporal, que pueden variar en el proceso de tratamiento, siendo importante monitorizarlo durante el mismo.

•Pulsos periféricos y otros signos o síntomas circulatorios (disnea, claudicación en miembros inferiores) y respiratorios (tos, expectoración, infecciones),

•Disfonía, trastornos del apetito, manchas cutáneas de nicotina, estado de los dientes y las encías (dientes marrones, con caries, inflamación gingival, piorrea, etc.).•Hidratación de la piel y estado del cabello.

Exploraciones complementarias

•El hemograma, el perfil lipídico, la glucemia y algunas pruebas de coagulación pueden estar alterados

•Espirometría (conveniente en pacientes con clínica sugerente de EPOC o asma)

•La medición de CO en aire espirado (cooximetría)

•Rx de tórax, electrocardiograma.

Prevención primaria

• 3 componentes del problema: el agente (tabaco), el huésped (consumidor) y el entorno.

• Disminuir la oferta y la disponibilidad para el consumo; medidas legislativas que limiten la accesibilidad económica (precio, impuestos) y la física (prohibición de la venta a menores, consumo en lugares públicos, control de las normativas vigentes, etc.).

• Otras estrategias consisten en la disminución de la demanda de tabaco, están orientadas profesionales de la salud, de la enseñanza y de los medios de comunicación

PROFUNDIZAR EN LA CONDUCTA

• La entrevista clínica es la principal herramienta diagnóstica y terapéutica de que se dispone para promover el cambio en los pacientes fumadores y para ayudarles a llevarlo a cabo.

• Es lo más útil para que el paciente conozca los posibles obstáculos que puede encontrarse –y a los que quizá ya se ha enfrentado en otras ocasiones- en su proceso de abandono del tabaco

Cesación

• 1) descubrir qué pasó en los intentos previos: Si se logró la cesación y por cuánto tiempo, cuáles cree que fueron las causas y/o los precipitantes de las recaídas, con qué facilidades o dificultades se encontró, qué cree que debería ser distinto en esta ocasión.

• Conviene no contentarse con un “no sé”, “me apeteció fumar” o “gané cuatro kilos”

• 2) analizar los temores y las expectativas respecto al proceso de cesación.

• Conocer qué mueve, motiva, paraliza o dificulta a cada persona es tanto un saber técnico como un arte

FASES DE CESACION

Fase de euforia

•(tres-ocho días después de dejar de fumar)

•Euforia por haber abandonado el tabaco. •Debe confirmarse la abstinencia (medición del monóxido de carbono).•Valorar síntomas de abstinencia: intensidad y frecuencia; valorar el cumplimiento del tratamiento farmacológico y efectos adversos; preguntar por ayudas y/o dificultades del entorno valorar cómo se afrontan la situaciones difíciles,•Favorecer la verbalización de la ventajas del abandono.

Fase de duelo•(diez-quince días después de dejar el tabaco)•Sentimientos de sensación de vacío, aumento de apetito y alteraciones del sueño por parte del fumador.•Confirmar la abstinencia, revisar el tratamiento farmacológico y efectos adversos; valorar trastornos del sueño u otros problemas; hablar sobre las dificultades de esta fase.

•Abordar los problemas de aumento del hambre y de un posible aumento de peso; informar del riesgo de recaídas y sus causas y enfatizar las ventajas del abandono del tabaco.

Fase de normalización

•(quince-treinta días después del abandono).

•En esta fase el fumador está normalizando su situación con respecto al tabaco.

•Como en la visita anterior debemos confirmar la abstinencia, revisar el tratamiento farmacológico: cumplimiento y efectos adversos

Fase de consolidación •(dos-tres meses)•Está consolidando su intento de abandono del tabaco.•Además de confirmar la abstinencia, y valorar los síntomas del síndrome de abstinencia, se debe revisar el tratamiento farmacológico, efectos adversos y pauta de abandono.•Favorecer la verbalización de ventajas del abandono del tabaco, recordando las ventajas a largo plazo; preguntar por ayudas/dificultades del entorno y advertir de las llamadas recaídas sociales (fiestas,celebraciones).

TERAPIA FARMACOLÓGICA

• Todas las presentaciones de TSN son eficaces para promover la cesación tabáquica.

• Los diferentes preparados se distinguen fundamentalmente por sus características farmacocinéticas, que son las que determinan sus indicaciones, y también por su perfil de reacciones adversas y sus contraindicaciones específicas.

T.S.N.

Contraindicaciones generales de la TSN.

•Enfermedades cardiovasculares graves

•IAM reciente, accidente cerebro-vascular reciente, angina inestable, HTA no controlada.

•Insuficiencia cardiaca avanzada, arritmias graves

•Úlcera gastro-duodenal activa

PARCHES DE NICOTINA

•Existen 2 tipos de parches transdérmicos con nicotina, uno de ellos con una duración de acción de 16 horas y el otro de 24 horas.

•Ambos tipos liberan (por hora) cantidades similares de nicotina. •La evidencia disponible muestra inequívocamente que 21mg/d (o su equivalente de 15 mg en parches de 16h) durante 8-12 semanas

• Los efectos adversos más comunes son los cutáneos: prurito, eritema, escozor en la zona de colocación.

• Su aparición se reduce alternando el sitio de colocación y, cuando aparecen, suelen controlarse con corticoides tópicos.

• Otros efectos menos frecuentes son: cefaleas, vértigos, dispepsia y, si se usan por la noche insomnio y trastornos del sueño.

• Las únicas contraindicaciones específicas son las enfermedades dermatológicas generalizadas (psoriasis, atopias)

• CHICLES y COMPRIMIDOS DE NICOTINA Presentaciones• Existen chicles de 2 y 4mg de nicotina. • Es recomendable no ingerir café ni bebidas

refrescantes o ácidas en los 15 minutos previos para evitar que se reduzca la cantidad de nicotina absorbida

EFECTOS ADVERSOS Y CONTRAINDICACIONES •Dolor articulación témporo-mandibular, úlceras bucales, irritación o dolor de garganta, molestias dentales, hipo, mal sabor de boca, aumento salivación Cefalea, mareo, dispepsia, náuseas, mialgia, diarrea CHICLES•Alteraciones de la articulación témporo-mandibular, inflamación orofaríngea, trastornos dentarios, uso de prótesis dentales (relativa) COMPRIMIDOS•Esofagitis activa einflamación oral y faríngea

• El spray nasal e inhalador bucal de nicotina libera 0,5 mg de nicotina por nebulización.

• Se recomienda una nebulización en cada fosa nasal, que corresponde a 1 mg denicotina en total.

• Se recomienda dos o un máximo de tres dosis por hora

BUPROPIÓN•Bupropión es un polvo blanco amargo que se expende en forma de comprimidos de liberación sos-tenida que contienen 150 mg de sustancia activa.

•Actúa a nivel del núcleo accumbens inhibiendo la recaptación neuronal de dopamina; este efecto explicaría la reducción del craving que los fumadores experimentan cuando lo utilizan.

•Reducción significativa de la intensidad de los síntomas del síndrome de abstinencia a la nicotina.

• 300 mg día durante siete semanas se asocia con un incremento significativo de la abstinencia continua a las siete semanas de tratamiento

• El tratamiento se iniciará de siete a quince días antes de abandonar definitivamente el consumo del tabaco.

• Durante los primeros seis días, el sujeto consumirá sólo un comprimido de 150 mg cada día y después de este período se incrementará la dosis a dos comprimidos de 150 mg.

• Conviene tomar un comprimido a primer a hora de la mañana en el momento de levantarse y el segundo ocho horas después.

Efectos secundarios•Los principales efectos secundarios son: insomnio, reacción alérgica, cefalea, sequedad de boca, mareos, náuseas, ansiedad, estreñimiento, irritabilidad, alteración de la concentración y depresiónLas contraindicaciones absolutas son:•Hipersensibilidad•Antecedentes de convulsiones o trastorno convulsivo actual.•Tumor en el sistema nervioso central.•Antecedentes de bulimia o anorexia nerviosa.•Cirrosis hepática grave.

FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEARealmente sólo han demostrado su efectividad la clonidina y la nortriptilina

Alprazolam•Controla la ansiedad, tiene efectos miorrelajantes.•Puede provocar dependencia psíquica y física. •No hay evidencia científica suficiente de su eficacia.

Fluoxetina•Inhibe selectivamente la recaptación de serotonina.•Puede resultar eficaz en fumadores con depresión y controlaría el peso mientras se administra. 40 a 60 mg/24 horas durante diez semanas.•Naltrexona•Es un antagonista opiáceo puro, que bloquea los•receptores nicotínicos. No hay evidencia científica•suficiente. Las dosis son: 25-50 mg/día.

Naltrexona•Es un antagonista opiáceo puro, que bloquea los receptores nicotínicos. Las dosis son: 25-50 mg/día.

Beneficios al dejar de fumar•A las 12 horas: casi toda la nicotina ha sido metabolizada.•A las 24 horas:los niveles en sangre de monóxido de carbono (CO), han disminuido drásticamente.•A los 5 días: casi toda la nicotina se ha eliminado. Comienzan a mejorar el gusto y el olfato.•A las 6 semanas: el riego de infección en heridas quirúrgicas ha disminuido de manera importante.•A los 3 meses: los cilios comienza a recuperarse, y la función pulmonar mejora.•A los 12 meses: el riesgo de enfermedad coronaria se reduce a la mitad.•A los 10 años:el riesgo de cáncer de pulmón se reduce a menos de la mitad y continúa disminuyendo.•A los 15 años:el riesgo de enfermedad coronaria es la misma que la de los no fumadores

GRACIAS