6 tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social.pdf
Post on 17-Oct-2015
52 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
5/27/2018 6 tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social.pdf
1/6
9Bernard P. Range
RESUMENLos modelos Y pJ'Ocedimientos cOf:,,"nitivo-conducfualespara fa comprehension y fratamiento de fa fobia social son revisados.
Aletas, procedimientos y fecllieas de fratamiento son deseritos.
Ulliterminos: terapia cogllitivo-conductuaf: fobia social
SUMMARYCognitive-behavioral treatment (?fsociaf phobia
Abstract
A review is made of cognitive-behavioral models and proceduresfor understanding and treating social phobia.
Uniterms: cognitive-behavioral treatment; social phobia
La fobia social ya ha sido descrita en sus caracteristicas
diagn6sticas en otros trabajos del presente tomo. Aqui se
abordanill s610 las caracteristicas distintivas de untratamiento cognitivo-conductual para este problema. En
este articulo serim examinadas tres estrategias cognitivo-
conductuales demostradas como efectivas en el
tratamiento de f6bicos sociales. Tratase del Entrenamiento
en Rabilidades Sociales (TRS), de la Exposici6n
Prolongada y de la Reestructuraci6n Cognitiva.
Modelos cognitivos-conductuales de la fobia
social
Este enfoque se basa en cuatro nociones fundamentales:
(1) sentimientos y conductas pueden ser adquiridos,
fortalecidos, 0 debilitados por asociaciones entre
estimulos, dentro de un modele de condicionarniento
pavloviano (Pavlov, 1927; Watson y Raynor, 1920); (2)
conductas pueden ser adquiridas, fortalecidas 0 debilitadas
por los efectos que producen en el ambiente
(Skinner,1953); (3) sentimientos y conductas pueden ser
adquiridos, inhibidos, y modificados por la observaci6n de
.ppddos (Bandura, 1979); y (4) sentimientos y conductas
interpretaciones que un individuo hace del mundo a su
alrededor (Ellis, 1926; Beck y Emery, 1985; Range, 1995).
Un amllisis cognitivo y conductual de las reacciones de
f6bicos sociales en las tres dimensiones de respuesta ---cognitiva, fisio16gica, afectiva y conductual
(Lang,1968) informa que, cuando un f6bico social se
siente evaluado, los sintomas somaticos envuelven casi
siempre taquicardia, sudor y temblor y demuestran un nivel
mas elevado de activaci6n auton6mica en situaciones
generadoras de tension. El nivel de actividad autonomica
no parece ser mas intenso que aquel encontrado en
personas normales; por tanto, la atencion a esa actividaddebera ser mayor (Clark, 1997). Fobicos sociales
enrojecen mas que que los agorafobicos (Amies y
cols,1983) y relatan mas sefiales visuales de ansiedad que
las notadas en sus pares (McEwan y Devins, 1983).
El aspecto conductual es dominado por la evitacion social.
Este componente puede traer problemas en el ascenso
profesional,en la manutenci6n de empleos, en la
constituci6n de lazos sociales y afectivos, etc. Enconsecuencia puede ser fuente de sintomatologia
depresiva, comunmente presente. Pese a no haber sido
demo strada diferencia en la calidad del desempefio entre
ansiosos y no ansiosos sociales (Clark, 1997), el timing de
respuestas verbales y de contacto visual es distinto en los
dos grupos (Arkowitz Y cols 1975) siendo rutinaria la
-
5/27/2018 6 tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social.pdf
2/6
Desarrollos en Psiquiatria Argentina
En el area cognitiva, Arkowitz, (1977) sugiere que la
ansiedad social y la evitacion pueden estar relacionadas
con variables cognitivas que incluyen:
1. autoafirmaciones debilitadoras;
2. evaluaci6n en general negativa del desempefio social;
3. criterios excesivamente elevados para evaluaci6n del
desempefio;
4. atenci6n y memoria selectiva para informaciones
negativas sobre sl mismo 0 su pr6pio desempeno;
5. un patron patol6gico de atribucion de las causas de
exito 0fracaso sociaL
Ademas de eso, segun la hip6tesis de Buss (1977), hay una
dimension de autoconciencia publica definida como
conciencia de si como objeto social, en la cual ansiosos
sociales tendrian indices mas eJevados. Hartman (1983)
afirma que ansiosos sociales se empefian demasiado en
metacognici6n autoenfocada. Este concepto se refiere al
automonitoreo de su propia actividad cognitiva que, si
exagerada, aleja a la persona de la interacci6n,y que
sumadas alas autoevaluaciones negativas, conducen a la
ansiedad y a la evitaci6n sociales. Trower y Turland
(1991) proponen un modele de evaluaci6n de tensi6n
basados en una perspectiva de la teoria del aprendizaje
sociaL Distinguen dos tipos de expectativas: expectativas
estimulo-resultado y expectativas conducta-resultado. La
primera se refiere a estimulos sociales y otros
acontecimientos ambientales y afecta a los dominios
cognitivo y fisiologico; la segunda relaciona cuales
acciones seran seguidas por que tipo de resultados y afecta
al dominio conductual. Habrla tambien dos sistemas que
mediarian la interaccion con el ambiente; -el sistema de
adaptacion y el sistema de evaluacion. Si las evaluaciones
que generan los dos tipos de expectativas son negativas,
surgiran ansiedad y evitacion 0 calidad inferior de
desempefio.
Beck y Emery (1985) detacan la importancia del esquema
de vulnerabilidad en la mediacion de las ansiedades
provocadas por la evaluaci6n. Uno se evalua vulnerable
cuando su evaluaci6n de peJigro es grande y su evaluacion
de la capacidad de hacerle frente es insuficiente. Como
consecuencia, respuestas primarias de ansiedad, huida 0
lucha ( 0 evitacion ) son disparadas. Seglin estos autores,
en la fobia social este esquema esta superactivado enforma de modo, 1 0 que acentua una tendenciosidad a
destacar los aspectos mas negativos en detrimento de los
positivos, manteniendo y generando mas deformaciones
eognitivas negativistas (ver Range, 1995).
ansiedad social es generada por la ausencia 0inadeeuacion
de habilidades sociales. Dentro de esta optica, el
entrenamiento de habilidades sociales, al capacitar al
individuo con repertorios de conductas adecuadas para eImanejo de las distintas situaciones sociales, Ie ofreceria
mayor seguridad de desempefios satisfactorios, 1 0 que
reduciria la probabilidad de reprobaciones y, por tanto, la
ansiedad resultante de esta anticipacion. La ausencia,
deficiencia, 0inadecuacion de habilidades sociales es gran
generadora de ansiedad sociaL EI THS visa capaeitar al
paciente proveyendo repertorios de conductas adecuadas
al manejo de situaciones sociales, ofreciendole unacondicion de desempeno mas satisfactoria. Mas seguro de
una capacidad aumentada de funcionamiento social, esto
tiende a reducir la anticipacion de reprobaciones y, en
consecuencia, la ansiedad resultante.
El THS para grupos de f6bicos sociales fue desarrolJado
por Turner y cols,(l996). Los grupos tienen entre cuatro
(minimo) y ocho (maximo) participantes, idealmente
repartidos de forma homogenea seglin eI sexo, nivel socio-
economico-educacional, edad etc. Las sesiones semanales
tienen una duracion de 90 minutos, e incluyen
dramatizaciones, desempefio de papeles y deberes de casa.
Las tareas para la casa son propuestas al final de la sesion,
a partir de 1 0 que fue ejercitado durante ella, para que sean
realizadas y practicadas fuera"del setting terapeutico con
vistas al fortalecimiento deJ1fSconductas adquiridas y a la
generalizaci6n para el ambiente naturaL Paralelamente, son
realizadas sesiones individuales con cada participante, en
las que ademas de discutirse algunas de las tareas para la
casa, el paciente es expuesto a situaciones imaginarias
ansiogenicas (inundacion imaginaria) y tienen la
oportunidad de discutir algunas de sus euestiones y
dificultades personales y particulares, ya que el gropo no
es terapeutieo y si de entrenamiento de habilidades.
El proceso es altamente estructurado y de tiempo limitado
a 12 sesiones. Consta de cuatro momentos: (1) el
aprendizaje de la discriminacion de sefiales signifieativas
del ambiente social; (2) eI fortalecimiento de habilidades
interpersonales; y (3) intensificaci6n de habilidades de
presentacion (4) exposicion al vivo para provocacion de
ataques de vergtienza.
La primera parte del programa ensefia a los partieipantes
cmindo, donde, como y porque iniciar y terrninar una
interaccion. La segunda parte ensefia los mecanismos
verb ales y no verbales de eneuentros sociales con buen
exito enfocando areas problematicas que son
idiosincraticas para fobicos sociales (par ejemplo:
-
5/27/2018 6 tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social.pdf
3/6
entrenamiento en la producci6n de presentaciones bien
organizadas y atractivas, aumenta la confianza de que
pueden dejar una impresi6n favorable. Juntos, estos
componentes caracterizan los problemas mas comunes de
los f6bicos sociales.
La obtenci6n de habilidades basicas de conversaClOn esesencial para el exito en la realizaci6n de muchas tareas
sociales y permite al paciente superar su ansiedad. Lo
mismo se da para situaciones de presentaciones en publico,
ya que, sin las habilidades necesarias, es presumible que su
ansiedad asociada a este desempeno no sera extinta.
La segunda presupone que la presencia de ansiedad inhibe
o desorganiza la conduct a y, por tanto, el esfuerzoterapeutico deberia ser dirigido para su reducci6n. El
procedimiento basico para reducci6n de ansiedad es la
exposici6n a la situaci6n ansiogenica. Los mecanismos
subyacentes de mudanza serian tanto la extinci6n 0 la
habituaci6n (cuando se usa la tecnica de la inundaci6n, por
~iemplo) como el contracondicionamiento (cuando se usa
algiln procedimiento de relajamiento asociado a la
exposici6n).
La exposici6n imaginaria (0 al vivo, ver mas adelante) visa
una habituaci6n 0 una extinci6n del miedo a traves del
contacto prolongado con el(los) estimulo(s) productor(es)
de ansiedad, que aumentan la reacci6n fisiol6gica y la
incomodidad subjetiva. Observase que estas exposiciones
son seguidas de una declinacion del miedo. El contacto
repetido del paciente con el estimulo ansiogenico acelera el
proceso de habituaci6n y, a traves de emparejamientos,el
estlIl1ulo pierde la habilidad de desencadenar respuesta de
miedo. F6bicos soeiales no suelen mantenerse en contaeto
can estimulos ansiogenicos pOi tiempo sufieiente para que
el miedo se disipe: huyen 0evitan el estimulo produetor de
ansiedad 10 que acarrea intensificaci6n l' mantenimiento de
la respuesta de miedo. El proposito de la exposicion es
promover el contaeto con la situacion temida por un
tiempo suficientemente prolongado para que haya
habituaci6n. Emparejamientos repetidos a 1 0 largo del
tiempo son importantes y aceleran el proceso. La
exposici6n puede ser gradual 0 por inundaci6n. En la
exposici6n gradual las situaciones ansiogenicas son
imaginadas 0ent!entadas al vivo jerarquicamente de la mas
faeil a la mas dificil En la inundaci6n, el paciente imagina
o siente como si vi"k.'1a III
-
5/27/2018 6 tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social.pdf
4/6
Desarrollos en Psiquiatria Argentina
inventarios. Debe estar dirigida hacia una definicion
precisa de las dificultades que el paciente presenta, de las
situaciones en las que ocurren, de las conductas adoptadas
para manerjarlas y de sus efectos, de las interpretaciones
que hacen y de las reacciones auton6micas que se
verifican. Factores moderadores deben ser pesquisados. La
situacion actual de vida (profesional, academica, familiar,
afectivalsexual, social, ocio, otras enfermedades,
medicaciones, etc) precisa ser relevada. Su historia
personal, eventos significativos de su vida, relaciones
familiares, sistemas de contigencias adoptados en la
familia, valores y creencias, tambien precisan ser
investigados.
1.- Desobligaci6n y Flexibilidad. EI abordaje del
tratamiento de la fobia social es en cierta manera, amilogo
al del tratamiento de la incapacidad erecti!: es necesario,
primeramente, una desviaci6n por medio de desobligaci6nde las metas establecidas y un encauzamiento de las
actividades, mas para el placer y la realizaci6n personal
que para la competencia del desempeflo. EI cuestionar la
irracionalidad de ciertas creencias que suelen ser centrales
en el funcionamiento delos f6bicos sociales, tales como:
"Necesito ser amado por las personas que me son
significativas" y "Tengo que ser competente en todo 10
que hago para tener valor", ayuda mucho en lareestructuraci6n de su filosofia de vida (Ellis, 1962). Es un
primer paso para ayudar a este paciente a reducir la carga
de exigencias, de "tengo que", 0 de "deberias" con que
conducen la mayor parte de los aspectos de su desempeno
social sustituyendola por creencias como: "Es agradable
ser aprobado 0amado pero no es necesario" 0 "Me gusta
ser competente, pero no a punto de hacer de eso una
obligacion para mi".
Un gran auxilio en 10 que concieme a este objetivo es
fortalecer la flexibilidad en estos pacientes. Un f6bico
social suele pensar que para cada situaci6n existe UDlI y
s610 una forma adecuada (perfecta) para actuar y cnaJqlJicr
otra abajo de este nivel es inaceptable. Al buscadI.
experimenta un bloqueo cognitivo resultante de fijarse m
este objetivo que 10 hace descartar, sucesivamente, en c :I
plan aim cognitivo, series de altemativas mas 0 menos
eficaces de enfrentamiento. Esto hace con que e J l .- p e t i J IJ e m e
una sensaci6n de no saber que hacer, de inseguridad ygra-
ansiedad. Ayudarlo: (1) a comprender que cada ~
ofrece inumeras altemativas de acci6n, algunas mis
adecuadas, otras menos, algunas (pocas) 6ptirnas 0
pesimas; y (2) a ejercitarse en "mini-brain stOIDlS.~
fortalecera su flexibilidad y su capacidad de enfrentami~
eficaz.
2- Entrenamiento de Habilidades Sociales. La conduc:la
social adecuada envuelve un repertorio de conductas
socialmente significativas como:
a) oir y comprender con interes (simpatia y empatia);
b) leer y descifrar con precisi6n senales sociales;
c) solicitar informaciones (verbal y no verbal);
d) expresar sentimientos;
e) defender derechos, ideas, opiniones, etc.;
f) alcanzar metas sociales (hacer amigos, conquistar
amantes, obtener ascensos);
g) desempenar actividades en ambientes sociales (comer,
escribir, hablar, jugar, etc);
La inadecuaci6n social podni por tanto ser definida como
ausencia 0 deficiencia de conductas socialmente utilescomo las arriba mencionadas 0 la presencia de otras que
concurran con aquellas, como suelen ser encontradas en
pacientes psic6ticos. EI THS es realizado con el objetivo
de establecer un nuevo repertorio en sustituci6n al
inadecuado. Falcone (1989) desarroll6 un modelo
factorial, posteriormente modificado por Range, Oliveira y
Von Poser (1997) para orientar el anaIisis y el
entrenamiento de estas habilidades (ver figura 1).
-
5/27/2018 6 tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social.pdf
5/6
D I S C R IM I N A C A O E
NI'JL C E E X PR E SS AO D E S IN A IS
HABUJAI)E V E R B A l S E N A O V E R B A l S
r 'f' ifELD:
':: :: ( ) M F O R T ." ," I E t~ T CSX ,A S E R I< !,
R E F O R C A M E N T O
D E
E X P R E S S AO D E C O M P O R T A M E N T O S
S EN TIM E N TO S S O CIA lS
P E S S O A IS B A s IC O S
S O L U C A O D E
P R O B L E M A S
El entrenamiento se hace idealmente en situaci6n de grupo
(homogeneo de f6bicos sociales), ya que esta situaci6n
permite interacciones dramatizadas que senin
acompafiadas de moldeamiento, modelado, feedback y
reforzamiento de los progresos de desensibilizaci6n al
vivo. Tanto en grupo como en sesiones individuales tiene
por objetivo el modelado de seiiales no verbales de
comunicaci6n (como mirada, tone de voz, mimica facial,
gesticulaci6n), de conductas verbales (expresi6n de
sentimientos, actuaci6n asertiva, iniciar 0 mantener una
conversaci6n) y de presentaciones en publico.
Exposici6n. Procedimientos basados en exposici6n sefundamentan en el modele pavloviano de ansiedad
condicionada. La ansiedad adquirida por asociaci6n entre
estimulos puede ser reducida par el mecanismo inverso:
exposici6n a los estimulos condicionados sin el
acompaiiamiento de los estimulos aversivos. La exposici6n
se hace de inicio por inundaci6n imaginaria, en sesiones
individuales. En la ultima etapa del tratamiento en grupo,
se empieza la exposici6n al vivo en pares de pacientes enlas que estos son expuestos a situaciones de "ataques de
vergiienza", de modo a que puedan habituarse a la
presencia de este sentimiento asi como a "descatastrofizar"
a traves de la comprobaci6n de que aquello que imaginan
que aconteceria, en realidad no ocurre y que 1 0 peor que
t ti i t d t fii i t
disipa nipidamente en poco tiempo sin cualquier
consecuencia objetiva de gran magnitud.
Terapia Cognitiva. Consiste en la identificaci6n,
contestaci6n y reestructuraci6n de las interpretaciones
distorsionadas que el paciente suele hacer en situaciones
sociales que Ie despiertan ansiedad. Despues de
introducido en el modelo cognitivo y en la logica del
tratamiento, el paciente es entrenado a identificar los
pensamientos, registrarlos fuera de las sesiones para
entonces aprender a hacer esta contestacion por su cuenta
para que pueda reestructurar las interpretaciones que hace
de una determinada situaci6n. Una interpretacion menos
"catastr6fica" y mas realista, disminuye su ansiedad y su
probabilidad de huida 0evitaci6n.
Desde el inicio del tratamiento terapeuta y paciente se
esfuerzan para, juntos y de forma colaborativa, identificar
la creencia central negativa y las creencias condicionales
secundarias que el paciente tiene de si, de las cuales sus
problemas se originan (Beck, 1993). Suelen referirse a
temas relacionados a la incapacidad 0a la indeseabilidad.A 1 0 largo del tratamiento, en las sesiones individuales
estas creencias son analizadas y combatidas para que
puedan ser sustituidas por otras mas realistas, sin 1 0 que la
posibilidad de recaidas sena mayor.
-
5/27/2018 6 tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social.pdf
6/6
1. Arnies, P.L.; Gelder, MG.; Shaw, PM (1983). Social phobia; a comparative study. Br J Psychiatry, 142: 174-179.
2. Arkowitz, H (1977). The Measurement and Modification of Minimal Dating Behavior. In: M Hersen, R.A1. Eisler e P.M
Miller (Eds): Progress in Behavior Modification (Vol. 5)New York; Academic Press.3. Arkowitz, H; Lichenstein, K; Mcgovern K; Hine!>~P. (1975). Behavioral assessment of social competence in males.
Behav. Res. Ther., 6: 3-13.
4. Bandura, A. (1979). Social Learning Theory. Englewood Cliffs, BJ; Prentice-Hall.
5. Beck, A. T. e Emery, G. (1985). Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. Ne'tll York: Basic Books
6. Beck, J.s. (1993). Cognitive Therapy: Basics and Beyond. New York: Guilford.
7. Buss, A.H. ( ). Se?f-consciousness and Social Anxiety. San Francisco: Freeman.
8. Clark, D.M. (1997). Panic disorder and social phobia. In: D.M Clark e e.G. Fairburn: Science and Practice of
Cognitive Behaviour Therapy. Oxford: Oxford University Press.9. Ellis, A. (1962). Reason and Emotion in P!>ychotherapy. New York: Lyle Stewart.
10. Falcone, E. (1989). A eficacia do tratamento da ansiedade. Psicologia Clinica, 4:77-89.
II. Fischetti, M; Curran, J.P.; Wessberg, H. W (1977). Sense ojtiming. Behavioral Modification, 1:179-194.
12. Lang, P.J. (1968). Fear Reduction and Fear Behavior: Problems in Treating a Construct. In: J.M ()'hlien (Ed.): Research
and Psychotherapy (Vol 3). Washington, DC: American P:.ychological Association.
13.McEwan, KL.; Devins, G.M (1983). Is increased arousal in social anxiety noticed by others? Journal oj Abnormal
Psychology, 92: 417-421.
14. Pavlov, IP. (1927). Conditioned Reflexes. New York, Dover.
15. Range BP (1995) -Psicoterapia comportamental e cognitiva de transtornos psiquiatricos, Campina
top related