6. gpc diabetes mellitus

MELLITUS 2

Luis Enrique Coss GutiérrezRaúl A. Vázquez Balderas

Definición Conjunto de enfermedades sistémicas, crónico-

degenerativas, de carácter heterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria y con participación de diversos factores ambientales.

La historia natural de la DMT2 va precedida por períodos variables de trastornos subclínicos del metabolismo de la glucosa, que se clasifican como “glucemia alterada en ayuno” e “intolerancia a la glucosa”

Inicialmente se encuentra resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, seguida de agotamiento de las células beta del páncreas y disminución de su producción de insulina, que puede ser total.

Contexto En México, la DM ocupa el primer lugar como causa

de defunción. Cada año se presentan 400,000 casos y ocurren más

de 60,000 muertes. Las tendencias de la morbilidad y de la mortalidad

van en aumento. Principal causa de ceguera, IRC y amputación no

traumática. Repercute en la economía del individuo, su familia y

la sociedad, disminuyendo la calidad de vida, e impactando en la población económicamente activa.

Promoción de la salud Debe promoverse la reducción de peso y

una mayor actividad física Mantener un peso saludable con un IMC

entre 20 y 24 Evitar el exceso en el consumo de

tabaco Realizar programas de educación en

pacientes con DMT2 para conocer su enfermedad

Prevención En personas con sobrepeso u obesidad con

diagnóstico de prediabetes se recomienda: Realizar cambios en su estilo de vida Incluir una meta inicial de una reducción de 5 – 10% de

peso corporal Actividad física al menos 40 minutos en días alternos Adición de metformina en pacientes con riesgo

cardiovascular agregado La American Diabetes Association (ADA)

recomienda la adición de metformina para la prevención de DMT2 en pacientes con: Intolerancia a carbohidratos IMC >35 Mayores de 65 años de edad Mujeres con historia de diabetes gestacional

Diagnóstico La DMT2 puede cursar en forma

asintomática y el diagnóstico se establece de forma tardía, por lo que se recomienda realizar pruebas de detección de DMT2 en pacientes con sobrepeso u obesidad y uno o más factores de riesgo:• Inactividad física• Familiares en

primer grado con DM

• Riesgo elevado por raza / etnia

• Mujeres con antecedente de producto con sobrepeso (4kg)

o diagnosticada con diabetes gestacional

• Hipertensión• Colesterol HDL

<35• Triglicéridos

>250• Síndrome de

ovario poliquístico

• A1c >5.7• Glucosa alterada

en ayuno• Historia de

riesgo cardiovascular

Diagnóstico En ausencia de estos criterios las pruebas de

diabetes deben realizarse a partir de los 45 años de edad.

Para valorar el riesgo de diabetes o prediabetes las pruebas a realizar son: A1c Glucosa en ayuno Curva de tolerancia a la glucosa (CTG)

Si los resultados son normales, deben repetirse las pruebas cada 3 años

Si el paciente incrementa sus rangos a prediabetes, deben realizarse cada año

Diagnóstico Factores de riesgo para DMT2 Prueba de glucosa plasmática alterada

(100 – 125 mg/dL) CTG con valores de 140 – 199 mg/dL Se considera como prediabetes o

intolerancia a la glucosa Iniciar plan de tratamiento

Diagnóstico Se recomienda realizar las pruebas de

diagnóstico de DMT2 utilizando los siguientes criterios: Concentración de glucosa plasmática en

ayuno de 126 mg/dl Concentración de glucosa plasmática

>200 mg/dl posterior a la ingesta de 75 g de una carga de glucosa oral matutina en ayuno de 8 h

Síntomas de hiperglucemia descontrolada y una concentración de glucosa plasmática aleatoria >200 mg/dl

Niveles de A1c de 6.5 o mayores

RETINOPATÍAÍA DIABÉTICA

La retinopatía diabética se presenta hasta en el 40% de los pacientes con diabetesSe presenta en:27% de los pacientes entre 5 y 10 años de evolución71 – 90% en más de 10 años95% después de 20 años

Diagnóstico Las personas que se diagnostican diabéticas deben

someterse a su primer examen de retina al momento de confirmar ser portadoras de DM

Durante la detección de retinopatía diabética se debe: Considerar intencionadamente la duración de la diabetes,

los niveles de Hb Ac1 y los niveles de presión arterial Evaluar siempre agudeza visual Revisar la retina bajo midriasis medicamentosa Cuando se detecte RD se deberá especificar siempre el

nivel de severidad de la enfermedad, para determinar la necesidad de derivación al especialista, seguimiento y tratamiento

Actividades a realizar por el médico familiar

Lograr control de la glucemia con Hb Ac1 de 6.5% Obtener niveles normales de presión arterial y

colesterol Detección temprana y manejo de microalbuminuria Evaluación de fondo de ojo con midriasis

medicamentosa Fondo de ojo con lesiones leves a moderadas (fotos de

ETDRS 1, 2A, 2B y 3) permanecen en vigilancia en primer nivel

Fondo de ojo con lesiones más significativas (fotos ETDRS de la 4 a la 12) enviar a oftalmología para evaluación

Parámetros clínicos para reducir el riesgo de RD

TRATAMIENTO

Luis Enrique Coss Gtz

Metas de control metabólico Pacientes de reciente dx sin riesgo cardiovascular Metas estrictas de A1c de 6.5%

Pacientes de larga evolución Menos de estricto de A1c de 8%

• Historia de hipoglucemia severa

• Complicaciones vasculares

• Comorbilidades

<110 mg/dlPostprandiales <140 mg/dl a las 2 hrs

Se deben realizar pruebas de Ac1 2 veces al año cuando se inicia tratamiento Trimestrales cuando se realizan cambios y

no se alcanzan las metas

Niveles séricos de glucosa en ayuno

Pacientes con prediabetes o

DMT2 sin riesgo cardiovascular

obtengan metas de perfil lipídico:

• LDLc <100 mg/dl

• Colesterol no-HDL <130 mg/dl

Cuando hay riesgo cardiovascular o

más de 2 factores de riesgo Cifras

más estrictas:

• LDLc <70 mg/dl

• Colesterol no-HDL <100 mg/dl

Manejo de lípidos

• Como objetivo primario: • LDL-colesterol ≤ 77 mg/dl.

2010 por la American Diabetes Association (ADA)

GPC canadiense

LDL <100 mg/dL, en pacientes sin ECV manifiesta; LDL <70 mg/dL, en pacientes con ECV.

Hiperlipidemia es la causa principal de

aterosclerosis y por consiguiente de

cardiopatía coronaria.

Factores de riesgo cardiovascular (RC)

Se estima que por cada 1% de incremento en la HbA1c RC aumenta 18%

Aspirina75 a 162 mg/día en aquellos diabéticos con historia de enfermedad cardiovascular como prevención secundaria.

Medición de presión arterial Descontrol Iniciar con IECAS

Historia familiar de

enfermedad cardiovascu

lar.

Tabaquismo. HAS

Dislipidemia

(Colesterol HDL

100mg/dL, triglicéridos

>150 mg/dL).

Albuminuria (≥ 30

µg/día).

Tratamiento no farmacológico

Prediabetes o

DMT2

Nutrición

Cambios en el

estilo de vida

Reducción de peso (7% del

peso corporal).

Reducción de

ingesta calórica

¿Limitar o evitar

bebidas alcohólic

as?

Tratamiento no farmacológico

150 min.3 días por semanas

Acorde al

• Influenza• Hepatitis B• Neumococ

o

En diabeticos 150 min

Tratamiento farmacológico Destinado a pacientes que no alcanzan

metas a pesar del estilo de vida Metformina para:

500 mg/día dos veces al día o 850 mg en la mañana

Cuando la monoterapia NO funciona de 3-6 meses

Se adiciona un 2do agente como Sulfonilureas ó Insulina

Si a pesar de la asociación de Metformina + sulfonilurea no se logran las metas terapéuticas en 3 meses Agrega una dosis de insulina NPH o

asocia un tercer fármaco oral. En caso de nefropatía diabética,

recomienda suspender el uso de metformina en estadios 4 y 5 de enfermedad renal crónica.

Criterios de referencia a segundo nivel de atención

Bibliografía

GPC Canadiense 2010 por la American Diabetes Association (ADA)