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5º Congreso Argentino de PediatríaGeneral Ambulatoria y Jornada de 

Enfermería Pediátrica

Resistencia a los antibióticos: hacia unaera de aumento.

Dr. José Marcó del PontInfectología Pediátrica

Hospital Italiano de Buenos Aires

Caso clínico

• Paciente de sexo femenino con IRC en hemodiálisis desde hace 4 años. Enfermedad de base SUH. Tiene colocado un goretex y un catéter subclavio para diálisis. Refiere 3 episodios de infección en el último año y medio por SCN.

• Desde el último episodio comenzó con look con vancomicina 3mg/ml post diálisis en el catéter subclavio.

• Maneja niveles de glucemia elevados, esta en plan de estudios de diabetes

En su última diálisis presenta

• Fiebre. Temperatura axilar 38°C

• Taquicardia

• Taquipnea

• Hipotensión

• Sensación de escalofríos

• Dolor abdominal

Este episodio obligo a suspender la diálisis  a la hora de comenzada la misma.

Cuál es su diagnóstico 

a) Infección relacionado a catéter

b) Descompensación hemodinámica relacionado a su diálisis

c) Episodio de hipoglucemia

d) Episodio de hipovolemia

Cuál es su diagnóstico 

a) Infección relacionado a catéter X

b) Descompensación hemodinámica relacionado a su diálisis

c) Episodio de hipoglucemia

d) Episodio de hipovolemia

En que gérmenes usted pensaría

a) S epidermidis

b) S aureus

c) E coli

d) Enterococo

e) Pseudomona a.

En que gérmenes usted pensaría

a) S epidermidis

b) S aureus X

c) E coli

d) Enterococo

e) Pseudomona a.

Que esquema de ATB empírico indicaría

a) ampicilina – gentamina

b) cefazolina – amikacina

c) vancomicina – ceftazidima

d) clindamicina – gentamicina

e) ceftazidima ‐ amikacina

Que esquema de ATB empírico indicaría

a) ampicilina – gentamina

b) cefazolina – amikacina

c) vancomicina – ceftazidima X

d) clindamicina – gentamicina

e) ceftazidima ‐ amikacina

Evolución a las 48 horas

• La paciente se encuentra clínicamente bien, febriculary continua su diálisis sin complicaciones.

• El ecocardio transtoraccico no evidencia vegetaciones• Germen aislado en los HC y RC Enterococcus faecium .• Sensible a Linezolid. Gentamicina• Resistente a ampicilina, vancomicina• Esquema propuesto: linezolid + gentamicina• A las 48 hs se repiten los HC y RC siendo los mismos positivos al Enterococcus faecium

Como interpreta los resultados

a) Fracaso del tratamiento

b) Posible foco no drenado

Como interpreta los resultados

a) Fracaso del tratamiento

b) Posible foco no drenado X

• A las 48 horas se repiten los HC y RC siendo positivos para el mismo germen y sensibilidad

• Que conducta adoptaría?

a) Plantearía el retiro de los catéteresb) Continuaría con igual esquemac) Agregaría al esquema Daptomicina: 4 mgrs /

Kg cada 12 h IVd) Agregaría al esquema nuevamente

vancomicina 40 mgrs/kg/día cada 6 h para potenciar el espectro

a) Plantearía el retiro de los catéteres Xb) Continuaría con igual esquemac) Agregaría al esquema Daptomicina: 4 mgrs /

Kg cada 12 h IVd) Agregaría al esquema nuevamente

vancomicina 40 mgrs/kg/día cada 6 h para potenciar el espectro

Conducta

• Se retiro el catéter

• Continuo tratamiento ATB con Linezolid + gentamicina

• Se repitió ecocardiografía sin evidencia de lesión

• HC y RC de control negativos

• Evolución a la fecha favorable

• Medidas de aislamiento

Cual es a su criterio la causa de tener un EVR

a) Enfermedad crónica

b) Presencia de catéteres

c) Uso de ATB (vancomicina)

d) Area hospitalaria

e) Todos los anteriores

Cual es a su criterio la causa de tener un EVR

a) Enfermedad crónica

b) Presencia de catéteres

c) Uso de ATB (vancomicina)

d) Area hospitalaria

e) Todos los anteriores X

Enterocococcus VR

• Factores de riesgo: uso indiscriminado de ATB, enfermedad severa, internación prolongada, procedimientos invasivos, catéteres vasculares

• Reservorio: tubo digestivo, instrumental, superficies• Modo de transmisión: manos, instrumental• Prevención: uso adecuado de ATB, lavado de manos,

habitación individual, uso de camisolín y guantes, desinfección de la habitación

Bacteriemia por Enterococo

• 75 episodios.

• Enfermedad de base 89.3%.

• Antibióticos previos 64%.

• Nosocomial 62.7%.

• Edad < 1 año 66.7%.

• Causa mas frecuente: catéter endovascular.

• Mortalidad global 7.5%. 

IRA DAS Pediatr Infect Dis Dec 1998IRA DAS Pediatr Infect Dis Dec 1998

Infección por patógenos resistentes

• Aumenta los días de estadía hospitalaria.

• Aumentan las técnicas complejas para diagnóstico.

• Terapéutica de mayor costo

• Aumenta el riesgo de morbimortalidad.

• Riesgo de transmisión en la unidad de internación.

Pasos a desarrollar para adecuado uso de los Antibióticos. CDC

Prevención      VacunarRetirar catéteres innecesarios

Diagnóstico y              Identificar patógenoTratamiento eficaz      Control de infección 

Uso de ATB inteligente      VigilanciaConsulta a expertosNo tratar colonización ni contaminación Saber cuando decir que NO a la VancomicinaSuspender antibióticos con tratamiento cumplido

Prevenir transmisión       Aislamiento 

Errores conceptuales en losTratamientos Antibióticos

• Mayor espectro = resultados• Falta de respuesta = falta de cobertura

• Frente a la duda = cambio de ATB

• Las infecciones requieren tratamiento inmediato

• A mas enfermedades más ATB

• Respuesta implica diagnóstico

• Los ATB no causa daño

• A enfermedades más graves ATB más amplios

• A enfermedades más graves ATB de última generación

Situaciones frecuentes a la queestamos expuestos

• Presión familiar • Industria

• Tiempo de atención

• Cubrirse

• Desconocimiento

Sobreuso de ATB

• Patología respiratoria alta y baja: otitis, faringitis, sinusitis, bronquitis,CVAS. Profilaxis, etc

• Uso de ATB en animales.

• Uso de ATB en lociones, jabones, detergentes, etc.

Uso apropiado de ATB

• Prescripción sólo cuando sea necesario, utilizando el agente más adecuado(focalizado), el cual es utilizado en la dosisadecuada y por el tiempo correcto

Infect Med 2002;15:395

Uso adecuado de antibióticos

• Medidas de prevención: higiene. vacunas. profilaxis. etc

• Documentación microbiológica: toma de muestras. Laboratorio.

• Tratamiento ATB: adecuación• Prevención de transmisión: evitar contagio. 

Medidas de aislamiento

Cuando debemos indicar un ATB tenemos que plantearnos: Si el paciente realmente necesita tratamiento, esta infectado?. Requiere profilaxis? Si es asi que: ♦ Tipo de huésped y sus antecedentes. ♦ Cual es su foco infeccioso ♦ Que germen queremos cubrir ♦ Por que vía vamos a tratar al paciente ♦ Durante cuanto tiempo vamos a mantener dicho

tratamiento.

Indicación ATB.

• Profilaxis. Medica. Quirúrgica.• Tratamiento empírico.

• Tratamiento clínico documentado.

• Tratamiento microbiólogicamentedocumentado.

Terapéutica empírica inicial. Aspectos a tener en cuenta.

• Alteración de la flora endógena.• Emergencia de cepas multiresistentes.

• Emergencia de nuevos patógenos.

• Reacciones adversas y/o toxicas.

Combinación de ATB.

• Amplia cobertura.• Efecto sinérgico.

• Posibilidad de crear resistencia.

• Actividad bactericida.

• Reducir toxicidad.

Aspectos a desarrollar para un mejor uso de los antibióticos

• Laboratorio• Guías

• Normas

• Vigilancia

• Políticas de utilización

• Monodosis

• Suspensión

• ATB de amplio espectro

• Planes de educación

Conclusiones.

• Tratar sepsis no colonización.• No quimioprofilaxis sin evidencia cierta.• Racionalizar el uso de ATB.• Usar el ATB específico cuando sea posible.• Reservar el uso de ATB de amplio espectro.• Suspender los ATB precozmente.