3°jornadas de medicina interna pediátrica limitación de ...€¦ · cese irreversible de las...
Post on 26-Apr-2020
5 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Limitación de tratamiento en el final de la vida
Vulnerabilidad y autonom ía
Dr. Gustavo Cardigni
3°Jornadas de Medicina Interna Pediátrica
M. Valdemar -le dije-, ¿podría usted explicarme cuales son sus sentimientos o sus deseos en este momento?...... -¡Por Dios! ¡Pronto, pronto, hágame dormir o, pronto, despiérteme! ¡Pronto, pronto! ¡Le digo que estoy muerto!
El Caso del Sr. Valdemar
Edgar Allan Poe
Muerte
�Cese irreversible de las funcionesrespiratoria y circulatoria
� Cese irreversible de todas las funciones del cerebro
Y, en esta enfermedad, laciencia médica ha logrado unnotable adelanto: el pacienteque antes moría
indefectiblemente a los 3 días, hoy muere a los3 meses
Enfermedad y eventual muerte de un niño : hecho antinatural e injusto
Altas expectativas de la Sociedad
Patolog ías de la sobrevida
El niño: sujeto vulnerable¿ autonom ía ?
Relación m édico -paciente-familia
Morir en Terapia IntensivaMorir en Terapia Intensiva
Estudio colaborativo Estudio colaborativo multicmultic ééntricontrico
sobre limitacisobre limitaci óón del soporte vital n del soporte vital en Unidades de Cuidado Intensivo en Unidades de Cuidado Intensivo
PediPedi áátricotrico
Althabe,M; Cardigni,G;Vassallo JC y col.Ped Crit Care Med March 2003
DISEÑO
Prospectivo,descriptivo, de cohorte, longitudinal y sin intervención.
Unidades de Cuidado Intensivo Pediátrico del pa ís.
Todos los pacientes fallecidos durante un Año en las unidades participantes
VARIABLES
Edad-sexo -Días de internaciónDiagn óstico de baseMotivo de ingreso a UCIEnfermedad crónicasCondición de post operatorio
FORMA DE MUERTE DE LOS PACIENTES
Fracaso de la resucitación cardiopulmonar (RCP)
Decisión de no reanimar(DNR)
Abstención o retiro distinto de la RCP
Muerte cerebral (MC)
MOTIVOS DE LA DECISIÓN DE LIMITACIÓN
Inminencia de muerte a pesar de todos los esfuerzosMal pron óstico a largo plazoMala calidad de vidaSolicitud de la familiaNecesidad de camas
RESULTADOS
16 UCIP
ADMISIONES: 6358
DEFUNCIONES : 457
52% RCP
16% DNR
20% ABSTENCIÓN O RETIRO
12 % MUERTE CEREBRAL
TRATAMIENTOS LIMITADOS
DROGAS VASOACTIVAS 110 Pac. (55%)
RCP 72 Pac. (35.6%)
ARM 63 Pac. (31.1%)
EN LA MAYOR ÍA SE LIMITÓ MÁS DE UN TRATAMIENTO
LIMITACIÓN DE ARM
FALTA DE PROGRESIÓN DE PAR ÁMETROS
DISMINUCIÓN PROGRESIVA (FIO2)
RETIRO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA(EXTUBACIÓN )
SÓLO SE CONSIGNÓ EN TRES PACIENTES
Justificación de la LSV (n=202)
Inminencia de muerte a pesar de
todos los esfuerzos 147 72.7%
Mal pronóstico mediano o
largo plazo 88 43.5%
Mala calidad de vida 15 7.4%
Solicitud de la familia 12 5.9%
Se informó a la familia sólo en 73 pacientes (36.1%)
PACIENTES CON MUERTE CEREBRAL
52LSV NO LSV
39 13
22 por “inminencia de muerte”
17 como criterio de muerte
Comparación con otras series pediátricas publicadas
Washington (8)
Canadá (9)
Chicago (10)
Salt Lake (11)
Londres (12)
Francia (13)
Malasia (14)
Argentina
Período de
recolección
5/88 - 6/89 1/90-12/91 7/89-6/90 7/87–12/91 -
12/93-4/94 1/95-12/95
1/97- 6/98
4/00-7/01
Diseño Prospectivo
1 uci
Retrospectivo
1 uci
Retrospectivo
1 uci
Retrospectivo
1 uci
Retrospectivo
1 uci
Prospectivo
9 ucis
Retrospectivo
1 uci
Prospectivo
16 ucis
Ingresos 795 839 794 6000 651 712 755 5246
Muertes 50 73 54 300 89 92 148 448
Dias intern
(mediana)
-
R: 1-95 d
3.6
± 5.8 días - 2 d
1 – 104 d
3 d
2-5d (25-75)
4 d
1 – 155 d
3 d
1 – 67 d
3 d
6 hs-400 d
% Crónicos 44% 49% Pq. ccv - 46% 49% 45% 47% 65%
RCP 38% 29 % 46% 19 % 18 % 26 % 41 % 52%
LSV 32% 49 % 30 % 58 % 65 % 54 % 51 % 36 %
MC 30% 22 % 24 % 23 % 17 % 20% 8 % 11 %
CONCLUSIONES(I)La mayoría de los pacientes murieron en las UCIPs sin limitación del soporte vital
Mayor proporción de pacientes crónicos y menor de pacientes con muerte cerebral que en las series publicadas.
La forma mas frecuente de LSV fue DNR junto con la falta de progresión del tratamiento
La condición de postoperatorio disminuyó la probabilidad de LSV en pacientes crónicos.
CONCLUSIONES (II)
Los Comités de Ética fueron poco consultados; sin embargo su intervención fue mayor que la reportada internacionalmente.
El retiro activo del soporte vital ha sido excepcional en nuestro estudio.
La participación de la familia menor que en las series comparadas
LimitaciLimitaci óón del soporte vitaln del soporte vitalEl objetivo de todo tratamiento es en EL El objetivo de todo tratamiento es en EL MEJOR INTERMEJOR INTERÈÈS DEL NIS DEL NIÑÑOO
La obligaciòn de tratar no significa La obligaciòn de tratar no significa prolongar la vida por todos los medios prolongar la vida por todos los medios
Suspender o no poner un tratamiento son Suspender o no poner un tratamiento son eticamente equivalentes pero eticamente equivalentes pero psicològicamente diferentespsicològicamente diferentes
Limitaciòn del soporte vitalLimitaciòn del soporte vitalTratamiento fTratamiento fúútiltil-- desproporcionadodesproporcionado
Suspender el soporte vital no significa Suspender el soporte vital no significa dejar de cuidar. Cambia el objetivo.dejar de cuidar. Cambia el objetivo.
La limitaciòn terapLa limitaciòn terapèèutica no implica utica no implica eutanasiaeutanasia
Limitaciòn del soporte vitalLimitaciòn del soporte vital
Muerte inminenteMuerte inminente
Coma irreversibleComa irreversible
Incapacidad graveIncapacidad grave
LIMITACIÓN DEL SOPORTE VITAL
LEYES
GUÍAS-CONSENSOS
VALORES
COMUNIDAD
CÓDIGOS PROFESION
COMITÉS DE ÉTICA
ORG. PROFESIONALES
RELIGIOSAS
JUSTICIA
El niEl niñño como sujetoo como sujetode derecho yde derecho y
no como objeto no como objeto de intervencide intervencióónn
LOS NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES TIENEN DERECHO A INTERVENIR EN LOS TÉRMINOS DE
LA LEY N° 26.061 (DE PROTECCIÓN DE LOS NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES) A LOS FINES DE LA TOMA DE DECISIÓN SOBRE TERAPIAS O
PROCEDIMIENTOS MÉDICOS O BIOLÓGICOS QUE INVOLUCREN SU VIDA O SALUD.
LEY 26742
DERECHO A OPINAR Y SER OIDO. LAS NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES TIENEN DERECHO A: A)
PARTICIPAR Y EXPRESAR LIBREMENTE SU OPINIÓN EN LOS ASUNTOS QUE LES CONCIERNAN Y EN AQUELLOS QUE TENGAN INTERES; B) QUE SUS OPINIONES SEAN TENIDAS EN CUENTA
CONFORME SU MADUREZ Y DESARROLLO. ESTE DERECHO SE EXTIENDE A TODOS LOS ÁMBITOS EN
QUE SE DESENVUELVEN LAS NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES; ENTRE ELLOS, AL ÁMBITO
ESTATAL, FAMILIAR, COMUNITARIO, SOCIAL, ESCOLAR, CIENTÍFICO, CULTURAL, DEPORTIVO Y
RECREATIVO.
LEY26601
LOS PROFESIONALES DE LA SALUD DEBEN TENER EN CUENTA LA VOLUNTAD DE LOS NIÑOS, NIÑAS Y
ADOLESCENTES SOBRE ESAS TERAPIAS O PROCEDIMIENTOS , SEGÚN LA COMPETENCIA Y
DISCERNIMIENTO DE LOS MENORES. EN LOS CASOS EN QUE DE LA VOLUNTAD EXPRESADA POR EL MENOR SE
GENERE UN CONFLICTO CON EL O LOS REPRESENTANTES LEGALES, O ENTRE ELLOS, EL PROFESIONAL DEBERÁ
ELEVAR, CUANDO CORRESPONDIERE, EL CASO AL COMITÉDE ETICA DE LA INSTITUCIÓN ASISTENCIAL O DE OTRA INSTITUCIÓN SI FUERA NECESARIO, PARA QUE EMITA
OPINIÓN, EN UN TODO DE ACUERDO CON LA LEY N° 26.061
LEY 26529
LimitaciLimitaci óón del soporte vitaln del soporte vitalEstablecer relaciòn con padres y Establecer relaciòn con padres y paciente tan rpaciente tan rààpido como sea posiblepido como sea posible
Elaborar un plan global y prospectivo Elaborar un plan global y prospectivo de cuidadosde cuidados
Incorporar a la familia al equipo Incorporar a la familia al equipo asistencialasistencial
Limitación del soporte vital
Apoyo emocional y espiritual
Manejo adecuado de los síntomas –
Confort- Cuidados paliativos
Soporte emocional para el equipo
tratante
“ Manuel Flores va a morir
eso es moneda corriente
morirse es una costumbre
que sabe tener la gente ”
Jorge Luis Borges
top related