310316 aines - evalue los riesgos final a spmi

Dr. José Leonardo Piscoya ArbañilEmeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143

Fellow American College of Physicians N° 046247

Lima, 31 de marzo de 2016

”¿AINES?:primero evalúe

los riesgos”

Sociedad Peruana de Medicina Interna

U.S. Food and Drug Administation. Safety Alerts: Non-aspirin nonsteroidal antiinflammatory Drugs (NSAIDs): Drug Safety Communication –

FDA strengthens warning of increased change of heart attack or stroke. 2015 july 9.

• Alertar IM /ACV

• riesgo uso prolongado

• ¿Cuál AINE es más riesgoso?

• IM o ACV previo más riesgo

• Uso de AINE, aumenta riesgo de IC

• En evaluación todos los AINE de venta sin receta en USA.

• AINEs, excepto naproxeno riesgo de mortalidad por afectación cardiovascular

Pharmacotherapy 2015;35(5):520–535

FDA Strengthens Warning of Heart

Attack and Stroke Risk for Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs

• DOLOR: similar efecto de los “CLÁSICOS” y los “MODERNOS”

• GASTROINTESTINAL:“MODERNOS” menos úlceras sintomáticas que “CLÁSICOS”

• CARDIOVASCULAR: “MODERNOS” más riesgo que “CLÁSICOS”

• Altas dosis riesgo y no mejoran beneficio

¿Existen importantes diferencias entre AINEs?

Historia del Dolor *

Medicina Tradicional china: disbalance térmico

Galeno: el corazón es el centro

Siglo XIX: neurología y neuroanatomía

¿Es el dolor una respuesta inmune?

o inhibición TNFα

o niveles de citocinas en ciático, médula, etc.

o respuestas funcionales de células inmunes

* The Rheumatologist: march 15, 2016

¿Cual es el Riesgo? *

*

• Inhibidores bomba protones mejor que inhibidores H2

• Baja evidencia de efecto de Inhibidores bomba protones

• Baja evidencia de efecto de misoprostol contra Inhibidores bomba protones

¿Reducen los cotratamientos Riesgos Gastrointestinales?

* Clinical Therapeutics Sep 2012;34(9):1954–1963

• Décadas p. dolor leve/moderado, agudo/crónico• Problema: seguridad y tolerancia p. médicos y pac.• FDA: en inserto: efectos cardiovasculares,

gastrointestinales, mortales.• Mantenimiento de la eficacia clínica de dosis estándar de

AINE sigue siendo un desafío.• Desarrollar nuevos y eficaces AINE:

o Reducir problemas de seguridad y tolerabilidado Manteniendo eficacia en control de inflamación y dolor

Need to Develop New Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Formulations *

* Current Opinion in Rheumatology July 2013;25(4):524-531

• Inflamación es esencial en fracturas, con prostaglandinas vía COX-2

• En animales

o Inhibición de COX-2, afecta consolidación de fractura

o Inhibición de vía endocondral (tiempo, duración, dosis)

• Dada la limitada evidencia en humanos

o Corto tiempo AINEs

o Evitando riesgos previsibles.

AINEs y Fracturas*

* GUÍA CENETEC: IMSS 558-12

• Primera elección paracetamol

• AINEs cuando fracasa paracetamol

• Ibuprofeno/Naproxeno + inhibidor bomba protones

• Con factores de riesgo: inhibidor COX-2 + inhibidor BP

• No más de un AINE

Manejo Farmacológico del Dolor*

* Clinical Therapeutics

• CG100649 (CrystalGenomics) nuevo inhibidor selectivo Cox-2 /anhidrasa carbónicaI/II, atenúa riesgos cardiovasculares comparativamente (Vol 36 N° 1 Jan 2014, p 115 - 125)

• Pacientes reciben inadecuada información sobre RAM, monitoreo y manejo (más en adultos mayores) (Vol 37 N° 8S, Aug 2015)

• 800 mg Ibuprofeno, infusión 5-10 min inducción anestesia, opción segura en cirugía. (Vol 37 N° 2, Jan 2015, p 368-375)

• Metaregresión con bajas dosis de diclofenac aminoran efectos CV/GI (Vol 36 N° 6 Mar 2014, p 906 - 917 )

¿NUEVOS AINEs o nuevos usos?*

AINEs, Inh. Bomba protons (PPIs): daño gástrico e intestinal

(metanálisis 31 ensayos, 116,429 pacientes)*

* Mayo Clin Proc. n December 2014;89(12):1699-1709

AINEs/+PPIs

Alteración Microbioma

Daño de Mucosa

Exotoxemia Metabólica

Enf. Hígado y corazónEnf. Crónica riñónAterosclerosisFunción del SNC y percepción de dolorSindrome metabólicoCáncer y respuesta a quimioterapiaIBS y IDB

IBD= enfermedad inflamatoria ósea, IBS=síndrome de irritabilidad ósea

Yin y Yang de la Terapia con PPI

Tto crónico con AINEs Tto crónico con AINEs + PPIs

AINEs: consideraciones útilesPage last reviewed: 04/06/2014

Next review due: 04/06/2016

GRUPOS ALTO RIESGO NO RECOMENDADOS Epidemiología

Historia IM /ACV Embarazo y Lactancia 17´ usan diariamente (USA)

˃ 75 años Historia de enf. renal predictivo (CDC)

Diabéticos Historia de enf. hepática 5 - 7% ingresos por RAM11 a 12% por AINEs

Fumadores Úlcera gástrica activa 70´ prescripciones/año USA

Hipertensión arterial Alto riesgo de úlcera gástrica 30´dosis OTC

The Arthritis, Rheumatism, and Aging Medical Information System (ARAMIS) system has estimated that more than 100,000 hospitalizations and more than 16,000 deaths in the

United States each year are due to NSAID-related complications with costs greater than $2 billion. Gastrointestinal (GI), renal, central nervous system (CNS), hematologic, and

dermatologic symptoms may ensue (see Complications).

Coxibs and traditional NSAIDs for pain reliefwww.thelancet.com Vol 383 January 11, 2014

*Martina A van de Ketterij-de Ridder

Peter W Park peter.park@pfi zer.com

*Christian Cadet, Emmanuel Maheu, on behalf of the French AGRHUM group

Riesgos CV similares Cuestiona dosis altas, que no se usan en artritis

Metanálisis no responde si AINES se pueden usar en geriatría

Muy pocos datos no publicados

Riesgo CV 1/3 + ↑, dosis coxibs no eran iguales

Se incluyen mínimos estudios en pacientes de edad avanzada (OA)

¿Fueron desfavorables los no publicados?

Se usó dosis diaria supraterapéutica + 800mg

88000 pacientes, edad media 61 años

Riesgo relativo de un evento sería subestimado

Cualquier dosis de grandes metanálisis deben mirarse con paciente individual.

Debieron estratificarse: 60 a 69, 70 a 79, 80 o más

Evitar selección sesgada para metanálisis

No se puede concluir sobre riesgos.

Riesgo de eventos vasculares con Agentes selectivos COX-2 vs AINEs

Kearney PM et al. BMJ 2006;332:1202

Estimaciones de las tasas para AINEs en comparación con placebo

Sven Trelle et al. BMJ 2011;342:bmj.c7086©2011 by British Medical Journal Publishing Group

Riesgo de perforación/sangrado gastrointestinal alto con AINEs individuales de estudios publicados desde 1990

Massó González EL et al. Arthritis Rheum 2010;62:1592

Un enfoque teórico para la receta electrónica: lección aprendida de revisión de la literatura *

* Iran Red Crescent Med J. 2013 Oct;15(10):e8436.

*

Administración

Prescripciones

Transmisión

Dispensar

Recarga y renovació

n

Un enfoque teórico para la receta electrónica: lección aprendida de revisión de la literatura *

* Iran Red Crescent Med J. 2013 Oct;15(10):e8436.

*

Administración

Prescripciones

Transmisión

Dispensar

Recarga y renovació

n

• Recordatorios al paciente online

• Peticiones del paciente online

• Solicitud de renovación para personal médicos

• Educación del paciente• Alertas de no adherencia

médico/paciente• Consultas electrónicas

de pacientes

• Eliminar transcripción

• Enrutamiento automático

• Generado por un ordenador

• Revisión de interacciones

• Verificación de dosis

• Soporte de decisión disponible

• Formulario

* Mayo Clin Proc. December 2014;89(12):1699-1709

• Prescripción de PPIs con la mejor evidencia

• Más baja dosis efectiva el menor tiempo de PPIs

• Alto riesgo: adultos mayores, hospitalizados, Helicobacter pilori, crónicamente tratados con AINEs, Inmunodeprimidos.

• Considerar probióticos como adyuvantes

CONCLUSIONES*

Dr. José Leonardo Piscoya ArbañilEmeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143

Fellow American College of Physicians N° 046247

Sociedad Peruana de Medicina Interna

Lima, 31 de marzo de 2016

”¿AINES?: primero evalúe

los riesgos”

Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil

jlpiscoya@gmail.com99992-0948