3. taller-acido base

Taller de acido base en Paciente con Abdomen Agudo

• Dr. Gonzalo Carlo Ortiz.

VI. DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO ESPECÍFICO

PRECAUCIONES PARA EVITAR ERRORES EN LA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE ARTERIAL

PARA LOS GSA:

• Preparación de la jeringa:– Jeringa de 5 ml con aguja de 20 a 22.– Cargar 1 a 2 ml de solución salina heparinizada (1000 UI/ml),

bañar el barril y justo antes de tomar la muestra, eliminar el contenido.

• Alteraciones de los gases por la heparina:• Para evitar estos factores de error en jeringa preparada con

heparina la cantidad mínima de sangre para la muestra debe ser 3 ml.

• En caso de Jeringas pre-preparadas comercialmente para este propósito, que contienen heparina en polvo, sólo es necesario 1 ml de sangre.

PRECAUCIONES TRAS LA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE PARA EVITAR ERRORES

• Elimine todas las burbujas de aire contenidas en la jeringa para evitar la falsa elevación de la PaO2.– El aire en la muestra incrementará significativamente la PaO2 (incremento

promedio de 11 mmHg) tras 20 minutos de almacenamiento, incluso si es mantenido a 4°C.

• Si la muestra no es procesada inmediatamente, entonces puede permanecer almacenada en agua helada por 1 hora sin alterar significativamente los resultados.

• La muestra puede permanecer almacenada hasta por 20 minutos si lo es en condiciones de anaerobismo, independientemente de la temperatura.– Si es almacenada más de 20 minutos, entonces la PCO2 se incrementará y el

pH disminuirá, probablemente como resultado del metabolismo leucocitario. La PaO2 varía impredeciblemente.

CONCEPTOS BASICOSCONCEPTOS BASICOS

• DIETA INGRESA 1 mEq de H+/kg/día (SO4PO4, DIETA INGRESA 1 mEq de H+/kg/día (SO4PO4, ACIDOS ORGANICOS)ACIDOS ORGANICOS)

• RIÑON : Elimina 1 mEq de H+ por/kg/ díaRIÑON : Elimina 1 mEq de H+ por/kg/ día

• METABOLISMO : Genera 13,000 a 15,000 METABOLISMO : Genera 13,000 a 15,000 nmoles de CO2nmoles de CO2

• Pulmón : elimina 13,000 a 15,000 mMol de Pulmón : elimina 13,000 a 15,000 mMol de CO2/día regulado por el SNCCO2/día regulado por el SNC

CONCEPTOS BASICOSCONCEPTOS BASICOS

• pH pH == 6.1 6.1 + + log [ HCO3 log [ HCO3]0.03 X Pa CO20.03 X Pa CO2

ECUACION HENDERSON -HASSELBACHECUACION HENDERSON -HASSELBACH

• [H] [H] == 24 x PaCO2 24 x PaCO2

[HCO3][HCO3]

FORMULA ALTERNATIVA DE HENDERSONFORMULA ALTERNATIVA DE HENDERSON

• BUFFER BUFFER = = HCO3 HCO3-

HH22CO3CO3

BICARBONATOBICARBONATO

ACIDO CARBONICOACIDO CARBONICO

CONCEPTOS BASICOSCONCEPTOS BASICOS

• [H] = 40 nm/lt a pH 7.40[H] = 40 nm/lt a pH 7.40

• Si encontramos pCO2 anormal o HCO3 Si encontramos pCO2 anormal o HCO3 anormal y pH dentro de limites normales anormal y pH dentro de limites normales debemos de pensar que existe un problema debemos de pensar que existe un problema mixto.mixto.

AMORTIGUACIÓN ACIDA

• HCL LIBERA EL 99% H+

• HCL + NAHCO3 / NACL + H2CO3

• H2CO3 H+ + HCO3- (1%)

• CO2 + H2O (99%)

AMORTIGUACIÓN ALCALINA

• NAOH Libera Fácilmente OH

• NAOH + H2CO3 / NAHCO3 + H2O

• NAHCO3 Libera Menos OH

Gasometría Valores normales

• PH 7.35 a 7.45

• PaO2 80mmHg

• PaCO2 35---40mmHg

• CO2T 22---25 meq / L

• HCO3 21—24 meq / L

• EB +/- 3.

INTERPRETACION ACIDO BASEINTERPRETACION ACIDO BASE

EJEMPLOSEJEMPLOS

INTERPRETACION ACIDO BASE

EJEMPLO N° 01:

Na+ = 125 mEq/L

Cl- = 100 mEq/L

HCO3- = 6 mEq/L

PCO2 = 13 mmHg

pH SERICO = 7,29

• DETERMINAR EL pH SANGUINEO. 

pH > 7,44 ==> ALCALEMIA.

pH < 7,36 ==> ACIDEMIA.

7,36 < pH < 7,44 ==> EUEMIA.

¿ESTA EL PACIENTE ACIDEMICO O ALCALEMICO?

• EVALUAR EL PCO2 Y EL HCO3. 

PCO2 > 44 mmHg ==> ACIDOSIS RESPIRATORIA

PCO2 < 36 mmHg ==> ALCALOSIS RESPIRATORIA

36 < PCO2 < 44 mmHg ==> NORMOCAPNIA

HCO3 < 22 mEq/L ==> ACIDOSIS METABOLICA

HCO3 > 26 mEq/L ==> ALCALOSIS METABOLICA

22 < HCO3 < 26 mEq/L ==> NORMOBICARBONATEMIA

¿ES EL DISTURBIO RESPIRATORIO O METABOLICO?

• SI pH < 7,36 y PCO2 > 44==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA.

• SI pH < 7,36 y HCO3 < 22==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA.

• SI pH > 7,44 y PCO2 < 36==> ALCALEMIA POR ALCALOSIS RESPIRATORIA.

• SI pH > 7,44 y HCO3 > 26

==> ALCALEMIA POR ALCALOSIS METABOLICA.

pH = 7,29 y HCO3 = 6 mEq/L y PCO2 = 13 mmHg :

• MEDIR LOS NIVELES SERICOS DE SODIO, CLORO Y BICARBONATO PARA CALCULAR LA MAGNITUD DEL ANION GAP:

• Na+ + (K+ + Ca2+ + Mg2+) = HCO3- + Cl - + (PO4 + SO4 + Prot + Ac. Orgán)

• Na+ - (HCO3- + Cl -) = (PO4 + SO4 + Prot + Ac. Orgán) - (K+ + Ca2+ + Mg2+)

A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L • A.G. = ANIONES NO MEDIDOS - CATIONES NO MEDIDOS

– PROTEINAS (15 mEq/L) CALCIO (5 mEq/L)

– ACID. ORG. (5 mEq/L) POTASIO (4,5 mEq/L)

– FOSFATOS (2 mEq/L) MAGNESIO (1,5 mEq/L)

– SULFATOS (1 mEq/L)• LA DISMINUCION EN 0,1 g/dl DE PROTEINAS TOTALES PRODUCE DISMINUCION DE 0,25 mEq/L DE A.G., o• LA DISMINUCION EN 0,1 g/dl DE ALBUMINA SERICA PRODUCE DISMINUCION DE 0,25 mEq/L DE A.G.• CON pH > 7,5 ==> A.G. AUMENTA POR ALCALOSIS METABOLICA.

SI UN DISTURBIO METABOLICO ESTAPRESENTE ¿HAY AUMENTO DEL ANION GAP?:

ANION GAP:

• MEDIR LOS NIVELES SERICOS DE SODIO, CLORO Y BICARBONATO PARA CALCULAR LA MAGNITUD DEL ANION GAP:

A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L

A.G. = 125 - (100 + 6) = 19 mEq/L

19 mEq/L > 12 mEq/L

==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP

SI UN DISTURBIO METABOLICO ESTAPRESENTE ¿HAY AUMENTO DEL ANION GAP?:

• DETERMINAR EL NIVEL DE BICARBONATO CORREGIDO Y COMPARAR CON EL NIVEL DE BICARBONATO MEDIDO:

HCO3 cg = HCO3m + (A.G. - 12)

• SI HCO3 CORREGIDO (cg) > 26 mEq/L ==> ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA.

• SI HCO3 CORREGIDO (cg) < 22 mEq/L==> ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP ASOCIADA.

¿OTRO DISTURBIO ESTA PRESENTE EN EL PACIENTE CON UNA ACIDOSIS METABOLICA

ANION GAP?:

• DETERMINAR EL NIVEL DE BICARBONATO CORREGIDO Y COMPARAR CON EL NIVEL DE BICARBONATO MEDIDO:

HCO3 cg = HCO3m + (A.G. - 12)

HCO3 cg = 6 + (19 - 12) = 13

• SI HCO3 CORREGIDO (13 mEq/L) < 22 mEq/L

==> ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP ASOCIADAA UNA ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP.

¿OTRO DISTURBIO ESTA PRESENTE EN EL PACIENTE CON UNA ACIDOSIS METABOLICA

ANION GAP?:

RESPUESTA COMPENSATORIA AL DISTURBIO ACIDO-BASE PRIMARIO:

LIMITES DE COMPENSACION MAXIMA PARA UN TRASTORNO METABOLICO:

• ACIDOSIS METABOLICA:

PCO2 = 12 - 14 mmHg.

• ALCALOSIS METABOLICA:

PCO2 = 55 mmHg.

Ejemplos de gasometría

• Ph 7.36

• PaO2 75

• PaCO2 20

• CO2T 15

• HCO3 14

• EB -10

RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR

• ACIDOSIS METABOLICA COMPENSADA.

Ejemplos

• Ph 7.16

• Pao2 50

• Paco2 60

• Co2t 22

• Hco3 21

• EB -8

Respuesta a gasometría

• Acidosis Mixta.

Gasometría

• CO2 12

• HCO3 6

• PH 7.25

• Acidosis Metabolica con Alcalosis Respiratoria paradojica.

Gasometría

• PH: 7.28

• PaO2: 45mmHg

• PaCo2:60mmHg

• Co2T: 24

• HCO3: 23meq

• EB: 0

Gasometría

• Acidosis respiratoria

Gasometría

• PH: 7.36

• PaO2: 45mmHg

• PaCo2:60mmHg

• Co2T: 35

• HCO3: 36meq

• EB: +7

Gasometría

• Acidosis respiratoria compensada

Gasometría

• PH: 7.57

• PaO2: 90mmHg

• PaCo2:30mmHg

• Co2T: 28.5

• HCO3: 27.5meq

• EB: +5

Gasometría

• Alcalosis mixta

Gasometría

• Exceso de Base: (-)10

• Cuánto de HCO3 debe administrar?

• 10 x 0.3 x Kg

• Ejemplo:

• 10 x 0.3 x 20 Kg= 60 Meq

• Administrar el 30% (20Meq) en 80 mL de agua bidestilada en 2 horas.

• COMPARAR LA PCO2 MEDIDA CON LA PCO2 ESPERADA, ELLO DETERMINARA SI EXISTE UNA ACIDOSIS O ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA:

– PCO2 ESPERADA PARA PACIENTES CON ACIDOSIS METABOLICA:

PCO2c = [(1,5 x HCO3) + 8] ± 2

– pH ESPERADO PARA PACIENTES CON ACIDOSIS METABOLICA:

HCO3 + 15 = Ultimas 2 cifras pH.

– PCO2 DISMINUYE 7 MMHG POR CADA 0,1 UNIDAD DE DISMINUCIÓN DEL PH.

SI UN DISTURBIO METABOLICO ESTAPRESENTE ¿EL SISTEMA RESPIRATORIO ESTA

COMPENSANDO ADECUADAMENTE?:

• COMPARAR LA PCO2 MEDIDA CON LA PCO2 ESPERADA, ELLO DETERMINARA SI EXISTE UNA ACIDOSIS O ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA:

– PCO2 ESPERADA PARA PACIENTES CON ACIDOSIS METABOLICA:

PCO2c = [(1,5 x HCO3) + 8] ± 2• PCO2c = [(1,5 x 6) + 8] ± 2 = 15 a 19 mmHg

SI PCO2m (13 mmHg) < PCO2c - 2 (15 mmHg)

==> ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADAA ACIDOSIS METABOLICA ANION GAPy NO ANION GAP.

SI UN DISTURBIO METABOLICO ESTAPRESENTE ¿EL SISTEMA RESPIRATORIO ESTA

COMPENSANDO ADECUADAMENTE?:

ACIDEMIA PORACIDEMIA POR

ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICA

(TRASTORNO PRIMARIO)(TRASTORNO PRIMARIO)

ANION GAP Y NO ANION GAPANION GAP Y NO ANION GAP

CONCON

ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADAALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA