3 estabilización del recien nacido en estado crítico

Lic Carmen R. Simpe Lic Carmen R. Simpe LauraLaura

Enf. Esp. UCIN - INMPEnf. Esp. UCIN - INMP

Especialidad: CUIDADO MATERNO INFANTIL CON MENCIÓN Especialidad: CUIDADO MATERNO INFANTIL CON MENCIÓN EN NEONATOLOGÍA EN NEONATOLOGÍA

Curso: Cuidados del Recién Nacido IIICurso: Cuidados del Recién Nacido III

ESTABILIZACIÓN DEL RECIEN NACIDO ESTABILIZACIÓN DEL RECIEN NACIDO EN ESTADO CRÍTICOEN ESTADO CRÍTICO

¿A quienes se considera RN en Estado Critico?¿A quienes se considera RN en Estado Critico?

• Todo aquellos RN que está en riesgo momentáneo o continuo de perder la vida, requiere de monitorización y tratamiento continuado para su estabilización. Fue afectado su periodo de transición normal de la vida intrauterina a la extrauterina

Bajo peso: RNPT – RCIU Anomalías congénitas que

requieren IQ. Apgar <5 a los 5’ Problemas en sus funciones

vitales

QUIENES SON ESTOS RN…?QUIENES SON ESTOS RN…?

Estabilizar: dar calidad de constante a algo.

Estabilización: acción de estabilizar.

Brindar el soporte necesario al neonato a través de un

conjunto de acciones para que recupere y estabilice sus

FUNCIONES VITALES.

Enfermería: Cuidados de enfermería

ESTABILIZACIÓN DEL NEONATOESTABILIZACIÓN DEL NEONATO

“Cuidar al recién nacido que se encuentra en situaciones

que requieren de acciones rápidas y sistematizadas,

situaciones cuya prolongación en el tiempo pueda resultar

en daños irreversibles o muerte”

Cuidados de Enfermería al neonato en Cuidados de Enfermería al neonato en estado críticoestado crítico

PREPARACIÓN DE LA UNIDADPREPARACIÓN DE LA UNIDAD

ANTICIPACIÓN Y PREVISIÓNANTICIPACIÓN Y PREVISIÓN

RECEPCIÓN DEL NEONATORECEPCIÓN DEL NEONATO

Recepción en incubadora Posicionar y anidarlo Colocar monitor

Recibir reporte de Enfermería

Llenar los registros

Evaluación sistemática del neonato.Objetivo: Identificar alteraciones funcionales o

anatómicas en el neonato.Guía la atención según problemas identificados.

VALORACION DEL NEONATOVALORACION DEL NEONATO

La dificultad respiratoria es a causa más común de referencia a las unidades de cuidados intensivos.

Decidir el mejor método de asistencia respiratoria y cuando asistir es un gran reto.

ESTABILIZACIÓN RESPIRATORIAESTABILIZACIÓN RESPIRATORIA

Frecuencia respiratoria. Signos dificultad respiratoria Requerimiento de oxígeno. Saturación de oxígeno Gases sanguíneos: arterial o

capilar.

EVALUACIÓN RESPIRATORIAEVALUACIÓN RESPIRATORIA

SIGNOPUNTAJE

0 1 2

Elevación tórax/abdomen

Sincronizado Poco elevación en inspiración

Disbalance tóraco/abdominal

Tiraje intercostal No existe Apenas visible Marcado

Retracción xifoidea No existe Apenas visible Marcado

Aleteo nasal Ausente Mínimo Marcado

Quejido Ausente Audible c/estetos. Audible s/estet.

TEST SILVERMAN ANDERSONTEST SILVERMAN ANDERSON

Fatiga: acompañado de esfuerzo respiratorio.

Secundaria a deterioro central: EHI, edema, HIC.

Secundaria a medicamentos: opiodes.

Apnea: Evaluar severidad. Jadeo: Signo inminente de

paro cardiorespiratorio.

Bradipnea: FR < 40 XBradipnea: FR < 40 XCausas:

Puede ser de origen respiratorio o no.

Choque: hiperventila para barrer CO2 y corregir acidosis

Evaluar ventilación y oxigenación

Trabajo en la respiración Gases sanguíneos.

Taquipnea: FR > 60 X´Taquipnea: FR > 60 X´

88 – 95 % ?? RNPT : 88 – 92% RNT : 89 – 95%

VALORAR SATURACIÓN DE VALORAR SATURACIÓN DE OXÍGENOOXÍGENO

SpOSpO22 “ACEPTABLE” “ACEPTABLE”

No hay un valor ideal

SpO2 PaO2

0 – 88 % 0 – 50 mmhg88 – 93 % 50 – 60 mmhg93 – 95% 60 – 80 mmhg

Correlación entre PCorrelación entre PaaOO22 y S y SpOpO22

Monitoreo de SpO2 Pre- y Post Ductal en sospecha de cortocircuito derecha-izquierda (SAM, PCA) Pre ductal: Mano derecha Post ductal: los otros Cortocircuito D-I: SpO2 MSD>10% que otro. Ninguna evidencia si son cercanos

VALORAR SpOVALORAR SpO22 PRE Y POST PRE Y POST DUCTALDUCTAL

ARTERIAL CAPILAR

pH 7.30 – 7.45 7.30 – 7.45

PCO2 35 – 45 mmHg 35 – 50 mmHg

PO2 50 – 80 mmHg 35 – 45 mmHg

HCO3 19 – 26 mEq/L 19 – 26 mEq/L

Exceso de Base -4 a +4 -4 a +4

VALORAR GASES SANGUÍNEOSVALORAR GASES SANGUÍNEOS

VALORAR GASES ARTERIALESVALORAR GASES ARTERIALES

PHPH PCOPCO22 POPO22 HCOHCO33 EBEB

NORMAL 7.30-7.45 35-45 50-80 19-

26 + 4

Acidosis Res 7.15 65 55 21 -2

Alcalosis Resp 7.55 25 55 12 +2

Acidosis Metab 7.15 43 40 12 -10Alcalosis Metab.

7.55 40 60 30 + 10

Puede ser causa No pulmonar considerar: Cardiopatía congénita:

Taquipnea secundaria a hipoxemia o choque.

Acidosis metabólica: parcial o total para compensarla.

Trastornos cerebrales: hipoxia peri o post natal.

TAQUIPNEA CONTAQUIPNEA CON

PCO2 BAJA (<35)PCO2 BAJA (<35)Secundaria a causas pulmonares:

considerar SDR: inmadurez, falta de

surfactante Neumonía: PT y RNT, se instala

infección TTRN: dentro de las 6 hs. Dx

diferencial. SAM: antecedente líq. meconial. Hemorragia pulmonar, Neumotórax. Obstrucción de vía aérea, Hernia

diafragmática o masa torácica.

TAQUIPNEA CON TAQUIPNEA CON

PCO2 ALTA (>45)PCO2 ALTA (>45)

Evaluación de la placa: Expansión torácica: nivel de diafragma, EIC: 7-8 Localización del TET: 2-3 EIC y catéteres. Infiltrados, masas, aire. Tamaño y forma dela silueta cardiaca.

EVALUACIÓN RADIOLÓGICAEVALUACIÓN RADIOLÓGICA

Efectivizar ayudas diagnósticas Rx. Torax, análisis de laboratorio, gases sanguíneos.

Proporcionar soporte ventilatorio y de oxigeno de acuerdo a la necesidad valorada en el neonato

ESTABILIZACIÓN RESPIRATORIAESTABILIZACIÓN RESPIRATORIA

FASES DE OXIGENOTERAPIAFASES DE OXIGENOTERAPIA

SDR leve: S.A. 2-3

Bajo Flujo: 2 Lit. X’ CBN, mascarilla

Alto flujo: 4-10 Lt X’ casco cefálico

FASE IFASE I

Contínua

Positiva

Areas

Presión

Respira espontánea SDR moderado: S.A.: 4-6 Quejido

FASE IIFASE II

FASES DE OXIGENOTERAPIAFASES DE OXIGENOTERAPIA

SDR grave: S.A.: > 6 FIO2 > 60 % en fase II RN. no respira

FASE IIIFASE III

Asistir la intubación Fije TET: peso + 6 Corte TET a 4 cm Conectar a VM.

FASES DE OXIGENOTERAPIAFASES DE OXIGENOTERAPIA

HÚMEDO: Previene sequedad mucosas y aumento de Perdidas Insensibles.

TIBIO: Previene hipotermia T°: 34°C - 38°C

FRACCIONADO: Control de FiO2

Previene Toxicidad por exceso ROP, DBP, HIV y otros.

REQUISITOS PARA ADMINISTRAR REQUISITOS PARA ADMINISTRAR OXÍGENOOXÍGENO

FR, dificultad respiratoria. Requerimiento de oxígeno Manejo dinámico de la FiO2

Gases sanguíneos

MONITORIZAR LA FUNCIÓN MONITORIZAR LA FUNCIÓN RESPIRATORIARESPIRATORIA

FiO2: < 30%Peep: < 3SDR: leve

FiO2: > 60%Peep: > 8

SDR: grave

I II III

Cpap

Ventilación

Mecánica

Cabezal

CBN

“Muchos RNPT: requieren PEEP y no de O2”

FASES DE OXIGENOTERAPIAFASES DE OXIGENOTERAPIA

ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA

Detectar alteraciones en la hemodinámica del neonato

Detectar oportunamente signos de choque: Choque Hipovolémico Choque cardiogénico Choque séptico

OBJETIVOS

CHOQUE HIPOVOLEMICO

Resulta de un bajo volumen de sangre circulante.

Causas: Pérdida aguda de sangre en el periodo intraparto: Hemorragia post natal: cerebro, pulmones, G-I. No hemorrágicas: severa pérdida capilar secundaria

a infección (formación del 3er espacio) Hipotensión funcional: (gasto cardiaco afectado)

neumotórax, neumopericardio.

CHOQUE CARDIOGENICO

Falla cardiaca: Músculo cardiaco funciona pobremente:

Causas: Asfixia intraparto o post parto Hipoxia y/o acidosis metabólica Infección SDR severa Enfermedad cardiaca congénita

CHOQUE SEPTICO

Distributivo: se forma el tercer espacio.

Causas:Bacteriana, viral u hongos.

Características:Hipotensión sin respuesta a líquidos.Pobre contractilidad del corazón que lleva a pobre

perfusión y oxigenación.Riesgo de injuria tisular y muerte es alto.

Dificultad respiratoria Pulsos periféricos débiles Pulso braquial > pulso femoral Pobre perfusión periférica Color: cianosis, palidez FC: normal, bradicardia o taquicardia.

No es raro que los neonatos presenten una No es raro que los neonatos presenten una combinación de los 3 choquescombinación de los 3 choques

SIGNOS DE CHOQUESIGNOS DE CHOQUE

Fuerza de los pulsos: Débiles: evaluar si hay choque Soplo: considerar PCA,

malformaciones Comparar pulso braquial y femoral

Si braquial mas fuerte que femoral considerar coartación o interrupción del arco aórtico.

PULSOS PERIFÉRICOSPULSOS PERIFÉRICOS

Bradicardia: < 100 x´ Hipoxemia, hipotensión y acidosis,

los 3 deprimen el sistema de conducción.

Con choque severo signo inminente de paro cardiorespiratorio.

Taquicardia: > de 160 x´ >180 X´ Gasto cardiaco pobre o falla

cardiaca congestiva (ICC) >220 x´considerar TSV.

NORMAL: 120-160 x´NORMAL: 120-160 x´

FRECUENCIA CARDIACA

Evalúe el tiempo de llenado capilar Llenado capilar normal < 3”

> 3” Anormal Pobre perfusión: vasoconstricción y

pobre gasto cardiaco. Asociado a piel marmórea y fría

PERFUSIÓN PERIFÉRICA

Neonato tranquilo y manguito apropiado

Tamaño pequeño: sobrestima PA Tamaño grande: subestima PA Repita y reporte hallazgos

anormales. Alerta diferencia de PAM >

5mmHg entre 2 tomas seguidas.

TÉCNICATÉCNICA

PRESIÓN ARTERIAL

EVALUACIÓN HEMODINÁMICA

PRESIÓN ARTERIALPRESIÓN ARTERIAL

Consenso SIBEN. 2008

Puede ser normal aun cuando este en choque

Solo PA no Dx Shock PAM Normal: 1eras 12 hs:25-30 mmHg 1eras 48 hs: + 2 SEG. 3er día PAM > 30 mmHg

PRESIÓN ARTERIAL: CONSIDERACIONES

VALORES DE PAM: HIPOTENSIÓNVALORES DE PAM: HIPOTENSIÓN

Consenso SIBEN. 2008

FU Normal: 1 -6 cc/kg/h

Poliuria: > 6 cc/kg/h

Oliguria: < 1 cc/kg/h

Oligoanuria: < 0.5cc/kg/h

Anuria: --

FLUJO URINARIOFLUJO URINARIO

FU = Orina en cc/ peso en Kg/ N° de horas

FU = VT / peso / N° hs

FLUJO URINARIOFLUJO URINARIO

< 1cc/k/h Requiere investigación

1-6 cc/k/h Hidratación normal

> 6cc/k/hCapacidad concentración

comprometida o exceso de fluidos

COLOR

Cianosis: hipoxemia Palidez: baja Hb Evaluar SpO2

Valorar Gases sanguíneos Marmóreo: pobre llenado capilar

CORAZONCORAZONAuscultar presencia de soplos cardiacos.En radiografía: Aumentado de tamaño: disfunción miocárdica ICC. Pequeño: comprimido, puede reflejar pobre llenado en

precarga. Desplazado: hernia diafragmática.

El Miocardio neonatal tiene pobre elasticidad (distensibilidad): limitada capacidad para aumentar la fuerza de volumen.

El miocardio en respuesta al choque aumenta GC a expensas de la FC.

GC = FC X VMGC = FC X VM

PRINCIPIOS DEL GASTO CARDIACOPRINCIPIOS DEL GASTO CARDIACO

PRINCIPIOS DEL GASTO CARDIACO

Factores que reducen el GC: Disminución del retorno venoso (precarga):

tiene menos cantidad que bombear. Incremento de la resistencia vascular sistémica

(postcarga): trabajo extra en bombear sangre al cuerpo.

Disminución de la contractilidad miocárdica, poca sangre es eyectada en cada latido.

Incremento del gasto cardiaco: aumentando volumen y si es necesario medicamentos inotrópicos.

ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICAESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA

pH

Dism. acidosis láctica en tejidos

Dism. metabolismo anaeróbico en tejidos

Mejorará la oxigenación tisular

Mejorará la perfusión tisular

Incremento del gasto cardiaco

• Canalizar vía EV periférica y/o asistir en la cateterización umbilical.

• Seguir plan de hidratación.• Soluciones hipotónicas: vía periférica• Soluciones hipertónicas: vía central

LA PARTICIPACIÓN DE ENFERMERÍA….

El Agua Participa En Todas Las Funciones De La Vida

Lleva Nutrientes A Las Células

Remueve Productos De Desecho

Completa El Medio Físico -

Químico Que Permite El

El Trabajo Celular

REQUERIMIENTOS HÍDRICOS

““El neonato requiere agua El neonato requiere agua para”para”

PÉRDIDAS PÉRDIDAS FISIOLÓGICASFISIOLÓGICAS

PÉRDIDAS PÉRDIDAS PATOLÓGICASPATOLÓGICASMANTENCIÓNMANTENCIÓN

REQUERIMIENTOS HÍDRICOS

Agua(1-2d)

125-150

75-125

60-80

50-60

PesoAl nacer< (g)

<750

750-1000

1000-1500

>1500

Hammarlund Acta Paediatr Scand 1980:69-377

Agua(2-4d).fase diurética

150-200

120-160

80-150

70-130

REQUERIMIENTOS HÍDRICOS PT

REQUERIMIENTOS HÍDRICOS PT

ELECCIÓN DEL ELECCIÓN DEL VOLUMENVOLUMEN

Exceso de líquidos asociado apertura de PCA, HIV, ECN y DBP.

Hipovolémico: SOLUCIÓN SALINA 9%0: 10 cc/Kg Pérdida sanguínea: CGR 10 cc/Kg

Cardiogénico: corregir las causas.

Séptico: combinación de las 2. Será necesario inotrópicos para la hipotensión severa.

ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA

TRATAMIENTO DEL CHOQUETRATAMIENTO DEL CHOQUE

ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA

ADMINISTRACIÓN DE INOTRÓPICOSADMINISTRACIÓN DE INOTRÓPICOS

Preparado solo debe usarse 24 hs.

PAMPAM FC FC Llenado capilarLlenado capilar BHE: peso diario, BHE: peso diario,

ingresos, egresos, FU.ingresos, egresos, FU.

ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA

MONITORIZARMONITORIZAR

ESTABILIZACIÓN TÉRMICAESTABILIZACIÓN TÉRMICA

DEFINICIONDEFINICION

El mantenimiento de la T° corporal debe ser una prioridad en neonatos sanos o enfermos.

Los neonatos sanos tienen riesgo bajo de hipotermia Los neonatos enfermos o pretérmino tienen mayor riesgo de

estrés por frío o hipotermia.

TEMPERATURATEMPERATURA

Central: Axilar, rectal Piel: abdomen. Periférica: miembros

Axilar: Habitual Rectal: Opcional

NORMOTERMIANORMOTERMIA: 36.5°C-37.5°C T ° Axilar/rectal

36°C-36.5°C T° piel abdominalAcademia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia

T° DIFERENCIAL: T° Axilar – T° Periférica

Menor de 1°C en 1eras 48 hs

Igual a 1°C 1era y 2da semana RN T°36.5°C-37.5°C y Td 1°C = termoneutral. Td > 2°C ambiente no termoneutro u otra situación de

vasoconstricción: infección, hipovolemia.

Lyon, AJ. Pikaar, ME. Badger; P. Control de temperatura en RN de muy bajo peso al nacer, Arch dis child, 1997; 76: F47-F50

MONITOREO DE DELTA T

MECANISMOS DE PERDIDA DE CALOR

Toda energía tiende a

igualarse

Proporcional a la

superficie expuesta

HIPOTERMIALOS MÁS VULNERABLES: Prematuro/bajo peso al nacer Pequeño para edad gestacional Neonatos con reanimación prolongada Enfermos: infección, cardiacos, neurológicos Con actividad diminuída: sedados,

analgésicos o paralizantes. Otros defectos. Abdominales y espinales.

OMS define como: Hipotermia leve: T° rectal 36-36.4°C Hipotermia moderada: T° rectal 32-35.9°C Hipotermia severa: menos de 32 °C. Los prematuros son más afectados. Se debe hacer esfuerzos por mantener T° en 37°C

HIPOTERMIA

FRIO

Vasoconstricción Periférica y Pulmonar

Aumenta Actividad Metabólica

Hipoxemia Hipoxia Tisular Metabolismo Anaeróbico

Acidosis Metabólica

Aumenta Gasto Calórico Aumenta Consumo O2

SIGNOS Y SÍNTOMAS

HIPOTERMIA: MECANISMOHIPOTERMIA: MECANISMO

EVALUACIÓN TÉRMICA

RESPUESTA AL ESTRÉS POR FRIORESPUESTA AL ESTRÉS POR FRIO

Vasoconstricción en brazos y piernas. Prolongada puede impedir la perfusión y oxigenación de los tejidos.

Incremento de la actividad muscular y flexión de extremidades, genera calor y disminuye la superficie.

Metabolismo de la grasa parda, escaza en PT.

Fije incubadora en T° de aire. Fije T° 1-1.5°C arriba de T°

corporal Observar tolerancia del neonato. Continuar hasta alcanzar Eutermia. Signos de deterioro: taquicardia,

arritmia cardiaca, hipotensión, > hipoxemia, acidosis.

CALENTAR EN INCUBADORACALENTAR EN INCUBADORA

Coloque servocontrol

Fije T° en 36.5°C

Monitoree los signos de deterioro

Hay menor control de velocidad de recalentamiento.

Puede producir vasodilatación.

ESTABILIZACIÓN TÉRMICACALENTAR EN CUNA RADIANTECALENTAR EN CUNA RADIANTE

ESTABILIZACIÓN TÉRMICAESTABILIZACIÓN TÉRMICA

Uso de cobertor plástico y gorros

Caliente los objetos

Ingresar a incubadora cerrada

Vestir lo más pronto

Mamá canguro

CAUSAS SNC: hemorragia, infecciones Metabólicas: hipertiroidismo, Sd.

convulsivo Dérmicas: quemaduras T° Ambiental elevada iatrogenia:

abrigo, desprendimiento de sonda de servocontrol

ESTABILIZACIÓN TÉRMICAHIPERTERMIA

Que hacemos?

Buscar la causa: evaluar T° ambiental, abrigo, sonda de servo control

Evaluar T° rectal: T° rectal < T° axilar es sobre

calentamiento. T° rectal > T° axilar descartar

infección Evaluar condición clínica

ESTABILIZACIÓN TÉRMICA

HIPERTERMIA

Bajar T°: RNPT: DesvestirRNT: aplicar compresas húmedas

Reajuste de líquidos Apoyo ventilatorio

Que hacemos?Que hacemos?

ESTABILIZACIÓN TÉRMICAHIPERTERMIA

RN dependiente de T° ambiental

Monitorizar la T° central y periférica.

Si Delta T es > de 1°C hay mayor consumo

metabólico y de O2

Primera T° que se afecta es la T° periférica

NO OLVIDAR

ESTABILIZACIÓN TÉRMICA

ESTABILIZACIÓN METABÓLICAESTABILIZACIÓN METABÓLICA

• Neonatos enfermos: mantener glucosa 50-110 mg/dl.

• Incremento de su utilización:• Estrés al nacimiento• Infección, Choque• Enfermedad respiratoria• Hipotermia, prematurez, PEG

ESTABILIZACIÓN METABOLICANIVELES DE GLUCOSANIVELES DE GLUCOSA

Monitorizar glicemia: factor de riesgo, infusión de solución EV y en cambio de soluciones.

Corrección de hipoglicemia:• Dext 10% 2cc/K en bolo• VIG: volumen o concentración• VIG: 4-6 mg/k/min

ESTABILIZACIÓN METABOLICA

Corrección hiperglicemia: Corrección VIG: volumen o concentración

Insulina: 0.01 - 0.02Un/k/h Monitorizar glicemia cada hora y

manejo dinámico de la insulinoterapia.

ESTABILIZACIÓN METABOLICA

ESCALA MOVIL

INSULINA

0.5 : > 240 mg/dl

0.4 : 210-240 mg/dl

0.3 : 180-210 mg/dl

0.2 : 150-180 mg/dl

0.1 : 120-150 mg/dl

NO OLVIDAR

““TRABAJO EN EQUIPO FACTOR CLAVE EN EL ÉXITO”TRABAJO EN EQUIPO FACTOR CLAVE EN EL ÉXITO”