2º escalón tto dm tipo 2 a favor de sulfonilureas sevilla 2008/2008... · las incretinas regulan...
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2º Escalón Tto DM tipo 22º Escalón Tto DM tipo 2A favor de SulfonilureasA favor de Sulfonilureas
Encuentro en DM2. Sevilla 24-25 Octubre 2008
F. Malo
F. Malo
NormalNormal InsulinoresistenteInsulinoresistenteNormoglucémicoNormoglucémico
S.I. S.I.R.I. R.I.NormoglucémicoNormoglucémico
S.I.S.I.
R.I.R IR.I.
Diabetes 2, inicialDiabetes 2, inicial Diabetes 2, avanzadaDiabetes 2, avanzada
F. Malo
F. Malo
Las incretinas regulan la homeostasis de la glucosa mediante efectos sobre la función g
de las células de los islotesIngestión
Dependiente de glucosainsulina
desde célula betala insulinaaumenta la
ió
Ingestión de comida
Liberación de incretinas en
l i t ti
PáncreasVía GI
(GLP-1 y GIP) captación periféricade glucosa
GLP-1 y GIP activos
el intestino Control de la glucemiacél. alfa
cél. beta
Glucagón desde células alfa
El aumento de insulina y el descenso deglucagón reducen
(GLP-1)Dependiente de
glucosa
la producción hepática deglucosa
Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M et al Lancet 2002;359:824–830; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483.
F. Malo
F. Malo
F. Malo
F. Malo
F. Malo
SULFONILUREAS• Estimulan la liberación de insulina• Precisan persistencia de reserva insulínicaPrecisan persistencia de reserva insulínica
Provocan aumento de peso al inicio del tratamiento
Riesgo de hipoglucemias graves:-mayor en ancianos e I R-mayor en ancianos e I.R.-Incidencia: 0,3-1,7 por 100 pacientes/año
Si I.R. moderada: Solo Gliclacida o Glimepirida
• Reducción HbA1c: 1,5-2%• Reducción complic. microvasculares (UKPDS)
Tomado de: Mata Cases, M.Tratamiento de DM Tipo2 con Fármacos orales. Curso residentes SED 2008.
F. Malo
Ventajas de Glimepirida y Gliclazidaj p yEficacia similar a otras SU y Metformina
Mayor selectividad receptores KATP pancreáticos que Glibenclamida: no anulan el precondicionamiento isquémico coronario (menor riesgo de
t i d ?)eventos coronarios agudos?)
Dosis única diaria y no se afectan por la toma de alimentos
Menor riesgo de hipoglucemias graves (vs Glibenclamida)
Menor insulinemia e incremento de peso (vs Glibenclamida)
No contraindicadas en insuficiencia renal leve-moderada
Preferibles en obesos, enfermos coronarios o con riesgo de hipoglucemia (ancianos e insuficiencia renal).
Tomado de: Mata Cases, M.Tratamiento de DM Tipo2 con Fármacos orales. Curso residentes SED 2008.
F. Malo
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SECRETAGOGOS RÁPIDOS (GLINIDAS)REPAGLINIDA Y NATEGLINIDAREPAGLINIDA Y NATEGLINIDA
Restauran la liberación de insulina posprandial inmediata
Reducen la glucemia posprandial y en menor grado la basal
Reducción de HbA1c: 0,5-1,5%
Nateglinida menos potente que Repaglinida
T l i i i d l i t ( t i )Tomar al inicio de la ingesta (no tomar si no se va a comer)
Nateglinida autorizada solo en combinación con metformina
• No contraindicadas en Insuficiencia Renal
Li i t d i i i l• Ligero incremento de peso inicial
• Menos hipoglucemias graves que SU (vida media corta)
Tomado de: Mata Cases, M.Tratamiento de DM Tipo2 con Fármacos orales. Curso residentes SED 2008.
F. Malo
F. Malo
F. Malo
Estudio a 52 Semanas Sitagliptina vs Sulfonilureaa en
Terapia Añadida a MetforminapSitagliptina Una Vez al Día Demostró una Eficacia Comparable a Sulfonilurea Añadidos
Ambos a Metformina (52 Semanas)7 8
LS Reducción Media de Hba1c desde el baseline
( b ) 0 67%7.4
7.6
7.8
% ±
SE)
(para ambos grupos): –0.67%
7.0
7.2
HbA
1c(%
El ensayo demostró6 4
6.6
6.8
El ensayo demostró la hipotesis primaria de no inferioridad vs
sulfonilurea6.0
6.2
6.4
Sulfonilureaa + metformina (n=411)Sitagliptinab + metformina (n=382)
Semanas
5.80 6 12 18 24 30 38 46 52
aConcretamente glipizida; bSitagliptina (100 mg/day) con metformina (≥1500 mg/día); Per-protocol population; LS = least squaresNauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205.
F. Malo
F. Malo
F. Malo
F. Malo
F. Malo
F. Malo
Terapia combinada FO : Metformina +Terapia combinada FO : Metformina +INCRETINAS
Descenso GB/GPP AmbasHbA1 (%) 0 6 0 8/ 1HbA1c (%) 0.6 – 0.8/ 1 (GLP-1 Análogos)
Insulinemia AumentaPeso = / Ligero descensoT ió A t i l Li dTensión Arterial Ligero descensoLípidos = / Ligero descensoHipoglucemias 1 %Efectos Ad ersos Ná seas / ITU / Cefaleas /Efectos Adversos Náuseas / ITU / Cefaleas /
NasofaringitisF. Malo
F. Malo
Candidatos a Met+SUEn ausencia de Intolerancias y/o ContraindicacionesEn ausencia de Intolerancias y/o Contraindicaciones
• Estadíos inicial o medio de evolución de DM2Estadíos inicial o medio de evolución de DM2
Pacientes no obesos• Pacientes no obesos
• Precisemos descenso notable de HbA1c
• Busquemos especialmente disminuir el Riesgo de Comp MicrovascularesRiesgo de Comp. Microvasculares
? ? ?• Triple terapias, nuevas combinaciones ? ? ? F. Malo
Siempre debemos tener en menteSiempre debemos tener en mente
• Agresivos en conseguir HbA1c objetivo
• Enf. Progresiva => Agresividad progresiva
Adelantarse a lo esperable: Combinaciones• Adelantarse a lo esperable: Combinaciones
• Agresivos en el Tto de todos los FRCV
F. Malo
F. Malo
ConclusionesConclusiones
• Los objetivos del control de glucosa deben mantenerse inalterables para la mayoría de los pacientes DM tipo 2
• DM tipo2 se caracteriza por el declinar progresivo de la función de las células beta
• Muchos ADOs son útiles. Usarlos pronto yMuchos ADOs son útiles. Usarlos pronto y apropiadamente para asegurar los objetivos en la mayoría de los pacientesla mayoría de los pacientes
• Tratar todos los FRCV agresivamente
F. Malo
Algoritmo de consenso ADA y EASD
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Diabetología (2006) 49: 1711-1721
Nivel 4
Tiempo entre niveles: dos a tres mesesF. Malo
Relación entre HbA y GlucemiaRelación entre HbA1c y Glucemia
HbA1c (%) Glucemia media (mg/dL)
5 1006 1357 1708 2059 24010 275
Relación entre mg/dL y mmol/l1 mmol/l = 18mg/dL
ADA 2005
1 mmol/l = 18mg/dL
F. Malo
Control HTA (Sociedades Internacionales, Europea, Británica, etc):
• “No importa con que droga se empieza, sino como se acaba”
Mancia G et al. J Hypertension. 2007
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *Control DM Tipo 2:Control DM Tipo 2:
• ¿Tanto importa con que droga prosigamos el¿Tanto importa con que droga prosigamos el Tratamiento?
F. Malo
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