2_emegencia y urgencia hipertensiva

HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL

DRA. VICTORIA ARMAS RODRIGUEZDRA. VICTORIA ARMAS RODRIGUEZHOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZAHOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

ANTECEDENTESANTECEDENTES

CONCEPTO DE TENSIÓN ARTERIAL:

F

F

F

F

FCORAZÓN

ES LA FUERZA EJERCIDA POR LA SANGRE CONTRA CUALQUIERÁREA DE LA PARED VASCULAR

SISTOLE

DIASTOLE

TA= GC x RVP

GC RVP

HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL

Regulación de la presión arterialRegulación de la presión arterial

Factores FisiológicosFactores Fisiológicos Factores FísicosFactores Físicos

GCGC

RPRP

VOLUMEN VOLUMEN SANGUINEO SANGUINEO

ARTERIALARTERIAL

COMPLIANCECOMPLIANCEARTERIALARTERIAL

PRESION PRESION ARTERIALARTERIAL

PRESION = GASTO PRESION = GASTO x RESISTENCIA x RESISTENCIA ARTERIAL CARDIACO PERIFERICAARTERIAL CARDIACO PERIFERICA

> precarga> precarga > contractibilidad> contractibilidad constricciónconstricciónarteriolararteriolar

hipertrofiahipertrofiaestructuralestructural

> volemia> volemia

> ingesta> ingestasodiosodio

constricciónconstricciónvenosavenosa

retenciónretenciónsodiosodio

hiperactividadhiperactividadsimpáticasimpática

excesoexcesorenina-AIIrenina-AII

alteracionesalteracionesmembranamembrana

celularcelular

hiperhiperinsulinemiainsulinemia

Regulacion de la presión arterialRegulacion de la presión arterial

factoresfactoresderivadosderivadosenotelialesenoteliales

obesidadobesidadestrésestrés alteracionesalteracionesgenéticasgenéticas

reducciónreducciónmasa nefronalmasa nefronal

NORMAL

PREHIPERTENSIÓN

HIPERTENSIÓN, ESTADÍO 1

HIPERTENSIÓN, ESTADÍO 2

CATEGORÍA PAS mmHg PAD mmHg

<120 <80

120-139 80-90

140-159 90-99

>160 >100

Según el VII Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Según el VII Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). US. Deartment of Health and Human Services, Mayo Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). US. Deartment of Health and Human Services, Mayo 2.003.2.003.

* PAS- Presión Arterial Sistólica. PAD- Presión Arterial Diastólica.

CLASIFICACION DE LA HIPERTENSION CLASIFICACION DE LA HIPERTENSION ARTERIALARTERIAL

CLASIFICACION DE HTACLASIFICACION DE HTACATEGORÍA SISTÓLICA DIASTÓLICA

Optima ‹ 120 y ‹ 80Normal 120 - 129 y/o 80 - 84Normal alta 130 – 139 y/o 85 – 89Grado 1 hipertensión 140 - 159 y/o 90 – 99Grado 2 hipertensión 160 – 179 y/o 100 – 109Grado 3 hipertensión ≥180 y ≥110Hipertensión sistólica aislada › 140 y ‹ 90

Hipertensión Sistólica aislada debe ser graduada (1,2,3) de acuerdo a los valores de PA sistólica en los rangos indicados, siendo los valores diastólicos < 90mmHg.

Grados 1, 2 y 3 corresponden a clasificación leve, moderada y severa, respectivamente. Estos términos han sido omitidos para evitar confusión con la cuantificación del riesgo

cardiovascular total.Journal of Hypertension 2007, Vol 25 No 6

Técnicas de medida de la PATécnicas de medida de la PAMétodo Descripción breve

En consultaDos tomas, con 5 minutos de diferencia, sentado. Si cifras altas, confirmar en el brazo contralateral.

Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)

Indicado para evaluar la hipertensión de “bata blanca”. Si la PA no disminuye un 10-20% durante el sueño, puede indicar incremento en el riesgo cardiovascular.

Automedida de la PAProporciona información sobre la respuesta al tratamiento. Puede contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento y a evaluar la hipertensión de “bata blanca”.

Beneficios de la reducción de la TABeneficios de la reducción de la TA

Reducción porcentual en promedio

Incidencia Ictus 35–40%

Infarto de miocardio 20–25%

Insuficiencia Cardiaca 50%

En pacientes con HTA en estadío 1 y factores de riesgo adicionales, conseguir una reducción sostenida de 12 mmHg de la TAS en 10 años. evitará una muerte por cada 11 pacientes tratados

Beneficios de la reducción de la TABeneficios de la reducción de la TA

Monitorización Ambulatoria de la PAMonitorización Ambulatoria de la PA(MAPA)(MAPA)

La MAPA está recomendada para la evaluación de la hipertensión de “bata blanca” en ausencia de lesión en órgano diana.

Los valores de TA ambulatoria son generalmente más bajos que los medidos en consulta.

Durante la vigilia, las personas con hipertensión tienen una media de TA >135/85 mmHg y durante el sueño >120/75 mmHg.

La TA desciende de un 10 a un 20% durante la noche; si no es así indica un posible incremento del riesgo de eventos cardiovasculares.

Automedida de la PAAutomedida de la PA

Proporciona información sobre:1. Respuesta a la terapia antihipertensiva2. Mejora de la adherencia al tratamiento 3. Evaluación de la hipertensión de “bata blanca”

Medidas en el domicilio >135/85 mmHg se consideran generalmente como hipertensión.

Los aparatos para la medida de la TA en el domicilio deben revisarse periódicamente.

FACTORES DE RIESGO CVFACTORES DE RIESGO CV Hipertensión* Tabaco Obesidad* (IMC >30 kg/m2) Vida sedentaria Dislipemia* Diabetes mellitus* Microalbuminuria o TFG estimada <60 ml/min Edad (varones > 55 años, mujeres > 65 años) Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura

(en varones de < 55 años o mujeres < 65)

*Componentes del síndrome metabólico.

Objetivos del tratamientoObjetivos del tratamiento Reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad

cardiovascular o renal.

Mantener cifras de presión arterial <140/90 mmHg; en el caso de pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica el objetivo es presión arterial <130/80 mmHg.

Conseguir los objetivos de presión arterial sistólica especialmente en personas de >50 años.

Modificación del estilo de vida Modificación del estilo de vida Intervención Efecto aproximado en la

reducción de la presión arterial sistólica (rango)

Reducción de peso 5–20  mmHg/por cada 10 kg perdidos

Plan de comidas DASH 8–14 mmHg

Reducción del sodio de la dieta

2–8 mmHg

Actividad física 4–9 mmHg

Moderar el consumo de alcohol

2–4 mmHg

Algoritmo de tratamiento de la Algoritmo de tratamiento de la hipertensiónhipertensión

Si no se consiguen los objetivos de presión arterial (<140/90 mmHg ó <130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica)

Elegir inicialmente un fármaco

Fármaco (s) para las situaciones específicas

Otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, IEAC, ARA, BB, CCB)

Con indicaciones o contraindicaciones

específicas

Modificación del estilo de vida

Hipertensión grado 2 (PAS >160 o PAD >100 mmHg) Combinación de 2 fármacos en la

mayoría de las situaciones (generalmente diuréticos tiacídicos y

IECA, o ARA, o BB, or CCB)

Hipertensión grado 1 (PAS 140–159 or PAD 90–99 mmHg) Diuréticos tiazídicos en la mayoría de

los casos. Se puede considerar IECA, ARA, BB,

CCB, o combinación

Sin indicaciones o contraindicaciones

específicas

No se consiguen los objetivosde presión arterial

Optimizar dosis o añadir fármacos adicionales hasta conseguir los objetivos de presión arterial. Considerar

la consulta con especialista en hipertensión.

Crisis Hipertensivas. DefiniciónCrisis Hipertensivas. Definición

El término de crisis hipertensivas incluye un El término de crisis hipertensivas incluye un grupo de síndromes clínicos, en los cuales una HTA grupo de síndromes clínicos, en los cuales una HTA complica con una elevación aguda, brusca e complica con una elevación aguda, brusca e imprevista de la presión arterial capaz de producir imprevista de la presión arterial capaz de producir alteraciones orgánicas y/o funcionales de los alteraciones orgánicas y/o funcionales de los órganos diana que comprometan su integridad y la órganos diana que comprometan su integridad y la vida del paciente, en dependencia de la forma de vida del paciente, en dependencia de la forma de presentación: presentación: urgenciaurgencia y/oy/o emergencia.emergencia.

[ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053][ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053]

Crisis HipertensivasCrisis Hipertensivas

Son Son episodiosepisodios de Hipertensión Arterial de Hipertensión Arterial aguda aguda y y gravegrave, caracterizados por valores , caracterizados por valores de presión sanguínea diastólica de presión sanguínea diastólica superiores a 130mmHg en superiores a 130mmHg en presenciapresencia o o ausencia ausencia de lesión aguda de órganos de lesión aguda de órganos dianadiana

Nawarskas JJ, Crawford MH. “Avances recientes en el tratamiento de las crisis hipertensivas”. Cardiol Clin Annu Drugs Ther 1998;2:21-33

Crisis Hipertensivas. Algunas Crisis Hipertensivas. Algunas consideracionesconsideraciones

Ocurren en menos del 1% de los pacientes con Ocurren en menos del 1% de los pacientes con antecedentes de hipertensión arterial.antecedentes de hipertensión arterial.

Se manifiesta con más frecuencia en pacientes con Se manifiesta con más frecuencia en pacientes con Hipertensión Arterial conocida.Hipertensión Arterial conocida.

La lesión aguda y progresiva sobre órganos diana La lesión aguda y progresiva sobre órganos diana permite distinguir sus dos variantes: permite distinguir sus dos variantes: UrgenciaUrgencia y y EmergenciaEmergencia hipertensivas. hipertensivas.

El uso de terapéuticas inadecuadas constituye la causa El uso de terapéuticas inadecuadas constituye la causa más frecuentes de su aparición más frecuentes de su aparición

Crisis Hipertensivas. Algunas Crisis Hipertensivas. Algunas consideracionesconsideraciones

La diferenciación de sus dos modalidades se basa La diferenciación de sus dos modalidades se basa principalmente en los síntomas del paciente más que en principalmente en los síntomas del paciente más que en las cifras de presión arterial.las cifras de presión arterial.

41% de los pacientes con CH desconocen su condición 41% de los pacientes con CH desconocen su condición de hipertensos.de hipertensos.

Solo el 12% de los pacientes con CH que conocen su Solo el 12% de los pacientes con CH que conocen su condición de hipertensos siguen tratamiento regular.condición de hipertensos siguen tratamiento regular.

5ta parte del total de motivos de consulta de los 5ta parte del total de motivos de consulta de los hipertensos estudiados.hipertensos estudiados.

Crisis Hipertensivas. EtiopatogeniaCrisis Hipertensivas. Etiopatogenia Astenia + Hipopotasemia + eliminación de k+ en orina Astenia + Hipopotasemia + eliminación de k+ en orina

aumentado: retirar diurético si lo tomaba y descartar:aumentado: retirar diurético si lo tomaba y descartar: HIPERALDOSTERONISMOHIPERALDOSTERONISMO.. Proteinuria + Hematuria. Descartar:Proteinuria + Hematuria. Descartar: NEFROPATIA PARENQUIMATOSANEFROPATIA PARENQUIMATOSA.. El 95% restante se considera ESENCIAL.El 95% restante se considera ESENCIAL. Cualquier etiología produce lesiones sobre órganos Cualquier etiología produce lesiones sobre órganos

diana: riñón, corazón y cerebro.diana: riñón, corazón y cerebro.

Crisis Hipertensivas. EtiopatogeniaCrisis Hipertensivas. Etiopatogenia Crisis hipertensivas idiopáticas.Crisis hipertensivas idiopáticas. Crisis hipertensivas por enfermedad renal o vasculorrenal.Crisis hipertensivas por enfermedad renal o vasculorrenal. Crisis hipertensivas secundarias a enfermedad endocrina.Crisis hipertensivas secundarias a enfermedad endocrina.

Exceso de catecolaminas Exceso de catecolaminas Otras endocrinopatíasOtras endocrinopatías

Crisis hipertensivas asociadas a fármacos.Crisis hipertensivas asociadas a fármacos. Interferencia del metabolismo de las catecolaminas Interferencia del metabolismo de las catecolaminas

(IMAO)(IMAO) Alteración de los mecanismos de regulación de la PA.Alteración de los mecanismos de regulación de la PA.

Crisis hipertensivas durante el embarazo.Crisis hipertensivas durante el embarazo. Crisis hipertensivas en el curso de la HTA acelerada.Crisis hipertensivas en el curso de la HTA acelerada.

Crisis Hipertensivas. Etiopatogenia

5% pacientes es secundaria (renovascular, ateromatosa o 5% pacientes es secundaria (renovascular, ateromatosa o por displasia fibromuscular) por displasia fibromuscular)

Crisis hipertensiva por la que acuden orienta a su etiología:Crisis hipertensiva por la que acuden orienta a su etiología: -Crisis de taquicardia + cefaleas + sudoración. Descartar: -Crisis de taquicardia + cefaleas + sudoración. Descartar:

FEOCROMOCITOMA.FEOCROMOCITOMA. -Diabéticos de larga evolución y proteinuria. Descartar: -Diabéticos de larga evolución y proteinuria. Descartar: NEFROPATIA DIABÉTICANEFROPATIA DIABÉTICA..

FISIOPATOLOGIA

RVS

Angiotensina II

Adrenalina

Arginina - vasopresina

* Necrosis fibrinoide arteriolar* Daño endotelial, proliferación celular* Agregación plaquetaria, adhesividad leucocitaria* Depósitos de fibrina, producción de radicales libres* Isquemia renal (vasoconstricción, retención de sodio)

Crisis Hipertensivas. Mecanismos FisiopatológicosCrisis Hipertensivas. Mecanismos Fisiopatológicos

Sustancias vasoconstrictoras

Angiotensina II

Endotelina

Noradrenalina

Sustancias vasodilatadoras

Prostaglandinas

Factor relajante del endotelio vascular

Quininas

Resistencia vascular sistémica

Elevación severa de la presión sanguínea

Necrosis fribrinoide arteriolar

Lesiones endoteliales

Deposición de plaquetas y fibrina

Pérdida de la función autorreguladora

IISSQQUUEEMMIIAA

NECROSIS FIBRINOIDE

TROMBO DE FIBRINA

CAMBIOS INDUCIDOS POR LA HIPERTENSION ARTERIAL

Crisis Hipertensiva. Causas Crisis Hipertensiva. Causas precipitantesprecipitantes

Aumento brusco de la presión sanguínea ( hipertensión crónica)Aumento brusco de la presión sanguínea ( hipertensión crónica) Hipertensión renovascularHipertensión renovascular Enfermedad renal parenquimatosaEnfermedad renal parenquimatosa Enfermedades colágeno-vasculares.Enfermedades colágeno-vasculares. Ingestión de drogas (cocaína, anfetaminas, antidepresivos Ingestión de drogas (cocaína, anfetaminas, antidepresivos

triciclicos)triciclicos) Supresión de fármacos antihipertensores (agentes de acción Supresión de fármacos antihipertensores (agentes de acción

central, B-bloqueadores) central, B-bloqueadores) Preeclampsia, eclampsiaPreeclampsia, eclampsia FeocromocitomaFeocromocitoma Glomerulonefritis agudaGlomerulonefritis aguda VasculitisVasculitis Hiperactividad autonómicaHiperactividad autonómica Hipertensión postoperatoria Hipertensión postoperatoria

Crisis Hipertensivas. Clasificación Crisis Hipertensivas. Clasificación

Urgencia Hipertensiva Emergencia Hipertensiva

Lesión de órganos diana

Ausencia Presencia

Crisis HipertensivasCrisis Hipertensivas

Crisis Hipertensivas. Clasificación Urgencia hipertensiva (UH) o crisis hipertensiva simple (CHS)

Elevación de la PA que por no producir un compromiso vital inmediato .

Permite su corrección en el plazo de unas horas con tratamiento por vía oral y sin precisar necesariamente de la asistencia hospitalaria

Emergencia hipertensiva (EH) Elevación de la PA que se acompaña de alteraciones

orgánicas graves que comprometen la vida del paciente de modo inminente.

Que requiere descenso de la misma en el plazo máximo de una hora con tratamiento preferente por vía parenteral y en una institución hospitalaria

The JNC 7 Report JAMA 2003; 289:2560-72

Urgencias HipertensivasUrgencias Hipertensivas

Urgencias HipertensivasUrgencias HipertensivasSon Son episodiosepisodios de hipertensión arterial de hipertensión arterial agudaaguda y y gravegrave, ,

caracterizados por valores de presión sanguínea caracterizados por valores de presión sanguínea diastólica superiores a 130mmHg en diastólica superiores a 130mmHg en ausencia ausencia de de evidencia de lesión aguda de órganos diana. evidencia de lesión aguda de órganos diana.

Órganos Diana

CerebroCerebro

CorazónCorazónRiñónRiñónRetinaRetina

Sist. Vascular PeriféricoSist. Vascular Periférico

Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1993;153:154-83

Falsas urgencias Hipertensivas

Aumento de PA sin lesión en órganos diana ni síntomas relevantes.Pueden aparecer en situaciones reactivas de ansiedad o dolor. No requieren tratamiento antihipertensivo habitualmente.Ceden con reposo, sedación o analgesia.

Urgencias Hipertensivas Hipertensión arterial aguda y severaHipertensión arterial aguda y severa en ausencia en ausencia

de lesión de órgano dianade lesión de órgano diana No ponen en peligro la vida del pacienteNo ponen en peligro la vida del paciente Su tratamiento se realiza a lo largo de varias horas Su tratamiento se realiza a lo largo de varias horas

o díaso días Su tratamiento se realiza con fármacos por vía oralSu tratamiento se realiza con fármacos por vía oral

Urgencias Hipertensivas. DiagnósticoHistoria Clínica

Antecedentes

Cuadro Clínico

¿Existe hipertensión arterial previa?

¿Cuál es su duración?

¿Recibía el paciente medicación previa?

¿Existió abandono reciente de la medicación antihipertensiva?

¿Existe antecedentes de enfermedad renal?

¿Existe uso o abuso de drogas prohibidas?

Urgencias Hipertensivas. Cuadro ClínicoUrgencias Hipertensivas. Cuadro Clínico

La mayoría de los pacientes no tienen síntomas, La mayoría de los pacientes no tienen síntomas, se puede tener la presión arterial alta y no se puede tener la presión arterial alta y no saberlo por eso se le llama saberlo por eso se le llama "la muerte "la muerte silenciosa"silenciosa"..

76%76%

Urgencias Hipertensivas. Cuadro Urgencias Hipertensivas. Cuadro ClínicoClínico

Se asocia con las siguientes entidades:Se asocia con las siguientes entidades: Hipertensión MalignaHipertensión Maligna Angina InestableAngina Inestable Hipertensión PerioperatoriaHipertensión Perioperatoria PreeclampsiaPreeclampsia Crisis asintomática idiopáticaCrisis asintomática idiopática HTA acelerada no complicadaHTA acelerada no complicada HTA en cardiopatía isquémicaHTA en cardiopatía isquémica HTA en insuficiencia cardiacaHTA en insuficiencia cardiaca HTA en transplantados renalesHTA en transplantados renales HTA en quemadosHTA en quemados

Examen físicoExamen físico Registro de la presión arterial en posición Registro de la presión arterial en posición

sentada y de piesentada y de pie Registro de la presión arterial en extremidades Registro de la presión arterial en extremidades

superiores e inferiores superiores e inferiores Fondo de ojoFondo de ojo Examen cardiovascularExamen cardiovascular Examen neurológicoExamen neurológico Examen del abdomenExamen del abdomen

Urgencias Hipertensivas. DiagnósticoUrgencias Hipertensivas. Diagnóstico

Investigaciones complementariasInvestigaciones complementarias ElectrocardiogramaElectrocardiograma Urea y creatininaUrea y creatinina Electrolitos séricosElectrolitos séricos Radiografía del tóraxRadiografía del tórax OrinaOrina

Urgencias Hipertensivas. DiagnósticoUrgencias Hipertensivas. Diagnóstico

Urgencias Hipertensivas. TratamientoUrgencias Hipertensivas. TratamientoAlgoritmo para el manejo de la crisis Algoritmo para el manejo de la crisis

hipertensivashipertensivasElevación Aguda de la Presión Arterial

Evaluación del paciente

Hipertensión Arterial crónica descontrolada

Crisis hipertensiva

UrgenciaEmergencia

Posible afectación de órganos diana

Seguimiento consulta especializada (HTA)

Tratamiento Intensivo

Admisión en UCI Inicio y/o Modificación delTratamiento

Reposo del paciente en una habitación Reposo del paciente en una habitación confortable y reevaluación posteriorconfortable y reevaluación posterior

Formular las siguientes preguntasFormular las siguientes preguntas¿Cuán rápidamente debo bajar la tensión ¿Cuán rápidamente debo bajar la tensión arterial?arterial?

En un plazo de horas o díasEn un plazo de horas o días¿Hasta que nivel debo bajar la tensión arterial?¿Hasta que nivel debo bajar la tensión arterial?

Reducción inicial hasta un 20% TAMReducción inicial hasta un 20% TAM

Urgencias Hipertensivas. TratamientoUrgencias Hipertensivas. Tratamiento

Propósito de Reducción de la PA: Propósito de Reducción de la PA: Urgencias HipertensivasUrgencias Hipertensivas

Elevación de la PA a un nivel potencialmente dañino.Elevación de la PA a un nivel potencialmente dañino. Sin evidencia de disfunción de órgano blanco.Sin evidencia de disfunción de órgano blanco. Generalmente diastólica de 115 o mayor, sostenida.Generalmente diastólica de 115 o mayor, sostenida. Frecuentemente por incumplimiento terapéutico.Frecuentemente por incumplimiento terapéutico. Meta Terapéutica:Meta Terapéutica: reducir la presión en 24-48 hrsreducir la presión en 24-48 hrs La reducción rápida puede ser nociva.La reducción rápida puede ser nociva.

1993 V-JNC: 1993 V-JNC: Recomendaba el uso de nifedipina, captopril, clonidina o el labetalol Recomendaba el uso de nifedipina, captopril, clonidina o el labetalol

(vía oral)(vía oral)

1997 VI-JNC:1997 VI-JNC: Recomendaba el tratamiento con cualquier fármaco antihipertensivo Recomendaba el tratamiento con cualquier fármaco antihipertensivo

por vía oral con inicio de acción relativamente rápido (B-por vía oral con inicio de acción relativamente rápido (B-bloqueadores, Diuréticos, IECA, antagonistas del calcio, bloqueadores, Diuréticos, IECA, antagonistas del calcio, vasodilatadores, agentes de acción central, ARAII)vasodilatadores, agentes de acción central, ARAII)

Se desaconsejaba la utilización de nifedipina de acción corta por vía Se desaconsejaba la utilización de nifedipina de acción corta por vía sublingualsublingual

2003 VII-JNC:2003 VII-JNC: En el manejo de las urgencias hipertensivas se recomienda el empleo En el manejo de las urgencias hipertensivas se recomienda el empleo

de cualquier fármaco antihipertensivo por vía oralde cualquier fármaco antihipertensivo por vía oral Se desaconseja la utilización de nifedipina de acción corta por víaSe desaconseja la utilización de nifedipina de acción corta por vía sublingualsublingual

Urgencia Hipertensiva. Urgencia Hipertensiva. TratamientoTratamiento

Urgencia Hipertensiva. Actitud Terapéutica ¿Cómo?Urgencia Hipertensiva. Actitud Terapéutica ¿Cómo?

¿Nifedipina? ¿Nifedipina? evitar fenómenos isquémicosevitar fenómenos isquémicos UH en pacientes sin tratamiento antihipertensivo previo.UH en pacientes sin tratamiento antihipertensivo previo.- Iniciar el tratamiento de forma ambulatoria con uno de los siguientes - Iniciar el tratamiento de forma ambulatoria con uno de los siguientes

fármacos (DIU, fármacos (DIU, ββB, B, ααB, B, αβαβ bloqueantes, bloqueantes, IECA, AC, BsRA, AC, BsRA)) UH en pacientes con tratamiento previo.UH en pacientes con tratamiento previo.- Añadir un segundo fármaco- Añadir un segundo fármaco

Urgencia Hipertensiva. Urgencia Hipertensiva. Actitud Terapéutica ¿Cuándo?Actitud Terapéutica ¿Cuándo?

UH

PAD

Control ambulatorio

< 115

Iniciar con un fármaco VOIECA o ACReposo 6 horas

> 115

< 115 > 115PAD

Ingreso Unidad Observación

Urgencia Hipertensiva. Actitud Terapéutica Urgencia Hipertensiva. Actitud Terapéutica ¿Cuánto?¿Cuánto?

En la UH el descenso de la PA debe obtenerse de En la UH el descenso de la PA debe obtenerse de manera gradual entre las 6 y 24 horas.manera gradual entre las 6 y 24 horas.

Objetivo primario: reducción del 25% del valor Objetivo primario: reducción del 25% del valor inicial de PA.inicial de PA.

El descenso ulterior debe ser lento y gradual para El descenso ulterior debe ser lento y gradual para evitar fenómenos isquémicosevitar fenómenos isquémicos

Emergencias HipertensivasEmergencias Hipertensivas

Emergencias HipertensivasEmergencias HipertensivasSon Son episodiosepisodios de hipertensión arterial de hipertensión arterial agudaaguda y y gravegrave, ,

caracterizados por valores de presión sanguínea caracterizados por valores de presión sanguínea diastólica superiores a 130 mmHg en diastólica superiores a 130 mmHg en presenciapresencia de de evidencia de lesión aguda de órganos diana. evidencia de lesión aguda de órganos diana.

Órganos Diana

CerebroCerebro

CorazónCorazónRiñónRiñónRetinaRetina

Sist. Vascular PeriféricoSist. Vascular Periférico

Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1993;153:154-83

Emergencias Hipertensivas. Repercusión Emergencias Hipertensivas. Repercusión Orgánica Orgánica

CHCH

↑ ↑ RVPRVP Sobrecarga hemodinámicaSobrecarga hemodinámica

Propósito de Reducción de la PA: Propósito de Reducción de la PA: Emergencias HipertensivasEmergencias Hipertensivas

Presión arterial elevada (no importan las cifras)Presión arterial elevada (no importan las cifras) Evidencia de Evidencia de Daño a Órgano BlancoDaño a Órgano Blanco Cerebro-Corazón-Riñones-SVP-RetinaCerebro-Corazón-Riñones-SVP-Retina Síntomas que se desarrollan en horas o días.Síntomas que se desarrollan en horas o días. Meta terapéutica:Meta terapéutica: “Control” de la PA en 30-60 “Control” de la PA en 30-60

minutos.minutos. Detener daño. Detener daño.

AnamnesisAnamnesis -¿El estado mental del paciente es normal?. -¿El estado mental del paciente es normal?. -¿Existe focalización neurológica?. -¿Existe focalización neurológica?. -¿Tiene edema de papila?. -¿Tiene edema de papila?. -¿Tiene hemorragias o exudados algodonosos en la -¿Tiene hemorragias o exudados algodonosos en la

retina?. retina?. -¿Tiene signos en el EKG de isquemia o lesión?.-¿Tiene signos en el EKG de isquemia o lesión?. -¿Tiene hematuria o cilindros hemáticos, en el -¿Tiene hematuria o cilindros hemáticos, en el

sedimento?.sedimento?. -¿Tiene elevada la urea y creatinina plasmáticas?.-¿Tiene elevada la urea y creatinina plasmáticas?.

Emergencias Hipertensivas. Emergencias Hipertensivas. DiagnósticoDiagnóstico

Emergencia HipertensivaEmergencia HipertensivaModalidades que IncluyeModalidades que Incluye

Encefalopatía hipertensivaEncefalopatía hipertensiva Eclampsia Eclampsia Edema agudo del pulmónEdema agudo del pulmón Angina inestable aguda e IMAAngina inestable aguda e IMA ECVECV Aneurisma disecante de la aortaAneurisma disecante de la aorta HTA acelerada complicadaHTA acelerada complicada IRAIRA Otras (Crisis por exceso de catecolaminas)Otras (Crisis por exceso de catecolaminas)

Emergencia Hipertensiva. Actitud Emergencia Hipertensiva. Actitud Terapéutica Terapéutica

¿Cuándo y Cuánto?¿Cuándo y Cuánto?El descenso de la PA es prioritarioEl descenso de la PA es prioritario Si EAP, Encefalopatía Hipertensiva, HIC, Si EAP, Encefalopatía Hipertensiva, HIC,

Traumatismo Craneoencefálico o hemorragia Traumatismo Craneoencefálico o hemorragia posquirúrgica (mantener PAD por debajo de 100 posquirúrgica (mantener PAD por debajo de 100 mmHg con nitroprusiato).mmHg con nitroprusiato).

Si ECV procurar descenso lento y gradual de la PA y Si ECV procurar descenso lento y gradual de la PA y comenzar a tratar a partir de cifras de PAS/PAD comenzar a tratar a partir de cifras de PAS/PAD

> > 180/110 mmHg180/110 mmHg

Agentes Antihipertensivos en Agentes Antihipertensivos en EmergenciasEmergencias

Acción rápidaAcción rápida Efecto predecible y controlableEfecto predecible y controlable Pocos efectos colateralesPocos efectos colaterales Sin efectos adversos en gasto cardíaco, flujo Sin efectos adversos en gasto cardíaco, flujo

cerebral y renalcerebral y renal

Medicamento Medicamento ideal:ideal:

El mecanismo común de acción es vasodilatación por El mecanismo común de acción es vasodilatación por alteración de receptores de membrana o mensajeros alteración de receptores de membrana o mensajeros intracelulares.intracelulares.

Emergencia Hipertensiva. Actitud Emergencia Hipertensiva. Actitud Terapéutica ¿Cómo?Terapéutica ¿Cómo?

Encefalopatía HTA: Nitroprusiato de Na, Nimodipino, Labetalol HSA: Nimodipino en infusión, labetalol o esmolol IMA o AIA: Nitroglicerina, esmolol y labetalol IC: Nitroprusiato, Nitroglicerina, enalaprilato, furosemida IRA: labetalol y el enalaprilato, furosemida Disección Ao: Esmolol o labetalol + NTP, BB o verapamilo Crisis adrenérgicas: Fentolamina, NTP, urapidil Eclampsia: labetalol, nicardipino, hidralacina

Emergencia HipertensivaEmergencia HipertensivaCuadros ClínicosCuadros Clínicos

Encefalopatía hipertensivaEncefalopatía hipertensiva Definición:Definición: Aumento súbito de la PA acompañado de Aumento súbito de la PA acompañado de

síndrome neurológico agudo (cefalea, parestesias, afasia, síndrome neurológico agudo (cefalea, parestesias, afasia, convulsiones, fenómenos motores)convulsiones, fenómenos motores)

FisiopatologíaFisiopatología: : Vasoconstricción y edema cerebral Vasoconstricción y edema cerebral secundariosecundario

ClínicaClínica: : Cefalea, náuseas, vómitos, confusión mental, Cefalea, náuseas, vómitos, confusión mental, desorientación, trastornos de memoria, inquietud o desorientación, trastornos de memoria, inquietud o somnolencia, convulsiones, signos focales, trastornos somnolencia, convulsiones, signos focales, trastornos visuales, coma, PAD visuales, coma, PAD > > 130 mmHg130 mmHg

Diagnóstico:Diagnóstico: Clínico más TAC de cráneoClínico más TAC de cráneo

CBF

HTA CRONICA Y AUTORREGULACION CEREBRAL

60 160

FSC

TAM

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS INVOLUCRADOS EN LA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

• Sobrerregulación : Vasoconstricción exagerada e isquemia

* Breakthrough : Dilatación forzada de los vasos cerebrales cerebral

50 150

FSC

TA (mmHg)

ENCEFALOPATIAHIPERTENSIVA

cefaleanáuseas

vómitos

alteraciónmental

retinopatía

convulsiones nistagmo

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE LA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

€ Stroke isquémico€Sangrados cerebrales : HSA , HIC , MAV€Vasculitis del SNC€Encefalitis€Tumores

HEMATOMA INTRACEREBRAL

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

Disminuir cuidadosamente la presión arterial un 20% del valor basalUsar nitroprusiato de sodio como droga de primera elecciónLabetalol como fármaco alternativoLa presión arterial debe reducirse gradualmente en un periodo de 2 a 3 horas a niveles de 140 a 160 sistólica y 90 a 110 diastólica, pero no mayor de un 25% de reducción de la PAM. Si la reducción de la PA no se acompaña de una mejoría clínica, se debe reconsiderar el diagnóstico y buscar otro proceso neurológico.

EclampsiaEclampsia Definición:Definición: Proceso agudo caracterizado por Proceso agudo caracterizado por

convulsiones tónico-clónicas en relación con una HTA convulsiones tónico-clónicas en relación con una HTA inducida o agravada por el embarazoinducida o agravada por el embarazo

Fisiopatología:Fisiopatología: Aumento de las resistencias Aumento de las resistencias periféricas globales periféricas globales

Clínica:Clínica: PA > 160/110 mmHg, proteinuria, cefalea, PA > 160/110 mmHg, proteinuria, cefalea, alteraciones visuales, epigastralgia.alteraciones visuales, epigastralgia.

Diagnóstico:Diagnóstico: Clínico y proteinuria Clínico y proteinuria > > 2g / 24 horas2g / 24 horas

Emergencia HipertensivaEmergencia HipertensivaCuadros ClínicosCuadros Clínicos

Anomalía de Placentación

Obesidad

Edad

FactoresNutricionales

FactoresGenéticos

Dislipidemia

Homocisteína

Hipoperfusión Placentaria Estrés Oxidativo

Disfunción Endotelial

Vasoespasmo Generalizado

Lesión Glomerular HTA Isquemia

HepáticaIsquemia del SNC

Proteinuria ALAT/ ASAT Eclampsia

DROGAS USADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA

* Hidralazina* Labetalol* Clonidina* Nifedipina* Alfa Metil Dopa

MANEJO DE LA DISECCIÓN AÓRTICA

* Iniciar tratamiento endovenoso inmediatamente* Admisión a la unidad de terapia intensiva* Monitoreo de los signos vitales, especialmente presión arterial, gasto urinario, estado neurológico* Disminuir DP/DT para retardar la propagación de la disección y la ruptura aórtica* Combinar B.Bloqueantes con vasodilatadores* Otras opciones: Nicardipina, fenoldopam, trimetafan* Conducta quirúrgica: Tipo A , y tipo B complicado ( pérdida sanguínea, hipoperfusión de miembros u órganos, dolor persistente pese a tratamiento óptimo )

1.Bloqueantes alfa : Fentolamina ( agudo ) Fenoxibenzamina ( crónico ) Prazosina Terazosina2.Bloqueantes beta : Propranolol , labetalol , esmolol , atenolol ( agudo ) Cualquier BB oral ( crónico )

FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA

* Descarga simpática (miedo, stress, manipulación de la vía aérea ) * Suspensión de la medicación (Clonidina, B.bloqueantes ) * Dolor

PERIOPERATORIOPERIOPERATORIO

Agitación ( SNC )

Descarga neuronal

Bloqueo recaptaciónneurotransmisores

Respuesta simpática exagerada

Sensorio , disforiaconvulsioneshipertermia

HipertensiónTaquicardia ArritmiasIsquemia

INTOXICACION POR COCAINAINTOXICACION POR COCAINA

Vasoespasmo Agregación plaquetariaDisminución de la producción de prostaciclinasAumento de la producción de tromboxanosAteroesclerosisMiocarditis focalFibrosisHipertrofia

Otros efectos de la cocaína sobre el Otros efectos de la cocaína sobre el sistema cardiovascularsistema cardiovascular

COCAINACRACK

Encefalopatía

Arritmias

Convulsiones

Isquemiamiocárdica

Benzodiacepinas NPS / NTG Alfa bloqueantes.B.cálcicos

HTA

CRISIS CATECOLAMINERGICAS

* Feocromocitoma* Abandono del tratamiento antihipertensivo (alfa agonistas centrales, beta bloqueantes )* Abuso de drogas (Anfetaminas, cocaína, ácido lisérgico, etc)* Efecto tiramínico* Disfunciones autonómicas (Guillain Barré, etc )Tratamiento : Fentolamina Beta bloqueantes.Ej: labetalol ( Bloqueo alfa-beta)

HTA severaTAS > 180 mmHgTAD > 110 mmHg

Evaluación clínica*Anamnesis

*Examen físico* ECG

Lesión aguda de órgano blanco

Emergencia hipertensiva

Sin lesión deórgano blanco

HTA severa oligo o asintomática

Sin lesión agudade órgano blanco

Urgencia hipertensiva

Internación en UCIMedicación parenteral

Observación en área de cuidados generales

Medicación por vía oral

Derivación a consultorioespecializado

Medicación oral

EH. Actitud Terapéutica ¿Cómo?EH. Actitud Terapéutica ¿Cómo?

8181

NITROPRUSIATONITROPRUSIATOFAFA

Acción: Acción: VDT mixto, arterial y venoso. VDT mixto, arterial y venoso. Induce vasodilatación por generación de GMP Induce vasodilatación por generación de GMP

ciclico, que activa canales sensibles a potasio de la ciclico, que activa canales sensibles a potasio de la membrana celular. membrana celular.

Incrementa el gasto cardíaco por descenso de la Incrementa el gasto cardíaco por descenso de la poscarga. poscarga.

Reduce la resistencia de la aorta y del VI. Reduce la resistencia de la aorta y del VI.

8282

NITROPRUSIATONITROPRUSIATOVV Fármaco de elecciónFármaco de elección en emergencias HTA porque permite en emergencias HTA porque permite

controlar la mayoría de las situaciones y tiene escasas controlar la mayoría de las situaciones y tiene escasas contraindicaciones; además su contraindicaciones; además su corta vida media (1-5 min)corta vida media (1-5 min) permite controlar las hipotensiones tan solo con reducir la permite controlar las hipotensiones tan solo con reducir la perfusion. Precisa adecuada monitorización de la TA yperfusion. Precisa adecuada monitorización de la TA y no no prolongar más de 24-48 horas su perfusion, por la prolongar más de 24-48 horas su perfusion, por la toxicidad por cianurostoxicidad por cianuros ( (antidoto Tiosulfato sodico 10% amp 5 antidoto Tiosulfato sodico 10% amp 5 ml (100 mg/ml) que se acumulan en I. Hepática (acidosis ml (100 mg/ml) que se acumulan en I. Hepática (acidosis metabólica, vomitos, ataxiametabólica, vomitos, ataxia) ) y tiocianatosy tiocianatos que se acumula en I que se acumula en I renal (parestesias, tinitus, vision borrosa, delirio) que puede ser renal (parestesias, tinitus, vision borrosa, delirio) que puede ser paliada en parte por la infusión de cianocobalaminas (vit B12 10 paliada en parte por la infusión de cianocobalaminas (vit B12 10 amp en 500 cc de SG5%.).amp en 500 cc de SG5%.).

Recomendación de FDA es que la máxima dosis de Recomendación de FDA es que la máxima dosis de 10ug/Kg/min no debe ser dad por más de 10 minutos10ug/Kg/min no debe ser dad por más de 10 minutos

Si la administración es prolongada Si la administración es prolongada (> 2 dias),(> 2 dias), monitorizar los monitorizar los niveles de tiocianatos séricosniveles de tiocianatos séricos, que deberan ser inferiores a , que deberan ser inferiores a 10 mg/dl.10 mg/dl.

8383

NITROPRUSIATOADMINISTRACION:ADMINISTRACION:

INYECCION IV DIRECTA: INYECCION IV DIRECTA: NONO

INYECCION IM: INYECCION IM: NONO

8484

NITROPRUSIATONITROPRUSIATOSSVV

ADMINISTRACION:ADMINISTRACION: INFUSION INTERMITENTE-CONTINUA: INFUSION INTERMITENTE-CONTINUA: SISI. .

Nitroprusiato se administra en infusiónNitroprusiato se administra en infusión, , regulando la velocidad de flujo según la regulando la velocidad de flujo según la respuesta clínica obtenida.respuesta clínica obtenida.

Diluir el vial reconstituido en 250, 500 ó Diluir el vial reconstituido en 250, 500 ó 1000 ml de Dext 5%. Así se obtienen las 1000 ml de Dext 5%. Así se obtienen las siguientes concentraciones finales: siguientes concentraciones finales:

1 vial de 50 mg en 250 ml de Dx5%, 1 vial de 50 mg en 250 ml de Dx5%, concentración final 200 mcg/mlconcentración final 200 mcg/ml

1 vial de 50 mg en 500 ml de Dx5%, 1 vial de 50 mg en 500 ml de Dx5%, concentración final 100 mcg/mlconcentración final 100 mcg/ml

1 vial de 50 mg en 1000 ml de Dx5%, 1 vial de 50 mg en 1000 ml de Dx5%, concentración final 50 mcg/mlconcentración final 50 mcg/ml

8585

NITROPRUSIATONITROPRUSIATOADMINISTRACION:ADMINISTRACION:

La solución de Nitroprusiato es muy sensible a la luz. La solución de Nitroprusiato es muy sensible a la luz. En presencia de luz, una elevada proporción del En presencia de luz, una elevada proporción del medicamento ( 20 % o más) se ha degradado al cabo medicamento ( 20 % o más) se ha degradado al cabo de 4 horas. de 4 horas. Desechar cualquier solución que presente Desechar cualquier solución que presente coloración naranja fuertecoloración naranja fuerte, , marrón oscuro o azul.marrón oscuro o azul. El El color azul indica una degradación total del suerocolor azul indica una degradación total del suero. . Tampoco administrar si se presenta turbidez o Tampoco administrar si se presenta turbidez o precipitación en el suero. precipitación en el suero.

Para evitar que se degrade la solución, debe Para evitar que se degrade la solución, debe mantenerse resguardada de la luz, envolviendo el mantenerse resguardada de la luz, envolviendo el suero con una cubierta protectora opacasuero con una cubierta protectora opaca. . Si se Si se resguardan de la luz las soluciones son estables al resguardan de la luz las soluciones son estables al menos 24 horasmenos 24 horas. .

Nitroprusiato debe administrarse mediante Nitroprusiato debe administrarse mediante sistemas sistemas de infusión controlada (bombas de infusión u otros de infusión controlada (bombas de infusión u otros dispositivos reguladores de flujo) y lineas de infusión dispositivos reguladores de flujo) y lineas de infusión opacas.opacas. Evitar extravasación. Evitar extravasación.

SUEROS COMPATIBLESSUEROS COMPATIBLES: : Dx 5%.Dx 5%.

8686

FFNITROPRUSIATONITROPRUSIATODOSIS: ADULTOSDOSIS: ADULTOS E.V.: Inicial:E.V.: Inicial: 0.3-0.5 mcg/kg/minuto0.3-0.5 mcg/kg/minuto;; incrementar en incrementar en 0.5 0.5 mcg/kg/minutemcg/kg/minute, titulando hasta el efecto hemodinámico , titulando hasta el efecto hemodinámico deseado o la aparición de cefalea o náusea: deseado o la aparición de cefalea o náusea:

Dosis usual: 3 mcg/kg/minute; Dosis usual: 3 mcg/kg/minute; Raramente necesaria >4 mcg/kg/minute; Raramente necesaria >4 mcg/kg/minute; Máximo: 10 mcg/kg/minute. Máximo: 10 mcg/kg/minute.

Cuando >500 mcg/kg es administrado por infusión Cuando >500 mcg/kg es administrado por infusión prolongada más rápido de 2 mcg/kg/minute, tiocianatos prolongada más rápido de 2 mcg/kg/minute, tiocianatos son generados más rápido de lo que se pueda manejar al son generados más rápido de lo que se pueda manejar al paciente. paciente.

Note: Administración requiere uso de bomba de infusión. Note: Administración requiere uso de bomba de infusión. Dosis promedio: 5 mcg/kg/minute. Dosis promedio: 5 mcg/kg/minute.

8787

FARMACOS IVFARMACOS IVNitroprusiato.Nitroprusiato. Dilución: 50 mg en SG5% (volumen suficiente hasta completar 50 cc). 1cc = 1000 mcgr.Dilución: 50 mg en SG5% (volumen suficiente hasta completar 50 cc). 1cc = 1000 mcgr. Preparación: 1 vial de 5 ml + 45 ml de SG5%.Preparación: 1 vial de 5 ml + 45 ml de SG5%.

Mcg/kg/minMcg/kg/min50 50 6060 7070 8080 90 kg90 kg

0.50.5 1.51.5 1.81.8 2.12.1 2.42.4 2.72.711 33 3.63.6 4.24.2 4.84.8 5.45.422 66 7.27.2 8.48.4 9.69.6 10.810.833 99 10.810.8 12.612.6 14.414.4 16.216.244 1212 14.414.4 16.816.8 19.219.2 21.621.655 1515 1818 2121 2424 272766 1818 21.621.6 15.215.2 28.828.8 32.432.477 2121 25.225.2 29.429.4 33.633.6 37.837.888 2424 28.828.8 33.633.6 38.438.4 43.243.299 2727 32.432.4 37.837.8 43.243.2 48.648.61010 3030 3636 4242 4848 54 ml/h54 ml/h

8888

Preparación: Diluir 1 vial de Nitroprusiato sódico (1 vial=50 mg) en 250 ml de SG5%. La concentración de Nitroprusiato sódico en esta solución es 200 mcg/ml.

mcg/kg/min 0,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 kg

40 6 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 45 7 14 27 41 54 68 81 95 108 122 135 50 8 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 55 8 17 33 50 66 83 99 116 132 149 165 60 9 18 36 54 72 90 108 126 144 162 180 65 10 20 39 59 78 98 117 137 156 176 195 70 11 21 42 63 84 105 126 147 168 189 210 75 11 23 45 68 90 113 135 158 180 203 225 80 12 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240 85 13 26 51 77 102 128 153 179 204 230 255 90 14 27 54 81 108 135 162 189 216 243 270 95 14 29 57 86 114 143 171 200 228 257 285

100 15 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 ml/h

Crisis hipertensivas.Crisis hipertensivas.ConclusionesConclusiones

Las crisis hipertensivas representan una complicación aguda Las crisis hipertensivas representan una complicación aguda de la HTA que requieren atención en unidades de urgenciasde la HTA que requieren atención en unidades de urgencias

Resulta vital discriminar entre UH y EH Resulta vital discriminar entre UH y EH El diagnóstico debe incluir el reconocimiento de la causa o El diagnóstico debe incluir el reconocimiento de la causa o

del factor desencadenantedel factor desencadenante El descenso gradual de la PA se recomienda en los casos con El descenso gradual de la PA se recomienda en los casos con

ECVECV De no tratarse adecuadamente puede poner en peligro la De no tratarse adecuadamente puede poner en peligro la

vida del pacientevida del paciente

¨ Cuando no puedas trotar camina, cuando no puedas

caminar usa el bastón, pero nunca te detengas ¨.

Madre Teresa de Calcuta