270guias sedacion pediatrica clasa 2012
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Guías de Sedación en Pediatría
Indice General
Sedación: Definiciones y Conceptos Generales
Valoración de la Sedación: Escalas
Sedación: Monitoreo
Sedación: Técnicas y Protocolos
Sedación: Fármacos
Anexo I: Escala de Evans
Anexo II: Protocolo Analgesia Sistémica con Ketamina
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Sedación: Definiciones y Conceptos Generales
La sedación corresponde a un estado clínico de depresión del sistema nervioso central inducido por fármacos, el cual se caracteriza por:
1. Es nivel o estado de conciencia se encuentra disminuido 2. La respuesta a los estímulos táctiles (físicos), a los estímulos
auditivos (verbales) y dolorosos (somáticos y viscerales) pueden estar presentes (y ser adecuados o inadecuados) o estar ausentes
3. Los reflejos protectores de la vía aérea pueden estar presentes (conservados) o estar ausentes
4. La capacidad de mantener la vía aérea permeable puede ser adecuada o inadecuada
Por lo tanto la valoración de la sedación se realiza a través de la evaluación continua de:
∙ Nivel o estado de conciencia ∙ Actividad motora espontánea∙ Respuesta a estímulos táctiles o físicos∙ Respuesta a estímulos auditivos o verbales∙ Respuesta a estímulos dolorosos o nociceptivos somáticos y
viscerales∙ Capacidad de mantener la vía aérea permeable∙ Reflejos protectores de la vía aérea
De acuerdo a su intensidad, podemos reconocer los siguientes grados o niveles de profundidad de sedación:
∙ Sedación leve∙ Sedación moderada∙ Sedación profunda
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Tabla 1. Niveles o Grados de Sedación: Descripción ClínicaSedación
LeveSedaciónModerada
SedaciónProfunda
Respuesta a EstímulosVerbales
Presentes Presentes Ausentes
Respuesta a Estímulos Táctiles
Presentes Presentes Ausentes
Respuesta a Estímulos Dolorosos
Presentes Presentes Presentes
Reflejos Protectores de
Vía AéreaPresentes Presentes
Presentes o Ausentes
Capacidad de Mantener Vía
Aérea PermeableAdecuada Adecuada Inadecuada
Ventilación Pulmonar
Adecuada Adecuada Inadecuada
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Valoración de la Sedación: Escalas
En la actualidad se pueden reconocer diversos métodos que permiten medir o establecer el grado de profundidad de la sedación. Estos métodos se pueden agrupar de la siguiente manera:
1. Métodos subjetivos
∙ Escala de Ramsay Modificada∙ Escala de Millar∙ Escala de White Modificada∙ Escala de Sedación de Michigan∙ Escala de Agitación/Sedación de Richmond (RASS)∙ Escala de Agitación/Sedación de Riker (SAS)∙ Escala de Sedación de Wilson
2. Métodos objetivos∙ Indice Biespectral (BIS)
Los métodos subjetivos se basan en la utilización de diversas escalas conductuales; las cuales permiten evaluar y cuantificar: 1) la respuesta a estímulos táctiles o físicos, 2) la respuesta a estímulos auditivos o verbales (respuesta a órdenes simples), 3) la respuesta a estímulos nociceptivos somáticos y viscerales (por ejemplo la respuesta a la estimulación conjuntival o a la succión traqueal), y 4) la perceptividad del entorno, dado esto por el nivel de conciencia que permite la comunicación. Los métodos subjetivos se utilizan en pacientes sedados sin relajación muscular. Los métodos objetivos se utilizan principalmente en caso de pacientes con relajación muscular; debido a que las respuestas conductuales se encuentran abolidas. En esta situación puede ser útil la escala de Evans (ver Anexo I).
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Escala de White Modificada
Tabla 2. Escala de White ModificadaProfundidad Descripción ClínicaGrado 1 ∙Paciente despierto y alertaGrado 2 ∙Paciente despierto somnoliento
Grado 3∙Paciente dormido, responde a estímulos
verbales
Grado 4∙Paciente dormido, responde a estímulos
táctiles de mediana intensidad
Grado 5∙Paciente dormido, no responde a estímulos
táctiles de intensidad moderada
Escala de Sedación de Michigan
Tabla 3. Escala de Sedación de MichiganProfundidad Descripción ClínicaEstadio 1 ∙Paciente despierto y alerta
Estadio 2∙Paciente despierto∙Respuesta a estímulos auditivos o verbales
presentes
Estadio 3∙Paciente dormido∙Respuesta a estímulos táctiles presente,
coordinada o adecuada Estadio 4 ∙Paciente dormido
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∙Respuesta a estímulos táctiles presente, pero no coordinada o inadecuada
Estadio 5∙Paciente dormido. Respuesta a estímulos
táctiles ausente
Escala de Ramsay Modificada
Tabla 4. Score de Ramsay ModificadoScore Descripción clínica
1
∙Paciente consciente∙Paciente ansioso, com excitación psíquica o
psicomotriz∙Actividad motora espontánea presente
2
∙Paciente consciente∙Actividad motora espontánea presente∙Respuesta a estímulos táctiles presentes∙Respuesta a estímulos auditivos presentes∙Respuesta a estímulos dolorosos somáticos y
viscerales presentes, rápidos y adecuados
3
∙Paciente consciente∙Actividad motora espontánea ausente∙Respuesta a estímulos táctiles presentes∙Respuesta a estímulos auditivos presentes∙Respuesta a estímulos dolorosos somáticos y
viscerales presentes, rápidos y adecuados
4
∙Paciente inconsciente∙Actividad motora espontánea ausente∙Respuesta a estímulos táctiles ausentes∙Respuesta a estímulos auditivos ausentes∙Respuesta a estímulos dolorosos somáticos y
viscerales presentes, rápidos y adecuada
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∙Paciente inconsciente∙Actividad motora espontánea ausente∙Respuesta a estímulos auditivos ausentes∙Respuesta a estímulos dolorosos somáticos
presentes, pero lentos e inadecuada
6
∙Paciente inconsciente∙Actividad motora espontánea ausente∙Respuesta a estímulos táctiles ausentes∙Respuesta a estímulos auditivos ausentes∙Respuesta a estímulos dolorosos somáticos y
viscerales ausentes
Score de RamsayGrado de Profundidad de
Sedación3456
Sedación LeveSedación ModeradaSedación ProfundaAnestesia General
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Sedación: Monitoreo
El monitoreo del paciente durante la sedación debe incluir la evaluación de:
1. Grado o nivel de sedación 2. Ventilación pulmonar3. Ventilación alveolar por medio de la capnografía 4. Oxigenación arterial por medio de la oximetría de pulso5. Presión arterial sistémica6. Frecuencia cardiaca
Grado o Nivel de Sedación
El grado de sedación en pacientes sin relajación muscular, se evalúa por medio de la respuesta a estímulos verbales o auditivos simples, táctiles y dolorosos; y utilizando las distintas escalas (métodos subjetivos). Para pacientes con relajación muscular, se utilizan métodos objetivos (BIS).
Ventilación Pulmonar y Ventilación Alveolar
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La ventilación pulmonar se evalúa por medio de la inspección de la cara y el tórax del paciente, y por medio de la auscultación torácica. Se determinará la frecuencia respiratoria o ventilatoria, los movimientos respiratorios. Se determinará la existencia de signos de dificultad respiratoria (retracciones, tirajes y aleteo nasal). La ventilación alveolar se evalúa por medio del CO2 espirado (capnografía).
Oxigenación Arterial
La oxigenación arterial se evalúa por medio de la inspección de mucosa labial y por medio de la oximetría de pulso. Se recomienda la administración de oxígeno complementario por medio de sondas nasales o mascara facial para mantener una saturación de O2 mayo al 94 %.
Presión Arterial Sistémica y Frecuencia Cardiaca
Se debe realizar su determinación cada 5 minutos.
Sedación: Técnicas y Protocolos
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Sedación No Farmacológica
Sedación Farmacológica
Sedación Oral Sedación Parenteral (iv)
Sedación Inhalatoria
Procedimientos No Dolorosos
(No Invasivos)
TAC. RMNEcografía.
ECGEEG
Centellogram
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Benzodiazepinas(Lorazepam, Midazolam)
Antipsicóticos(Clorpromazina)
Anestésicos
Anestésicos Generales
(Sevoflurano)
Benzodiazepinas(Lorazepam, Midazolam)
Sistémica Intravenosa
Opioides(Morfina, Fentanilo,
Remifentanilo, Nalbufina)
Procedimientos Dolorosos
SedaciónAnalgesia
Ketamina
Sedación: Fármacos
Benzodiazepinas (BZDZs)
Lorazepam
1. Posología
∙ Administración oral Dosis: 0,05 a 0,2 mg/kg peso/vez Intervalo interdosis: cada 6 a 8 horas Comienzo de efecto: 20 a 30 minutos Efecto máximo: 2 horas Duración de efecto: 6 a 10 horas ∙ Administración intravenosa intermitente
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Benzodiazepinas(Lorazepam, Midazolam)
Antipsicóticos(Clorpromazina)
Anestésicos
Sedación Parenteral (iv)
Sedación Inhalatoria
Anestésicos Generales
(Sevoflurano)
Dosis: 0,02 a 0,05 (0,08) mg/kg peso/vez Intervalo interdosis: cada 6 a 8 horas Comienzo de efecto: 1 a 5 minutos Efecto máximo: 15 a 20 minutos Duración de efecto: 6 a 10 horas
∙Administración intravenosa continua Dosis: 0,01 a 0,1 mg/kg peso/hora
2. Preparados Farmacéuticos Comerciales
∙Comprimidos 1 mg∙Comprimidos 2 mg∙Comprimidos 2,5 mg∙Ampollas (1ml) 4 mg
Midazolam
1. Posología
∙ Administración oral Dosis: 0,5 a 0,75 mg/kg peso/vez Comienzo de efecto: 15 a 30 minutos Efecto máximo: 30 minutos Duración de efecto: 2 a 6 horas
∙ Administración intravenosa intermitente Dosis bajas: 0,025 a 0,1 mg/kg peso/vez (en 2 a 5 minutos) Dosis altas: 0,1 a 0,2 (0,6) mg/kg peso/vez (en 2 a 5 minutos) Titulación de dosis: 0,05 mg/kg peso Comienzo de efecto: 2 a 3 minutos
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Efecto máximo: 3 a 5 minutos Duración de efecto: 15 a 30 minutos
∙ Administración intravenosa continua Dosis: 0,05 a 0,2 (0,4) mg/kg peso/hora Precaución: comenzar con 0,05 mg/kg peso/hora y aumentar la dosis en incrementos del 25 % según respuesta clínica
∙ Administración intramuscular Dosis: 0,05 (0,1) a 0,2 (0,3) mg/kg peso/vez Comienzo de efecto: 10 a 20 minutos Efecto máximo: 15 a 30 minutos Duración de efecto: 15 a 80 (120) minutos
2. Preparados Farmacéuticos Comerciales
∙Comprimidos 7,5 mg∙Comprimidos 15 mg ∙Ampollas (3 ml) 15 mg
Antipsicóticos
Clorpromazina
1. Posología
∙Administración intravenosa intermitente Dosis: 0,5 a 1 (2) mg/ kg peso/vez Intervalo interdosis: cada 6 a 8 horas Precauciones: no administrar en menores de 6 meses
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2. Preparados Farmacéuticos Comerciales
∙Comprimidos 25 mg∙Comprimidos 100 mg∙Ampollas intramusculares (5ml) 25 mg ∙Ampollas intravenosas (2 ml) 50 mg
Anexo I: Escala de Evans
Escala de Evans o Escala PRST (para valoración del dolor en paciente inconsciente y con relajación muscular)
Tabla 5. Escala PRST
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0 1 2Presión
Sistólica (1) < 15 % 15 a 30 % > 30 %
Frecuencia Cardiaca (2) < 15 % 15 a 30 % > 30 %
Sudoración Ausente Piel húmeda PresenteSecreción Lagrimal
AusenteOjos
húmedosPresente(Epífora)
(1)(2) Valores basales o preoperatoriosValoración:∙ 0 - 1 Dolor ausente∙ 2 - 3 Dolor leve∙ 4 - 5 Dolor moderado∙ 6 - 8 Dolor intenso
Anexo II: Protocolo Analgesia Sistémica con Ketamina
Se pueden reconocer distintos protocolos de administración; como por ejemplo:
1. Protocolo simple (ketamina sola)
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2. Protocolo combinado ∙ Protocolo ketamina + opioide (morfina)∙ Protocolo ketamina + clonidina
Estos protocolos se pueden utilizar para el manejo de síndromes dolorosos nociceptivos agudos (dolor postoperatorio, dolor musculoesquelético agudo, dolor postraumático, etc.). Estos protocolos pueden ser utilizados también para complemento de bloqueos nerviosos centrales y periféricos.
El protocolo simple está constituido por las siguientes etapas (Tabla 6):
Tabla 6. Protocolo Analgesia Sistémica Simple
1 Premedicación analgésica
∙ Control de hipersalivación (sialorrea): Atropina 0,02 mg/kg peso
Glucopirrolato 0,005 mg/kg peso
∙ Control de síndrome emergente: Midazolam 0,05 – 0,15 mg/kg peso
Diazepam 0,15 – 0,3 mg/kg peso
2 Inducción analgésica
∙ Dosis de carga: 0,2 (0,5) – 0,8 (1) mg/kg peso/vez; en 2 a 3 minutos
3 Mantenimiento analgésico
∙ Dosis de mantenimiento: 5 – 15 (20) g/kg peso/minuto ó 0,3 – 0,9 (1,2) mg/kg peso/hora
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En el protocolo de analgesia sistémica combinada, las etapas son idénticas; se le agregan las correspondientes dosis de opioides o clonidina.
Soluciones de Ketamina: Preparación
1) Concentración de la solución
Solución al 0,1 % (1 mg/ml) Solución al 0,2 % (2 mg/ml)
2) Preparación de la solución (opciones)
Solución al 0,1 % (1 mg/ml) 100 mg/100 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 % 200 mg/200 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 % 300 mg/300 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 %
Solución al 0,2 % (2 mg/ml)
200 mg/100 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 % 400 mg/200 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 % 600 mg/300 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 %
Dr. Miguel Bautista MiceliMédico AnestesiólogoMédico Especialista en Medicina del Dolor y Cuidados PaliativosMédico FarmacólogoHospital General de Niños “Dr. Pedro de Elizalde”. Buenos Aires. ArgentinaCoordinador Comisión de Estudio y Tratamiento del Dolor CLASAE mail: miguelbmiceli@yahoo.com.ar Skype: miguelbmiceli
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