(2013-11-07) bocio (ppt)
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RAZONAMIENTO CLÍNICO: DISNEA
Eva María Senra de la Fuente
Mª Dolores Marín del Tiempo
C.S. San José Norte. Zaragoza
7/11/2013
Mujer de 72 años que acude a la consulta por presentar disnea de dos meses de evolución.
-A.P: ACV 2009 con hemiparesia izda ya casi recuperada Fumadora de 2 paquetes al día. Sin alergias. IMC = 32,81 kg /m2
- AQ: Mastectomía dcha+linfadenectomía-TTO: Omeprazol, dexiibuprofeno, adiro 300, inhalador.
¿Qué preguntaríamos?
Características de la disnea• Continua.• Intermitente (paroxística).• De reposo.• De esfuerzo.• En decúbito u ortopnea.• En decúbito lateral o trepopnea.• En posición vertical o platipnea
¿Cuándo aparece? Diurna, nocturna , al vestirse , al caminar, en decúbito
supino,….
¿Se acompaña de otros síntomas? Tos , moco, fiebre, saos, edemas, aumento del perímetro
abdominal, disminución de la diuresis, nuevos fármacos, ingesta de cuerpos extraños,…
En los últimos 2 meses no puede dormir en decúbito supino, presenta sensación de masa en el cuello, y respiración acortada.
-No aumento de edemas en los pies, no oliguria, ni nicturia, ni aumento de perímetro abdominal.
-No sibilancias nocturnas, ni aumento de expectoración, ni tos. Afebril.
A pensar…
Exploración física:
-ACP: normal
-Exploración bucal : amígdalas y úvula de tamaño y coloración normal
-Abdomen: Normal
-Cuello: Se palpa con dificultad masa en región mediastínica debido a la obesidad, y localización endotorácica del bocio. Se escucha estridor inspiratorio.
-No edemas en eeii
¿Qué hacemos?
• Analítica de sangre : Normal , salvo TSH 0.02 ( 0.34-5.60), T4 L 1.08(0.58-1.64)
• Rx de tórax: Ensanchamiento mediastínico, con desplazamiento de la tráquea.
...y ahora ¿qué?
Derivación a Endocrinología.
Deciden inicio de tratamiento con tirodril y I131.
Derivación a Neumología:
- Espirometría
- Estudio del sueño
- TAC
Hegedüs L, Bonnema SJ.Approach to Management of the Patient with Primary or Secondary Intrathoracic Goiter.J Clin Endocrinol Metab, December 2010, 95(12):5155–5162
Resultados del TAC:
Masa en mediastino anterior que depende de tiroides, con calcificaciones con bocio endotorácico. Presenta unas dimensiones de 93x76x34 mm, y comprime y desplaza la tráquea hacia la izda con diámetro anteroposterior mínimo de 4 mm.
3 días después del tratamiento con I131 inicia cuadro de aumento de disnea, estridor , y fiebre de 38ºC.
Saturación O2 94%, TA 164/84 mm Hg.
¿ Posibles diagnósticos?
TIROIDITIS POR I31. Inicia tto con prednisona e ibuprofeno.
¿Qué es la tiroiditis por I131? Ocasionalmente dolor tiroideo entre 5-10 días después de la adción de I131. Suele ser moderado y se resuelve espontáneamente en pocos días.
TIROIDITIS CON DOLOR TIROIDITIS INDOLORA
T subaguda T. silente
T infecciosa T. postparto
T por radiación T. inducida por drogas
T inducida por trauma T. fibrosa
T. crónica de Hashimoto
Führer D, Bockisch A, Schmid KW. Euthyroid Goiter With and Without Nodules—Diagnosis and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2012; 109(29–30): 506–16
La paciente continúa con disnea y refiere haber dejado de cantar en un coro por cambios en la voz …
Por lo que se decide finalmente cirugía
BOCIO SIMPLE
• Es el agrandamiento de la glándula tiroidea no producido por procesos inflamatorios ni neoplásicos, con niveles normales de hormonas tiroideas y TSH.
• Puede ser multinodular o difuso.
ETIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA
• Mujeres• Esporádico • Endémico• En España: Asturias, Cataluña y Andalucía.
CLÍNICA • F. Iniciales: B. Difuso, consistencia firme, palpación
indolora y asintomática.• F. más avanzadas: Se hace nodular, una o más zonas
de dureza. Si gran tamaño, provoca compresión estructuras vecinas:
- disfagia
- disnea
- signo de Pemberton
- ronquera x compresión n. recurrente(sugiere neo)
- hemorragia intraquística
DIAGNÓSTICO• Expl. física.• H. Tiroideas y TSH: normales para ser considerado un
bocio simple.• Ecografía (nos informa del tamaño y de la presencia
nódulos) y gammagrafía tiroidea (no de rutina).• Rx de tórax y cuello: valora la posible desviación traqueal
y la presencia de calcificaciones.
• TC cérvico-torácico: en bocios retroesternales.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ENDOCRINOLOGÍA
Si sospecha clínica de hemorragia
intraglandular derivar al Servicio de
Urgencias Hospitalarias.
TRATAMIENTO
Cada 6 meses6 meses -1 año
Asintomático
Indicaciones cx
a) Compresión de estructuras vecinas: Infrecuente pero si ocurre no se puede demorar.
b) Tamaño grande del bocio: Indicación relativa.
c) Transformación en bocio multinodular tóxico: clara indicación.
d) Sospecha clínica de malignidad: Crecimiento de alguno de los nódulos, aparición dolor local, dureza a la palpación. Biopsia preoperatoria.
PROFILAXIS
-Profilaxis yódica: alimentos, sal.
-Evitar bociógenos
BIBLIOGRAFÍA
• Hegedüs L, Bonnema SJ.Approach to Management of the Patient with Primary or Secondary Intrathoracic Goiter.J Clin Endocrinol Metab, December 2010, 95(12):5155–5162.
• Molero García JM, Miguel Calvo I. Evaluación de las disfunciones tiroideas. Jano 27 de junio-3 julio de 2008. n.º 1.702.
• Irfan M, Shah Jihan W, Shahid H. Massive Goiter with Retrosternal Extension Encasing Trachea and Esophagus. Med J Malaysia Vol 65 No 1 March 2010
• Toquero de la Torre F, Zarco Rodríguez J.Guía de buena práctica clínica en situaciones de urgencia. Atención primaria de calidad. Editorial: International Marketing & Communications, S.A.
• Arena Ansótegui J, Ares Segura S. Iodine deficiency in Spain: a circumstantially significant ingestion but with no clear public health strategy that ensures sustainability. An Pediatr (Barc). 2010 May;72(5):297-301
• Lucas Martín AM, Foz Sala M, Sanmartí Sala A. Bocio simple. Farreras Rozman.Edición 16, 2008.Vol. II. Capítulo 240.pág 2064-67.
• Führer D, Bockisch A, Schmid KW. Euthyroid Goiter With and Without Nodules—Diagnosis and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2012; 109(29–30): 506–16
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
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