1necessitat d’estratègies...morbiditat de malalties immunoprevenibles els adults som susceptibles...

Estratègies vacunals a l’adult

Dra. Masuet Aumatell, Cristina Metgessa especialista en Medicina Preventiva, Hospital de Bellvitge Professora associada, Facultat Medicina, Universitat de Barcelona

Necessitat d’estratègies1

Cocooning4Universal3

Bottom up, Top down2

Necessitat d’estratègies1

Malaltia 1985 2015 2016

Diftèria 0 1 0

Tos ferina 5745 3435 1924

Xarampió 2229 7 9

Tètanus 22 0 0

Poliomielitis 0 0 0

Rubèola congènita 0 0 0

Parotiditis 20576 435 1118

Rubèola 8168 1 3

Tètanus neonatal 0 0 0

TOTAL 36740 3879 3054

Morbiditat de malalties immunoprevenibles

Font: Sub-direcció General de Vigilància i Resposta a Emergències de Salut Pública.

Parotiditis

0

125

250

375

500

<5 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 >=60

Epidemiologia Parotiditis, Catalunya 2016

Adaptat de: IDESCAT, ASPCAT

54% en població adulta

nº d

e ca

sos

Morbiditat de malalties immunoprevenibles

Els adults som susceptibles de patir infeccions infantils

Gellin BG, Shen AK, Fish R, Zettle MA, Uscher-Pines L, Ringel JS. The national adult immunization plan: strengthening adult immunization through coordinated action Am J Prev Med 2016, 51 (6):1079-83.

Mortalitat de malalties immunoprevenibles

40%CATALANS PATEIXEN UN

PROBLEMA CRÒNIC

1,2 : 1

ENVELLIMENT

MALALT CRÒNIC COMPLEX

Cronicitat a Catalunya, 2013

Immunosenescència

Cobertura vacunal

Cobertura vacunal

Font: Sub-direcció General de Vigilància i Resposta a Emergències de Salut Pública.

Morbiditat de Tètanus

Morbiditat de Tètanus

+/-90%

Cobertura vacunal de Tètanus

Gràfica de Hannah Henry

Vaccine hesitancy

Lode H. et al. Adv Ther (2013) 30(4):387–405.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

0

0

1

6

5

9

11

13

59

Tinc dubtes de la seguretat vacunal

No vacuna no es reembolsa

La vacuna és massa cara

Tinc dubtes de l’efectivitat vacunal

No em preocupa el risc de tenir MN

No m’agraden les agulles

El meu metge mai parla de vacunació

El metge no m’ho va recomanar

No sabia que existís vacuna per la MN

Consulta a adults > 50 anys que reporten les 3 principals raons que els porten a no vacunar-se (Espanya, N= 460).

% individus

Raons per no vacunar-se

Where we are with adult immunization is where we were 25 years ago with children immunization. It is like a drip coming out of the faucet. For children it’s turned on full force.

William Schafner, President of the National Foundation for Infectious Diseases on the Immunization Action Coalition in the United States in 2004.

Bottom-up versus Top-down2

Guies de recomanacions vacunals: antipneumocòccica

Universal vs selectiva3

• Les estratègies de vacunació universals estan dissenyades per arribar a tota la població, sense tenir en compte factors de risc individuals i estan destinades a arribar a un gran públic.

• El programa es proporciona a tothom de la població, com ara una comunitat

Texas University, Department of Health. Classification of Prevention.http://dshs.texas.gov/sa/prevention/classifications.shtm (Visitat 10 Octubre 2018)

Universal

Universal

• Les estratègies de vacunació selectiva s'adrecen als subgrups de la població general que estan determinats a estar a risc de patir la malaltia.

• • Es coneix que els destinataris de les estratègies

de vacunació selectiva tenen riscos específics per patir malalties immunoprevenibles i són reclutats per vacunar-se pel perfil de risc d'aquest grup

Texas University, Department of Health. Classification of Prevention.http://dshs.texas.gov/sa/prevention/classifications.shtm (Visitat 10 Octubre 2018)

Selectiva

Estrato 1 (immunodeprimits/immunocompromesos), Estrato 2 (crònics), Estrato 3 (sans)

Cobertura vacunal pneumocòcica, Catalunya

Cocooning4

Tos ferina: estratègies vacunals

Font de Tos ferina

Durada immunitat natural/artificial

Tos ferina

Morbiditat en lactants de Tos ferina

Tos ferina (Tdpa) vacunació de l’adult

Reducció del nº d’afectats <3m: 9,1% (2014) al 3,8% (2015)

amb cobertura 72% en embarassades

Cobertura tos ferina, Espanya

1. Volker Vetter, Roger Baxter, Gülhan Denizer, Marco A. P. Sáfadi, Sven- Arne Silfverdal, Andrew Vyse & Ray Borrow (2016) Routinely vaccinating adolescents against meningococcus: targeting transmission & disease, Expert Review of Vaccines, 2017

Figura extraída de Vetter et al. Expert review vaccine. 2016;15: 641-58

Estat de portador

Missatges per endur-se a…

I m m u n o s u p r e s s i ó (biològics/corticoides)

Dra. Masuet Aumatell, Cristina Metgessa especialista en Medicina Preventiva, Hospital de Bellvitge Professora associada, Facultat Medicina, Universitat de Barcelona

Condicions mèdiques d’asplènia

Brigden ML.Detection, education and management of the splenic or hyposplenic patient. American family physician 2001; 63(3):499-506.

Adjuvants

Eficàcia Timing

Malalties inflamatòries

Seguretat

Tdpa

Influenza

XRPHVB

Pneumococ

MeningococHib

Varicel.la

Febre groga

Contraindicació vacunal

Precaució?

Resposta immune

1er contacte amb Ag

2on contacte amb Ag

En un primer atac de xarampió la immunitat innata és ràpida, però adaptativa és molt lenta per evitar que el virus es m u l t i p l i q u i i g e n e r i símptomes.

En un segon atac de xarampió apare ix una resposta immune innata i adaptativa tant ràpidament que el virus s’elimina abans q u e e l s s í m p t o m e s apareixin.

Genera memòria i immunitat adaptativa

INNATA ADAPTATIVAContacte amb Ag 1º 2º

Resposta Inespecífica (amenaça) Específica (Ag)

Memòria immunològica No Si

Resposta màximaImmediata (hrs/dies), sense latència; i vital per activar adaptativa

Resposta 1ª: lenta (dies/setmanes) i amb latència (entre exposició i resposta)Resposta 2ª: ràpida i sense latència

Elements cel.lularsNK, macròfags,

Cèl.lules dendrítiques

Linfòcits (T, B)

Elements solubles Complement, opsonines

Anticóssos, citoquines

Tipus d’immunitat

Immunitat innata (no adaptativa, no

específica)

Defenses externes (barreres)

Resposta innata induïda

Resposta innata

immediata

C’ Fagocitosi

Inflamació RFA IFN

Immunitat adquirida(adaptativa,

específica)

Natural

Artificial

Resposta cel.lular

Resposta humoral

Composición Nombre Comercial

Dosis inmunosupresores

Prednisona Prednisona EFG®/Dacortin®

<10kg de pes: 2mg/kg/dia PDN durant >=15 dies Adult: >=20mg/d >=15 dies

Metilprednisolona Urbason® >=16mg/d >=15 dies

Dexametasona Fortecortin® >=3,2mg/d >=15 días

Azatioprina Imurel® >3 mg/kg/d

Metotrexate Metoject® >0,4 mg/kg/semana

6 mercaptopurina ---- >1,5 mg/kg/d

La resta d’antimetabolits, antiTNF i altres biològics

---- Independentment de dosis es consideren immunosupressors

Immunosupressió farmacològica

Inmunosupressió farmacològica

British Society for Rheumatology 2002, http://rheumatology.org.uk/guidelines/guidelines_other/vaccinations/view

Administrar le

s vacunes in

activades lo

abans possib

le

(<15 dies) per m

ajor immunogenicit

at; i atenuades m

ínim

1 mes abans

• Inhalats • Tòpics • intraarticular • Menys de 14 dies de durada • <20mg/dia PDN o equivalent • <2mg/kg/dia si <10kg PDN o equivalent

GCC No Inmunosupressors

IMMUNOSUPRESSIÓAntiinflamatoris modificadors de la malaltia, no biològics

Antimetabòlits: MTX (Metoject®) (>0,4 mg/kg/setmana ), Micofenolat (Micofenolat®), Azatioprina (Imurel®) (>3 mg/kg/setmana), 6-Mercaptopurina (6-Mercaptopurina®) (>1,5 mg/kg/setmana )

Sulfasalazina (Salazopyrina®)

Leflunomida (Arava®)

Inhibidors de la calcineurina: Tacrolimus (Advagraf®), Sirolimus (Rapamune®), Ciclosporina (Sandimmun®), Pimecrolimus (Elidel®, Rozan®)

Biològics AntiTNF: adalimumab (Humira®), etanercept (Enbrel®), certolizumab (Cimzia®), golimumab (Simponi®), infliximab (Remicade®)

Anti-IL-1: Anakinra(Kineret®)

Anti-IL-6: Tocilizumab (Actemra®)

Anti-IL-12/23: Ustekinumab (Stelara®)

Anti-IL-17: Secukinumab (Cosentyx ®), Ixekizumab (Taltz ®)

Inhibidors de fraccions terminals del Complement (C5): eculizumab (Soliris®)

Anti-limfòcits B: rituximab (Rituxan ®, Rituximab ®)

Anti-limfòcits T: abatacept (Orencia ®)

Fàrmacs immunomuduladors

• Vacuna atenuada: – Si és possible, interrompre temporalment IMM – Quant temps esperar-se abans de la vacunació?

• Cal considerar vida mitja i activitat biològica • Habitualment 3 mesos (GC 1 mes, rituximab 12 mesos,

etanercept 2 mesos) – Quant temps després de la vacuna es pot reiniciar

IMM? • Cal considerar duració de la virèmia • Habitualment 4 setmanes

HP Brezinschek et al., Curr Opin Rheumatol 2008;20:295-299 JF Rahier et al., JCC 2009(in press) British Society for Rheumatology 2002, http://rheumatology.org.uk/guidelines/guidelines_other/vaccinations/view

Timing de vacunació

No hi ha TIMING en Inmunodeprimits

per vacunes in

activades

• ABANS: mínim 30 dies

• DESPRÉS: – 30 dies si PDN >=20mg/d >=15 dies

– 90 dies si GC en bolus

– 180 dies si antiTNF (adalimumab, certolizumab, infliximab) o anti CD12/CD23 (ustekinumab)

– 365 dies si anti CD20 ( Rituximab)

Timing de vacunació

• Fer QTF vs PPD abans d’iniciar tractament biològic

• Fer serologia abans d’iniciar tractament biològic:

• VZV IgG

• XRP IgG

• HVB (HVBsIgG, HVBcIgG, HVBsAg)

Accions front malalties immunprevenibles pre-IS

• Pneumococ

• Grip

• Hepatitis B

Vacunes recomanades: Grip

Vacuna antipneumocòcica1

Vacuna po l i s acà r ida antipneumocòcica 23-valent (VPP-23v)

Vacuna polisacàrida a n t i p n e u m o c ò c i c a conjugada 13-valent (VNC-13v)

Vacuna antipneumocòcica

van Hoek AJ, et al. The effect of underlying clinical conditions on the risk of developing invasive pneumococcal disease in England. J Infect 2012;65:17-24.

Adult sa Asplènia

x 2x 5

DM OH Tabac

x 7

IRC Cardiopatia

IS MPOC

x 17

Hepatopatia

x 33

HIV

x 60

Factors de risc MPI en <65 anys

van Hoek AJ, et al. The effect of underlying clinical conditions on the risk of developing invasive pneumococcal disease in England. J Infect 2012;65:17-24.

Adult sa Asplènia IRC

x 1x 2

DM

x 3

Cardiopatia MPOC HIV

x 5

Hepatopatia

x 7

IS

x 12EDAT+

Factors de risc MPI en >=65 anys

ConjugadaPolisacàrida

• Ag-T independent • <Immunògena • Hiporesposta

• Ag-T dependent • Booster • >Immunògena • Actúa sobre portadors • Immunitat de grup

Iniciar p

auta vac

unal: Conjugad

a

Resposta immune vacuna pneumocòcica

Efectivitat vacunal antipneumocòcica conjugada en >=65 anys

0

20

40

60

80

100Hospitalitzacions de PAC per STV

73%(IC95% 12,8-91,5)

70%(IC95% 4,1-90,7)

PAC no bacterièmica per STV

McLaughlin JM et al. Effectiveness of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine against hospitalization for Community-Acquired Pneumonia in older US adults: a test-negative design. CID 2018; 67(10): 1498-1506.

Guías de recomendaciones

1 dosi/vida

Guías de recomendaciones

Seqüencial

Kobayashi M et al. Intervals between PCV13 and PPSCV23 vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2015; 64(34): 944-7.

Vacuna antigripal2

Tres varietats: A; B i C

Proteïnes : • HEMAGLUTININA • NEUROMINIDASA

16 Classes de H 9 Classes de N

La combinació d’ambdues ens donen els diferents tipus de virus.

Virus de la grip

• Depèn de la capacitat de generar anticóssos enfront:

• Hemaglutinina (HA): evitar adquisició de la malaltia a l’impedir la unió del virus amb les c è l . l u l e s d e l ’ e p i t e l i r e s p i r a t o r i (PATOGENICITAT)

• Neuraminidasa (NA): disminuir la gravetat de la malaltia en evitar la difusió viral en el tracte respiratori (VIRULÈNCIA)

Eficàcia de la vacuna antigripal

IS IRCObesitat mòrbida

HepatopatiaMPOC

Asplènia

Vacunació selectiva grip

PHUKET

SINGAPORE MICHIGAN

A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2) A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09

B/Phuket/3073/2013B/Colorado/06/2017 (llinatge Victòria)

COLORADO

Vacunes antigripals estació 2018/2019

FLUARIX© A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09

A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2) B/Colorado/06/2017 (llinatge Victòria)

B/Phuket/3073/2013 (llinatge Yamagata)

CHIROMAS© A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09

A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2) B/Colorado/06/2017 (llinatge Victòria)

CHIROFLU© A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09

A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2) B/Colorado/06/2017 (llinatge Victòria)

Indicacions >3 anys >=65 anys >6 mesos d’edat

Via administració 0,5mL IM 0,5mL IM 0,5mL IM/SC profunda

Composició Virus fraccionats Traces d’ou

Ag de superfície amb adjuvant (MF59C1) Traces d’ou, kanamicina, sulfat de neomicina, formaldehid, bromur de cetiltrimetilamoni, polisorbat, sulfat de bari

De subunitats Traces d’ou, kanamicina, sulfat de neomicina, formaldehid, bromur de cetiltrimetilamoni, polisorbat, sulfat de bari

Ús hospitalari Immunogenicitat reforçada

Vacunes antigripals

Vacuna antihepatitis B3

• Fer serologia abans d’iniciar tractament biològic:

• HVBsAg negatiu

• HVBcIgG + aïllat

• HVBsIgG<10UI/mL

Acció front hepatitis B pre-IS

Vacunes antihepatitisB

Sistemàtiques

Vacunes antihepatitisB

Immunogenicitat reforçada

• Fer serologia post-finalizar primovacunació:

• HVBsAg

• HVBcIgG

• HVBsIgG>100UI/mL

Acció front hepatitis B post-vacunació

Vacunació convivents: Recomanacions

Vacunació convivents: Contraindicacions

Vacunació convivents: Contraindicacions

Missatges per endur-se a…

Gràcies!

vacunes@bellvitgehospital.cat