13- mano.ppt

Esqueleto del Carpo y de la Mano

Posición de inmovilización de los traumatismos de la mano

Fracturas de los Metacarpianos

Desplazamiento de la fractura del cuello del Metacarpiano

Fractura del cuello del Metacarpiano

fotos J. Chouteau

Inmovilización en flexión

Osteosíntesis de las fracturas de los metacarpianos

fotos J. Chouteau

fotos J. Chouteau

Fractura de Benett

Tratamiento de la fractura de Benett

Reducción ortopédica y yeso

Fractura del 1er metacarpiano

Enclavijado carpo-metacarpiano Enclavijado inter-metacarpiano

Fracturas de la base (Rolando)

Luxación Carpo-metacarpiana fotos J. Chouteau

Fracturas de las falanges

Fractura de la primera falange: reducción en flexión

Inmovilización en flexión

Técnica de la bola de yeso de Bonvalet

Osteosíntesis de las Falanges

fotos J. Chouteau

fotos J. Chouteau

Callos viciosos de las falanges

Fracturas epifisiarias de las falanges

Fractura de la base de la falange distal

Dedo en martillo

Avulsión de la inserción del tendón extensor

Fracturas del margen anterior

Arrancamiento del tendón flexor profundo

Luxacion metacarpo-falángica del dedo pulgar

Tratamiento de los esguinces de los dedos

Vainas sinoviales de los tendones flexores

Zonas topográficas de los tendones

1- Extremidad de los dedos

2- Correderas osteofibrosas

3- Parte media

4- Canal carpiano

5- Muñeca

Suturas de tendones

Sutura directa Pull out Boton

fotos J. Chouteau

fotos J. Chouteau

fotos J. Chouteau

Parálisis radial

Sector del nervio radial (verde), nervio mediano (rojo), nervio cubital (violeta) braquial cutáneo interno (naranja), músculo cutáneo (amarillo).

Lesiones en las manos, en la poli-artritis Reumatoidea

Panadizos

Panadizo de los dedos

Panadizo del pulpejo

Panadizo en botón de camisa

Panadizo sub-ungueal del pulgar

Tratamiento de los panadizos de los dedos

Incisión de un panadizo del pulpejo - Panadizo sub-ungueal

Vainas de los tendones flexores

Incisiones de los flemones de las vainas

Flemón de las vainas

Flemones de las celdas de la mano

Flemones de las celdas de la mano

Espacio de la comisura Eminencia Tenar Espacios pre y retro-tendinoso

Incisión de los flemones

Panadizos y flemones

Por el Dr. Henri MIGAUD

(Lille - Francia)

Recuerdo• Panadizo = infección de partes blandas de la

mano o de los dedos

• Flemón = Infección que se desarrolla en un espacio anatómico de la mano o de los dedos:

- Espacios celulares de la mano- Vainas sinoviales tendinosas

Panadizo del pulgar Panadizo del pulgar + artritis inter-falángica+ artritis inter-falángica

Flemón despuésFlemón despuésde una mordedura de una mordedura 1a comisura1a comisura

Panadizo en el índice + flemónPanadizo en el índice + flemón Drenaje de flemón medioDrenaje de flemón medio

Tres preguntas para poder tratar correctamente la infección:

1) ¿Porqué ocurre esta infección (terreno)?

2) ¿Cómo se produce esta infección (naturaleza del germen y elección

antibiótica)?

3) ¿Localización y extensión (indicaciones terapéuticas)?

1) ¿Porqué ocurre esta infección (terreno)?

• La aparición de un panadizo o un flemón, y sobre todo a repetición, debe conducir a la búsqueda del factor predisponente:

• - Diabetes- Etilismo- Toxicomanía- Sida- Inmunodepresores / corticoides

2) ¿Cómo se produce esta infección (naturaleza del germen y elección antibiótica)?

• La penetración de los gérmenes se ve favorecida por un factor predisponente, y provienen de la flora del paciente.

• 3/4 mono-bacteriana y 1/4 pluri-bacteriana• Predominio de los estafilococos (65%), estreptococo

(15%), entero bacterias (12%) [E. Coli, Proteus, etc.]• Gérmenes particulares: telúricos, mordeduras,

inmunodepresión, anaerobios, etc.

3) ¿Localización y extensión (indicaciones terapéuticas)?

Estadio inflamatorio (reversible)Estadio de colección (irreversible)Estadio de difusión (irreversible)

• Condiciona las indicaciones terapéuticas, sobre todo para el panadizo (no quirúrgico solamente en el estado reversible).

• Para flemones indicaciones quirúrgicas (no existe la posibilidad de simple tratamiento médico)

3 - Extension? 3 estados de evolución infecciosa: Estadio inflamatorio

• Signos inflamatorios locales (rubor, calor, edema) sin fiebre.

• Dolor espontáneo, pero sin dolores nocturnos

> estadio reversible (espontáneamente o por el tratamiento), pero en pocas horas puede evolucionar al estadio siguiente

C) Extension? 3 estadios de evolución infecciosa:

estadio de colección: • inflamación acentuada, colección de pus

palpable (fluctuación)

• dolor intenso, pulsátil, que no permite dormir ++

• signos regionales: ganglios linfáticos inflamados (epitrocleares + axilares), linfangitis

• + signos generales: fiebre de 38° C, raro Glóbulos blancos

> estadio irreversible de manera espontánea. Es indispensable la cirugía para evacuar la colección. De lo contrario, se pasa al estadio siguiente.

C) Extension? 3 estadios de evolución infecciosa:

estadio de las complicaciones (difusión):

• La infección se propaga a los tejidos vecinos– a la piel: fistulización

– Al hueso (osteítis) = Rx

– A las articulaciones (artritis) = dolor articular espontáneo y a la movilización + Rx

– A los tendones y vainas tendinosas flemón, necrosis del tendón / infección = déficit motor

Estas complicaciones deben ser buscadas ante todo panadizo, en

particular:1) Flemón (dolor en el fondo de saco

proximal)2) Artritis y Osteítis (Rx)

3) Tendón (Molestia funcional)

Los flemones de los espacios celulares:

• 6 localizaciones posibles – Supra-aponeurótica palmar = (1)

callosidad infectada

– Infra-aponeurótica: (2) tenar, (3) hipotenar, (4) palmar media

– (5) dorsal (difusión rápida, errores de inyección endovenosa IV)

– (6) comisuras

> Clínica y evolución similar a los panadizos (en 3 estadios), pero su difusión es más rápida (++)

12 3

4

5

2

Evolución en 5 días de un flemón tenar

El tratamiento de un flemón de los espacios celulares

1) Urgencia

2) Indicaciones quirúrgicas (drenaje, escisión), mismo si en apariencia no existe una colección

3) Indicación de antibióticos ++ luego de la toma de muestras ++

4) Cámara hiperbárica

Los flemones de las vainas sinoviales:

• anatomía de las vainas de los flexores

- 2 vainas digito-carpianas (I y V)

dolor en el pliegue de flexión de la muñeca

- 3 vainas digitales (II, III, IV)

dolor en la base del dedo / cabeza del metacarpiano

Diagnóstico del flemón de la vaina en la fase inicial:

• Dolor espontáneo aumentado a la compresión del fondo de saco superior.

• Buscar la puerta de entrada (picadura, panadizo, artritis) y signos regionales o generales

NB : dolor en el fondo de saco proximal + puerta de entrada (incluso picadura mínima) = flemón debutante

Colección en el flemón de la vaina:

• dolor vivo, pulsátil que no permite dormir,

• edema,

• Dedo en gancho,

• tentativa de reducción del gancho o presión en el fondo de saco proximal dolor en todo el trayecto de la vaina.

Evolución de los flemones de las vainas:

• Al principio, sensibilidad aumentada en la vaina (hiper-presión + dolor)

• Después, colección de pus en la vaina (gancho irreducible).

• Luego, necrosis infecciosa del tendón y de la vaina.

> Sea cual sea el estadio, el tratamiento del tendón es quirúrgico +++

Principios terapéuticos de los flemones y panadizos:

• 1) Verificar inmunización antitetánica 2) Reeducación precoz (sumergir en baños / soluciones antisépticas)3) Tomas bacteriológicas múltiples

Tratamiento de los Panadizos (1):

• Estadio inflamatorio:- Vigilancia, para indicar a tiempo el tratamiento

quirúrgico, una vez que se produzca la colección purulenta.

• Estadio de colección = tratamiento quirúrgico– hospitalización + estudios pre-operatorios

– intervención en quirófano (bajo anestesia general o del plexo pero jamás anestesia local)

– Garrot, sin banda de Esmarch

Tratamiento de los Panadizos (2):

• Estadio de colección = tratamiento quirúrgico – Tomas de muestras para bacteriología (pus

y tejidos infectados)

– Gesto operatorio = Escisión = eliminación del pus y de los tejidos infectados. Dejar abierto, cubrir con apósitos grasos.

– Curaciones al día siguiente, alta hospitalaria si no existe colección residual

Tratamiento de los Panadizos (3):

– Antibióticos: no sistemáticos si la escisión fue correcta. Pero hay 4 indicaciones:

1) Antibioticoterapia ya iniciada antes de la cirugía

2) Presencia de signos regionales o generales

3) Inmunodepresión

4) Gérmenes particulares (pasteurelosis, etc.)– Adaptar el antibiótico a los resultados de bacteriología

Tratamiento de los Flemones en los espacios celulares (1):

• Operar las formas con colección (pero el diagnostico de la colección es poco evidente)

• Indicaciones quirúrgicas según los mismos principios = escisión, no cerrar la herida + bacteriología

• Indicaciones mayores de antibióticos, sobre todo si hay fiebre o signos regionales

• Cámara Hiperbárica

Tratamiento de los flemones de las vainas sinoviales (1):

• Operar, sea cual sea el estadio. Solo la cirugía puede precisar el estadio

• Principio quirúrgico = escisión de la puerta de entrada (panadizo o picadura), drenar y lavar la vaina

• Toma de muestras para bacteriología

Tratamiento de los flemones de las vainas sinoviales (2):

• En el estado purulento, con sinovitis inflamatoria sinovectomía.

• Indicación de antibióticos (+ que en los panadizos), afectación regional o general

Caso clínico 1

• Hombre de 45 años, mecánico• Herida digital por objeto punzante

metálico • Temperatura= 37°, PCR=10, GB =

5200• 1- ¿Que buscar?• 2- ¿Tratamiento?• 3- ¿Vigilar?

Respuesta del caso 1• Buscar : dolor nocturno, ganglios periféricos,

radiografía ( cuerpo extraño),inmunodepresión

• Tratamiento :Vacunación antitetánica, limpieza de la herida, lavado antiséptico, mas antibioticoterapia (si hay buena evolución con el antibiótico a las 24 hrs.: continuar, de lo contrario suspender)

• Vigilancia: buscar si existe colección todos los días, revisar la herida, evolución del dolor, temperatura.

Caso clínico 2• Hombre de 68 años,

jubilado• Dolor de 48 hrs. de

evolución en el 1er rayo luego de una picadura en el jardín

• T = 38°, PCR= 90• 1- ¿Que buscar?• 2- ¿Tratamiento?

Respuesta caso 2• Buscar : carácter nocturno del dolor, aumento de los

ganglios periféricos, linfangitis, extensión a la vaina del pulgar ( dolor en el fondo del saco),inmunodepresión

• Tratamiento: vacuna antitetánica, exámenes pre-operatorio, incisión y drenaje del flemón , antibioticoterapia post operatoria (gran espectro y anaerobios) toma de muestras.

• Vigilancia : Cotidiana en la búsqueda de la extensión de la infección :herida, evolución del dolor, PCR

Caso clínico 3

• Mujer de 46 años, costurera

• Dolor en el dedo medio, fue operada hace 15 días de un panadizo en el mismo dedo.

• 1- ¿Que buscar?• 2- ¿Tratamiento?

Respuesta caso 3• Buscar : Dolor nocturno, aumento de los ganglios periféricos y

linfangitis, extensión de la vaina del dedo medio (dolor en el fondo del saco), inmunodepresión, colección residual del panadizo, radiografía (artritis) ruptura del tendón (FCS, FCP)

• Tratamiento:,vacuna antitetánica, exámenes pre-operatorio, escisión y drenaje del flemón , antibiótico terapia post operatoria( de gran espectro mas anti estafilococo),toma de muestra.

• Vigilancia : Cotidiana en la búsqueda de la extensión de la infección :herida, evolución del dolor ,tendones, vainas adyacentes, temperatura ,PCR.

Caso clínico 4

• Hombre de 46 años, pintor• Dolor en el dedo índice• Lesión con una pistola para

pintura, de 24 hrs. de evolución

• 1- ¿Que buscar?• 2- ¿Tratamiento?

Respuesta caso 4• Buscar : signos de flemón en el índice ( dolor en el fondo

de saco), dolor nocturno, aumento de ganglios periféricos y linfangitis, inmunodepresión, colección residual del panadizo, radiografía (cuerpo extraño, artritis), ruptura del tendón (FCS, FCP)

• Tratamiento : Vacuna antitetánica, exámenes pre-operatorios, escisión y drenaje del flemón y ablación del cuerpo extraño, drenar la vaina del flexor, antibioticoterapia de amplio espectro post operatoria, toma de muestra

Caso clínico 5

• Hombre de 75 años, vagabundo

• Dolor en el dedo índice,

• Portador de varias heridas digitales

• 1- ¿Que buscar?

• 2- ¿Tratamiento?

Respuesta caso 5• Buscar : Dolor nocturno , ganglios linfáticos periféricos

en aumento y linfangitis, extensión a la vaina del índice,(dolor en el fondo de saco) inmunodepresión ,radiografía ( artritis, osteítis), ruptura del tendón extensor.

• Tratamiento: vacuna antitetánica, exámenes pre operatorios, escisión y drenaje del panadizo, antibioticoterapia post operatoria de amplio espectro mas anti estafilococo, toma de muestra previa.

• Vigilar : Diariamente buscar la difusión de la infección,: verificar la herida, evolución del dolor, vainas adyacentes, temperatura, PCR

A) ¿Por qué se produce esta infección?

- El panadizo o flemón se produce luego de la inoculación séptica (penetración de

gérmenes en los tejidos).Habitualmente las defensas son eficaces.

Tratamiento de los flemones y panadizos en los casos de mordeduras y heridas muy

contaminadas:

• Mordedura animal: prevención de pasteurelosis (Pasteurella Multocida) con tetraclinas.

• Herida muy contaminada o sospecha de anaerobios: prevención con penicilinas + TIBERAL o FLAGIL según la ocasión.

Formas topográficas de los panadizos.

• Panadizo peri-ungueal = “padrastro”- Lesión articular + tendón extensor

• Panadizo de la pulpa : • Panadizo de la cara dorsal :

- Lesión tendón extensor + difusión rápida sub-cutánea, celulitis del dorso de la mano

El flemón se produce por inoculación directa ( herida, o

picadura) o por difusión a partir de una infección vecina (panadizo,

artritis).

Formas topográficas del panadizo.

• Panadizo de la cara palmar de las falanges:- Lesión del tendón y vaina de los flexores

signo de alerta.• Dolor a la presión en el fondo de saco proximal

(flemón)

• Panadizo en botón de camisa = 2 colecciones + comunicación tras dérmica Atención !!

la extensión de la colección profunda es desconocida

Tratamiento de los flemones y vainas sinoviales :

• Abrir el fondo del saco proximal (pliegue palmar distal (2/3/4) y 2 cm. sobre la muñeca (1/5) para realizar el lavado (solución fisiológica y antiséptica a través de catéter de silicona)

• Cierre laxo del abordaje proximal de la vaina y dejar abierta la incisión realizada en la puerta de entrada.

Fin