1.1.- hematología
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Hematología. Javier Bascuas Hernández
Hematología
Parte 1. Estudio de la sangre y sus componentes Parte 2. Inmunidad
Hematología. Javier Bascuas Hernández
Parte 1. La sangre y sus
componentes
Hematología. Javier Bascuas Hernández
Parte 1. La sangre y sus componentes
1. Introducción al estudio de la sangre
2. Componentes de la sangre
3. Formación de las células sanguíneas
4. Estudio de los eritrocitos
5. Tipado de la sangre: grupos ABO y Rh
6. Plaquetas: hemostasia y coagulación
Hematología. Javier Bascuas Hernández
Objetivos
Parte 1: La sangre y sus componentes Conocer cuáles son los elementos de la sangre y sus funciones Comprender la eritropoyesis y las consecuencias de las alteraciones en la misma Conocer cómo se realiza el tipado de la sangre (grupos ABO y factor Rh) Conocer las alteraciones fisiopatológicas más importantes relacionadas con los leucocitos Conocer las alteraciones fisiopatológicas más importantes relacionadas con las plaquetas Comprender los mecanismos de la hemostasia
Parte 2. Inmunidad Conocer cuáles son los elementos que conforman el sistema linfático Comprender los mecanismos de defensa del organismo: defensa específica e inespecífica Conocer qué son y para qué sirven los anticuerpos Conocer los mecanismos de defensa celular y humoral Analizar y plantear la pauta a seguir ante determinados aspectos prácticos relacionados con el estudio de la sangre
Hematología. Javier Bascuas Hernández
1.- Introducción al estudio de la sangre
La mayoría de las células de los organismos multicelulares no pueden desplazarse para obtener oxígeno y nutrientes, ni para eliminar CO2 ni productos de desecho. Para ello cuentan con: •Sangre •Líquido intersticial
Tejido conectivo con 2 compartimentos: •Líquido: plasma •Celular: elementos formes de la sangre
Baña las células del cuerpo. Oxígeno y nutrientes absorbidos se transportan por la sangre y pasan a los tejidos a través del líquido intersticial. El CO2 y los desechos pasan de los tejidos al líquido intersticial y de éste a la sangre.
Hematología: rama de la medicina que estudia la sangre, los tejidos formadores de la misma y las enfermedades relacionadas con ellos.
La sangre es una mezcla polifásica de • Elementos sólidos: elementos formes (células) • Elementos líquidos: plasma que es una solución proteica formada por agua y proteínas.
También hay iones y sustancias no disociadas (glucosa, urea) • Elementos gaseosos: oxígeno, dióxido de carbono, nitrógeno
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Volumen total de sangre está en relación con la masa corporal libre de tejido adiposo: •♀ 3,5 litros •♂ 4,5 litros
Funciones: • Sistema eritrocitario: transporte de los gases respiratorios mediante los hematíes. • Sistema leucocitario: defensa del organismo • Sistema plaquetario: defensa contra la hemorragia a través de la hemostasia y la coagulación • Sistema plasmático:
• Transporte de sustancias: O2, CO2, desechos metabólicos, vitaminas, electrolitos, hormonas • Mantenimiento de las constantes del medio interno: temperatura, pH, balance hídrico, balance
iónico, presión coloidosmótica • Transmisión de señales a través de las hormonas • Coagulación: la mayor parte de las proteínas y factores de la coagulación están disueltos en el
plasma • Inmunidad: anticuerpos (inmunoglobulinas) sintetizadas por los linfocitos B y que se encuentran
disueltos en el plasma • Mantenimiento de la presión arterial que depende en gran medida del volumen sanguíneo
Hematología. Javier Bascuas Hernández
Conceptos básicos Volumen sanguíneo: es una constante: para varón de 70 kg es de 5,5 l (7-8% del peso corporal) Volemia: cantidad de sangre por kg de peso (siendo precisos por kg de peso magro) Peso magro = Peso total – peso del tejido adiposo ♂: 77,7 ml/kg ♀: 66,1 ml/kg La volemia depende de: • Sexo • Ejercicio físico: en los primeros momentos del ejercicio, posteriormente no hay tanta variación • Embarazo: aumenta la volemia para atender a las necesidades añadidas
Normovolemia: volumen sanguíneo normal Hipovolemia: pérdida de volumen sanguíneo (por ejemplo, por hemorragia) Hipervolemia: aumento del volumen sanguíneo Normocitemia: concentración de células en sangre dentro de la normalidad Policitemia: aumento de la concentración de células en sangre • Poliglobulia: por aumento dl número de hematíes • Leucocitosis: por aumento del número de leucocitos • Trombocitosis: por aumento del número de plaquetas Oligocitemia: disminución de la concentración de células en sangre • Anemia: por disminución de la cantidad de hemoglobina • Leucopenia: por disminución del número de leucocitos • Trombopenia: por disminución del número de plaquetas
Hematocrito: volumen del porcentaje de las células de la sangre con respecto al volumen total de sangre ♂: 42-50% ♀: 40-48%
Hematología. Javier Bascuas Hernández
Características físicas • Color rojo • Temperatura: 38ºC • pH: 7,38-7,45 • <7,38: acidosis; >7,42: alcalosis • Presión coloidosmótica: plasmática: 300 mosm/l; en suero: 285-295 mosm/l Depende de la cantidad de proteínas que hay en plasma o en suero. La diferencia entre plasma y suero es que el suero no contiene fibrinógeno y le faltan la mayor parte de los factores de la coagulación. Por ello el suero tiene menos proteínas y menor presión coloidosmótica. • Viscosidad: más densa que el agua, por ello fluye más lentamente. Relacionada con
• Temperatura: a mayor temperatura, mayor viscosidad • Contenido proteico • Número y tamaño de los hematíes
• Densidad: más densa que el agua. Depende también de la masa de hematíes (número y tamaño) y del contenido proteico.
Extracción: • Venopunción, punción arterial • Punción digital, punción talón
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Fase celular: Células (45%) Eritrocitos: • transporte de O2 y CO2 • compensación del pH Leucocitos: • granulocitos neutrófilos: defensa inmunitaria inespecífica • monocitos, linfocitos: defensa inmunitaria específica Trombocitos: • hemostasia
Fase líquida: plasma (55%) •91,5% agua •8,5% solutos (7% son proteínas sintetizadas en hígado) Tiene disueltos: electrolitos, nutrientes, productos del metabolismo, proteínas, vitaminas, gases
Albúmina 54% Globulinas 30% Fibrinógeno 7%
2.- Componentes de la sangre
Hematología. Javier Bascuas Hernández
2.1- Fase líquida: plasma
Componentes del plasma
Agua Porción líquida del plasma. Actúa como disolvente y medio de suspensión de otros componentes de la sangre. Absorbe, transporta y libera calor
Proteínas plasmáticas
7% del peso del plasma Albúminas: proteína plasmática más numerosa y de mayor peso molecular. Globulinas: A este grupo pertenecen los anticuerpos (AC). Fibrinógeno: indispensable en la coagulación
Otros solutos Electrolitos: sales inorgánicas (Na, Ca, Mg, Cl, CO3H...) Nutrientes: aminoácidos, glucosa, vitaminas, ácidos grasos... Gases: O2, CO2, N2 Reguladores: enzimas, hormonas Desechos: urea, ácido úrico, creatinina, bilirrubina, amoníaco
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Componentes inorgánicos • Iones: cationes (Na+, K+, Ca++, Mg++) y aniones (Cl-, CO3H
-...)
• Elementos: Fe (fundamental en la síntesis de hemoglobina), Cu (cofactor en reacciones metabólicas), I (su carencia se relaciona con bocio e hipotiroidismo).
• Gases respiratorios: oxígeno, dióxido de carbono, nitrógeno. Componentes orgánicos A) Carbohidratos Glucosa: combustible metabólico del organismo. Valores normales: 60-100 mg/dl Ácido láctico y pirúvico B) Lípidos Lipoproteínas: proteínas transportadoras de los lípidos Ácidos grasos libres: proceden de la absorción intestinal y del metabolismo de los lípidos
Núcleo:
Envoltura Fosfolípidos Colesterol libre
Lípidos hidrófobos Trigliceridos (TG) Colesterol esterificado
Clases de Lp % TG % Col Se forman en: Transporte
QM 90 3 Intestino TG
VLDL 65 15 Hígado TG
IDL VLDL, HDL Lípidos
LDL 10 45 IDL Col IDL
HDL 5 20 Periferia Col
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C) Proteínas Plasma contiene proteínas→ 7 gr/dl La mayor parte sintetizada en el retículo endoplásmico de las células hepáticas Catabolismo proteico: tubo digestivo, riñón, hígado
•Determinación de proteínas totales •Proteinograma: curva con 5 picos. El área correspondiente a cada pico es proporcional a la cantidad de proteínas de cada banda.
gr /dl %
Albúmina 4 60%
α 1 0,3 3-6%
α 2
0,5 5-9%
Β 1 12-16%
ϒ 1,2 15-19%
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Proteínas plasmáticas
Plasma contiene proteínas→ 7 gr/dl La mayor parte sintetizada en el retículo endoplásmico de las células hepáticas Catabolismo proteico: tubo digestivo, riñón, hígado
Exploración
•Determinación de proteínas totales •Proteinograma: curva con 5 picos. El área correspondiente a cada pico es proporcional a la cantidad de proteínas de cada banda.
gr /dl %
Albúmina 4 60%
α 1 0,3 3-6%
α 2
0,5 5-9%
Β 1 12-16%
ϒ 1,2 15-19%
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Proteínas plasmáticas
gr /dl %
Albúmina 4 60% Desnutrición Enteropatía pierde proteínas
α 1 0,3 3-6% E. Inflamatoria crónica Neoplasia
α 2
0,5 5-9% Hemólisis Inflamación aguda
Β 1 12-16% Hipoproteinemia
ϒ 1,2 15-19% Mieloma Neoplasia Infección aguda Inflamación crónica
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Proteinograma normal
Infección aguda
Infección crónica
Gammapatía monoclonal
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D) Vitaminas y hormonas Hormonas: mediadores químicos que llevan la información a distintos puntos del organismo. Forman parte del sistema endocrino que es un sistema de comunicación del organismo. Tanto hormonas como vitaminas son muy importantes pero se necesitan en pequeña cantidad. E) Compuestos nitrogenados no proteicos Sin ser proteínas contiene nitrógeno. En su mayoría derivan de las proteínas. • Aminoácidos: a partir de éstos se construyen las proteínas. Los aminoácidos proceden de:
• Síntesis tisular (hepática) • Degradación proteica • Absorción intestinal
• Urea Producto catabólico de las proteínas. En la degradación de las proteínas se produce la desaminación de los aminoácidos produciéndose amoníaco que es tóxico para el organismo. Gracias al ciclo de la urea, el amoníaco se transforma en urea que es una sustancia atóxica. • Creatinina: producto catabólico de la creatina. La creatina es un ácido orgánico nitrogenado que se sintetiza en hígado, páncreas y riñón. El
aclaramiento de creatinina sirve para valorar la función renal. • Ácido úrico: catabolito de las purinas. Su elevación es la hiperuricemia que puede desencadenar los cuadros de gota. • Bilirrubina: surge a partir del catabolismo del grupo hemo de la hemoglobina. Es poco soluble pero en el hígado se conjuga con el ácido
glucurónico formándose la bilirrubina conjugada o directa que es hidrosoluble. Un problema hepático puede hacer que no se produzca bilirrubina conjugada o que se encuentre disminuida.
F) Enzimas Biocatalizadores intracelulares que facilitan el desarrollo de las reacciones dentro de la célula. Suelen encontrarse dentro de las células por lo que aumentarán cuando éstas se destruyan. Conociendo las enzimas que aumentan en un determinado momento podemos conocer el tejido dañado
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2.2.- Fase celular: elementos formes de la sangre
•Células vivas: •Glóbulos rojos (hematíes o eritrocitos) •Glóbulos blancos (leucocitos)
•Fragmentos celulares: •Plaquetas (trombocitos)
Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos
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3.- Formación de las células sanguíneas: hemopoyesis
Hematopoyesis o hemopoyesis: proceso de formación de las células sanguíneas. Del 0,05% al 0,1% de las células de la médula ósea roja son células madre pluripotenciales derivadas del mesénquima. Se replican, proliferan y se diferencian en diferentes tipos celulares que son el origen de los elementos formes de la sangre.
Célula madre pluripotencial
Célula madre mieloide Célula madre linfoide
Se replican y diferencian en
tipos específicos de células
Eritrocitos
Plaquetas
Monocitos
Neutrófilos
Eosinófilos
Basófilos
Linfocitos Comienza
desarrollo en
médula ósea roja
Comienza desarrollo en
médula ósea roja y lo
completan en tejidos
periféricos
•Epífisis de huesos largos:
húmero, fémur
•Huesos planos: esternón,
costilla, cráneo, vértebras,
pelvis
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En la médula ósea roja, las células madre mieloides se diferencian en células progenitoras denominadas unidades formadoras de colonias (CFU). Habrá CFU-E (darán lugar a eritrocitos) , CFU-Meg (plaquetas) y CFU-GM (neutrófilos y monocitos)
Célula madre pluripotencial
Célula madre mieloide Célula madre linfoide
Eritrocitos Plaquetas Monocito
Protimocitos CFU-E CFU-Meg CFU-GM Células pre-B
Linfocitos T Linfocitos B
Proeritroblasto Magacarioblasto Monoblasto
Mieloblasto
Reticulocito Megacariocito
Neutrófilo
Eosinófilo Basófilo
Célula plasmática
CFU-Eo CFU-Bas
Mieloblasto
eosinófilo
Mieloblasto
basófilo
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Mecanismos de regulación de la eritropoyesis A) Externos: hormonales • Eritropoyetina (EPO) Principal hormona que regula la síntesis de eritrocitos. De origen real, su síntesis es estimulada por la hipoxia hística. Regula la producción de hematíes en corto espacio de tiempo según las necesidades actuando a tres niveles: • Aumenta el número de células precursoras de los hematíes • Aumenta la síntesis de hemoglobina facilitando la incorporación de Fe al grupo Hemo • Estimula la salida de reticulocitos de médula ósea a sangre periférica Andrógenos Aumentan la producción de eritrocitos por ello el varón tiene tasas superiores de hematíes que la mujer. No actúan a corto plazo como la EPO y actúan a dos niveles: • Aumenta las células precursoras • Estimulan la producción de EPO Otras hormonas • Estrógenos: frenan la eritropoyesis • Hormona tiroidea: estimula la eritropoyesis
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Mecanismos de regulación de la eritropoyesis B) Internos: Intraeritroblásticos Esta regulación depende de la concentración de hemoglobina. Cuando una célula que está madurando llega a una concentración de hemoglobina suficiente envía una señal provocando: • Detención de la maduración • Bloqueo de la síntesis de hemoglobina
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4.- Estudio de los eritrocitos (hematíes)
• Eritrocitos: células más numerosas de la sangre con forma de disco bicóncavo de 7-8 μm. • Vida media: 110-120 días: pasan a sangre unos 2 millones por segundo y se destruyen en
número similar. • No poseen núcleo, ribosomas ni mitocondrias: no es posible su división celular. • El hematíe se diferencia en la médula ósea roja (ver eritropoyesis) y cuando es desgastado es
destruido por los macrófagos del hígado y bazo. • Nada más pasar a sangre contienen organelas en su interior: reticulocitos (<1-2%)
• El hematíe posee proteínas transportadoras del O2: Hemoglobina (Hb)
• Son pequeños discos que pueden deformarse en los capilares con lo que se facilita el paso por ellos así como el intercambio de sustancias y gases con los tejidos circundantes. Su membrana es resistente y flexible y posee en la superficie glucopéptidos que actúan como antígenos (Ag) y determinan el tipado de la sangre (ABO) y el Rh.
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En su interior, el hematíe tiene moléculas de Hb que se sintetizan antes de que el eritrocito pierda el núcleo en su proceso de desarrollo en la médula ósea roja. Cada eritrocito posee unos 280 millones de moléculas de Hb. Hemoglobina: proteína conjugada que está compuesta por: •Globina: formada por 4 cadenas polipeptídicas (2 cadenas α y 2 cadenas β) •Protoporfirina •Fe2+
El O2 en el organismo circula: •Disuelto en plasma (3%): 0,3 ml de O2 en 100 ml de sangre •Unido a hemoglobina (97%) Si Fe 2+ se incorpora a la protoporfirina generando el denominado HEM o HEMO.
Las funciones de la Hb son: •Transporte de O2 •Transporte de CO2
•Regulación de la presión arterial (PA)
Glicina Succinil CoA
δ – ALA
(Aminolevulínico)
Protoporfirina
HEMO
Fe - Transferrina
2 cadenas α
2 cadenas β
Globina
Hemoglobina
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Metabolismo del hierro Cantidad de Fe en organismo: 4-5 gr que puede estar como: • Fe hemínico: se encuentra en el grupo HEMO. Se encuentra formando parte de la hemoglobina. Ésta contiene el 65% del fe del organismo. La mioglobina contiene el 4% y las enzimas respiratorias (citocromos, catalasas, peroxidasas) el 0,5-1%. • Fe no hemínico: fuera del grupo HEMO. Se encuentra asociado a:
• Proteínas transportadoras como transferrina (siderofilina) • Proteínas almacén: ferritina, hemosiderina.
Balance del hierro Las reservas de Fe mantienen tasas muy constantes por lo que pequeñas carencias pueden desembocar en cuadros de anemia. Esto supone que hay un gran equilibrio entre ingresos y eliminación de Fe. • Eliminación de Fe ♀: 1,2 mg (por pérdidas asociadas a la menstruación) ♂: 0,6 mg. La eliminación se produce por orina y menstruación fundamentalmente. Otras vías son: heces (a través de la bilirrubina), faneras (pelo, uñas), descamación y sudor. Una vía patológica de eliminación es la hemorragia. • Ingresos de Fe Fe ingerido por dieta estándar: 20 mg Fe absorbido en hombre: 0,6 mg y en mujer: 1,2 mg, con lo que se equilibran las pérdidas Requerimientos diarios: ♀ 20 mg; ♂ 10 mg; embarazada: 20-30 mg. La mayor parte del Fe necesario proviene del reciclaje del mismo, sólo una pequeñas parte es de nuevo ingreso.
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Absorción del hierro A. Fe procede de los alimentos: • Fe de origen animal (Fe hemínico): se absorbe > del 20% • Fe de origen vegetal: se absorbe sólo el 2% Por ello en las carencias de Fe es recomendable la carne roja.
Fe +++
Fe ++
pH
Vit C
Fe Transferrina
Intestino
Plasma
Médula ósea
Fe + HEMO = Hb
Bazo
G. Rojos desgastados
se destruidos en bazo
Hb
Bilirrubina
Riñón
Bilirrubinuria
Hígado Ferritina
Metabolismo de
la bilirrubina Bilis Heces
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Absorción del hierro B. Fe procedente de la hemoglobina El Fe transportado por la transferrina puede ir a médula ósea o a órganos de depósito. Esta Hb tiene una vida media de 120 días y se degrada en los macrófagos del bazo. Aquí se separan el HEMO y el Fe y se forma bilirrubina.
Transporte del hierro Depende de una beta-globulina: transferrina que en condiciones normales está saturada un tercio
Glicina Succinil- CoA
ALA
δ- ALA
Fe
HEM
HEM + GLOBINA (α2, β2)
Hb A (α2, β2)
Eritrocito normal
Protoporfirina
Fe + Transferrina
Síntesis GLOBINA
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Concepto Descenso de la Hb con afectación de la oxigenación tisular < 13 gr/dl (♂) < 12 gr/dl (♀); < 11 gr/dl en gestantes Patogenia Hipoxia tisular → pH Curva de disociación de la Hb a la derecha
Mecanismos de compensación 2,3 DPG F. Cardíaca F. Respiratoria
Redistribución vascular
La afinidad de la Hb por el O2 ha
disminuido→ Hb cede O2
(para una misma PO2 la Sat de Hb es
menor y se libera más O2)
IMPORTANCIA CLÍNICA: anemia
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Célula madre
Precursor eritrocitario
Proeritroblasto
Eritroblasto
Eritrocito
Panmielopatía
Anemia aplásica
Anemia renal
Anemia megaloblástica
Anemia microcítica, hipocrómica
Anemia hemolítica
Defecto diferenciación
Virus, autoinmunidad
Genético, B12, A. Fólico
Fe, Déficit síntesis globina, heme
Defecto membrana, lesión mecánica, inmunología, tóxicos, parásitos (malaria)
(I. Renal → Déficit EPY)
Mé
du
la ó
sea
Sa
ngr
e
Pe
rifé
rica
En dependencia del momento en el que se produzca el fallo, se presenta el síndrome anémico.
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Defecto genético
Déficit de Fe
Anemia por falta de Fe
Glicina Succinil- CoA
ALA
δ- ALA
Fe
HEM
HEM + GLOBINA (α2, β2)
Hb A (α2, β2)
Eritrocito normal
Protoporfirina
Fe + Transferrina
Síntesis GLOBINA Defecto genético
(Talasemias)
Por aporte de Fe: desnutrición
Por absorción Fe:
•Aclorhidria, gastrectomía
•Enfermedad intestino delgado
Por falta de transferrina
Por pérdida de Fe:
•Hemorragia, menstruación
Por aumento consumo:
•Crecimiento, embarazo, lactancia
Por alteración del reciclado de Fe
•Infecciones crónicas
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Carencia de ácido fólico
Carencia de vitamina B12
Ácido fólico
Carencia folatos en la
dieta
Cobalamina
Síntesis DNA
Eritroblasto
Malabsorción
Carencia B12 en la dieta:
vegetariano estricto
Déficit de factor intrínseco
Gastrectomía
Gastritis atrófica
Déficit absorción:
Bacterias, parásitos
Alteración transporte:
Déficit transcobalamina II
Fluorouracilo
Metrotexato
Aumento del consumo:
embarazo
Bloqueo síntesis DNA
Bloqueo ciclo celular
Retraso eritropoyesis
Pero síntesis de Hb
continúa por lo que los
eritroblastos se hacen de
mayor tamaño
(megaloblastos). También
se altera la formación de
granulocitos y
megacariocitos
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Anemias hemolíticas corpusculares (alteración en el hematíe con disminución del ciclo de vida)
Anemias hemolíticas extracorpusculares (alteración externa sobre eritrocito normal)
Defecto genético
Anemia falciforme
talasemia
Alteraciones membrana
Esferocitosis
Alteraciones enzimáticas
en metabolismo de la
glucosa en el eritrocito
Causas inmunológicas
Transfusión incompatible
Causas tóxicas
Veneno de serpiente
Causas mecánicas
Válvula cardíaca artificial
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Clasificación etiopatogénica de las anemias
Regenerativas (periféricas): M. ósea conserva capacidad de producción de hematíes
Arregenerativas (centrales): M. ósea incapaz de mantener producción eritrocitaria
Clasificación clínica de las anemias
Microcíticas
(VCM < 83 fl)
Macrocíticas
(VCM > 97 fl) Normocíticas
(VCM = 93-97 fl)
Ferropénica (+%)
Talasemia
Intoxicación (Pb, Al)
Enf. Crónica
Sideroblástica
Megaloblástica
Alcoholismo
I. Hepática
Mielodisplásicas
Hipotiroidismo
Aplásicas
E. Crónicas*
Hemolíticas
Aplásicas
Hemorragia aguda
(*) La anemia más típica de la
enfermedad crónica es la
normocítica
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Grupos ABO
En la superficie del hematíe existen glucoproteínas y glucolípidos determinados genéticamente que pueden actuar como antígenos (Ag). Son “autoantígenos” denominados isoantígenos o aglutinógenos. La presencia o ausencia de estos Ag determinará el tipado o clasificación de la sangre.
Esta clasificación ABO se basa en la existencia de dos isoantígenos: A y B. •Personas que sólo tienen el Ag A se clasifican como Tipo A •Personas que sólo tienen el Ag B se clasifican como Tipo B •Personas que tienen ambos Ag como Tipo AB •Personas que no tienen Ag A ni Ag B como Tipo O
% Tipo O % Tipo A % Tipo B % Tipo AB % Rh+
Caucásicos 45 40 11 4 85
Negros 49 27 20 4 95
Chinos 42 27 25 6 100
5.- Estudio de los eritrocitos (hematíes)
Hematología. Javier Bascuas Hernández
El plasma contiene isoanticuerpos o aglutininas que reaccionan con los Ag A ó B si se ponen en contacto. No suele haber AC contra los de los hematíes propios, pero sí contra los que no tiene una persona. Estos AC aparecen a los pocos meses de nacer y parece que surgen como respuesta a una bacteria de la flora intestinal. Son del tipo IgM por lo que no pasan la placenta, de ahí que no suela haber problema de incompatibilidad ABO materno-fetal.
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A B AB O
Ag A B A y B Ninguno
AC Anti B Anti A Ninguno Anti A y Anti B
Donador compatible
A, O B, O A, B, AB, O O
Donador incompatible
B, AB A, AB Ninguno A, B, AB
Ejemplo: Tipo A recibe sangre Tipo B
TIPO A Su sangre tiene •Ag A en eritrocitos •AC anti B en plasma
TIPO B Su sangre tiene •Ag B en eritrocitos •AC anti A en plasma
AC anti B ↔ Ag B Hemólisis AC anti A ↔ Ag A No suele ser grave ya que AC están muy diluidos y no aparece hemólisis
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Ag AC Puede dar sangre a: Puede recibir sangre de
A A Anti B A AB
A O
B B Anti A B AB
B O
AB A y B _ AB AB A B O
O - Anti A Anti B
O A B
AB
O
Rh (+) (+) (+) (-)
Rh (-) (+) (-) (-)
Hematología. Javier Bascuas Hernández
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Grupo B
Ag A AC anti B
Ag B AC anti A
Grupo A
Ag A y B Ningún AC
Ningún Ag AC anti A, anti B
Grupo AB Grupo O
Acepta donante
A, AB B, AB A, B, AB, O O
Hemólisis leve: AC anti A muy diluidos
Hemólisis intensa
Receptor A recibe sangre de donante B
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Grupo Rh
El Ag Rh fue descubierto en monos Rhesus y está codificado por los alelos de 3 genes. Si los eritrocitos tienen el Ag Rh se clasifica como Rh+ Si no lo tienen como Rh-.
En condiciones normales no se tienen AC anti Rh pero si sujeto Rh- recibe sangre de un donante Rh+, su sistema inmune producirá AC anti Rh+ que permanecerán en sangre. Si vuelve a recibir sangre Rh+ los AC ya formados en la anterior transfusión reaccionarán con los Ag y se producirá la hemólisis de los hematíes.
Enfermedad hemolítica del recién nacido
Es el trastorno +% por incompatibilidad Rh (puede darse también en la gestación). En condiciones normales no suele haber contacto entre la sangre de la madre y del feto durante la gestación, pero si sangre fetal es Rh+ y madre Rh- y ambas sangres se ponen en contacto, se iniciará en la madre la formación de AC anti Rh. En el siguiente embarazo, si pasa sangre de la madre al feto y: • Feto es Rh- : no habrá problema • Feto es Rh+: se producirá hemólisis en el feto.
La prevención consiste en suministrar AC anti Rh (gammaglobulina Rh) a la madre Rh- poco después del parto o del aborto. Estos AC se unirán con los Ag Rh fetales si los hay, inactivándolos
Hematología. Javier Bascuas Hernández
Ag Rh No Ag
Rh + Rh -
Se forman AC anti Rh
1º Contacto
2º Contacto
Hemólisis
Rh -
Rh + Se forman AC anti Rh
Rh – AC anti Rh
Rh + HEMÓLISIS
2º Embarazo
Rh – AC anti Rh
Rh -
2º Embarazo
NO HEMÓLISIS
Hematología. Javier Bascuas Hernández
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6.- Estudio de los leucocitos
Poseen núcleo y no contienen Hb Pueden ser de dos tipos: •Granulares (Granulocitos): poseen vesículas citoplásmicas que aceptan la tinción •Agranulares (Agranulocitos)
Neutrófilos: tinción lila Eosinófilos: tinción roja Basófilos: tinción azul Linfocitos
Monocitos
Neutrófilos
Eosinófilos
Basófilos
Monocitos
Linfocitos
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Poseen núcleo con lóbulos que van aumentando conforme envejece el leucocito. •Polimorfonuclear (PMN): muchas lobulaciones por ser un neutrófilo viejo •En banda: neutrófilos jóvenes
Los monocitos pasan a los tejidos donde se transforman en macrófagos. Pueden tener : •una residencia fija: macrófagos alveolares, del bazo, del hígado (células de Kupffer) •ser móviles : acuden a lugares donde existe infección, inflamación
En su membrana presentan proteínas denominadas antígenos de histocompatibilidad (HCM) que son diferentes para cada persona excepto en el caso de gemelos idénticos
Valor medio x
109
%
Leucocitos 7,2 >11 <3,8
Neutrófilos 4,4 >7,5 <1,5 63%
Eosinófilos 0,2 >0,5 -
Basófilos 0,05 - -
Linfocitos 2,7 >4 <1,5 31%
Monocitos 0,5 >1 - 6%
(-): sin importancia clínica
Célula madre pluripotencial
Célula madre mieloide
Eritrocitos
Plaquetas
Monocitos
Neutrófilos
Eosinófilos
Basófilos
Linfocitos
Célula madre linfoide
Hematología. Javier Bascuas Hernández
Función: defensa del organismo. Cuando un patógeno entra en el organismo puede destruirse por: •Fagocitosis •Respuesta inmunitaria
Granulocitos y monocitos: pueden abandonar la sangre e ir a tejidos dañados, pero una vez que salen de los vasos ya no pueden regresar Linfocitos: están en constante movimiento entre la sangre, líquido intersticial y linfa. De hecho, sólo un 2% se encuentran en sangre, el resto está en la linfa, piel, ganglios linfáticos y bazo.
Neutrófilos: son los que primero llegan al foco de infección. Destruyen a los patógenos mediante fagocitosis. Monocitos: tardan más en llegar al foco de infección pero lo hacen en mayor número y son más destructores. Cuando salen de la sangre se denominan macrófagos y destruyen mediante fagocitosis Eosinófilos: fagocitan, producen enzimas como la histaminasa y son activos frente a parásitos Basófilos: cuando alcanzan los tejidos se denominan células cebadas o mastocitos. Liberan sustancias (heparina, histamina, serotonina) que intensifican la respuesta inflamatoria. Intervienen en las reacciones de hipersensibilidad. Linfocitos: son los encargados de la respuesta inmunitaria. •LB: más activos frente a bacterias •LT: más activos frente a virus, hongos, células cancerosas y algunas bacterias
Hematología. Javier Bascuas Hernández
Exceso Causa Defecto Causa
Leucocitosis: >11500/dl (+% por linfos o neutrófilos)
Leucopenia: <4000/dl (+% por neutrófilos)
Neutrofilia: >7500/dl
Infección (+%) IAM, traumatismos Tabaco (>2 paquetes/día)
Neutropenia: <2500/dl (<500/dl: agranulocitosis)
Fármacos (+%): antitiroideos, antibióticos, AINEs; infecciones (hepatitis, mononucleosis, salmonelosis, brucelosis); hiperesplenismo
Linfocitosis: >4000/dl
Infección. LLC Linfopenia Inmunodeficiencia, inmunosupresores, radiaciones ionizantes, TBC, corticoides, VIH
Eosinofilia: >500/dl
Alergia, asma, parásitos, protozoos, eosinofilia pulmonar
Eosinopenia
Monocitosis: >800/dl
Infección crónica, linfoma
Monocitopenia F. Tifoidea, brucelosis
Aumento leucocitos (leucocitosis) •Infecciones •Ejercicio físico extenuante •Anestesia •Intervención quirúrgica (IQ)
Descenso leucocitos (leucopenia) •Radiaciones •Quimioterapia •Shock
IMPORTANCIA CLÍNICA: ALTERACIONES DE LOS LEUCOCITOS
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7.- Plaquetas
La trombopoyetina favorece la maduración de las plaquetas en la médula ósea roja. A partir de la célula madre pluripotencial se diferencian las células mieloides y éstas en células formadoras de megacariocitos que se diferencian en megacarioblastos y megacariocitos. Los megacariocoitos son células muy grandes que se rompen en fragmentos. Cada fragmento es el denominado trombocito o plaqueta.
No poseen núcleo. Vida media 5-9 días Sus funciones son: •Formación del tapón plaquetario: interrumpe salida de sangre •Estimular la coagulación de la sangre a partir de las sustancias que contienen sus gránulos
Las plaquetas viejas son destruidas por los macrófagos del hígado y bazo.
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Hemostasia y coagulación
Hemostasia: conjunto de respuestas que detienen la hemorragia. Contiene varias fases: 1.- Vasoconstrictora o de espasmo vascular 2.- Plaquetaria : formación del tapón plaquetario 3.- Coagulación
1.- Espasmo vascular Contracción del músculo liso de arterias y arteriolas que trata de detener la pérdida de sangre (minutos-horas) mientras entran en función otras respuestas. El estímulos del vasoespasmo se produce por el propio daño muscular y el dolor.
2.- Tapón plaquetario Las plaquetas contienen en su citoplasma una serie de gránulos: a) Gránulos alfa: en los que se encuentran factores de coagulación y factores de crecimiento de las plaquetas (PDFG).
Estos últimos favorecen el crecimiento de las células endoteliales vasculares y de los fibroblastos b) Gránulos densos que contienen : • ADP, ATP, Ca, serotonina • enzimas que producen una sustancia llamada tromboxano A2 • factores estabilizadores de la fibrina • glucógeno
Cuando se produce el daño en el endotelio vascular, las plaquetas se adhieren al lugar de la lesión (ADHESIÓN). Emiten prolongaciones con lo que contactan con otras plaquetas y liberan sustancias (REACCIÓN DE LIBERACIÓN PLAQUETARIA): •Tromboxano A2 y serotonina que mantienen el vasoespasmo •ADP que atrae a plaquetas produciéndose la AGREGACIÓN PLAQUETARIA (TAPÓN PLAQUETARIO)
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3.- Coagulación
La sangre se mantiene líquida dentro de los vasos. Fuera de ellos, la sangre se espesa y se transforma en un gel o coágulo. El coágulo es una red de fibras de una proteína insoluble: fibrina, en la que quedan atrapados los elementos formes de la sangre. Coagulación: conjunto de reacciones que acaban con la formación de los filamentos de fibrina. Si está aumentada se producirá trombosis. Si está disminuida: hemorragia.
En la coagulación intervienen una serie de sustancias denominadas, factores de la coagulación: •Ca •Enzimas sintetizadas en hepatocitos •Moléculas relacionadas con las plaquetas o que liberan los tejidos dañados.
Los factores de la coagulación se identifican con un número romano y cada uno de ellos activa al siguiente.
El final de la coagulación es la red de fibrina estable a la que se puede llegar por dos vías: •Vía extrínseca: es más rápida y se desarrolla en segundos •Vía intrínseca: más lenta se desarrolla en varios minutos
La coagulación depende de la concentración de vitamina K que es necesaria para la síntesis de los factores II, VII, IX, X
Hemostasia y coagulación
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3.- Coagulación
Factores de la coagulación
Hemostasia y coagulación
Factor I Fibrinógeno
Factor II Protrombina
Factor III Tromboplastina tisular (factor tisular)
Factor IV Ión calcio
Factor VII al XIII
PKK Precalicreína (Factor de Fletcher)
HMK Cininógeno de alto peso molecular (Factor de Fritzgerald)
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3.- Coagulación Trauma tisular
Factor tisular Ca
Factor Xa
Factor V Ca
PROTROMBINASA
PROTROMBINA
TROMBINA
FIBRINÓGENO
FIBRINA LAXA
Ca
Ca
Trauma sanguíneo
•El endotelio dañado
deja a la vista las
fibras de colágeno
•Las plaquetas
sufren daños
Factor XII activado
Ca
Factor X activado
Ca
Factor XIII
Factor XIII activado
FIBRINA ESTABLE
Vía
com
ún
Vía
extr
ínse
ca
Vía
intrín
se
ca
Hemostasia y coagulación
Factor VII Factor VIIa
Factor Xa
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XII XIIa
XI XIa
IX IXa + VIII + Ca++
Factor Fitzgerald
Factor Fletcher
X Xa + VI + Ca++
Ca++
Tromboplastina + VII
(complejo del factor VII)
(complejo del factor VIII)
(complejo de la protrombinasa)
Protrombina Trombina
Fibrinógeno
Monómeros de fibrina
Polímeros de fibrina
VÍA INTRÍNSECA
VÍA EXTRÍNSECA
VÍA COMÚN
Depende de factores extravasculares
Depende de factores intravasculares
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3.- Coagulación
Hemostasia y coagulación (Sistema de contacto)
XII. PKK, HMK Factor tisular
XI
IX VII
VIII
Xa
V
Trombina Protrombina
Fibrina laxa Fibrinógeno
Fibrina estable
XIIIa
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Control de la coagulación
En los vasos se pueden formar coágulos sin que haya lesión por lo que son disueltos por el mecanismo de la fibrinolisis. El coágulo lleva incorporado plasminógeno que en presencia de determinadas sustancias se convierte en plasmina (fibrinolisina) que deshace el coágulo. La sangre tiene anticoagulantes: •Antitrombina III : bloquea los factores XII; XI; X; IX; II •Proteína C : inactiva los factores V, VIII •Alfa 2 macroglobulina •Alfa 1 antitripsina •Heparina: se una a AT III para bloquear a la trombina
Hemostasia y coagulación
Hematología. Javier Bascuas Hernández
Exploración de la coagulación
Tiempo de retracción del coagulo
Evalúa fase plaquetaria
Hemostasia y coagulación
Tiempo de sangría Evalúa ambas fases
Ivy: < 8-10’ Aumentada en: Plaquetopenia, trombopatías, Von Willebrand (déficit VIII)
Exploración de la fase vascular y plaquetaria
Método de Duke Método de Ivy (más exacto)
Número de plaquetas Evalúa fase plaquetaria
150-400.000 8-11/campo
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Exploración de la coagulación
Hemostasia y coagulación (Sistema de contacto)
XII. PKK, HMK Factor tisular
XI
IX VII
VIII
Xa
V
Trombina Protrombina
Fibrina laxa Fibrinógeno
Fibrina estable
XIIIa
Tiem
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de
Trom
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plastin
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a)
Tie
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bin
a
Tiempo de Trombina
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Tiempo Tromboplastina parcial activada (TTPa) o Tiempo de cefalina
Vía intrínseca 50-150’’ Explora: VIII, IX, XI, XII Aumentada en: Hemofilia, heparina (sirve para control tratamiento)
Fibrinógeno <100 mg/dl Aumento: no trascendencia clínica
INR (International Normalized Ratio)
Permite evaluar actividad de ACO. En muestra de sangre. No necesario ayuno Realizar periódicamente hasta equilibrio de tratamiento; después mínimo 1 vez/mes
1 Mantener entre 1,5-3,5 según la patología
Hemostasia y coagulación
Exploración de la coagulación
Tiempo Protrombina (Índice de Quick)
Vía extrínseca Vía común
12-14” 70-100%
Explora: VII (extrínseca) y II, V, X (vía común) Aumentado en: Hepatopatías (hay déficit de vitamina K y son factores vitamina K dependientes), tratamiento con antivitamina K
Tiempo de Trombina Vía final 15-20” Aumentada en: Déficit de fibrinógeno, presencia de heparina
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Tratamiento ante el fallo de la hemostasia
1.- Transfusión •Concentrado de hematíes: según clínica (NO según cifra Hb) •Transfusión de plaquetas •Plasma fresco congelado: contiene factores de coagulación
Anemia crónica
•Hb <5 gr/dl : siempre •Hb 5-8 gr/dl: según tolerancia clínica
Anemia aguda
•Hb 7-10 gr/dl si hay repercusión clínica •Hb <7 •Pérdida del 15% de volumen sanguíneo
No añadir medicación, ni fluidos al concentrado. Sólo puede mezclarse con salino 0,9% Poner el concentrado entre 1,5-2 h (nunca > 4 h) 1 concentrado eleva Hb 1gr/dl (Hto: 3-4%)
Actuación con Testigos de Jehová
Si se precisa transfusión urgente, la responsabilidad ética se fundamenta en la buena práctica y la voluntad del paciente. Se pueden utilizar como alternativa factores de coagulación que no sean de origen plasmático (VII, VIII) Adultos: •Consciente que ha dejado por escrito rechazo de transfusión: NO transfundir •Inconsciente: derecho a vida prevalece: Transfundir (pero no es imprescindible). Nunca asumir responsabilidad de familia y allegados Niños •Transfundir y valorar comunicar a juzgado de guardia
Hemostasia y coagulación
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2.- Anticoagulantes 2.1.- Heparina 2.2.- ACO 2.3.- Fibrinolíticos
Heparina Na: IV Heparina Ca: SC HBPM: •Nadroparina Ca (Fraxiparina) •Enoxaparina Na (Clexane) •Dalteparina Na (Fragmin)
Control: TTPa
Antivitamina K (AVK) •Warfarina •Acenocumarol (Sintrom)
Control: INR
•Necesitan 48-72 h para efecto •Interfieren con fármacos
Nuevos ACO •Dabigatran (Pradaxa)
•Bloquean reversiblemente trombina (no pasa fibrinógeno a fibrina) •Dosis fija sin monitorizar
Hemostasia y coagulación
Tratamiento ante el fallo de la hemostasia
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¿Qué hacer si...?
Cambios en el INR Tanto si aumenta como si disminuye: revisión tratamiento
Signos, síntomas Revisar si aparecen: •Hematomas •Hemorragia nasal, gingival •Sangrado persistente de heridas •Color rosado orina •Heces negras •Equímosis-hematomas
Nunca: •Deporte violento •Trabajo con sierras, etc •Abandonar tratamiento •Inyecciones IM •Infiltraciones •Extracciones dentales •Consumo excesivo alcohol
Siempre: •Tomar medicación a misma hora cada día •Recuperar toma perdida antes de 8 horas. Si > 8 h abandonar toma •Comunicar la toma de ACO a: médicos a los que vaya, enfermero/a dentista, comadrón/a, fisioterapeuta •Planificar embarazo (AVK: malformación fetal)
ACO interfieren con: •Aspirina •AINEs •Somníferos •Antibióticos •Miconazol
Consumir con moderación alimentos ricos en vit K •Coles, espinacas, lechuga, tomate •Hígado
Hemostasia y coagulación
Tratamiento ante el fallo de la hemostasia
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Trastornos de la coagulación
Coagulación intravascular Formación de coágulos en el sistema vascular sin lesión endotelial produciéndose trombo y dando lugar a trombosis. El trombo puede romperse (émbolo) y producir embolias a distancia
Hemofilia Déficit VIII: hemofilia A Déficit IX: hemofilia B Déficit XI: hemofilia C: menos grave y sin relación al sexo
Recesivas ligada al sexo. +% en varones
Hemorragias subcutáneas o intramusculares espontáneas Epíxtasis Hematuria Hemartros
Plasma fresco Factores de coagulación
Coagulación intravascular diseminada (CID) Hay daño endotelial y tisular y activación del factor X. Causas: infecciones, hipoxia, traumatismos, tumores Se producen hemorragias porque los factores de la coagulación se consumen (coagulopatía por consumo) por lo que se dan a la vez fenómenos de coagulación intravascular y hemorragias.
IMPORTANCIA CLÍNICA: Trastornos de la coagulación
Hematología. Javier Bascuas Hernández
Hematología. Javier Bascuas Hernández
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Resumen: alteraciones en el número de los elementos formes
Elemento Alteración Significado
Hemoglobina <13 ♂
<12 ♀ (<11 gestante) Anemia Ver VCM, HCM,
Reticulocitos
Hematocrito >54 ♂
>47 ♀ Poliglobulia
Reticulocitos Aumentados Disminuidos
Anemia regenerativa Anemia arregenerativa
Leucocitos Aumentados (>11.000) Disminuidos (<4000)
Poco significado (1) Ver neutrófilos, linfocitos
Neutropenia 1000-1500: leve 500-1000 moderada <500 grave
<500 susceptible a infecciones
Linfocitosis >5000 Infección, leucemia
Linfopenia <1500 Infección, radiación, inmunosupresión
Desviación izda Formas jóvenes en sangre (cayados, metamielocitos...)
Infección aguda
Plaquetas >450000 Trombocitosis
<150000 Trombopenia Afectación si < 100000
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Hombre Mujer
Hematocrito (%) 0,40-0,50 0,37-0,47
Eritrocitos (millones) 4,6-6,2 4,2-5,4
Hemoglobina % 140-180 120-160
Trombocitos (miles) 180-400 170-360
Leucocitos (miles) 3-11
Proteínas (g/l) 6,6-8,5
Granulocitos: 63% Linfocitos: 31% Monocitos: 6%
Hematocrito: relación entre el volumen celular y el volumen total de sangre = concentración de hematíes en sangre (representado en >99% por los eritrocitos)
Resumen: alteraciones en el número de los elementos formes
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