10 argumentos para desconfiar de protocolos, guías y otros productos de la medicina basada en la...

Uso crUso críítico de las gutico de las guíías as clclííniconico--terapterapééuticasuticas

enrique gavilánmédico de familia

responsable investigación polimedlabs9 marzo 2012

10 argumentos para desconfiar 10 argumentos para desconfiar de protocolos y gude protocolos y guííasas

Argumentos para la lectura crítica

1.1.-- La evidencia no es una, ni La evidencia no es una, ni grande, ni libre (ni infalible)grande, ni libre (ni infalible)

La evidencia no es La evidencia no es unauna

• Evidencias directas o indirectas• Resultados diferentes según nos

orientemos al paciente, al gerente, al político o al médico

• Variables duras o blandas• Hay interpretaciones• Hay incertidumbre• Hay muchas “medias verdades”

La evidencia no es La evidencia no es grandegrande

• No hay evidencias de todo

• Se estudia de lo que se puede comerciar

• No todo lo que se estudia se publica

La evidencia no es La evidencia no es grandegrande

N Engl J Med. 2008;358:252-60

Registro de ECA: Registro de ECA: ¿¿El antEl antíídoto doto mmáás eficaz?s eficaz?

Conclusions: Clinical trials registration has the potential to contributesubstantially to improving clinical trial transparency and reducingpublication bias and selective reporting. These potential benefits are currently undermined by deficiencies in the provision of information in key areas of registered records.

Viergever RF, Ghersi D. PLoS One. 2011;6(2):e14701

La evidencia no es La evidencia no es librelibreHouston, tenemos un problema:

los conflictos de interés

Conflicto de interConflicto de interééssCircunstancias en que el juicio profesional sobre un

interés primario (seguridad de los pacientes, validez de la investigación) puede estar influenciado en exceso por otro interés secundario (beneficio financiero, prestigio, promoción personal o profesional)

El potencial conflicto de intereses existe con independencia de que el profesional considere que dichas relaciones tengan o no influencia sobre su criterio científico

Elaboración de guías de práctica clínica en el sistema nacional de salud. Manual metodológico. guiasalud.es

Conflicto de interesesConflicto de intereses

Intereses primario y

secundario coinciden en los objetivos

El interés 2º atrae para sí las decisiones en su beneficio (y en perjuicio del interés 1º)

Interacciones financierasInteracciones financieras• Recibir apoyo para acudir a reuniones y

congresos (inscripciones, becas de viaje, etc.)• Cobrar honorarios como ponente en una reunión

organizada por la industria• Recibir financiación de programas educativos o

actividades de formación• Recibir financiación para una investigación• Estar empleado como consultor para una

compañía farmacéutica• Ser accionista o tener intereses económicos en

una compañía farmacéutica

Elaboración de guías de práctica clínica en el sistema nacional de salud. Manual metodológico. guiasalud.es

Full Full DisclosureDisclosure, , pleaseplease

projects.propublica.org/docdollars/

Conflictos interConflictos interéés en GPCs en GPC56% de las personas involucradas en GPC EEUU ECV

Mendelson TB, et al. Arch Intern Med. 2011;171:577-85

Conflictos interConflictos interéés en GPCs en GPC

Neuman J, et al. BMJ. 2011;343:d5621

Panellists with no declaration of conflicts of interest (COI) (n=150)

Conflictos interConflictos interéés en GPCs en GPC

Out of 20 CPG authors comprising the 3 practice guidelines, 90% had at least 1 financial relationship with the pharmaceutical industry

None of the financial associations of the authors were disclosed

CondrogateCondrogate: los protagonistas: los protagonistas

¿¿Afecta haber tenido financiaciAfecta haber tenido financiacióón?n?

Wang AM, et al. BMJ 2010;340:c1344

Los autores que se manifestaron más favorables a rosiglitazona tuvieron 3 veces más de probabilidades de tener COI que los que se manifestaron en contra del fármaco (4 veces más en el caso de COI con los fabricantes de ese fármaco)

Consecuencias legales COIConsecuencias legales COI

WhenWhen sunlightsunlight failsfails toto disinfectdisinfectTheThe dirtdirt onon comingcoming cleanclean

• Reacciones paradójicas en pacientessi está untado por los laboratorios es porque este

tío es muy bueno, así que le haré casosi no le hago caso pensará que es porque pienso

que es un corrupto, lo cual rompe la relación médico-paciente y eso me puede perjudicar, porque al fin y al cabo es mi médico

• Reacciones paradójicas en profesionalesyo ya he declarado, así que me siento libre de

decir y hacer lo que me apetezcaCain DM, et al. J Legal Stud. 2005;34:1-25; Cain DM, et al. J Consum Res. 2011;37:836-57

Ideas para el debateIdeas para el debate

• ¿La existencia de un conflicto de interés supone la devaluación de una GPC?

• ¿Hasta qué punto es posible evaluar correctamente si una guía clínica estáfundamentada?

• ¿Se debe exigir transparencia y ausencia de conflictos de interés a los autores de dichas guías?

2.2.-- Son poco flexiblesSon poco flexibles¿La misma talla para todos?

¿¿Antihipertensivos a todos los Antihipertensivos a todos los abuelos?abuelos?

An evidence-based general recommendation can now be given to prescribe antihypertensive treatment to octogenarians with SBP above 160mmHg with the target to lower it below 150mmHg

¿¿Todos los ancianos son iguales?Todos los ancianos son iguales?

¿¿Todos los ancianos son iguales?Todos los ancianos son iguales?

Cada persona, un mundoCada persona, un mundo

Eichler HG, et al. Nature Reviews Drug Discovery. 2011;10:495-506

Cada relaciCada relacióón cln clíínica es nica es diferentediferente

Turabián Fernández JL, Pérez Franco B. Semergen. 2011

3.3.-- Producen sobrecargasProducen sobrecargas

En el pacienteEn el paciente

Paciente sobrecargado, paciente Paciente sobrecargado, paciente que pasa (de nosotros)que pasa (de nosotros)

Estimaciones del tiempo requerido, para un paciente con diabetes tipo 2 en tratamietno con ADO, automedida diaria de la glucemia y buencontrol, para llevar a cabo las recomendacionesde la ADA

Russell LB, et al. J Fam Pract. 2005;54:52-6

Y ademY ademáás de todo esto, es personas de todo esto, es persona

Galacher K, et al. Ann Fam Med. 2011;9:235-43

En el mEn el méédicodico

Yarnall KSH, et al. Am J Public Health. 2003;93:635–41

En el mEn el méédicodico

Østbye T, et al. Ann Fam Med. 2005;3:209-14

4.4.-- Convierten la asistencia Convierten la asistencia sanitaria en algo como sanitaria en algo como ééstosto

5.5.-- Aumentan costes y Aumentan costes y medicalizanmedicalizan

6.6.-- Llevan a una prLlevan a una prááctica ctica defensiva dadefensiva daññinaina

• Si no las usas, culpable• Si las usas, también culpable• El cumplimiento servil de la MBE podría ser

considerado como un subestándar de calidad asistencial que conlleva daños

Hurwitz B. BMJ. 2004;329:1024–8

La MBE como argumento legalLa MBE como argumento legal

During closing arguments the plaintiff’s lawyer put evidencebased medicine on trial. He threw EBM around like a dirty word and named the residency and me as believers in EBM, and our experts as the founders of EBM. He defined EBM as a costsaving method and stated his belief that the few lives saved were not worth the money. He urged the jury to return a verdict to teach residencies not to send any more residents on the street believing in EBM

On June 30, 7 days after the trial started, I was exonerated.My residency was found liable for $1 million

Merenstein D. JAMA. 2004;291:15-16

7.7.-- Dan idea de eficacia pero no Dan idea de eficacia pero no de efectividadde efectividad

Eichler HG, et al. Nature ReviewsDrug Discovery. 2011;10:495-506

8.8.-- Se olvidan del pacienteSe olvidan del paciente

9.9.-- Su implementaciSu implementacióón nunca es n nunca es algo directo y linealalgo directo y lineal

RESÚMENES,REVISIONES Y GUÍAS DE

ALTA CALIDAD

INFORMES DE INVESTIGACIÓN DE ALTA CALIDAD

SE ADHIEREACUERDAAPLICA ES CAPAZDECIDEACEPTACONOCE

MÉDICO PACIENTE

INVESTIGACIÓN CENTRADA EN

LAS NECESIDADES DE LOS

PACIENTES

Modificado de: Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7.

Desde la investigaciDesde la investigacióón hasta los n hasta los resultados en salud: la realidadresultados en salud: la realidad

RESÚMENES,REVISIONES Y GUÍAS DE

CALIDAD VARIABLE

INFORMES DE INVESTIGACIÓN

DE CALIDAD VARIABLE

SE ADHIEREACUERDAAPLICA ES CAPAZDECIDEACEPTACONOCE

Mitos, opiniones

MÉDICO PACIENTE

INVESTIGACIÓN NO SIEMPRE

CENTRADA EN LAS NECESIDADES

DE LOS PACIENTES

Modificado de: Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7.

10.10.-- Su implementaciSu implementacióón no ha n no ha demostrado mejorar muchodemostrado mejorar mucho

Evidence-based clinical guidelines can be effective in improving the process andstructure of care

(…)Only 5 of the 13 trials (38%) produced

statistically significant resultsThere is very little evidence that the use of

CPGs improves patient outcomes in primary medical care

Lugtenberg M, et al. Qual Saf Health Care. 2009;18:385–92Worrall G, et al. Can Med Assoc J. 1997;156:1705-12

¿¿QuQuéé alternativas tenemos?alternativas tenemos?

(y qué implican dichas alternativas)

1.- Beber de las fuentes2.- Actitud crítica3.- Compartir

conocimientos4.- Compartir ignorancia

e incertidumbre5.- Sentido común6.- Transparencia y

honestidad

enrique.gavilan@yahoo.es@enriquegavilan