1 fracturas generalidades
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Desde el momento inicial debemos realizar una « Carta de identidad" de la fractura
• El lado lesionado• El o las fracturas• El nivel, el trazo y los fragmentos de la fractura• Los desplazamientos en los tres planos• La lesión o no de la piel• Las lesiones de partes blandas (músculos, nervios, vasos)
Mecanismos de las fracturas
• Traumatismos directos• Fracturas transversales, conminutas• Contusiones, lesiones de partes blandas
• Traumatismos indirectos• Torsiones
– Fracturas espiroideas
Fractura metafisiaria en el tercio distal de la pierna , tibia y peroné bien desplazados
Fracturas transversales
Fracturas espiroideas por torsión
El desplazamiento es a veces importante
Los fragmentos amenazan la integridad de la piel y de los elementos vasculonerviosos
Fractura aislada de tibia
• El desplazamiento no es importante
• La reducción es dificil de obtener por causa del peroné intacto
• Hay una tendencia a la recidiva del desplazamiento en varo
Fracturas conminutas
Traumatismos directos
Lesiones cutaneas
Lesiones de partes blandas :
musculos
vasos
nervios
Ejemplo de una fractura del fémur: los desplazamientos estan ligados a la acción muscular y gravitatoria.
Cuales son los signos del examen a evaluar en la urgencia, en una fractura desplazada de la pierna?
• Buscar los signos de shock• Los pulsos, la sensibilidad distal, el calor local• La motricidad de los dedos• Evaluar la importancia del desplazamiento• Estado de la piel : contusión, equimosis o exposición
(determinar el tipo)
Los signos de shock son frecuentes
Palidez, lipotimia, aceleración del pulso y sobre todo caída de tensión arterial (no siempre asociada a una hemorragia pero si relacionada al dolor que debemos calmar).
Ciertas fracturas, aunque sean cerradas, pueden ocasionar un shock : - por hemorragia que puede estar acompañada
- por el simple desplazamiento de la fractura Una fractura de fémur con un muslo que presenta una angulación o un
importante cabalgamiento. Vemos que el shock va cediendo desde el momento en que el miembro es inmovilizado en una buena posición, y sobre todo con la instalación de un sistema de tracción longitudinal que reduce o alinea mas o menos la fractura
Que es una fractura impactada y cuales son las consecuencias terapéuticas de este tipo de fracturas?
Donde son mas frecuentes este tipo de fracturas? (3 ejemplos)
Definición : fractura con compactación de la esponjosa e impacción de los fragmentos
Consecuencias : estabilidad del foco de fractura
Tratamiento :
- Tratamiento ortopédico, sin reducción, si no existe una gran angulación
- La reducción del desplazamiento genera una inestabilidad
Ejemplos : Pouteau Colles, Cuello femoral, cuello humeral
Fracturas por fatiga
Fractura por fatiga, típica de los 3 metatarsianos medios
Esfuerzos repetidos sobre un hueso.
El sitio más frecuentemente afectado es el cuello de los metatarsianos medios, región privilegiada durante las marchas prolongadas.
Es la fractura típica de los jóvenes soldados, a quienes la armada les exige las caminatas prolongadas, a las cuales ellos no están habituados.
Fracturas de los deportistas, luego de un sobreentrenamiento (ejemplo: fracturas de las bailarinas y de los corredores).
Fracturas por fatiga.
Fractura por fatiga en la tibia.
Estas fracturas son por lo general parciales y difíciles de ver en las radiografías (visibles en la centellografía ósea).
Cuales son las complicaciones de las fracturas articulares?
Limitacion de los movimientos
Artrosis
Algodistrofia
Artritis en caso de infeccion
Pseudoartrosis (raras)
Tratamiento ortopédico de las fracturas
Los yesos
• Las férulas simples• Les yesos circulares• Los yesos con reducción• Los yesos particulares
Fracturas sin desplazamientos.
Confección de una valva de yeso simple.
Confección de un yeso circular.
Férula posterior simple
Todo yeso circular debe ser bien acolchado y hendido para evitar una compresión.
Tratamiento ortopédico de las fracturas
Tracción sobre una férula:
Tratamiento provisorio (por contra-indicación temporaria de una intervencion quirúrgica).
Infrecuente como tratamiento definitivo.
Tracción vertical (al cénit) para una fractura de la diáfisis del fémur.
Tracción de partes blandas (en los niños).
Modalidades de tracción
tracción tibial tracción femoral
Tracción por vendaje
P = 1/7 del peso corporal
Reducción sobre el marco de TRILLAT
Tracción ósea transcalcánea o estribo de tracción
Rodilla en flexion de 45°
Control de la reducción obtenida por radiogafias de frente y perfil
Confección de un yeso circular en flexión
Retiro de la tracción
Control de la reducción obtenida por medio de radioscopia de Frente y Perfil
Confección de un yeso circular en flexión
Retiro de la tracción
Cuales son las complicaciones posibles por un yeso circular en una fractura diafisiaria no expuesta de un miembro ?
• Sindrome Compartimental
• Flebitis
• Embolia grasa
• Escara cutanea
• Desplazamiento secundario
Principios generales:- Acolchar el interior del yeso
- Realizar sistemáticamente un corte en los yesos circulares para permitir la apertura en caso de compresión
Prevenir el Síndrome de Volkman
Deformación residual• Flexión de la muñeca • Hiperextensión de las
articulaciones Metacarpo-falágicas
• Flexión de las articulaciones interfalángicas
La retracción isquémica de los flexores es
anunciada por :
- Dolor en el antebrazo
- Hormigueo en los dedos
- Edema
Deformación severa• Flexión de la muñeca• Hiperextensión de las MF• Flexión de las IFP
Prévenir el Síndrome de Volkman
Flictenas luego del retiro de un yeso
Un yeso que se humedece impone la verificación del estado de la piel (flictenas heridas).
Si usted retira un yeso a un paciente inmovilizado durante 15 días por una fractura no desplazada de la pierna, porque presenta
dolores importantes. Cuales son los signos clínicos en favor de una trombosis venosa
profunda y cual es la conducta a seguir?
• Dolor a la presión de los gemelos• Fiebre, aceleración del pulso• Dolor a la dorsiflexión del tobillo• Conducta a seguir : Ecodopler o Flebografía• Adaptación del tratamiento anticoagulante a dosis curativas
Las lesiones nerviosas
Hay q pensar siempre en la posibilidad y actuar rápidamente
- Las lesiones nerviosas pueden deberse a un elemento compresivo y lograr una parálisis sensitiva o motora sin interrupción de fibras nerviosas (neuropraxia).
• Puede producirse por una lesión de fibras nerviosas (neurotmesis), con una degeneración distal y requiere de cirugía y varios meses para regenerar.
Complicaciones VascularesControl de pulsos
Doppler o arteriografía :
Sección, compresión, disección inicial
Arterias distales Gran tronco arterial
Hay que pensar siempre y tratarlo inmediatamente
• Se puede deber a una lesión simple por
compresión ( por un fragmento óseo o un hematoma ). La suspensión de la compresión es urgente.
• Se puede dar como una isquemia aguda con la extremidad fría ,y abolición del pulso dada por una lesión mas grave: sección arterial o disección proximal que debe ser probada rápidamente con una arteriografía , seguida de una exploración para tomar una decisión urgente.
Complicaciones vasculares
Dissection intimale
Compression
Si usted retira un yeso a un paciente inmovilizado durante 15 días por una fractura no desplazada de la pierna, porque presenta
dolores importantes. Cuales son los signos clínicos en favor de un Síndrome
Compartimental y cual es la conducta a seguir?
Sensibilidad distal anormal
Pulsos distales ausentes
Tensión de los cuerpos musculares
Movilidad de los dedos disminuida
Conducta a seguir:Medición de la presión intracompartimental (en caso de duda)
Aponeurotomía de urgencia
Cuales son las principales fases de la constitución de un callo óseo ?
• Fase del hematoma perifracturario y de la inflamación (día 20)• Constitución de un callo conjuntivo (día 20 al 30)• Osificación del callo (día 30 al 60)• Fase del remodelado del callo que se adapta a las tensiones
1 – Hematoma Reacción inflamatoria
2 – Callo conjuntivo Aporte vascular
3 - Osificación del callo
1er estadio: el hematoma, la reacción inflamatoria.
(D 1 a D 20)
• Todo foco de fractura es envuelto por un hematoma
• Este hematoma se trasforma rápidamente y se organiza con la aparición de neovasos sanguíneos provenientes de los tejidos sanos vecinos
• El tejido fibroso vascularizado remplaza poco a poco el hematoma. La proliferación celular es intensa 24 horas después del accidente
• Las extremidades óseas son desvitalizadas sobre varios milímetros.
2do estadio: el callo conjuntivo.(D 20 a D 30)
• El foco de fractura adquiere poco a poco una cierta estabilidad gracias al desarrollo del callo fibroso.
• La movilidad disminuye, las fibras de colágeno son remplazadas por sales minerales que se depositan. El tejido fibrovascular presenta una metaplasia cartilaginosa después ósea, definiendo así un callo primario
• El aporte vascular aumenta, la tensión de oxígeno responsable de la transformación de los condrocitos periféricos en osteocitos. Aparecen los osteoclastos que reabsorben las extremidades óseas desvitalizadas.
• En el mismo tiempo empieza una actividad idéntica en la región medular.
3er estado: Osificación del callo (D 30 a D 60)
• Las células óseas invaden el callo conjuntivo y el callo óseo comienza a observarse en la radiografía progresivamente a partir del día 30, antes en los niños y después en los ancianos.
• Existe un callo periostal que se desarrolla en la periferia.• Un callo endostio que se desarrolla en la cavidad medular.• Las dificultades en tracción y compresión son útiles al desarrollo del callo. • El callo se modela y organiza en forma de unión eficaz entre los dos fragmentos, a
condición que el espacio entre ellos sea mínimo.
Evolución del callo óseo.
• El callo se remodela y se adapta desde que se somete a las
dificultades de apoyo.
• En los niños podemos observar la corrección de pequeños defectos angulares. Los Defectos rotacionales por el contrario no son susceptibles a corregir de forma espontánea.
• En el adulto no podemos esperar ninguna modificación cuando existen defectos de ejes.
• Además de los factores mecánicos , los factores circulatorios, hormonales, nutrición, bioeléctricos, intervienen en la consolidación en proporciones difíciles a cuantificar.
El callo óseo se desarrolla aún en caso de desplazamiento, pero a condición de que no
sea muy importante
Indique la conducta a seguir si usted constata un desplazamiento de la fractura dentro de las primeras
tres semanas, tratada con un yeso?
Si el desplazamiento es escaso, podemos modificar el yeso sin retirarlo completamente: gypsotomie
Podemos realizar una nueva reducción y un nuevo yeso.
Podemos abandonar el tratamiento ortopédico y realizar una osteosíntesis.
Corrección de un eventual desplazamiento
Gipsotomía
• En caso de desplazamiento se puede realizar una gipsotomía para corregir la deformación por medio de reducción manual y fijación provisoria de un suplemento
• Control radioscópico
• Cuando la reducción es obtenida, se fija con vendas de yeso suplementarias
• Nuevo control a los 8 y a los 15 días
Indique 7 factores que retardan la consolidación ósea :
• La edad • La localización en la diáfisis• La exposición cutánea• La evacuación del hematoma perifracturario• La inmovilización insuficiente del foco• La interposición muscular• La infección
Complicaciones precoces
• Lesión cutánea• Lesiones vasculares• Lesiones nerviosas• Embolia grasa• Infección
Lesión cutánea
– de adentro hacia afuera– de afuera hacia adentro
– 3 Tipos ( GUSTILO)
Riesgo de Infección ++
Que tratamiento propone usted para una fractura conminuta del tercio medio de la pierna con una
exposición de tipo 2 ?
• Toilette, lavado, drenaje aspirativo • Cierre cutáneo sin tensión• Osteosíntesis por medio de un tutor
externo• Terapia antitetánica y vacunación• Tratamiento antibiótico
Ejemplos de cobertura por injerto de piel, sobre tejido de granulación con cobertura de apósitos grasos
Indique cuales son las ventajas aportadas por el tutor externo para inmovilizar una fractura expuesta
del tercio medio de la pierna:
• Inmovilización sólida y estable de la fractura
• Evita el material de osteosíntesis interno, susceptible de infección
• No desprende el periostio de los fragmentos óseos
• Movilización de las articulaciones
• Facilidad para la realización de las curaciones
• Se puede dejar como medio de inmovilización hasta la consolidación de la fractura (el apoyo puede ser autorizado)
Que signos hacen sospechar una embolia grasa?
• Colapso cardiovascular• Síndrome de confusión mental• Petequias en el cuerpo
Pensamos por lo general que esta complicación esta dada por partículas gaseosas que migran a la circulación desde el foco de fractura y dan sobre todo manifestaciones pulmonares y neurológicas.
Esta complicación es mas frecuente en las fracturas de fémur y pelvis.
La ausencia de la inmovilización del foco de fractura puede favorecer esta complicación, que por lo general ocurre unos días después del traumatismo(12 à 72 h), En los accidentados en espera de una cirugía.
A veces se puede dar después de la osteosíntesis. Los clavos endomedulares serán responsables de algunas embolias gaseosas
Embolia Grasa
• El cuadro esta dado por un distres respiratorio agudo.- • Presencia de fiebre y aparición de petequias cutáneas y conjuntivas.• Un estado se instala y puede presentar una insuficiencia renal confusional
aguda. • Los análisis hematológicos muestran una anemia e hiperleucocitosis,
Trombocitopenia y alteraciones en el metabolismo proteico y lipídico.
• Las radiografías pulmonares mostraran imágenes de embolia pulmonar a nivel de los dos campos ( imagen de tormenta de nieve). Esto es una complicación grave que requiere un tratamiento en el Servicio de Reanimación.
• • En ocasiones estamos forzados a operar de urgencia, luego de
embolias y a pesar de los riesgos importantes de complicaciones con la meta de estabilizar las fracturas y así evitar la repetición de los episodios embólicos.
Embolia Grasa
La infección• La infección es una de las complicaciones mas temidas en razón de las
dificultades que presenta su tratamiento y el enlentecimiento que provoca sobre el desarrollo del callo óseo.
• La infección de una fractura no es posible si no existe una comunicación con el exterior o una herida cercana. Otro caso es la infección durante el acto operatorio, esto se debe a una complicación por iatrogenia.
• Los gérmenes clásicos de una infección secundaria son los estafilococos, en especial el dorado.
• La infección se traduce localmente por dolor y signos inflamatorios.
Una fluctuación aparece rápidamente en relación a una colección purulenta. La fiebre esta presente y los factores biológicos evocan a la infección (Eritosedimentación elevada, PCR ++, polimorfonucleares)
• El tétanos es excepcional gracias a la prevención sistemática.
Infecciones a gérmenes anaerobios
- La gangrena gaseosa es una infección producida por gérmenes anaerobios.
- El diagnóstico se realiza mediante la crepitación producida al palpar los tejidos blandos y por los signos generales de gravedad extrema.
- Podemos estar obligados a realizar la amputación del miembro, para evitar la extensión de la infección.
- Las radiografías muestran burbujas gaseosas en los tejidos blandos.
La Algoneurodistrofia o Síndrome de Sudeck-Leriche o osteoporosis álgica post-traumática
Complicación probablemente ligada a los problemas vasomotores sobre un terreno un poco particular (Neurodistónico), favorecido también por la diabetes y el etilismo.
Esta afección puede suceder por traumatismos mínimos, por fracturas, esguinces o cirugías. Podemos observar al retiro de un yeso o férula.
- La primera fase aparece en algunas semanas , caracterizada por:- Los dolores, difusos, intensos, permanentes que se agravan por momento.-El edema es difuso. - Aspecto rojo y violáceo acompañado de hipersudoración.- Hipertermia local sin fiebre- Rigidez articular que se instala rápidamente,
• Existen formas particulares "síndrome hombro mano " otras formas interesantes podemos observar en miembro superior e inferior.
• La biología es normal.
• La radiografía muestra una desmineralización ósea con osteoporosis de zonas metafiso epifisiarias (clásica osteoporosis). Las interlineas son normales.
• La remineralización se realiza en varios meses y a veces mas de un año.• La centellografía ósea con tecnecio muestra una hiperfijación regional
intensa a los tiempos angiográficos que aparecen desde el comienzo de la enfermedad (testigo fiel de la evolución).
Post tratamiento quirúrgico Post tratamiento ortopédico Espontáneo
Algoneurodistrofia
• El tratamiento es difícil y largo.• Calmar el dolor.(analgésicos, AINES) • El reposo esta indicado• Desde el momento en que el dolor cede, realizar la reeducación
suavemente.
• Calcitonina (durante 6 semanas), asociado a la kinesioterapia
• La fase fría se caracteriza por una regresión del dolor y el edema, pero los problemas tróficos se acentúan (modificación del tegumento, atrofia del tejido subcutáneo, caída del cabello).
• Es frecuente observar las secuelas ligadas a las retracciones capsulares y un endurecimiento (garra neurotrófica, rigidez de los dedos y de la muñeca en flexión).
Algoneurodistrofia : tratamiento
AlgodistrofiaAlgodistrofiaEl IRM muestra tambien signos típicos y precoces(edema y estado vascular del hueso)
Desplazamientos secundarios
Es necesario realizar radiografías de sistemáticas de control
Indicación de corrección por gypsotomía,cambio de yesou osteosintesis
Rigidez Articular• Estos son consecutivos a las inmovilizaciones prolongadas, por
fracturas o algoneurodistrofia.
• La reeducación es el punto esencial para la prevención y curación.
• Las adherencias intra articulares pueden desarrollar rápidamente una hemartrosis ligada a una fractura articular. En ciertos casos los fragmentos óseos pueden jugar un papel de stop y limitar las amplitudes de movimientos. La artrosis post traumática es una causa de rigidez . Las adherencias musculares pueden limitar los movimientos .Por ejemplo la adherencia del cuadriceps sobre un callo diafisiario del fémur puede limitar la flexión de la rodilla.
Corrección de un callo vicioso diafisiario de la piernaVarias cirugías posibles :
Ostéotomia en el callo y placa Ostéotomia y clavo Ostéotomia metafisiaria
Callos viciosos articulares con riesgo de evolucion rapida a la artrosis
Artrosis despues de un callo viciosos del condilo interno Correccion realizada a nivel del callo
Correccion paliativa por una osteotomia.
Cuales son los signos clínicos y radiológicos de una pseudoartrosis de la pierna ocurrida luego del tratamiento ortopédico de una
fractura no expuesta?
• Dolor a la marcha
• Calor local, rubicundez
• Movilidad del foco de fractura al examen manual
• Aspecto hipertrófico en “pata de elefante”
• Separación de fragmentos mas o menos extensa
• Proliferación ósea externa
• Proliferación endomedular (estrechamiento)
Pseudoartrosis hipertrófica del peroné. Tratamiento de la fractura tibial por medio de un clavo endomedular Pseudoartrosis de tibia luego de una
osteosíntesis con placa y tornillos
Tratamiento de las Pseudoartrosis
Osteosíntesis e injerto oseo
Injerto óseo obtenido de la cresta iliaca
Tratamiento de las Pseudoartrosis
Decorticación osteo-muscular de Judet
Decorticación de pequéños fragmentos óseos que quedan unidos al músculo para preservar su
vascularización
Formación rápida del callo óseo
En caso de pérdida de sustancia podemos utilizar el peroné vascularizado homolateral o contralateral como injerto
Tratamiento ortopédico y seguimiento de fracturas
particulares.
(ver detalles en el capítulo correspondiente)
Fracturas supracondíleas del codo.
Fractura expuesta Lesion vascular N.Mediano N. Cubital
Ante todo ! Descartar todas las complicaciones posibles
Tratamiento de las fracturas supracondíleas.
Fractura no desplazada en el niño
Método de Blount o yeso simple braquiopalmar a 90°
Tratamiento ortopédico de las fracturas supracondíleas desplazadas.
La reducción se realiza en FLEXION. Nunca un yeso en flexion,
riesgo de Síndrome de Volkman
Fracturas en el adulto : Hay poco lugar para el tratamiento ortopédico.
Placa en Y sobre los dos pilares Placa remoldeada de Lecestre
Yeso en rotación neutra para las fracturas no desplazadas.
Tratamiento ortopédico de fractura de húmerovarios métodos posibles:
Tratamiento ortopédico de las fracturas del húmero
Fracturas desplazadas : reducción posible con el yeso
El yeso puede reducir la fractura con un solo peso.
La medición de la longitud y fijación es esencial
Durante la noche, se puede utilizar una tracción suave sobre el plano de la cama.
Fracturas desplazadas : Hay poco lugar al tratamiento ortopédico: el tratamiento de elección es el enclavado
endomedular.
Clavo central Clavos elásticos
POUTEAU-COLLES: Inmovilización post reducción
• Flexión + inclinación cubital
• Radiografía de control
• 6 semanas
Mano con desplazamiento radial
Complicación principal del tratamiento ortopédico: la consolidación viciosa.
Para evitar los desplazamientos: Tratamiento con clavijas intrafocales post reducción
manual.
+ Enyesado
Técnica de KAPANDJI.
2 o 3 clavijas de Kirschner son ubicadas según el caso
Yeso protector y movilización precoz
Tratamiento de las fracturas lumbarespor aplastamiento de mas de 20°.
Reducción en lordosis sobre la camilla o cuadro especial y confección de corsé
Método de BÖHLER
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