05 de enero de 2014insulinización basal caso clinico marta tiene 64 años. peso 72 k. imc 25.7...

10 de abril de 2023 Insulinización basal

CASO CLINICOCASO CLINICO Marta tiene 64 años. Peso 72 k. IMC 25.7Marta tiene 64 años. Peso 72 k. IMC 25.7 DM2 de 15 años de evoluciónDM2 de 15 años de evolución Tratamiento actual: Metformina a dosis máximasTratamiento actual: Metformina a dosis máximas. . HbA1c 10.5%. Hace 3 meses : 9.8%. Hace 6 meses 8.5%.HbA1c 10.5%. Hace 3 meses : 9.8%. Hace 6 meses 8.5%.

AD DD AA DA AC DC

258 296 199 255 227 267

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PREGUNTAPREGUNTA

1.- ¿Cómo es el control metabólico de esta paciente?1.- ¿Cómo es el control metabólico de esta paciente?

2.- ¿Modificarías el tratamiento?2.- ¿Modificarías el tratamiento?

3.- ¿Cómo?3.- ¿Cómo?

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1.- ¿Cómo es el control metabólico de esta paciente?1.- ¿Cómo es el control metabólico de esta paciente?

InadecuadoInadecuado

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Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetologia (2006) 49:1711–1721

Normal Control Mal control

HbA1c <6% ≤7% >7%

•Global Guidelinefor Type 2 Diabetes INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2005

GB G. postprandial

<110 mg/dl <145 mg/dl

Standards of Medical Care in Diabetes—2010AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

Criterios glucémicos de control•A1c: <7%•Glucemia preprandial: 70-130 mg/dl•Glucemia postprandial: <180 mg/dl •A1c es el principal objetivo de control glucémico.•Los objetivos deben ser individualizados en base a:

• Duración de la diabetes.• Esperanza de vida.• Comorbilidad.• ECV o complicaciones microvasculares.• Hipoglucemias asintomáticas.• Condiciones individuales del paciente.

•Para determinados pacientes objetivos menos estrictos pueden ser apropiados. •Monitorizar glucemia postprandial si a pesar del control de las glucemias preprandiales no se alcanzan los objetivos de HbA1c.

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Indicadores de resultadosIndicadores de resultados

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

HbA1c<7 HbA1c<8 HbA1c>10

1996

1998

2000

2002

2004

2006

GEDAPSNAGEDAPSNA

p: 0,000p: 0,000

p: n.s.p: n.s.

%%p: 0,001p: 0,001

33,8

27,5 28,431,2 32

24,2

51,454,3

50,5 51,9

59,8

12,916,2 14,7

12,110,5 9,4

1,9 2

6,44,8 5,6 6,6

51,9

0

10

20

30

40

50

60

70

1996 1998 2000 2002 2004 2006

Dieta %

Fármacos orales %

Insulina solo %

Insulina + f.orales%

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

p = 0,016p = 0,016GEDAPSNAGEDAPSNA

Medias de HbA1c, según tipo de tratamiento(Estudio GEDAPSNA) (años: 1998 – 2002 – 2006)

Año: p = Año: p = 0,0180,018Tratamiento: p < Tratamiento: p < 0,0010,001Interacción: p= Interacción: p= n.s.n.s.

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2.- ¿Modificarías el tratamiento?2.- ¿Modificarías el tratamiento?

SÍSÍ

HbA1c 10.5. Metformina a dosis máxima. HbA1c 10.5. Metformina a dosis máxima.

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Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetologia (2006) 49:1711–1721

Algoritmo ADA-EASD 2008. RedGEDAPS

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Type 2 diabetes: newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes.NICE. May 2009

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INDICACIONES DE INSULINIZACIÓN EN PACIENTES CON DM2

1. Fracaso del tratamiento con ADO (HbA1 >7%) a pesar de combinación a dosis plenas.

2. Descompensaciones hiperglucémicas agudas: cetoacidosis, complicacíón hiperosmolar.

3. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda.

4. Embarazo.5. Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica

o cetonuria intensa.

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Consenso GEDAPS en el inicio de insulinización de pacientes con diaConsenso GEDAPS en el inicio de insulinización de pacientes con dia

Inicio de terapia con insulinaInicio de terapia con insulina

•Si el control de glucemia es inadecuado (HbA1c >7.5 mg/dl).

•En pacientes con terapia combinada y marcadamente hiperglucémicos, dar preferencia al tratamiento con insulina.

•Cuando se inicie el tratamiento con insulina emplear un programa de dosificación de insulina acompañado de:

• Educación.• Soporte telefónico.• Automedida de glucemia frecuentes.• Triaje de dosificación hasta el objetivo.• Aportar conocimientos sobre la dieta.• Manejo de la hipoglucemia.• Manejo de los cambios agudos en el control glucémico.

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Type 2 diabetes: newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes.NICE. May 2009

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Tratamiento combinado Tratamiento combinado oral-insulina basaloral-insulina basal

Insulina + SecretagogoInsulina + Secretagogo Insulina + MetforminaInsulina + Metformina Insulina + Nuevos fármacosInsulina + Nuevos fármacos Insulina + GlitazonasInsulina + Glitazonas

1 dosis NPH / 1 dosis análogos de insulina de acción prolongada (AIAP)

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EFECTOS SECUNDARIOS DE LA INSULINA. Hipoglucemia: más frecuentes cuanto mejor

queramos que sea el control glucémico. Menor incidencia con glargina que con NPH.

Glucotoxicidad: la hiperglucemia crónica sobre la célula beta disminuye la secreción de insulina ante el aumento de glucemia y sobre los receptores periféricos produce una menor respuesta de los mismos (insulino-resistencia). Desaparece progresivamente cuando la glucemia se aproxima a la normalidad, por lo que pueden aparecer hipoglucemias.

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EFECTOS SECUNDARIOS DE LA INSULINA 2.

Ganancia ponderal: más intenso con el control intensivo. Menos intenso con NPH nocturna y menos con glargina.

Empeoramiento de retinopatía diabética: más riesgo los que retinopatía proliferativa y HbA1c >10. Se recomienda una reducción lenta de HbA1c (2% por año), y revisiones oftalmológicas cada 6 meses.

Edema insulínico: por retención hidrosalina, resolución espontánea.

Cambios de refracción del cristalino: Con descenso de glucemia cambios miópicos de hasta 2 d. Con aumento, hipermetropía. Corrección espontánea en 2, 4 semanas.

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PREGUNTAPREGUNTA

¿cómo empezamos?¿cómo empezamos?

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Pautas de inicio y ajuste de insulinaComenzar con insulina de acción intermedia al acostarse o al levantarse con

insulina de acción larga; puede iniciarse con 10 UI ó 0,2UI/Kg

Chequear la glucosa en ayunas diariamente e incrementar la dosis, 2 unidades cada 3 días hasta que los niveles en ayuno estén en rango (70-130 mg/dl) puede aumentarse la dosis en incrementos mayores, ej. 4

unidades cada 3 días, si la glucosa en ayuno >180 mg/dl

Si aparece hipoglucemia, o el nivel de glucosa en ayunas es < 70 mg/dl, reducir la dosis al acostarse ≥ 4

unidades o 10% si dosis > 60 unidades

Continuar con el régimen: analizar HbA1c cada 3 meses

Antes de la comida gb fuera de rango: añadir

insulina de acción rápida en el desayuno*

Antes de acostarse gb fuera de rango: añadir insulina de acción rápida en la

cena

Volver a analizar los niveles de gb antes de las comidas y si está fuera de rango, puede necesitar añadir otra inyección, si HbA1c continua fuera de rango, analizar cada 2 h los niveles posprandiales y ajustar la insulina

preprandial de acción rápida

HbA1c ≥ 7% después de 3 meses

¿HbA1c ≥ 7% después 2-3 meses?Si la gb en ayunas está en rango (70-130 mg/dl),analizar gb

antes de comer, antes de la cena y antes de acostarse; dependiendo de los resultados añadir una segunda

inyección: normalmente puede comenzarse con aprox. 4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar el

intervalo

Antes de la cena gb fuera de rango: añadir insulina NPH en el desayuno o de

acción rápida en la comida

No

No

Sí

Sí

*Insulinas premezcladas no están recomendadas durante el ajuste de dosis; se pueden utilizar convenientemente antes del desayuno o antes de la cena…

Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006; 29(8):1967.

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PREGUNTAPREGUNTA

¿TIPO DE INSULINA?¿TIPO DE INSULINA?

10 de abril de 2023 Insulinización basal

Posibles tratamientos combinados oral-insulinaPosibles tratamientos combinados oral-insulina

+ Secretagogos+ Secretagogos

+ Metformina+ Metformina

+ nuevos fcos+ nuevos fcos

+Glitazonas

1 dosis NPH-NPL / 1 dosis de AIAP

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AIAP + ADOAIAP + ADO

10. Matthew C. Riddle, MD Julio Rosenstock, MD2 John Gerich, MD3 the Treat-to-target Trial Diabetes Care 2003; 26:3080-3086.

15. John E Gerich, Insulin glargine: Long-acting basal insulin analog for improved metabolic control. Current medical research and opinion vol. vol. 26, nº1, 2004, 31-37.

16. Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPHinsulin, and ultralente hunan insulin and continuous subcutaneous infusion of insulin lispro. Diabetes. 2000; 49:2142-2148

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ESTUDIO “Yki Järvinen H”ESTUDIO “Yki Järvinen H”Menos hipoglucemias con GLARGINA vs NPHMenos hipoglucemias con GLARGINA vs NPH

600600

400400

200200

00

Ep

iso

dio

s/1

00

pa

cie

nte

s-a

ño

Ep

iso

dio

s/1

00

pa

cie

nte

s-a

ño

Insulina NPHInsulina NPHInsulina glarginaInsulina glargina

420420

142142

522522

238238

HipoglucemiasHipoglucemiastotalestotales

confirmadasconfirmadas

HipoglucemiasHipoglucemiasnocturnasnocturnas

confirmadasconfirmadas

P=0,01P=0,01

P=0,001P=0,001

Diabetes tipo 2

Yki-Järvinen H et al. 642-P, ADA 2003Yki-Järvinen H et al. 642-P, ADA 2003

23%23%

39%39%

10 de abril de 2023 Insulinización basal

HHipoglucemias nocturnas ipoglucemias nocturnas GLARGINA vs NPHGLARGINA vs NPH

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Pac

ien

tes

(%)

17%

23%

38%

p<0,001

p<0,001

NPH alacostarse

Glarginaal acostarse

Glargina porla mañana

Reducción de hipoglucemias nocturnas: Glargina por la mañana: 56%Glargina al acostarse: 42%

Diabetes tipo 2

Type 2 diabetes: newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes.NICE. May 2009 Meta-análisis ha demostrado

una disminución significativa de las tasas de hipoglucemia con insulina glargina o detemir con respecto a NPH.

Sin diferencias en el número de participantes con hipoglucemias severas.

10 de abril de 2023 Insulinización basal

10 de abril de 2023 Insulinización basal

IIncremento ponderal ncremento ponderal GLARGINA vs NPHGLARGINA vs NPH

Insulina NPHInsulina NPHInsulina glarginaInsulina glargina1.61.6

1.41.4

1.21.2

1.01.0

0.80.8

0.60.6

0.40.4

0.20.2

0.00.0

Inc

rem

en

to p

on

de

ral

Inc

rem

en

to p

on

de

ral

me

dio

tra

s (

kg

)m

ed

io t

ras

(k

g) **

* p<0,0007 frente a glargina* p<0,0007 frente a glarginaDuración del estudio: 28 semanasDuración del estudio: 28 semanasn=518n=518

Raskin P et al. Diabetes Care, 2000;23:1666-1671Raskin P et al. Diabetes Care, 2000;23:1666-1671

Type 2 diabetes: newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes.

NICE. May 2009

•Insulina glargina vs NPH: el rango del cambio de peso va desde una pérdida de 1.1 K a una ganancia de 0.3 K (media de 0.1 K de pérdida).

•Insulina detemir vs NPH: rango de pérdida de peso de 0.8 a 1.6 K (media de 1.2 K de peso).

•No se pudo llevar a cabo el metanálisis por falta de datos.

•Insulina detemir vs glargina: se dio una menor ganancia de peso entre los pacientes que emplearon detemir en una sóla dosis (si se usaba en dos inyecciones la ganancia era similar).

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Type 2 diabetes: newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes.NICE. May 2009 Otros resultados:

La dosis diaria media de detemir (0.52 U/K en 1 dosis, 1 U/K en 2 dosis al día) fue mayor que con glargina (0.44 U/K).

Las reacciones en el lugar de pinchado fueron más frecuentes con insulina detemir que con glargina.

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PREGUNTAPREGUNTA

¿A QUÉ HORA?¿A QUÉ HORA?

10 de abril de 2023 Insulinización basal

NPH nocturna vs NPH mañana : Con la nocturna NPH nocturna vs NPH mañana : Con la nocturna menos ganancia de peso y menos hipoglucemias menos ganancia de peso y menos hipoglucemias

Glargina / detemir: A cualquier hora del día pero Glargina / detemir: A cualquier hora del día pero siempre a la misma horasiempre a la misma hora

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PREGUNTAPREGUNTA

¿ DOSIS Y AJUSTE ?¿ DOSIS Y AJUSTE ?

10 de abril de 2023 Insulinización basal

INSULINA BASALINSULINA BASALDosis inicial de Dosis inicial de NPHNPH en terapia combinada en terapia combinada

0,1 UI/kg en no obesos y ancianos.0,1 UI/kg en no obesos y ancianos.

0,15-0,2 UI/kg en obesos0,15-0,2 UI/kg en obesos

En dosis única antes de acostarseEn dosis única antes de acostarse

Marta tiene 64 años. Peso 72 k. IMC 25.7Marta tiene 64 años. Peso 72 k. IMC 25.7

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INSULINA BASALINSULINA BASALDosis inicial y ajuste de dosis NPHDosis inicial y ajuste de dosis NPH

Ajustar la dosis de insulina según la glucemia Ajustar la dosis de insulina según la glucemia basal (GB).basal (GB).

Aumentar la dosis de insulina cada 3-5 días Aumentar la dosis de insulina cada 3-5 días (siempre que no ha(siempre que no hayya hipoglucemias):a hipoglucemias):

2 UI si GB > 120 mg/dl2 UI si GB > 120 mg/dl 4 UI si GB > 140 mg/dl4 UI si GB > 140 mg/dl 6 UI si GB > 160 mg/dl.6 UI si GB > 160 mg/dl.

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INSULINA BASALINSULINA BASALDosis inicial y ajuste para GLARGINA / DETEMIRDosis inicial y ajuste para GLARGINA / DETEMIR

Mantener los Mantener los ADOsADOs (ajuste (ajuste según según características características del paciente)del paciente)

Añadir Añadir GlarginaGlargina con una dosis con una dosis de 10Ulde 10Ul

10 de abril de 2023 Insulinización basal

*Las determinaciones se efectuaron los dos días precedentes; no se incrementaba la dosis si se documentaba una GB 72 mg/dl ( 4,0 mmol/l) en cualquier momento de la semana precedente. **Se permite una pequeña disminución (2-4 IU/d) de la dosis si la GB autodeterminada < 56 mg/dl (< 3,1 mmol/l) o si aparece una hipoglucemia grave.

Autodeterminación de GB, mg/dl* Dosis de insulina, IU/d**

> 180 8

140-180 6120-140 4

100-120 2

Inicio con 10 UI1 o 0,3 UI/kg2 de insulina basal al acostarse y ajuste semanal

Glucemia objetivo: GB 100 mg/dl ( 5,6 mmol/l)

1Adaptado de Riddle M et al. Diabetes Care 2003; 26: 3080-6.2 Davies M, et al. Atlantus Study. Diabetes care 2006.

INSULINA BASALINSULINA BASALDosis inicial y ajuste para GLARGINA / DETEMIR -2.Dosis inicial y ajuste para GLARGINA / DETEMIR -2.

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Insulina glarginaSeguimiento de la terapia

La dosis debe incrementarse progresivamente con el fin de alcanzar el objetivo

La dosis, por término medio, es de 0,3-0,6 UI/kg; pero con amplias variaciones individuales Estudio “Treat to Target”: la dosis media para insulina

glargina fue de 47,2 ± 1,3 UI (el IMC medio fue de 32,5 ± 4,64 kg/m2)

Determinar la A1c a intervalos de 3-4 meses Objetivo: alcanzar el objetivo de A1c 7%. Monitorizar la

glucosa plasmática en ayunas: GPA > 100 mg/dl (> 5,6 mmol/l): optimizar la dosis de

insulina basal GPA 100 mg/dl ( 5,6 mmol/l): monitorizar las

excursiones prandiales para valorar la necesidad de insulina prandial

10 de abril de 2023 Insulinización basal

A los 3 meses valoramos de nuevo a Marta: Actualmente metformina 850

1-0-1 y glargina 0-0-26. Analítica: HbA1c 7.2, glu 95

mg/dl. Resto de parámetros en límites normales.

Aporta perfiles.

AD DD AA DA AC DC

101 145 89 162 110 198

88 130 96 142 102 178

10 de abril de 2023 Insulinización basal

PREGUNTA

¿Cuál debe ser nuestra actitud?

10 de abril de 2023 Insulinización basal

Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetologia (2006) 49:1711–1721

Normal Control Mal control

HbA1c <6% ≤7% >7%

•Global Guidelinefor Type 2 Diabetes INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2005

GB G. postprandial

<110 mg/dl <145 mg/dl

10 de abril de 2023 Insulinización basal

Pautas de inicio y ajuste de insulinaComenzar con insulina de acción intermedia al acostarse o al levantarse con

insulina de acción larga; puede iniciarse con 10 UI ó 0,2UI/Kg

Chequear la glucosa en ayunas diariamente e incrementar la dosis, 2 unidades cada 3 días hasta que los niveles en ayuno estén en rango (70-130 mg/dl) puede aumentarse la dosis en incrementos mayores, ej. 4

unidades cada 3 días, si la glucosa en ayuno >180 mg/dl

Si aparece hipoglucemia, o el nivel de glucosa en ayunas es < 70 mg/dl, reducir la dosis al acostarse ≥ 4

unidades o 10% si dosis > 60 unidades

Continuar con el régimen: analizar HbA1c cada 3 meses

Antes de la comida gb fuera de rango: añadir

insulina de acción rápida en el desayuno*

Antes de acostarse gb fuera de rango: añadir insulina de acción rápida en la

cena

Volver a analizar los niveles de gb antes de las comidas y si está fuera de rango, puede necesitar añadir otra inyección, si HbA1c continua fuera de rango, analizar cada 2 h los niveles posprandiales y ajustar la insulina

preprandial de acción rápida

HbA1c ≥ 7% después de 3 meses

¿HbA1c ≥ 7% después 2-3 meses?Si la gb en ayunas está en rango (70-130 mg/dl),analizar gb

antes de comer, antes de la cena y antes de acostarse; dependiendo de los resultados añadir una segunda

inyección: normalmente puede comenzarse con aprox. 4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar el

intervalo

Antes de la cena gb fuera de rango: añadir insulina NPH en el desayuno o de

acción rápida en la comida

No

No

Sí

Sí

*Insulinas premezcladas no están recomendadas durante el ajuste de dosis; se pueden utilizar convenientemente antes del desayuno o antes de la cena…

Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006; 29(8):1967.

10 de abril de 2023 Insulinización basal

(1ª opción; disminuir ingesta de HC en cena).

Proponemos a Marta una nueva inyección de insulina ultrarrápida antes de cenar.

Gluc postprandiales de 178 y 198 mg/dlGluc postprandiales de 178 y 198 mg/dl

10 de abril de 2023 Insulinización basal

10 de abril de 2023 Insulinización basal

Curvas de duración de las insulinasCurvas de duración de las insulinas

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24Horas

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24Horas

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24Horas

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24Horas

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24Horas

Análogos de acción ultrarápida (insulina Aspart, Lispro, Glulisina)

Insulina de acción rápida o regular

Insulina de acción intermedia (NPH)

Insulina de acción prolongada(lente)

Análogos de acción prolongada(Insulina glargina o detemir)

10 de abril de 2023 Insulinización basal

AIAP + ultrarrápidaAIAP + ultrarrápidaLos análogos de insulina de acción prolongada Los análogos de insulina de acción prolongada

proveen el perfil ideal para la insulinoterapia basalproveen el perfil ideal para la insulinoterapia basal