02/08/20151 trastorno bipolar universidad peruana cayetano heredia dr. luis feijóo
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22/04/23 1
TRASTORNO BIPOLARTRASTORNO BIPOLARTRASTORNO BIPOLARTRASTORNO BIPOLAR
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIAUNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIAUNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIAUNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
Dr. Luis FeijóoDr. Luis FeijóoDr. Luis FeijóoDr. Luis Feijóo
222/04/23 2
TRASTORNO BIPOLARTRASTORNO BIPOLAR• Grupo de desórdenes del estado de ánimo Grupo de desórdenes del estado de ánimo
por lo general gravespor lo general graves• Trastornos depresivos de larga evolución Trastornos depresivos de larga evolución
con episodios maníacos, hipomaníacos o con episodios maníacos, hipomaníacos o mixtosmixtos
• Cuadro clínico a lo largo de la vidaCuadro clínico a lo largo de la vida• Tratamiento a lo largo de la vidaTratamiento a lo largo de la vida
322/04/23 3
CLASIFICACION DE PREVALENCIA CLASIFICACION DE PREVALENCIA
Estudio ECA (Weisman, 1980) 0.8%Estudio ECA (Weisman, 1980) 0.8%
NCS (Kessler, 1984) NCS (Kessler, 1984) 1.6% 1.6%
USA (Lewinsohn, 1995) 5.7%USA (Lewinsohn, 1995) 5.7%
Suiza (Angst, 1998) 8.3% Suiza (Angst, 1998) 8.3% Suiza (Angst, 2002) 10.2%Suiza (Angst, 2002) 10.2%
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DEMOGRAFIA DE TRASTORNOS DEMOGRAFIA DE TRASTORNOS BIPOLARESBIPOLARES
• Urbano Urbano rural rural
• Ninguna diferencia de género o étnicaNinguna diferencia de género o étnica
• Otro Otro > casado> casado
• Inicio promedio tempranoInicio promedio temprano
5
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Número de Pacientes
Menos de10
10-19años
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 y más
Edad de Inicio
EDAD DE INICIO
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GENETICA BIPOLAR• Alta heredabilidad
Paciente con TB 75% de posibilidades de tener un pariente cercano con TB o DM
Parientes de primer grado : 25%
Ambos padres/Gemelos idénticos : 75-90%• Cromosomas
4, 12, 18, 21, X
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DEPRESION UNIPOLAR vs. BIPOLAR
• Bipolar comienza más temprano
• Historia familiar
• Abuso de sustancia
• Distribución de género
822/04/23 8
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA• Alteraciones de los sistemas endocrinosAlteraciones de los sistemas endocrinos H-P-A, H-P-T ( hipotiroidismo: ciclaje rápido y resistentes)
• Alteraciones a nivel de los neurotransmisoresAlteraciones a nivel de los neurotransmisores Dopamina, serotonina, norepinefrina, GABA, glutamato,
acetilcolina.
Neuropeptidos (endorfinas, somatostatina, vasopresina, oxitocina)
• Alteraciones a nivel de los segundos mensajerosAlteraciones a nivel de los segundos mensajeros Fosfatidilinositol, Ca+ + ( plaquetas y linfocitos) ( plaquetas y linfocitos)
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• La neuroglia afecta a varios procesos:La neuroglia afecta a varios procesos:
• Almacenamiento y metabolismo de la glucosa • Absorción del glutamato• Regulación de potasio extracelular
Todos los cuales son cruciales para la actividad neuronal.
Proc Natl Acad Sci U S A. 1998 Oct 27;95 (22):13290-5 9789081 (P,S,E,B) Cited:6 Glial reduction in the subgenual prefrontal cortex in mood disorders. D Ongür, W C Drevets, J L Price
1022/04/23 10
Disminución de la disponibilidad de nutrientes y otros factores esenciales para la neuroprotección
Pérdida glial y neuronal
Disfunción Lóbulo frontal -Manejo de los estímulos -Modulación de los impulsos -Organización de respuestas apropiadas Lóbulo temporal -Hipocampo: Memoria -Amígdala : Impulsividad Regulación del humor
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12
Características de la bipolaridadCaracterísticas de la bipolaridad• Episodios depresivos: Breves, recurrentes, atípicos, 25 años• Resistentes al tto. Antidepresivo• Antidepresivos : manía o hipomanía• Historia familiar: bipolar, abuso de
substancias, esquizofrenia• Personalidad hipertímica
• Estudios de linkage :Estudios de linkage : han identificado señales han identificado señales de importantes vínculos SZ – BPD en varias de importantes vínculos SZ – BPD en varias regiones cromosómicas ( 13q, 22q, 18 y 6q ) y regiones cromosómicas ( 13q, 22q, 18 y 6q ) y algunos de ellos claramente se superponen en algunos de ellos claramente se superponen en ambos trastornos. ambos trastornos.
• Estudios de expresión :Estudios de expresión : apoyan la participación apoyan la participación de los mismos genes en SZ y la DBP ( DAOA , de los mismos genes en SZ y la DBP ( DAOA , DISC1, NRG1, COMT, GRK3 )DISC1, NRG1, COMT, GRK3 )
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¿QUE ES EL TRASTORNO ¿QUE ES EL TRASTORNO BIPOLAR?BIPOLAR?
• Una enfermedad de toda la vida Una enfermedad de toda la vida que genera episodios maniacos que genera episodios maniacos y/o hipomaniacosy/o hipomaniacos
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• Los síntomas depresivos predominan Los síntomas depresivos predominan sobre los síntomas sobre los síntomas maniacos/hipomaniacos y mixtosmaniacos/hipomaniacos y mixtos
Mitchell P. 5th International Conference on Bipolar Disorder. Pittsburg June 12-14, 2003Mitchell P. 5th International Conference on Bipolar Disorder. Pittsburg June 12-14, 2003
• Los pacientes bipolares pasan más días Los pacientes bipolares pasan más días de su enfermedad en la fase depresiva de su enfermedad en la fase depresiva que maníaca/hipomaníacaque maníaca/hipomaníaca
Judd LL,Akiskal HS,Schetter PJ et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-537Judd LL,Akiskal HS,Schetter PJ et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-537
16
TipTip
Se puede tener muchos episodios Se puede tener muchos episodios depresivos, pero solo depresivos, pero solo se requiere de se requiere de un episodio maníaco o hipomaníacoun episodio maníaco o hipomaníaco
para hacer el diagnóstico de para hacer el diagnóstico de depresión bipolar.depresión bipolar.
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PRESENTACIONES DE LA MANIAPRESENTACIONES DE LA MANIA• ACTIVIDAD PSICOMOTORAACTIVIDAD PSICOMOTORA
Disminución de la necesidad de sueñoDisminución de la necesidad de sueño
HiperactividadHiperactividad
Gran energía y vitalidadGran energía y vitalidad
Exaltación de la libidoExaltación de la libido
Hiper comunicaciónHiper comunicación
Tono elevado Tono elevado
18
TipTip
El criterio maníaco más fiable y útil es la El criterio maníaco más fiable y útil es la reducción de la necesidad de reducción de la necesidad de
dormirdormir. Identifique primero ello durante . Identifique primero ello durante la entrevista, y luego, dentro de ese la entrevista, y luego, dentro de ese marco, evalúe el resto de síntomas marco, evalúe el resto de síntomas
relacionados con la manía.relacionados con la manía.
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PRESENTACIONES DE LA MANIAPRESENTACIONES DE LA MANIA• AFECTOAFECTO Exaltación afectivaExaltación afectiva Aumento de la autoestimaAumento de la autoestima Sensación de omnipotenciaSensación de omnipotencia
Alegría exageradaAlegría exagerada Irritabilidad Irritabilidad Generosidad sin límitesGenerosidad sin límites ImprudenciaImprudencia
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PRESENTACIONES DE LA MANIAPRESENTACIONES DE LA MANIA• PENSAMIENTO, PERCEPCIONPENSAMIENTO, PERCEPCION Aceleración del pensamientoAceleración del pensamiento VerborreaVerborrea Poca autocríticaPoca autocrítica MegalomaníaMegalomanía Delusiones persecutorias , referencialesDelusiones persecutorias , referenciales Alucinaciones Alucinaciones Pobre concentraciónPobre concentración
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SINTOMAS MANIACOS ESPECIFICOSSINTOMAS MANIACOS ESPECIFICOS
Necesidad disminuida de sueñoNecesidad disminuida de sueño
Estado de ánimo elevado o irritableEstado de ánimo elevado o irritable
Hiperactividad Hiperactividad
Distracción Distracción
22
TipTip
La diferencia clave entre la manía y la La diferencia clave entre la manía y la hipomanía es que hipomanía es que la manía se asocia con la manía se asocia con
una significativa disfunción social o una significativa disfunción social o laborallaboral ( gastos excesivos, indiscreciones ( gastos excesivos, indiscreciones
sexuales, conducción temeraria e sexuales, conducción temeraria e impulsividad), mientras que la hipomanía impulsividad), mientras que la hipomanía
no.no.
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EPISODIOS MIXTOSEPISODIOS MIXTOS
• Depresión y manía combinadosDepresión y manía combinados
• Más probable en mujeresMás probable en mujeres
• Problema severoProblema severo
• Mayor hostilidad, agitación y deterioro Mayor hostilidad, agitación y deterioro cognoscitivocognoscitivo
2422/04/23 24
TRASTORNOS DEL ANIMO DSM-IV –TR (2000)TRASTORNOS DEL ANIMO DSM-IV –TR (2000)
• BipolarBipolar- Trastorno Bipolar I- Trastorno Bipolar II- Trastorno Ciclotímico- Bipolar NOS
• UnipolarUnipolar- Trastorno Depresivo Mayor- Trastorno Distímico- Trastorno Depresivo NOS
25
TipTip
Los ciclados rápidos son comunes en el Los ciclados rápidos son comunes en el
Trastorno Bipolar IITrastorno Bipolar II, ,
especialmente entre las especialmente entre las mujeresmujeres
2622/04/23 26
ESPECTRO BIPOLAR ESPECTRO BIPOLAR Akiskal H, 1999Akiskal H, 1999
• BP IBP I Manía Manía Depresión + Cuadros maníacosDepresión + Cuadros maníacos• BP I ½BP I ½ Hipomanía Prolongada Hipomanía ProlongadaDepresión + Hipomanía prolongadaDepresión + Hipomanía prolongada• BP IIBP II Hipomanía EspontáneaHipomanía EspontáneaDepresión + Hipomanía breveDepresión + Hipomanía breve
2722/04/23 27
• BP II ½BP II ½ Depresión CiclotímicaDepresión Ciclotímica Habitualmente mujeres con temperamento Habitualmente mujeres con temperamento
ciclotímico de base, ciclos muy rápidos ciclotímico de base, ciclos muy rápidos (inestabilidad afectiva)(inestabilidad afectiva)
• BP IIIBP III Hipomanía Asociada con ADHipomanía Asociada con AD Hipomanía inducida por antidepresivos y por Hipomanía inducida por antidepresivos y por
otros factores como la exposición al sol, otros factores como la exposición al sol, alteración del ritmo circadiano, privación del alteración del ritmo circadiano, privación del sueño, TEC. Trastorno distímico de base.sueño, TEC. Trastorno distímico de base.
2822/04/23 28
• BP III ½ Hipomanía estimulada por el OHBP III ½ Hipomanía estimulada por el OH
Bipolaridad enmascarada por el alcoholismo o Bipolaridad enmascarada por el alcoholismo o la drogadicción. Antecedentes familiares.la drogadicción. Antecedentes familiares.
• BP IVBP IV Depresión Hipertímica Depresión Hipertímica Varones de edad avanzada jubilados con Varones de edad avanzada jubilados con
temperamento hipertímico de base que desarrollan temperamento hipertímico de base que desarrollan episodios depresivos con agitación y gran episodios depresivos con agitación y gran impulsividadimpulsividad
2922/04/23 29
PREVALENCIAPREVALENCIA
Desorden Bipolar IDesorden Bipolar I 0.0% - 1.7% 0.0% - 1.7%
Desorden Bipolar IIDesorden Bipolar II 0.2% - 3.0% 0.2% - 3.0%
Espectro BipolarEspectro Bipolar 2.6% - 6.5% 2.6% - 6.5%
Angst J. The Emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. J Affect Disord. Angst J. The Emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. J Affect Disord. 1998;50:143-1511998;50:143-151
3022/04/23 30
INDICADORES DE POBRE
PRONOSTICO
• Características psicóticas
• Deterioro académico, ocupacional, social
• Abuso de sustancia
• Episodios mixtos
• Inicio después de los 65 años de edad
3122/04/23 31
• 80% a 90% de los pacientes bipolares tienen repeticiones múltiples
• La duración del intervalo libre de síntoma disminuye con la edad y el número de episodios anteriores
• Del 10% al 19% de los bipolares cometen suicidio. El riesgo es 15 veces mayor que en la población general. Las tasas son más altas que en la depresión unipolar.
3222/04/23 32
• Inicio tempranoInicio temprano
• Humor inestableHumor inestable
• Antecedentes familiaresAntecedentes familiares
33
TipTip
La hipomanía puede ser difícil de La hipomanía puede ser difícil de distinguir de la felicidad normal, sin distinguir de la felicidad normal, sin embargo, recuerde que los embargo, recuerde que los episodios episodios
repetidos sin una causa que los justifiquerepetidos sin una causa que los justifique usualmente reflejan un desorden del usualmente reflejan un desorden del
humor subyacentehumor subyacente
3422/04/23 34
COMORBILIDAD• La comorbilidad es muy frecuente en el desorden
bipolar
• El desorden bipolar “puro” es muy raro
• Desordenes de ansiedad 92.1%
• Consumo de substancias 71.0%
• Desordenes de conducta 59.4%
• Conducta antisocial 29.0%
Regier et al.1990; Robbins 1991; Kessler et al. NCS 1997
3522/04/23 35
Factores de Protección Factores de RiesgoFactores de Protección Factores de RiesgoMedicación profiláctica AlcoholMedicación profiláctica AlcoholAbstinencia de alcohol DrogadicciónAbstinencia de alcohol DrogadicciónAbstinencia de drogas recreativas AntidepresivosAbstinencia de drogas recreativas AntidepresivosSueño y vigilia regulares Trastornos del sueñoSueño y vigilia regulares Trastornos del sueñoFamilia Conflicto interpersonalFamilia Conflicto interpersonalAmigos Husos horariosAmigos Husos horariosPsicoterapia EstrésPsicoterapia Estrés
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Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
TRASTORNO FRONTERIZO DE LA TRASTORNO FRONTERIZO DE LA PERSONALIDADPERSONALIDAD
• Cambios de ánimo relacionados con Cambios de ánimo relacionados con acontecimientos que evocan la vivencia de acontecimientos que evocan la vivencia de abandono y/o frustraciónabandono y/o frustración
• Menos frecuente la alteración del apetito y el Menos frecuente la alteración del apetito y el sueño sueño
• Ausencia de historia familiar de bipolaridadAusencia de historia familiar de bipolaridad
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Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
EsquizofreniaEsquizofrenia
• Curso de la enfermedadCurso de la enfermedad
• Aplanamiento afectivoAplanamiento afectivo
• Transmisión y control del pensamientoTransmisión y control del pensamiento
• Ausencia de historia familiar de Ausencia de historia familiar de
bipolaridadbipolaridad
3822/04/23 38
POBLACIONES ESPECIALESPOBLACIONES ESPECIALES
• AdolescentesAdolescentes
• MaternidadMaternidad
• AncianosAncianos
• SecundariaSecundaria
3922/04/23 39
ADOLESCENTESADOLESCENTES• 1/3 de los pacientes bipolares se inician en la 1/3 de los pacientes bipolares se inician en la
adolescenciaadolescencia• < 18 años de edad: 20%< 18 años de edad: 20%• < 13 años de edad: 30%< 13 años de edad: 30%• Alta carga genéticaAlta carga genética• Varones > mujeres (sobretodo si el inicio es < 13)Varones > mujeres (sobretodo si el inicio es < 13)• Se inicia más a menudo con un episodio depresivoSe inicia más a menudo con un episodio depresivo
40
TipTip
Niños o adolescentes con depresiones Niños o adolescentes con depresiones resistentes al tratamiento pueden resistentes al tratamiento pueden
estar padeciendo un estar padeciendo un TB no reconocidoTB no reconocido y y deben explorarse.deben explorarse.
4122/04/23 41
ADOLESCENTESADOLESCENTES• El diagnóstico y tratamiento tempranos El diagnóstico y tratamiento tempranos
disminuye el impacto en el desarrollodisminuye el impacto en el desarrollo• Curso más pobreCurso más pobre• 10% - 60% de los bipolares son 10% - 60% de los bipolares son
diagnosticados en la infancia como diagnosticados en la infancia como trastorno de hiperactividad y déficit de la trastorno de hiperactividad y déficit de la atenciónatención
42
TipTip
Más que eufóricos, los niños bipolares han Más que eufóricos, los niños bipolares han sido descritos como propensos a sersido descritos como propensos a ser
irritables,irritables, con episodios prolongados de con episodios prolongados de rabia y agresividadrabia y agresividad
4322/04/23 43
MATERNIDADMATERNIDAD• Riesgos de tratamientoRiesgos de tratamiento
-Teratogenicidad (espina bífida, defectos -Teratogenicidad (espina bífida, defectos craneofaciales, hipoplasia digital), craneofaciales, hipoplasia digital), toxicidad neonatal, toxicidad maternatoxicidad neonatal, toxicidad materna
• Riesgos de la enfermedadRiesgos de la enfermedad- Suicidio, imprudencia, pobre nutrición, - Suicidio, imprudencia, pobre nutrición, privación del sueño, abuso de sustanciaprivación del sueño, abuso de sustancia
4422/04/23 44
ANCIANOSANCIANOS• 1% - 3% tienen un inicio tardío1% - 3% tienen un inicio tardío• La historia familiar es positiva con menos La historia familiar es positiva con menos
frecuenciafrecuencia• La manía secundaria es más comúnLa manía secundaria es más común• Ciclo rápidoCiclo rápido• Resistencia al tratamientoResistencia al tratamiento• Curso más pobreCurso más pobre• El suicidio es frecuenteEl suicidio es frecuente
4522/04/23 45
SECUNDARIASECUNDARIA
• Trastorno de ánimo inducido por Trastorno de ánimo inducido por sustanciassustancias:: - PCP, LSD, THC- PCP, LSD, THC
- Cortisol, tiroides - Cortisol, tiroides - Agonistas dopaminérgicos- Agonistas dopaminérgicos- Anticolinérgicos- Anticolinérgicos- Alcohol- Alcohol- Cocaína- Cocaína- Antidepresivos, ECT- Antidepresivos, ECT
46
TipTip
Los Los esteroidesesteroides son, probablemente la son, probablemente la clase de medicamentos que con mayor clase de medicamentos que con mayor
frecuencia se relacionan con cambios de frecuencia se relacionan con cambios de ánimo.ánimo.
4722/04/23 47
SECUNDARIASECUNDARIA• Trastorno de ánimo secundario a otra Trastorno de ánimo secundario a otra condición médica:condición médica:
- Epilepsia- Epilepsia - Periparto - Periparto
- Esclerosis múltiple- Esclerosis múltiple - SIDA - SIDA
- ACV- ACV - Influenza - Influenza
- Neo cerebral- Neo cerebral - Sífilis terciaria - Sífilis terciaria
- TEC- TEC
48
TipTip
Las condiciones médicas que Las condiciones médicas que frecuentemente están relacionadas con frecuentemente están relacionadas con
cambios del ánimo son las de orígen cambios del ánimo son las de orígen cardíaco, endocrinológico y neurológicocardíaco, endocrinológico y neurológico
4922/04/23 49
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
• Manía AgudaManía Aguda
- Haloperidol I.M- Haloperidol I.M
- Olanzapina I.M- Olanzapina I.M
- Ziprazidona I.M- Ziprazidona I.M
5022/04/23 50
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOEstabilizadores del HumorEstabilizadores del Humor
• LitioLitio-Tratamiento profiláctico del Desorden Bipolar-Tratamiento profiláctico del Desorden Bipolar-Tratamiento adyuvante con otros -Tratamiento adyuvante con otros estabilizadores del ánimoestabilizadores del ánimo-Comenzar con dosis bajas (300 mg. tid)-Comenzar con dosis bajas (300 mg. tid)-Titular hasta concentraciones en suero de -Titular hasta concentraciones en suero de 0.5 – 1.2 mEq/Lt 0.5 – 1.2 mEq/Lt
5122/04/23 51
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Estabilizadores del HumorEstabilizadores del Humor• LitioLitio
Predictores del buen resultado con litio:Predictores del buen resultado con litio:
- Buena reacción anterior- Buena reacción anterior
- Manía pura- Manía pura
- Niveles en sangre > 0.8 mEq/Lt.- Niveles en sangre > 0.8 mEq/Lt.
- Relativamente pocos episodios- Relativamente pocos episodios
5222/04/23 52
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Estabilizadores del HumorEstabilizadores del Humor• LitioLitio
Predictores de pobre resultado con litio:Predictores de pobre resultado con litio:
- Cuadro mixto, severo- Cuadro mixto, severo
- Abuso de sustancias- Abuso de sustancias
- Ciclo rápido- Ciclo rápido
- Intolerancia previa- Intolerancia previa
5322/04/23 53
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOEstabilizadores del HumorEstabilizadores del Humor
• LitioLitioEfectos secundarios:Efectos secundarios:- Tremor- Tremor - Pérdida del cabello- Pérdida del cabello- Trastornos GI- Trastornos GI - Acné- Acné- Poliuria/polidipsia- Poliuria/polidipsia - Edema- Edema- Aumento de peso- Aumento de peso - Psoriasis- Psoriasis- Sedación- Sedación - Hipotiroidismo- Hipotiroidismo
5422/04/23 54
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Estabilizadores del HumorEstabilizadores del Humor
• Carbamazepina: 200 – 600 mg. Carbamazepina: 200 – 600 mg. (4-12 ug/ml)(4-12 ug/ml)• Divalproato de sodio: 750-1500 mg. Divalproato de sodio: 750-1500 mg. (45-125 ug/ml.)(45-125 ug/ml.)• Lamotrigina: 25-200 mg./díaLamotrigina: 25-200 mg./día• Oxcarbazepina: 600-2400 mg./día Oxcarbazepina: 600-2400 mg./día
J Clin Psychiatry. 2003 Aug;64(8):943-5
5522/04/23 55
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOAntipsicóticos atípicosAntipsicóticos atípicos
- Quetiapina 600 mg./día- Quetiapina 600 mg./día- Olanzapina 5-20 mg./día- Olanzapina 5-20 mg./día- Clozapina 200-400 mg./día- Clozapina 200-400 mg./día- Aripiprazol 15 –30 mg./día- Aripiprazol 15 –30 mg./día
- Ziprasidona 80-160 mg./día- Ziprasidona 80-160 mg./día
5622/04/23 56
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOMantenimientoMantenimiento
• Estabilizadores del humorEstabilizadores del humor• Antipsicóticos atípicosAntipsicóticos atípicos• Estabilizadores + AAEstabilizadores + AA
5722/04/23 57
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
• Reconocer que el curso de la enfermedad Reconocer que el curso de la enfermedad puede cambiar con el tiempopuede cambiar con el tiempo
• Aliviar los síntomas agudos y Aliviar los síntomas agudos y prevenir/reducir las repeticionesprevenir/reducir las repeticiones
• Evaluar y tratar condiciones comórbidasEvaluar y tratar condiciones comórbidas
• Máxima adherencia terapéuticaMáxima adherencia terapéutica
22/04/23 58
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