02 evaluación pediátrica
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EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
Objetivos
• Distinguir los 3 componentes del Triángulo de la Evaluación Pediátrica ( TEP ).
• Evaluar las características específicas pediátricas de la evaluación inicial.
• Integrar los hallazgos para formar una impresión general.
• Describir la historia dirigida y la exploración física .
Triángulo de la Evaluación Pediátrica
Apariencia Respiración
Circulación
Apariencia• TTone (Tono)
• IInteractiveness (Interacción)
• CConsolability (Consolable)
• LLook/Gaze (Mirada perdida)
• SSpeech/Cry (Lenguaje/llanto)
Esfuerzo Respiratorio
• Sonidos anormales de la vía aérea
• Posición anormal
• Retracciones /tiros
• Aleteo nasal
• Cabeceo
Circulación Cutánea
• Palidez
• Moteado
• Cianosis
Caso 1: “Tos, Dificultad para respirar ”
• Masculino de 1 año con tos y dificultad para respirar.
• Historia previa sin importancia. Ha tenido congestión nasal y fiebre baja los últimos dos días
Triángulo de la Evaluación Pediátrica
Circulación
Piel rosa
Respiración
Estridor inspiratorio audible en
reposo
Apariencia
Alerta, sonríe, no tóxico
Preguntas
Que información le dice a Ud el TEP en este paciente ?
Cuál es su impresión general ?
Triángulo Evaluación Pediátrica . Dificultad Respiratoria
Apariencia
Normal
Respiración
Anormal
Circulación
Normal
Impresión General
• Estable
• Dificultad Respiratoria
• Insuficiencia Respiratoria
• Choque
• Disfunción Sistema Nervioso Central
• Falla Cardiopulmonar / Paro
Progresión del caso/Pronóstico
• Evaluación Inicial : Dificultad respiratoria con obstrucción alta de vía aérea.
• Prioridades iniciales de manejo:– Permitirle una posición confortable.– Obtener saturación de oxígeno.– Dar oxígeno según sea necesario.– Iniciar tratamiento específico
Caso 2: “Dificultad Respiratoria Severa”
• Niña de tres meses se presenta con severa dificultad para respirar.
• Vista en Urgencias dos días antes; enviada a casa con diagnóstico de bronquiolitis
• Su dificultad respiratoria ha aumentado .
Que información adicional le gustaría?
Triángulo de la Evaluación Pediátrica
Circulación Pálida, cianosis peribucal
RespiraciónMarcadas retracciones esternales y subcostales, respiración rápida superficial
Apariencia Letárgica, mirada fija vidriosa, tono muscular disminuido
Preguntas
Cuál es su impresión general ?
Como esta impresión guiará su manejo ?
Triángulo de la Evaluación PediátricaInsuficiencia Respiratoria
Circulación Normal o anormal
RespiraciónAumentada o disminuida
Apariencia Anormal
Progresión del Caso/Evolución
• Impresión General: Insuficiencia Respiratoria o falla cardiopulmonar
• Prioridades de manejo:– Apoyo con ventilación y oxigeno con BVM;
preparar intubación endotraqueal.– Evaluar función cardíaca, acceso vascular.– Reevaluación contínua después de cada
intervención.
Caso 3: “Vómito”
• Niño 15 meses con 24 hrs de vómito y diarrea.
• Diarrea acuosa con moco y sangre.
• Falló la hidratación oral.
• Llamaron a la ambulancia cuando niño lo notaron letárgico y rechazó alimentos.
Triángulo de la Evaluación Pediátrica
Apariencia
Decaído, Responde poco al medio ambiente
Circulación Cara y tronco palidez, extremidades moteadas
RespiraciónTaquipnea sin esfuerzo, no tiros
Evolución
• Impresión inicial: Shock• Consideraciones del manejo
– Dar oxígeno mascarilla reservorio.– Acceso vascular inmediato.– Administrar volumen cristaloide isotónico
20 ml/kg.– Reevaluación contínua y exploración
completa
Triángulo de la Evaluación Pediátrica
Apariencia
Anormal
Respiración
Normal
Circulación
Anormal
Caso 4: “Letargia”
• Niña 6 meses traída a urgencias por la madre porque se cayó de la cama sobre la alfombra del piso.
• La mamá nota la nota somnolienta y se preocupó de que no mejoraba después de tres horas de observación en casa
Triángulo de la Evaluación Pediátrica
Circulación Normal
Apariencia Letárgica, Pobre respuesta al medio ambiente
RespiraciónNormal
Triángulo de la Evaluación Pediátrica
Disfunción metabólica /SNC
Apariencia
Anormal
Respiración
Normal
Circulación
Normal
Evolución
• Impresión general: Disfunción metabólica o primaria del SNC
• Prioridades de manejo:– Dar oxígeno, monitoreo estrecho de respiración.– Acceso vascular , destrostix.– Ampliar exploración física.– Tomar muestras laboratorio cultivos metabólicos.– Rx , TAC .
Impresión General
• Triángulo de Evaluación Pediátrica
• Evaluación ABCDEs– Diferencias Pediátricas
Vía Aérea
• Maniobras manuales de apertura de vía aérea: extensión y elevación de mentón , tracción de mandíbula
• Succión: Puede resultar en mejoría importante de pacientes
• Maniobras de desobstrucción de vía aérea:– <1 año: golpes de espalda /compresiones tórax
– >1 año: compresiones abdominales
• Técnicas avanzadas de vía aérea
Respiración : Frecuencia Respiratoria
• Respiración lenta o rápida . Alerta.
Edad Frecuencia
RN 30 a 60
Lactante 24 a 40
Preescolar 22 a 34
Escolar 18 a 30
Adolescente 12 a 16
Respiración: Auscultación
• Escuche con estetoscopio en regiones medioaxilares y supraesteranal– Estridor: Obstrucción alta– Sibilancias: Obstrucción baja– Gruñido : Pobre oxigenación; neumonía,
ahogamiento, contusión pulmonar– Estertores : Líquido, moco, sangre en vía aérea– Disminución o ausencia de ruidos respiratorios
Obstrucción
Circulación: Frecuencia Cardíaca
Edad Frecuencia Normal
RN 100 a 160
Lactante 90 a 150
Preescolar 80 a 140
Escolar 70 a 120
Adolescente 60 a100
Circulación
• Calidad del pulso: Palpar pulsos centrales y periféricos
• Temperatura de la piel. (Signo de termómetro inverso)
• Llenado capilar
• TA: TAS mínima = 70 + (2 X edad en años)
Discapacidad
• Rápido examen neurológico• Escala AVDI :
– Alerta– Verbal: Responde órdenes verbales– Dolor: Responde estímulo doloroso– Inconsciente
• (Pediátrica) Escala Glasgow
Exposición
• Necesaria para evaluar estado fisiológico e identificar anormalidades anatómicas.
• Mantener ambiente caliente y minimizar pérdida de calor.
• Monitorear temperatura.
• Líquidos IV calentados.
Evaluación Inicial
• A: Sonidos gruesos de vía aérea alta
• B: Respiración Irregular
• C: Palidez.
• D: Responde al dolor. Pupilas isocóricas, reaccionan lento a la luz
• E: Signos de trauma.
Cuales son sus prioridades de manejo ?
Evolución
• Extremidades con escoriaciones, huellas de dedos en brazos sugerentes de sacudidas
Progresión del Caso • Fondo de ojo:
Hemorragias retinianas bilaterales.
• La madre admite que sacudió fuertemente al bebé porque no dejaba de llorar
Evolución • Se obtiene acceso vascular , destrostix
86, se administra oxígeno con mascarilla reservorio
Basada sobre las dos partes de su evaluación inicial
¿Cuales son ahora sus prioridades de
manejo?
Prioridades de manejo
• RSI, Asegurar vía aérea, usar sedantes que mejoren HIC.
• Oxígeno 100% .• Monitoreo de saturación de O2 y CO2
espirado.• Administrar volumen con cristaloides
isotónicos.• TAC cráneo e interconsulta Neuroquirúrgica.
Características del desarrollo y TEP¿Como es una
TEP normal en un bebé de dos semanas ?
¿Y uno de dos meses de edad ?
TEP : Bebé normal 2 semanas edad
Circulación Cara y tronco normal; manos y pies cianosis;
piel marmórea en ambiente frío
RespiraciónEl abdomen se eleva y baja en cada respiración
Apariencia Ojos abiertos, mueve brazos y piernas , llanto fuerte
TEP: 2 Semanas en Choque
Circulación Palidez , moteado verdadero
(parches de palidez/cianosis, eritema)
RespiraciónMovimientos de tórax y abdomen
alternos; tiros, aleteo nasal
Apariencia Irritable, alterna
irritabilidad /letargia, letargia, no responde
Evaluación: Menos de dos meses de edad
• Se consuela en brazos o meciéndolo
• Breves períodos de alerta
• Poco o nulo contacto ocular
• No “sonrisa social”
• No diferencia padres y extraños
• Limitado repertorio de conductas
Evaluación: 2-6 meses de edad
• Sonrisa social• Reconoce a sus cuidadores• Mirada viva, gestos• Llanto fuerte, vocalización• Rueda, se sienta con apoyo• Es posible examinarlos en brazos del
cuidador.
Evaluación: 6-12 Meses edad
• Interactúa socialmente , parloteo
• Sentado sin apoyo, mayor movilidad
• Lleva todo a su boca
• Ansiedad de separación/ extraños
• Sentarse o en cuclillas para mantener mismo nivel de visión, usar abordaje dedos –cabeza.
Evaluación: 1-3 Años Edad
• “Los terribles dos”• Movilidad mayor• Curioso, menos miedo• Egocéntrico, terco• No lógica• Comprende más lenguaje del que
expresa.
Evaluación: 4-10 Años Edad
• Analítico, entiende causa y efecto• Cooperador, “edad de la razón ”• Pero :
– Muchas ideas equivocadas acerca de su cuerpo– Sobreestiman su enfermedad o lesión, y
malinterpreta información– Su independencia puede derrumbarse cuando
está enfermo .
Evaluación: Adolescente
• “ Similar a lactantes ”:– Les gusta riesgos, sin miedo al peligro, no
anticipa consecuencias. No guiado por sentido común
– Depende más de su pares que de sus padres.
• Técnicas de evaluación:– Respeto a su privacidad, dá explicaciones
concretas– Habla de el, no de sus padres..– No cae en provocaciones.
Historia Enfocada
• La Historia completa incluye mecanismo de lesión o circunstancias de la enfermedad
• Use nemotecnia SAMPLE :
– SSignos/Síntomas– AAlergias– MMedicamentos
– PPasadas enfermedades
– LL último alimento– EEventos asociados
Examen físico detallado
• Establecer un diagnóstico clínico.
• Plan de estudios de laboratorio e imagen.
Curso de la Evaluación
• Revisión sistemática de puntos de
evaluación :– Triángulo de evaluación pediátrica– ABCDEs– Signos vitales repetidos– Reevaluación de alteraciones anatómicas o
alteraciones fisiológicas – Revisión de efectividad y seguridad del
tratamiento
Resumen
• Inicie TEP seguida de ABCDE s. • Forme una impresión general para iniciar
manejo.• Trate la dificultad respiratoria, insuficiencia,
y choque cuando son reconocidos.• Historia enfocada y examen físico detallado.• Continúe evaluación durante su estancia en
Urgencias
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