02 cadera semiologia (1) (1)

Fracturas del cuello del fémur

Fracturas del cuello femoral Circulación

Clasificación de las fracturas del cuello del fémur

• Garden

• Pauwels

Según Garden

Pobre en evolución y pronostico Thompsen et al. Int orthop 1996,20

I IIIII IV

Según Pauwels

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

El ángulo de la fractura tiene que ver con el fracaso de la consolidación Parker M J . The Pauwels classification still valid. Injury 1998,29

Indicaciones • Fractura desplazada • Urgencia relativa • Primeras 8 horas < 50 años

Fracturas del cuello femoralRAFI

Fracturas del cuello femoral RAFI

Contraindicaciones • Artritis reumática • densidad ósea • Expectativa de vida corta • Fx terreno patológico

Fracturas del cuello femoral RAFI

Selección del paciente • Valoración del patrón trabecular primario y secundario de compresión y tensión (Sing) • Buena Historia Clínica • Patología Múltiples

Fracturas del cuello femoral RAFI

Planificación Operatoria • Radiografías simples AP de pelvis incluyendo ambas caderas y axial • Gammagrafia ósea fosfonato de Tecnesio 99 • RM

Fracturas del cuello femoral RAFI

Que debemos hacer?

• Evacuación del hematoma intracapsular • Redución anatómica

Fracturas del cuello femoral RAFI

Técnica Quirúrgica

TORNILLOS CANULADOS

Fracturas del cuello femoral RAFI

Técnica Quirúrgica

Fracturas del cuello femoral RAFI

Resultados

ü consolidación en un 90% ü 20 – 30 % osteonecrosis ü > 65 años 70% alcanza su nivel funcional ü Tasa de mortalidad 12 %

Fracturas del cuello femoral RAFI

Complicaciones

ü Necrosis avascular 20-59% ü Pseudoartrosis 16% ü Calidad de reducción y tiempo transcurrido ü TVP ü Perdida reducción ü Infección

Artroplastia Parcial CaderaComplicaciones

Fractura periprotesica

Artroplastia Parcial CaderaComplicaciones

Fractura periprotesica

EndoprotesisComplicaciones

Artroplastia Parcial CaderaComplicaciones

Fractura Luxación

Artroplastia Parcial CaderaComplicaciones

Fractura Luxación Infección Parálisis

Endoprotesis

Complicaciones • Infección

EndoprotesisComplicaciones • Falsa vía

Complicaciones • Necrosis isquemica y pesudoartrosis

Complicaciones • Necrosis isquemica y pesudoartrosis

En niños

Pcte de 9 años con fractura de cuello fémur tratada con espica de yeso, 1 mes de evolución

2 meses de evolución migración de clavos y no hay signos de consolidación

P. O. 3 meses PO 5 meses P O

Fracturas combinadas del cuello y diáfisis femoral

Clavo retrogrado y tornillos

Clavo anterogrado y tornillos

Fracturas combinadas del cuello y diáfisis femoral

Fracturas trocantéricas

FRACTURAS TROCANTERICA Y SUBTROCANTERICA

CONSIDERACIONES:Incidencia mujeres 3:1; > 70 años asociada osteoporosis.Trauma directo.Tratamiento incruento si el paciente sobrevive a las complicaciones del decúbito prolongado.> mortalidad tres meses posteriores a cirugía.

Etiología En el enfermo anciano

En el enfermo joven

Fracturas intertrocantericas

El Objetivo del tratamiento es recuperar su nivel funcional anterior a la fractura

Los mejores resultados funcionales se obtienen mediante intervención quirúrgica

Fracturas intertrocantericas

El factor más importante en cualquier clasificación es la estabilidad de la fractura

Aumenta cuando la cortical posterointerna está intacta o se reconstruye con la cirugia.

Disminuye con la perdida del apoyo cortical posterointerno, con compromiso subtrocanterica y en fracturas con trazo invertido

En niños son raras:

Traumatismo de gran energia: atropellamiento, choques o caídas de gran altura.< 5 años, si no se tiene específico el antecedente traumático, se debe sospechar de maltrato al menor o fractura en terreno patológico.Pueden ser expuestas.

Diagnóstico

DIAGNOSTICO CLINICOAnciano con antecedente caída de su altura con dolor en la cadera sospechar fractura hasta no demostrar lo contrario. Impotencia bipedestación y marcha.

Miembro afecto con acortamiento aparente y rotación externa.

Axial cadera afecta ( compromiso cortical póstero-interna indicador de estabilidad)

ORDENES RADIOGRÁFICAS

AP de pelvis que incluya ambas caderas.

Axial

ORDENES RADIOGRÁFICAS

AP

Clasificación de las fracturas subtrocantericas (Boyd)

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

CLASIFICACIONEn adultos.- Según la clasificación de Boyd y Griffin:

I Fracturas intertrocantéricas sin desplazamiento y estables.

II Fracturas intertrocantéricas desplazadas , conmiutas e inestables .

III Fracturas que son básicamente subtrocantéricas, con un trazo que por lo menos pasa por el extremo proximal de la diáfisis, inmediatamente distal o en el mismo trocánter menor.

IV Fracturas inter y subtrocantéricas de trazo oblicuo largo, espiroideo o con fragmento en cuña.

En niños.- Las fracturas intertrocantéricas corresponden a las fracturas D de Delbert y Colonna.

Las fracturas intertrocantéricas corresponden a las fracturas E de Delbert y Colonna.

ORDENES Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Ex lab: biometría hemática, pruebas de coagulación, química sanguínea, grupo sanguíneo y factor Rh.

Radiografías de tórax y EKG, > 40 años.

En ancianos, tan pronto como ingresan, se realiza interconsulta al psiquiatra y al cardiólogo.

Si el procedimiento es cerrado con 38% de hematócrito no solicitamos sangre.

ATENCION INICIALColocar tracción cutánea.Analgésicos.La fractura debe ser tratada como una emergencia y la cirugía realizarse en las primeras 24 horas de su ingreso.

¿Qué es lo que quiere el enfermo?

Un tratamiento que le permita volver a la normalidad lo mas pronto posible.

- Marcha inmediata con carga

- Un implante que soporte las cargas

- Una operación fácil y rápida

- Un implante que no de problemas

¿Qué es lo que quiere el cirujano?

TRATAMIENTOEn adultos.- De acuerdo al tipo de fractura existen diferentes implantes

para la estabilización.

Leer la fractura

“estable”

tras la reducción “inestable”

Elección del implante

En una fractura “estable” (31-A1) cualquier implante extramedular (dinámico) o intramedular serán apropiados

¿Cómo elegir el implante?

Deformación en varo Medialización de la diáfisis

¿Cómo elegir el implante en una fractura inestable?

Implante extramedular

DHSDHS + placa de estabilización trocantérica

Implante intramedular

Clavo GammaPFN

- no reconstrucción anatómica - reducción estable

- implante fuerte - técnica semi-cerrada

- Reconstrucción anatómica (?) - Reducción muy estable

- implante débil - técnica abierta

No posible la carga Carga completa inmediata

Implante extramedular

Decisiones por tomar ante una fractura de cadera en las personas ancianas

¿Por que hay que operar ? ¿Cuando es la operación ? ¿Resistirá el paciente la operación ? ¿Que tipo de operación se va a realizar ? ¿Volverá a caminar el paciente ?

Decisiones por tomar

¿Por que hay que operar ?

¿Cuándo es la operación ?

¿Resistirá el paciente la operación ?

70% de pacientes sobre la edad de 70 años, tienen enfermedad cardiaca conges t i va , f ib r i l ac ión aur icu la r, neumomía, problemas renales, síndrome orgánico cerebral, diabetes

Lauer, Traffic Safety Research Review, 3:21,1959

Mortalidad postoperatoria

Filts 26% Nieman and Mankin 36% Shenk 50% Miller 27%

¿Que tipo de anestesia requiere ?

Tipo de anestesia

General

Simple Epidural Contínua

Regional

Raquídea

Mixta o combinada

AnestesiaCasi siempre es epidural contínua

Ventajas Se puede prolongar todo el tiempo que sea necesario Permite el control del dolor postoperatorio

Anestesiaü En pac ien tes muy anc ianos ,

debilitados, con enfermedad pulmonar crónica grave, o mala reserva cardiaca, se administra siempre anestesia general.

ü El mal estado general trae labilidad cardiocirculatoria, la cual se agravaría con la anestesia regional

Transfusiónes El principio fundamental es evitar al

máximo el uso de sangre homóloga o de banco

Autotransfusión

Hemodilución perioperatoria aguda

Salvamento intraoperatorio

¿Que tipo de operación se va a realizar ?

Patrón de la fractura

Habilidad del cirujano

Planificación de la cirugía

Fracturas Intertrocantericas

Planificación Preoperatoria: Técnica

Fractura intertrocantericaTecnica Quirúrgica

Paciente en decubito supino

Mesa ortopedica

Fractura intertrocantericaReducción

Tracción longitudinal y rotacíón externa del miembro pelvico

Seguido de rotación interna

Fractura intertrocantericaReducción

Miembro sano se flexiona, abd y se coloca en rotación externa, o

Abd de la cadera con la rodilla en extensión

Fractura intertrocantericaReducción

Proyección AP

Axial

Fractura intertrocantericaReducción

Las deformidades en varo se corrigen aumentando la tracción longitudinal, para desimpactar los fragmentos de la fractura

El arqueamiento posterior cortical se produce por conminución de la pared posterior y debe ser corregida

Fractura intertrocantericaReducción

Pacientes en que la diáfisis femoral se mueve independiente del fragmento proximal, debe evitarse rotación interna.

En estos casos colocamos el miembro pélvico en rotación neutra

Fractura intertrocantericaIncisión recta externa

Desde la base del Trocanter > hacia el muslo

Banda del iliotibial

Fractura intertrocantericaIncisión

Identificación y ligadura perforantes

Exposición final de la superficie externa del fémur

Fractura intertrocantericaEstabilización

Se perfora un agujero con broca 3.2 mm en la cortical externa de la extremidad proximal del fémur a nivel del trocánter menor bajo control radioscópico.

Fractura intertrocantéricaEstabilización

Medición de la longitud de la aguja guía

Fresado de la extremidad proximal del fémur

Control radioscópico

Fractura intertrocantericaEstabilización

Placa sujeta a diáfisis femoral, se impacta la fractura liberando la tracción

Se sutura la banda iliotibial

Fractura intertrocantericaTratamiento Postoperatorio

Se levanta 1er. día P.O.

Profilaxis trombo embolica y antibióticos.

Fractura intertrocantericaTratamiento Postoperatorio

Controles 3, 6,12 S 6,12, 24 M

Reeducación de marcha, ejercicios de cadera y rodilla

Fractura intertrocantericaComplicaciones

Infección

Fractura intertrocantericaComplicaciones

Infección Desplazamiento en varo Deformidad rotatoria Pseudoartrosis

Sistema con tornillo-placa DHS.

Fr intertroc urquiza 80 años

Fractura intertrocantérica

Fractura intertrocantérica + Fr diafisis

Trazo invertidoOtra alternativa la placa DCS

Otra alternativa enclavijamiento cóndilo-cefálico de Ender en las fracturas intertrocantéricas estables en los ancianos

n >75 años Fx. muy inestable y cuando la carga precoz es beneficiosa, utilizamos prótesis de resección no convencionales metáfiso-epifisiarias.

Las fracturas intertrocantéricas inestables con conminución pared pósterointerna, tratadas mediante el método de Dimon y Hugston con el clavo de Jewet 135º.

FIJACÓN EXTERNA PARA LAS FRACTURAS PROXIMALES DEL FEMUR

Fijación externa, previa reducción cerrada, utilizando mesa de tracción e intensificador de imágenes.

Diseños para la fijación externa: A.Fijador de Roger-Anderson; B. Fijador de Hoffmann modificado; C. Fijador de Ortofix.

VENTAJAS DE LA TECNICA

Fácil ejecuciónBuena fijaciónTiempo corto de operaciónNinguna pérdida sanguíneaMenor estrés quirúrgicoBajo riesgo de infecciónMenor costoMovilización temprana

INDICACIONES ABSOLUTAS

Fracturas estables trocantéricasPolitraumatizadosFracturas por arma de fuegoFracturas en niñosPobre condición físicaMala situación económica

INDICACIONES RELATIVAS

Fracturas trocantéricas inestablesFracturas subtrocantéricasAsociación de fractura trocantérica y fractura de fémur distalPatología de rodillaTestigos de Jehova

CONTRAINDICACIONES

Pacientes obesosPacientes con pobre cuidadoPacientes ruralesEnfermedades cutáneas en el área operatoriaColostomía Osteoporosis extrema

A. Fijador de Roger-Anderson;

B. Fijador de Hoffmann modificado

Pacientes de alto riesgo valguizando el cuello del fémur

C. Fijador Ortofix.

P. O.Inicial

3 meses de P. O.1 mes de P. O.

INDICACIONES ABSOLUTAS

Paciente testigo de Jehova

Paciente testigo de Jehova

P O 2 meses de P. O.

Paciente testigo de Jehova

3 meses de P. O.

Facilita realizar otros procedimientos

Inicial 6 meses de P. O. P. O.

Tratamiento temporal o definitivo.

Herida por arma de fuego y lesión vascular

Fracturas subtrocantéricas

III Son las más difíciles de tratar.

• Mecanismo: Alta energía, en pacientes jóvenes, y a menudo hay lesiones asociadas.

• Hueso cortical.

• Actúan grandes fuerzas deformantes.

ü Se puede utilizar placa recta ancha DCP.

ü Injerto óseo, si no hay continuidad en la cortical interna.

ü La carga en el P.O. hasta ver imágenes de consolidación en la cortical interna.

Otra alternativa es utilizar placa angulada AO de 95º

IV Placas DCP anchas y moldeadas + compresión interfragmentaria + aporte óseo de rutina.

Fractura expuesta

Fractura expuesta

Fractura expuesta

Fractura expuesta

nEn fracturas expuestas, como método definitivo o temporal.

Clavo PFN

En niños

n Tratamiento conservador con tracción previa por dos semanas, sin embargo es preferible realizar reducción cerrada utilizando mesa de tracción e intensificador de imágenes

En niños mayores de 11 años, utilizamos clavo intramedular de Rush Nº 1 a cielo cerrado y pasado a través del trocánter mayor.

LUXACIÓN TRAUMATICA DE CADERA

GENERALIDADES

FRECUENCIA Luxación posterior 90 % Luxación anterior 10 – 12 %

CAUSA Accidente de tránsito es la más frecuente

MECANISMOGolpe directo de la rodilla con el tablero del automóvil:

ØLuxación posterior: Aducción Flexión cadera

ØLuxación anterior: Obturatriz: Aducción Rot. Externa Flex. Cadera

Púbica: Hiperextensión Rot. Externa

Tener en cuenta que:Ø50 % de las luxaciones posteriores están

asociadas a fractura del acetábulo, pudiendo asociarse a fracturas de la cabeza femoral.

Ø10 % de los casos presentan lesión del nervio ciático.

¡ES UNA URGENCIA REDUCIR LA LUXACION !

vAl luxarse la cadera la arteria del ligamento redondo se rompe y las arterias retinaculares están elongadas.

vSi se espera mucho tiempo la IRRIGACIÓN de la cabeza femoral se COMPROMETE.

COMPLICACIONES TARDIAS

vArtrosis postraumática es la mas frecuente.

vNecrosis avascular.

DIAGNOSTICO CLINICO

1.LUXACIÓN POSTERIOR: El miembro afecto estará en: Ø Aducción Ø Flexión Ø Rotación interna (Actitud púdica)

DIAGNOSTICO CLINICO2.LUXACION ANTERIOR El miembro inferior afecto

estará en:

Ø Abducción Ø Flexión Ø Rotación externa ( actitud impúdica)

3. Realizar valoración neurológica en busca de lesión del nervio ciático.

ORDENES RADIOLOGICAS

Ø AP de pelvis incluyendo ambas caderas

Ø En caso de fractura del acetábulo, solicitar:

! Proyecciones oblicuas en 45° de Judet (iliaca y obturatriz).

!TAC de pelvis

Cuándo existe fractura del acetábulo el grado de inestabilidad de la cadera se determina : TAC

CLASIFICACIONA. LUXACIÓN POSTERIOR (Según Thompson y Epstein)

A1. Luxación sin fractura asociada. A2. Luxación con fractura de la ceja acetabular A3. Luxación con fractura conminuta de la ceja

acetabular. A4. Luxación con fractura de la ceja acetabular y

piso del acetábulo. A5. Luxación con fractura de la cabeza femoral. A6. Luxación con fractura del cuello del fémur. A7. Luxación con fractura de la diáfisis femoral

CLASIFICACION

B. LUXACION ANTERIOR B1. Luxación obturatriz B2. Luxación púbica

Exámenes ComplementariosØ Hemáticos básicos. Ø EKG y valoración

cardiorrespiratoria si es necesario. Ø Luego de reducir la cadera se

solicita: ! Rx. Oblicuas: Valora fractura de

acetábulo. ! TAC: Valora tamaño de fragmento

acetabular

Detecta presencia de fragmentos

osteocondrales dentro de la articulación

ATENCION INICIAL

ØAnalgésicos ØPreparar para cirugía: ! Anestesia general ! Reducción

TRATAMIENTO

LESIONES AGUDAS

TRATAMIENTOLUXACION POSTERIOR

A1: Luxación sin fractura:

!Reducción bajo anestesia general

! Inmovilización con tracción esquelética supracondilea por 3 semanas.

!La marcha con muletas sin apoyo del miembro luxado por 2 meses.

Maniobras -Bigelow -Stimpson -Allis

TRATAMIENTO A1: Es irreductible en el 16 % de los casos. ¿Que hacer?

1. Tejido blando interpuesto (músculo piramidal, rodete cotiloideo invertido)

2. Realizar reducción abierta.

TRATAMIENTOA2 : Luxación con fractura de ceja acetabular Si la fractura es pequeña igual que A1.

Realizar TAC: Fractura grande inestable:

|Abordaje quirúrgico posterior

| Retirar frag. Osteocondrales intraarticulares | Fijar frag. de acetábulo con tornillos

TRATAMIENTO

A4 : Luxación con fractura de ceja acetabular y piso del acetábulo

! Reducción cerrada ! Tracción E. supracondilea. ! Programar para cirugía.

A3 : Luxación con fractura conminuta de ceja acetabular

A3 y A4 : TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Ø Abordaje posterior. Ø Retirar fragmentos articulares Ø Fijar la fractura de ceja o piso

acetabular Ø Fractura conminuta de ceja

acetabular: ?Sustituir con bloque óseo

tricortical de cresta iliaca ? Fijar con tornillos corticales

TRATAMIENTOA3 y A4 :

QUIRURGICO

TRATAMIENTOA5 : Luxación con fractura de cabeza femoral

1. Si el fragmento es menor de un tercio de la circunferencia femoral y no está en zona de carga:

a) Extirpar b) Eliminar fragmentos osteocondrales intrarticulares. c) Tracción esquelética supracondílea por 3 semanas. d) Luego iniciar ejercicios activos de cadera y rodilla. e) Indicar carga parcial dentro de 2 a 3 meses.

TRATAMIENTO

A5 : Luxación del fragmento de la cabeza femoral

2. Si el fragmento > 1/3 de la cabeza femoral o compromete zona de carga:

a) Fijar con tornillos. b) Tracción E supracondílea c) Ejercicios activos de cadera y rodilla d) Carga parcial 2 – 3 meses.

TRATAMIENTOA6: Luxaciòn con fráctura del cuello

del fémur:

Jóven: 1) Reducción abierta 2) Fijación tornillos canulados

Edad Avanzada: 1) Prótesis parcial Thompson 2) Prótesis TC si esta asociada a

fractura del acetábulo.

TRATAMIENTOA7 : Luxación con fractura de la diáfisis femoral

Enclavijado medular a cielo cerrado en la fractura. 1. Reducir la luxación de manera cerrada o abierta

TRATAMIENTOB. LUXACION ANTERIOR B1

v Reducir bajo anestesia general

v Tracción esquelética supracondilea por 3 semanas.

v Marcha con muletas sin apoyo de miembro luxado por 2 meses.

TRATAMIENTOB1 : IRREDUCTIBLE ¿Qué hacer? v Considerar penetración de la cabeza femoral a

través del psoas iliaco. v Fragmento interpuesto articular, retirarlo. v Reducción abierta por vía anterior.

TRATAMIENTOB2 Reducir en una mesa de tracción ortopédica.

Maniobra de reducción de la luxación anterior púbica de la cadera.

A. Se coloca al paciente en una mesa de tracción dejándose libre la extremidad afecta la cual es traccionada por un ayudante. B. Manteniendo la tracción se va hiperextendiendo la cadera y el ortopedista aplica presión hacia abajo sobre la cabeza femoral hasta percibir el clunk de entrada.

TRATAMIENTO

B2 vSi no se realiza la reducción por flexionar

en lugar de hiperextender la cadera se provoca una luxación irreductible.

¿Qué hacer? ?Reducción abierta con abordaje anterior

TRATAMIENTOLESIONES CRONICAS

TRATAMIENTO

A2 ó A3 : < de 3 meses: |Reducción abierta de la luxación. | Fijación de la fractura del acetábulo. A4 y A5 : Prótesis total de cadera

TRATAMIENTOLUXACION ANTERIOR

< de 3 meses: Reducción abierta

> de 3 meses o asociada a fractura del acetábulo o cabeza femoral:

Artroplastia total de cadera

Coxartrosis

TRATAMIENTO: OA /ATC

Componente acetabular

Componente Femoral

TRATAMIENTO: OA /ATC

TRATAMIENTO

LUXACION POSTERIOR

A1 : < de 3 meses: !Intentar reducción cerrada !Tracción E. supracondilea 20 Lbs 5 – 7 días. > de 3 meses: !Reducción abierta por vía posterior

Ex Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia Hospital IESS Dr Teodoro Maldonado Carbo Director del Postgrado Traumatología y Ortopedia Universidad de Guayaquil

miguelmite@gmail.com @DrMiguelMite

Miguel  Mite

Es idealista, el que sabiendo lo difícil que puede ser el camino,no elegiría ningún otro, es el que duda constantementede lo que la mayoría acepta, es el que tiene principiosy nunca los contradice, es el que se ríe de sí mismoy nunca de sus semejantes, es el que se entrega a un idealen cuerpo y alma, es el que siente verdaderamenteque lo esencial es invisible a los ojos, es el que se revela ante la injusticia y la rutina, es el que construye y nunca destruye,es el que al ver la realidad trata de crear su propio mundo,para darle sentido a su existencia.