004 manejo del dolor en lactantes

DOLOR EN LACTANTES : VALORACION Y MANEJO

Ladislao Alberto Tutaya Gonzales Hospital de Emergencias

Pediátricas 2004

Dolor : Rol Vital Cualidad inherente a la vida. Aparición ontogénica precoz. Sistema de señales de daño de los

tejidos con reajustes fisiológicos y de coomportamiento.

Estímulo poderoso que ayuda a crear conductas primitivas de supervivencia y enseña a evitar el peligro.

Dolor : Definición

“Una experiencia desagradable sensorial y emocional asociada a una lesión actual o potencial de los tejidos o descrita en términos de tal lesión”.

Asociación Internacional para el Estudio del Dolor

Difícil comprensión :

Base orgánica y base subjetiva emocional.

Dolor en Niños : Visión tradicional

Estado incompleto de desarrollo del SNC : Niño no percibe dolor en igual forma e intensidad que adulto.

Neonato : carente de capacidad para experimentar dolor.

Consecuencias : - Escasa atención e infravaloración - Enfoque y tratamiento subóptimos

Desarrollo del Dolor durante la Vida Intrauterina

7 semanas : receptores sensoriales periorales. 20 semanas : receptores sensoriales cutáneos

piel y mucosas. 20-24 semanas : conexiones sinápticas

tálamo-corticales. 28 semanas : periodos definidos sueño quieto,

sueño activo y vigilia. 30 semanas : mielinización vías del dolor en

tronco cerebral y tálamo, luego tractos espinales.

Dolor en Feto y Neonato

Inervación periférica y conexiones al SNC en células astas dorsales médula espinal.

3° trimestre : vías nerviosas mielinizadas para transmisión sináptica hacia neocorteza.

RN PT < 30 semanas : componentes corticales potenciales evocados auditivos y visuales.

Terminaciones nerviosas nociceptivas piel : RN tiene mayor densidad que adulto.

Parto : liberación opioides endógenos (encefalinas y endorfinas).

Dolor y Estrés en Neonato Pinchazo talón y circuncisión : aumento

frecuencia cardiaca y presión arterial. Intubación endotraqueal : disminución pO2

transcutáneo, aumento PA y presión intracraneal.

PT en ventilación mecánica : fisioterapia respiratoria y succión endotraqueal aumentan noradrenalina y adrenalina plasmáticas.

Cirugía con pobre anestesia : gran aumento de catecolaminas, cortisol, glucagon, aldosterona, etc. (respuesta masiva de estrés).

Avances en Conocimiento del Dolor en Neonatos

Ser humano al Nacer : Tiene componentes anatómicos y

funcionales para percepción. Procedimientos dolorosos pueden tener

efectos prolongados en desarrollo neurológico y psicosocial.

Actividad nociceptiva es forma fisiológica de estrés.

Mielinización completa no es necesaria para percepción.

Dolor Sistema hipotálamo-hipófisis-suprarrenal

RN : muy activo, modula respuestas estrés. Lactante menor : percepción puede ser

muy prominente y sostenida expresión puede continuar después de resolución causa.

8 meses vida : aparecen procesos inhibitorios del dolor (modulación ej. masaje).

Dolor Visceral Sistema Nervioso Entérico : modula

tracto GI (plexos Auerbach y Meissner). CCK, 5HT, PIV, PLG, taquikininas, etc. Puede alterar patrón normal motilidad. Hipocampo (regulación emocional) :

culmina desarrollo a 6 años. Lactante : involucra complejidad

factores interactuantes neurales, desarrollo, ambientales y culturales.

Llanto Primer signo de vida al nacer. Método primario de comunicación. Indicador de funcionalidad del SNC. Rápidamente presenta diferenciación : Fisiológico : peticionario necesidades. Secundario : malestar, trastorno, dolor. Excesivo primario : mayor que

promedio.

Temperamento Principio organizador respuestas fisiológicas

ante desafíos ambientales. Perfil comportamiento : expresión inicial

personalidad (2 - 3 meses vida). Estudio prospectivo Thomas y Chess 1970

1. Niño “fácil” : función regular, adaptable 2. Niño “difícil” : irregular, reacción intensa 3. Niño “lenta respuesta” : baja actividad 4. Niño “intermedio o mixto”

Reactividad Autonómica

Sistema Parasimpático Umbral sensorial : nivel de estímulo

necesario para desencadenar una respuesta.

Amortiguación : nivel de tolerancia a determinados estímulos.

Reactivación : nivel de estímulo necesario para desencadenar una nueva respuesta.

Interacción Niño-Ambiente Especie humana con infancia prolongada. Interacción bidireccional hijo-madre. Lactante con capacidad de interacción y

comunicación mediante gestos y llanto. 6-8 semanas vida : primera transición

Lactante : sonrisa social (exógena), mayor capacidad fijación mirada a los ojos Madre : finaliza puerperio, reinicia vida sexual y social.

Vínculo Madre-Hijo Características Vínculo Saludable :

ante una necesidad, el niño es atendido y fácilmente satisfecho o aliviado por la madre cuyo cuidado ofrece seguridad, comodidad y le ayuda a modelar sus experiencias.

Mayoría de expresiones conductuales de estrés relacionadas al desarrollo normal no quebrantan la interacción madre-hijo.

Consolidación : 6 semanas (final puerperio)

Estrés y Dolor Capacidad lactante de autoregulación de

conductas de estrés : aprendida desde las respuestas de la madre al estrés del hijo.

Llanto y reacciones que genera son determinadas individual y culturalmente.

Ante iguales estímulos de dolor puede haber variación en percepción y respuesta.

Vulnerabilidad diversa según reactividad autonómica al estrés y rol de madre.

Componentes del Dolor Complejidad de factores interactuantes

neurológicos, del desarrollo, psicológicos, conductuales, familiares (madre) y ambientales (entorno).

Llanto : características de conducta y propiedades espectrográficas específicas.

Diversidad en percepción y expresión según Temperamento y Reactividad autonómica.

Lactante con Estrés y Dolor

Probabilidad mayor en quienes tienen : Temperamento “difícil”

Irregularidad de funciones corporales Lenta adaptación a cambios del ambiente Reacciones intensas a estímulos, llanto y risa fuertes, tiende a llorar mucho

Alta reactividad autonómica al estrés Bajo umbral sensorial de estimulación Baja capacidad de amortiguación Fuerte tendencia a reactivación

Problemas que empeoran el Dolor

Temor o ansiedad. Náusea, vómito. Insomnio, cansancio. Disnea. Soledad, tristeza. Fastidio, aburrimiento. Depresión.

Dolor y Factores Psicosociales

Variables culturales : influyen expresión y complican evaluación.

Ansiedad y anticipación : influyen percepción del dolor, según edad y comprensión procedimientos dolorosos.

Ansiedad padres : en niño puede aumentar significativamente distrés y percepción.

Niños menores de 2 años Relación con ambiente en forma

respuesta – estímulo. Poco sentido de permanencia y

expectativa a largo plazo. Poco entendimiento de causa y efecto. Dolor puede ser visto como un castigo. Responden muy bien a caricias,

abrazos, ambiente cálido, voces tranquilizadoras, complicidad paterna, fármacos.

Respuestas al Dolor según Edad

0-3 meses : R. refleja dominada perceptualmente. 3-6 meses : R. reforzada por tristeza, enojo. 6-18 meses : memoria con temor anticipatorio. 18-24 meses : sofisticada conducta de evitación. 24-36 meses : descripción, atribuye causa

externa. 36-60 meses : describe intensidad, localización. 5-7 años : distingue niveles de intensidad. 7-10 años : explica porqué lastima el dolor. 11 años : explica el valor del dolor.

Dolor en Niños Evaluación y tratamiento : parte

esencial de la práctica pediátrica, siendo más difícil que en adultos.

Efectos : cambios fisiológicos, respuesta hormonal, cambios conductuales y repercusiones psicológicas.

Causa frecuente de demanda de atención en servicios de emergencia.

Dolor en Emergencia Signo de alarma (daño tisular). Quinto Signo Vital. Objetivo principal : determinar causa

primaria subyacente, según la cual se establecerá la terapia global.

Presión entre la necesidad de aliviar el dolor y la necesidad de identificar su causa.

Requiere un periodo de observación.

Dolor y Atención en Emergencia

Médicos : tienden a considerarlo como fenómeno cuantitativo, piensan que magnitud percepción es directamente proporcional a magnitud daño tisular o severidad enfermedad.

Pacientes con injuria tisular similar tienen amplia variación en severidad reportada.

No hay modo fidedigno de medir severidad.

Dolor : Evaluación Neonatos y lactantes : indirecta y poco

precisa; a partir de información de padres, observación del llanto y expresión facial (mayor validez), respuestas autonómicas, actividades conductuales y motoras.

Distrés en niños que no hablan : desafío de interpretación para discernir entre dolor, disconfort, otras sensaciones o percepciones

Evaluación del Dolor Historia Clínica : anamnesis detallada y

examen físico apropiado. Comunicación adecuada con niño y padres,

quienes tienen una carga de ansiedad. Niño a menor edad : mayor morbilidad y

menor capacidad de comunicación. RN y lactante : falta de control inhibitorio

puede resultar en respuestas hiperalgésicas.

Signos de Comportamiento Primario que indican Dolor

Signos de conducta Breve Persistente

Llanto +Expresión facial afligida +Trastornos motores +Desinterés por entorno +Concentración disminuida

+

Trastornos del sueño +

Escalas Evaluación del Dolor

CHEOPS Llanto, expresión facial, expresión

verbal, posición del torso, contacto, posición piernas.

CRIES Llanto, requerimiento O2, aumento

funciones vitales, expresión, insomnio.

Escalas Evaluación del Dolor

COMFORT Alerta, calma / agitación, respiración,

movimiento físico, cambios en presión arterial, cambios en frecuencia cardiaca, tono muscular, tensión facial.

Métodos prometedores pero no validados plenamente en RN y lactantes.

Métodos no Farmacológicos de Alivio del Dolor en Niños

De apoyo Cognitivos Conductuales

Físicos

Asistencia familiar *

Distracción * Respiración profunda

Tacto *

Información Música * Relajación Calor y frío

Empatía Visualización Estimulación neuroeléctrica cutánea

Participación Hipnosis

Juego *

Fármacos Analgésicos

Expertos OMS agruparon 3 niveles o peldaños de escalera :

Peldaño 1 : analgésicos no opioides paracetamol, ácido acetil salicílico, AINEs

Peldaño 2 : opioides leves codeína

Peldaño 3 : opioides fuertes morfina y otros

Paracetamol (Acetaminofen) Dosis : .

10 - 15 mg /kg VO q 4-6 horas 20 - 40 mg / kg VR q 8 horas

Plasma : 10-20 ug / ml Dosis diaria máxima :

. Niños 90 mg / kg / 24 horas . Lactantes 60 mg / kg / 24 horas . Neonatos 45 mg / kg / 24 horas

> 150 mg / kg -----> insuficiencia hepática.

AINEs Ibuprofeno > 6 meses edad

5 - 10 mg / kg VO q 6-8 horas Experiencia extensa perfil seguridad.

Naproxeno > 1-2 años edad 5 - 7 mg / kg VO q 8-12 horas

Efectos antiinflamatorios, efectos antiplaquetarios reversibles. Pueden causar gastritis.

Analgésicos Opioides en Niños

Necesario en dolor severo (ej. Cáncer). Adicción : búsqueda y uso compulsivo de

fármaco-droga, no existe. Dependencia físiológica : cuerpo se

habitúa al fármaco y lo necesita. Síndrome de Abstinencia : por retiro

brusco. Tolerancia fisiológica : requiere mayores

dosis para conseguir igual efecto.

Opioides en Niños

Codeína : Vía oral : 0.5 - 1 mg / kg q 3-4 h.

Meperidina : Vía oral : 2 - 3 mg / kg q 3-4 h. SC, IV : 0.8 - 1 mg / kg q 2-3 h.

Uso muy limitado o nulo en RN y lactantes.

Morfina en RN y Lactantes En ambientes hospitalización, UCI. Unidades de Manejo de Dolor. Dosis inicial : Vía oral : 0.3 mg / kg q 3-4 h. Vía SC, IV : 0.1 mg / kg q 2-4 h. Infusión IV : 0.03 mg / kg / h.

Dolor por Procedimientos Médicos

Avances de tecnología y ciencia médicas : mayor complejidad y capacidad de resolución en manejo pacientes.

Paradoja : niños padecen dolor debido a enfermedades así como también dolor originado por procedimientos invasivos diagnósticos y terapéuticos donde raramente se ofrece alivio.

Alivio Dolor por Procedimientos

Canulación intravenosa, venopunturas, punción dedo : anestésico tópico (lidocaína + prilocaína crema, tetracaína gel).

Punción lumbar, toracocentesis : anestésico tópico + lidocaína tamponada (bupivacaína, ropivacaína).

Biopsia, Aspiración de médula ósea : anestésico tópico + lidocaína tamponada + midazolam IV.

TAC, RMN : midazolam intranasal y/o IV.

Sedación en Procedimientos

Midazolam

Dosis inicio (sugerida) : 0.05 mg / Kg IV q 5’-10’ hasta 3 dosis 0.1 - 0.2 mg / Kg IM (máximo 10 mg) 0.3 - 0.6 mg / Kg VO (máximo 20 mg)

Buen ansiolítico. Uso más cauteloso si se combina con opioides.

Flumazenil : acción contraria.

Sedación en Procedimientos

Hidrato de Cloral 25 - 100 mg / kg VO ó VR 30’-40’ antes del procedimiento

Alta incidencia de falla a 25 - 50 mg / kg.

Ketamina 0.5 mg / kg IM

Niños mayores uso IV : Recomendable usar midazolam para reducir riesgo disforia o mal sueño. Requiere experiencia en vías aéreas.

Prevención del Dolor y Estrés Posición fetal, de flexión, antiantálgica. Masajes : estimulación tactil y térmica. Acompañamiento de padres. Pecho materno. Palabras consoladoras, voz tranquila. Chupete (succión no nutritiva) :

estimulación mecanoreceptores.

Prevención del Dolor y Estrés Disminuir procedimientos. Valorar procedimientos menos dolorosos. Cambiar medidas invasivas por no invasivas. Glucosa o sacarosa VO en procedimientos

menores : estimulación receptores opiodes ? Estabilidad térmica : frío aumenta percepción. Disminuir estímulos agresivos innecesarios :

visuales, acústicos, tactiles, vestibulares.

“Curar algunas veces, aliviar a menudo, pero reconfortar y educar siempre”.

Edward Troudeau