00 aneurisma de la aorta

CONCEPTO: Dilatación local e irreversible de la pared

arterial la cual trae como consecuencia una configuración anormal del vaso, alteración en el flujo sanguíneo y la tendencia a la formación de trombos y/o ruptura.

Dilatación de la pared arterial en proporción mayor o igual que el 50 % de su diámetro normal.

A AORTAA AORTA

A AORTAA AORTA

A AORTAA AORTA

II – CLASIFICACIÓN

FORMA: Fusiforme – Sacular

ESTRUCTURA DE PARED: Falso – Verdadero

ETIOLOGÍA: Mycotico, sifilítico, inflamatorio (5 %), arteriosclerosis (más del 90 %)

LOCALIZACIÓN: A. Ascendente 5.5 %, A. Torácica 12 %, Toracoabdominal 2.5 %, Abdominal 80 % (infrarrenal)

CLASSIFICAÇÃO

FORMA:FORMA: Saculares:Saculares: degeneração aneurismática afetando degeneração aneurismática afetando

somente parte da circ. Arterial.somente parte da circ. Arterial. Fusiformes:Fusiformes: alargamento circunferencial simétrico alargamento circunferencial simétrico

comprometendo todas as camadas da parede comprometendo todas as camadas da parede arterial.(+ comum).arterial.(+ comum).

Anatómicamente el aneurisma se origina como consecuencia de la destrucción de la túnica media de la pared arterial, pérdida del músculo liso y elastina, cuya función principal es la de mantener el tono del vaso.

A AORTAA AORTAA AORTA

ESTRUTURA:ESTRUTURA: Verdadeiros: Verdadeiros: Contêm todas as 3 Contêm todas as 3

camadas da parede arterial. camadas da parede arterial. Ex: Aterosclerótico.Ex: Aterosclerótico. Pseudoaneurismas:Pseudoaneurismas: carecem de 1 carecem de 1

ou mais camadas da parede ou mais camadas da parede arterial; em geral apenas a arterial; em geral apenas a adventícia está presente. adventícia está presente. Ex.:Dissecções arteriais, Ex.:Dissecções arteriais, traumatismos vascularestraumatismos vasculares

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

LOCALIZAÇÃOLOCALIZAÇÃO

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

ETIOLOGIAETIOLOGIA CongênitosCongênitos

Adquiridos:Adquiridos: são os mais freqüentes são os mais freqüentes

--Ateroscleróticos: etiologia mais comumAteroscleróticos: etiologia mais comum

-Traumáticos-Traumáticos

-Infecciosos( micóticos e sífilis)-Infecciosos( micóticos e sífilis)

-Dissecção-Dissecção

-Necrose cística da média-Necrose cística da média

-Hemodinâmicas (dilatação arterial pós-estenótica ou fístulas av)-Hemodinâmicas (dilatação arterial pós-estenótica ou fístulas av)

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

ETIOLOGIAETIOLOGIA

TabagismoTabagismo Hipertensão arterial Hipertensão arterial DiabetesDiabetes ObesidadeObesidade DislipidemiasDislipidemias Vida SedentáriaVida Sedentária StressStress Idade avançadaIdade avançada Sexo masculinoSexo masculino Fator hereditário Fator hereditário

FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO

70 – 75 % cursan como una masa abdominal palpable pulsátil Asintomática.

La sintomatología depende del grado de expansión, ruptura espontánea, comprensión a estructuras adyacentes, embolización, disección o trombosis.

Tríada clásica de ruptura: Dolor abdominal, en flanco o espalda, hipotensión y masa abdominal pulsátil palpable.

El factor que determina el riesgo de ruptura es el tamaño.

Incidencia de ruptura a 5 años: menores de 6 cm 20 %, mayores de 6 cm 40 – 60 %.

La zona de ruptura más frecuente es la pared aórtica postero lateral retroperitoneal, por lo que suele encontrarse zona de esquimosis en la región inguinal.

Examen físico por palpación abdominal no es determinante, sugiere sospecha.

Rx simple de abdomen, imagen en “cáscara de huevo” sugiere calcificación de la pared aórtica, sugestivo de aneurisma, principalmente en proyección lateral pero no es definitivo.

TC:TC:

Detecção e Detecção e dimensão;dimensão;

Acompanhamento Acompanhamento da evolução.da evolução.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Angiotomografia com reconstrução 3 DAngiotomografia com reconstrução 3 D

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Angio-ressonância: Angio-ressonância: aneurisma complexo aneurisma complexo da aorta abdominal e da aorta abdominal e artérias ilíacasartérias ilíacas

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Imagem tridimensional por RM de aneurisma aórtico torácico

Fonte: Tratado de cirurgia – Sabiston, 17º ediçãoTratado de cirurgia – Sabiston, 17º edição

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

TOMOGRAFÍA, TAC abdominal, es el método diagnóstico de elección. Beneficios: Demuestra el diámetro

verdadero del aneurisma. Detecta ruptura o sangrado retroperitoneal. Localización precisa del nivel del aneurisma. Detecta anomalías estructurales posibles que

complicarían su reparo. Diagnostica etiología inflamatoria

AORTOGRAMA: proporciona información adicional en cuanto a detección de permeabilidad o estenosis de arterias viscerales (MS, MI, renales, suprarrenales, etc.).

USG: seguimiento a largo plazo en pacientes no quirúrgicos o con aneurismas pequeños, rápido SCREEN de emergencia en pacientes con síntomas agudos

ELECTIVO en pacientes asintomáticos con aneurismas de 5 a 5.5 cm de diámetro o crecimiento mayor de 5 mm en un año.

Objetivo: mejorar los síntomas, prevenir rupturas, y restablecer la continuidad arterial.

Pacientes con aneurismas menores de 5 cm seguimiento a largo plazo.

Correção Cirúrgica de Ruptura da Aorta Correção Cirúrgica de Ruptura da Aorta Torácica Descendente:Torácica Descendente: O hematoma é aberto e a aorta reparada O hematoma é aberto e a aorta reparada

primariamente ou pelo uso de um enxerto de primariamente ou pelo uso de um enxerto de Dacron.Dacron.

Desenho da interposição do Desenho da interposição do enxerto aórtico.enxerto aórtico.

TRATAMENTOTRATAMENTO

Cirugía de urgencia en todo paciente con sospecha de ruptura.

Procedimiento: Resección de aneurisma más colocación de injerto protésico (Dacron, PTFE).

Paciente de alto riesgo quirúrgico: edad avanzada, enfermedad coronaria, pobre función ventricular izquierda, ICC, enfermedad pulmonar restrictiva, tienen alta mortalidad operatoria, se deben valorar.

TEMPRANAS: - Infarto miocardio - Isquemia de colon (C. Sigmoide,

recto) - Insuficiencia renal aguda - Infección del injerto (stafilococo sp) - Hemorragia

TARDÍAS:

Fistula aorto – entérica (4-6 meses post op).

Fistula aorto – cava Infección o rechazo de injerto Pseudoaneurisma de anastomosis

Porcentaje de mortalidad en reparo electivo: 3 – 5 %, paciente de bajo riesgo.

Causa más común de muerte operatoria: infarto miocardio

Porcentaje de mortalidad en reparo de urgencia: 30 – 80 % depende de:

Factores de comorbilidad del paciente. Tiempo entre la ruptura y la intervención. Sitio de ruptura: retroperitoneal vs. intraabdominal. Experiencia quirúrgica del cirujano.

A Aorta TorácicaA Aorta Torácica EtiologiaEtiologia Papel da Papel da

AteroscleroseAterosclerose EpidemiologiaEpidemiologia PrognósticoPrognóstico Indicação Cirúrgica Indicação Cirúrgica

SUMÁRIOSUMÁRIO

Sabiston, Textbook of Surgery

LOCALIZAÇÃOLOCALIZAÇÃO

Compressão torácicaCompressão torácica Sensação de pressãoSensação de pressão Dor precordialDor precordial RouquidãoRouquidão Síndrome da Veia Cava SuperiorSíndrome da Veia Cava Superior Tosse Tosse DispnéiaDispnéia HemoptiseHemoptise

ATENÇÃO:Aneurismas de Ao.

Asc. podem produzir insuf. aórtica → insuf.

cardíaca e angina

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Achado AcidentalAchado Acidental Raio-X de TóraxRaio-X de Tórax AortografiaAortografia Tomografia ComputadorizadaTomografia Computadorizada Ressonância MagnéticaRessonância Magnética EcocardiogramaEcocardiograma

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Sabiston, Textbook of Surgery

AORTA ASCENDENTEAORTA ASCENDENTE Natureza degenerativaNatureza degenerativa Diâmetro > 50%Diâmetro > 50% Indicação Cirúrgica: Pacientes com Síndrome de Indicação Cirúrgica: Pacientes com Síndrome de

Marfan, Dissecções Agudas, Hematoma Intramural, Marfan, Dissecções Agudas, Hematoma Intramural, Endocardite com Destruição Anular.Endocardite com Destruição Anular.

Acesso: Esternotomia MedianaAcesso: Esternotomia Mediana Necessidade de Derivação Cardiopulmonar.Necessidade de Derivação Cardiopulmonar.

TRATAMENTOTRATAMENTO

CORREÇÃO CIRÚRGICA AORTA ASCENDENTECORREÇÃO CIRÚRGICA AORTA ASCENDENTE

TRATAMENTOTRATAMENTO

Sabiston, Textbook of Surgery

CORREÇÃO CIRÚRGICA AORTA ASCENDENTECORREÇÃO CIRÚRGICA AORTA ASCENDENTE

• CORREÇÃO CIRÚRGICA ARCO AÓRTICOCORREÇÃO CIRÚRGICA ARCO AÓRTICO

TRATAMENTOTRATAMENTO

Sabiston, Textbook of Surgery

CORREÇÃO CIRÚRGICA AORTA CORREÇÃO CIRÚRGICA AORTA DESCENDENTEDESCENDENTE Proteção da coluna espinhal.Proteção da coluna espinhal.

TRATAMENTOTRATAMENTO

Sabiston, Textbook of Surgery

CORREÇÃO CIRÚRGICA AORTA CORREÇÃO CIRÚRGICA AORTA DESCENDENTEDESCENDENTE

TRATAMENTOTRATAMENTO

ANEURISMAS DISSECANTESANEURISMAS DISSECANTESDISSECÇÃO AÓRTICADISSECÇÃO AÓRTICA

Dissecção do sangue entre os planos laminares Dissecção do sangue entre os planos laminares da camada média e ao longo destes, formando da camada média e ao longo destes, formando um canal preenchido por sangue no interior da um canal preenchido por sangue no interior da parede da aorta.parede da aorta.

NomenclaturaNomenclatura IncidênciaIncidência EtiologiaEtiologia

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

MANUAL MERCK -http://www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/manual_Merck/mm_sec3_29.html

CLASSIFICAÇÃO DE DeBAKEYCLASSIFICAÇÃO DE DeBAKEY

TTipo Iipo I corresponde à dissecção que se inicia na aorta ascendente e corresponde à dissecção que se inicia na aorta ascendente e progride até a aorta descendente ou à aorta abdominal (30%).progride até a aorta descendente ou à aorta abdominal (30%).

TTipo IIipo II corresponde às dissecções que se iniciam na aorta corresponde às dissecções que se iniciam na aorta ascendente e se mantém limitadas àquela região (20%).ascendente e se mantém limitadas àquela região (20%).

Tipo IIITipo III corresponde às dissecções da aorta descendente que corresponde às dissecções da aorta descendente que podem ou não estender-se à porção subdiafragmática da aorta podem ou não estender-se à porção subdiafragmática da aorta (50%).(50%).No subtipo No subtipo IIIAIIIA, a dissecção é restrita à aorta descendente, , a dissecção é restrita à aorta descendente, enquanto no subtipo enquanto no subtipo IIIBIIIB a dissecção estende-se até a aorta a dissecção estende-se até a aorta abdominal e pode alcançar ou ultrapassar a sua bifurcação. abdominal e pode alcançar ou ultrapassar a sua bifurcação.

Sabiston, Textbook of Surgery

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO DE DeBAKEYCLASSIFICAÇÃO DE DeBAKEY

Sabiston, Textbook of Surgery

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Robbins & Cotran, Patologia

MorfologiaMorfologia Degeneração da médiaDegeneração da média ClassificaçãoClassificação

Tipo ATipo A Tipo BTipo B Tipo CTipo C

Sexo MasculinoSexo Masculino HipertensãoHipertensão Fatores de RiscoFatores de Risco

CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS

Sabiston, Textbook of Surgery

Progressão RetrógradaProgressão Retrógrada Progressão AnterógradaProgressão Anterógrada Ruptura AneurismáticaRuptura Aneurismática Insuficiência AórticaInsuficiência Aórtica Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca IsquemiaIsquemia Tamponamento CardíacoTamponamento Cardíaco

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

DorDor NáuseasNáuseas VômitosVômitos DispnéiaDispnéia HemoptiseHemoptise HematemêseHematemêse Déficit NeurológicoDéficit Neurológico

ATENÇÃO:Normotensão, Hipotensão →

Tamponamento Cardíaco

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Exame FísicoExame Físico ChoqueChoque Pressão Arterial e PulsosPressão Arterial e Pulsos Achados NeurológicosAchados Neurológicos Ausculta: Sopros, Estalidos, Murmúrio PansistólicoAusculta: Sopros, Estalidos, Murmúrio Pansistólico

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Computed tomography scan, type A aortic dissection with intimal flap in the ascending (A) and descending (B) segments of the aorta.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Sabiston, Textbook of Surgery

Tipo BTipo B

Sem Complicações

Sem Complicações

Ruptura, Isquemia em Membro. Má-

Perfusão, Dor Persistentes

Ruptura, Isquemia em Membro. Má-

Perfusão, Dor Persistentes

Terapia Medicamentosa “Anti-

Impulso”

Terapia Medicamentosa “Anti-

Impulso”

Dissecção Crônica Toracoabdominal ou

Ao. Descendente

Dissecção Crônica Toracoabdominal ou

Ao. Descendente

Sem mudança no diâmetro

aórtico

Sem mudança no diâmetro

aórtico

Acompanhamento contínuo com

imagem seriada

Acompanhamento contínuo com

imagem seriada

DTAA/TAAA >5 cm

DTAA/TAAA >5 cm

Intervenção Cirúrgica ou Endoluminal

Intervenção Cirúrgica ou Endoluminal

AVALIAÇÃO PARA SUBSTITUIÇÃO CIRÚRGICA POR

ENXERTO

AVALIAÇÃO PARA SUBSTITUIÇÃO CIRÚRGICA POR

ENXERTO

Dissecção Aórtica Aguda

Dissecção Aórtica Aguda

Tipo ATipo A

Reparo urgente da Ao. Asc. +- Reparo Valvar

Reparo urgente da Ao. Asc. +- Reparo Valvar

TRATAMENTOTRATAMENTO

DISSECÇÃO AÓRTICADISSECÇÃO AÓRTICA

Robbins & Cotran, Patologia

São os mais comuns entre os aneurimas de aorta, São os mais comuns entre os aneurimas de aorta, com 190.000 novos casos por ano nos EUA.com 190.000 novos casos por ano nos EUA.

Comumente, acometem a aorta infra-renal, sendo Comumente, acometem a aorta infra-renal, sendo a artéria mesentérica inferior o único vaso a artéria mesentérica inferior o único vaso importante se originando do aneurisma.importante se originando do aneurisma.

A artéria ilíaca é afetada em 40% dos pacientes.A artéria ilíaca é afetada em 40% dos pacientes. Causam morte em 1/3 dos pacientes não tratados.Causam morte em 1/3 dos pacientes não tratados. O diagnóstico precoce permite o reparo através de O diagnóstico precoce permite o reparo através de

cirurgia eletiva.cirurgia eletiva.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practices. 18th. Ed. 2007. Saunders.

Risk Factors for Rupture of Abdominal Aortic AneurysmRisk Factors for Rupture of Abdominal Aortic Aneurysm

RISK FACTOR

LOW RISK AVERAGE RISK

HIGH RISK

Diameter <5 cm 5-6 cm >6 cm

Expansion <0.3 cm/yr 0.3-0.6 cm/yr >0.6 cm/yr

Smoking, COPD

None, mild Moderate Severe/steroids

Family history No relatives One relative Numerous relatives

Hypertension Normal blood pressure

Controlled Poorly controlled

Shape Fusiform Saccular Very eccentric

Gender   Male Female

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practices. 18th. Ed. 2007. Saunders.

Raios-X: visualização da parede calcificada Raios-X: visualização da parede calcificada (“casca de ovo”).(“casca de ovo”).

Sabiston. As Bases Fisiológicas da Prática Cirúrgica Moderna. 15ª. Ed. 1999. Guanabara Koogan.

Ultrassonografia: define tamanho e localização do Ultrassonografia: define tamanho e localização do aneurisma e é útil para o acompanhamento de aneurisma e é útil para o acompanhamento de pacientes com pequenos aneurismas, mas com pacientes com pequenos aneurismas, mas com cirurgia contra-indicada.cirurgia contra-indicada.

Para screening, deve ser feito em homens a partir Para screening, deve ser feito em homens a partir dos 60 anos e em mulheres com mesma faixa etária dos 60 anos e em mulheres com mesma faixa etária e com risco de doença cardiovascular. Se houver e com risco de doença cardiovascular. Se houver história familiar de aneurisma de aorta abdominal história familiar de aneurisma de aorta abdominal (AAA), o screening começa aos 50 anos.(AAA), o screening começa aos 50 anos.

USG anual para aneurismas entre 4-4,5cm e USG anual para aneurismas entre 4-4,5cm e semestral para os maiores que 4,5cm.semestral para os maiores que 4,5cm.

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practices. 18th. Ed. 2007. Saunders.

Tomografia Computadorizada: é o exame mais preciso. Tomografia Computadorizada: é o exame mais preciso. Determina a extensão distal e proximal do aneurisma, bem Determina a extensão distal e proximal do aneurisma, bem como trombos e placas ateromatosas e distinção entre como trombos e placas ateromatosas e distinção entre verdadeiro e falso lúmen. Permite avaliar também as artérias verdadeiro e falso lúmen. Permite avaliar também as artérias renais e ilíacas.renais e ilíacas.

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practices. 18th. Ed. 2007. Saunders.

A B

Angiotomografia computadorizada: exame Angiotomografia computadorizada: exame recente e que está começando a substituir a recente e que está começando a substituir a angiografia convencional.angiografia convencional.

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practices. 18th. Ed. 2007. Saunders.

Ressonância Nuclear Magnética e angio-ressonância: Ressonância Nuclear Magnética e angio-ressonância: exames de escolha para pacientes com insuficiência exames de escolha para pacientes com insuficiência renal, pois usa um contraste não-nefrotóxico. São renal, pois usa um contraste não-nefrotóxico. São usados para planejar e avaliar o reparo endovascular usados para planejar e avaliar o reparo endovascular do aneurisma.do aneurisma.

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practices. 18th. Ed. 2007. Saunders.

Angiografia contrastada:Angiografia contrastada:

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practices. 18th. Ed. 2007. Saunders.

A B

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAAVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practices. 18th. Ed. 2007. Saunders.

A B

Risks of Open Surgical Repair of Risks of Open Surgical Repair of Abdominal Aortic AneurysmAbdominal Aortic Aneurysm

RISK FACTORRISK FACTOR LOW RISKLOW RISK INTERMEDIATE RISKINTERMEDIATE RISK HIGH RISKHIGH RISKAgeAge <70 yr<70 yr 70-80 yr70-80 yr >80 yr>80 yr

Functional statusFunctional status Active regular physical Active regular physical exerciseexercise

Sedentary, but otherwise Sedentary, but otherwise independentindependent

Minimally able to Minimally able to accomplish daily activitiesaccomplish daily activities

CardiacCardiac No clinically overt No clinically overt cardiac diseasecardiac disease

Stable coronary disease; Stable coronary disease; remote MI; EF >35%remote MI; EF >35%

Significant coronary Significant coronary disease; recent MI; frequent disease; recent MI; frequent

angina; CHF; EF <25%angina; CHF; EF <25%

PulmonaryPulmonary No clinical diseaseNo clinical disease Mild COPD, FEVMild COPD, FEV11 >1 L/sec >1 L/sec OO22 dependent; dyspnea at dependent; dyspnea at

rest; FEVrest; FEV11 <1 L/sec <1 L/sec

RenalRenal Normal renal functionNormal renal function Creatinine 2.0-3.0Creatinine 2.0-3.0 Creatinine >3.0Creatinine >3.0

OtherOther Noninflammatory Noninflammatory infrarenal AAAinfrarenal AAA

Juxtarenal; suprarenal or Juxtarenal; suprarenal or inflammatory AAAinflammatory AAA

Child's class B or C liver Child's class B or C liver failure; albumin <2failure; albumin <2

Anticipated operative Anticipated operative mortalitymortality

1%-3%1%-3% 3%-7%3%-7% At least 5%-10%. Each At least 5%-10%. Each comorbid condition adding comorbid condition adding

3%-5% to overall risk3%-5% to overall risk

AAA, abdominal aortic aneurysm; CHF, congestive heart failure; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; EF, ejection fraction; FEV1, forced expiratory volume in 1 second; MI, myocardial infarction.

TRATAMENTOTRATAMENTO

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practices. 18th. Ed. 2007. Saunders.

TRATAMENTOTRATAMENTO

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practices. 18th. Ed. 2007. Saunders.

Acesso RetroperitonealAcesso Retroperitoneal Preferível em pacientes com múltiplas cirurgias abdominais Preferível em pacientes com múltiplas cirurgias abdominais

prévias, em radioterapia, AAA com extensão supra-renal, rim em prévias, em radioterapia, AAA com extensão supra-renal, rim em ferradura, diálise peritoneal, aneurisma inflamatório ou ascite.ferradura, diálise peritoneal, aneurisma inflamatório ou ascite.

Reduz as complicações gastrintestinais e pulmonares e reduz o Reduz as complicações gastrintestinais e pulmonares e reduz o tempo de internamento.tempo de internamento.

A desvantagem é que o acesso às artérias íliacas distais direitas e A desvantagem é que o acesso às artérias íliacas distais direitas e artéria renal direita fica mais limitado.artéria renal direita fica mais limitado.

Paciente colocado em decúbito lateral direito, com incisão Paciente colocado em decúbito lateral direito, com incisão originando-se no 10º EIC, indo da linha axilar posterior até a borda originando-se no 10º EIC, indo da linha axilar posterior até a borda lateral do m. reto.lateral do m. reto.

TRATAMENTOTRATAMENTO