revista medica
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REVISTAMEDICA
.. ~ ....Centroamérica, Panamá,República Dominicana.
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AÑO LXV - NÚMERO 542 - TOMO L1V
DE COSTA RICA YCENTROAMERICA
QUIPO PUBLICITARIO L'" eONTENIDO
DIRECTOR MÉDICO
Dr. Manuel Zeledón Pérez
~d!W!q1,
3' iMAS EPIDEMIOLOGIA SENORES!Dr. Manuel Zeledón
n d
27' LA DEPRESION ALEUCAEN EL SUBGRUPO Ai"BDr. Rafael Marín R.
Ell!>lrjQ9Lati.ngología
COMITÉ CIENTíFICO S· FRACTURAS DEL SENO FRONTAL Epll1e1Dr. Manrique Soto Pocheco Dra. Xinia Arias C. 31' LA IMPORTANCIA DEL
Dr. Jorge Arguedos GomboaCONOCIMIENTO ADMINISTRATIVOEN LAS CIENCIAS DE LA SALUD
Or. Francisco Fúsfer Alfara Dr. Sergio A. Herra S.Dr. Danilo Medina Angula Nuria Rodríguez S. M.B.A.
Dr. Víclor MI. Morales Matus m':ormocologioOr. Francisco Mirombell Solis 9' USO DE MEDICAMENTOS DURANTE
EL EMBARAZO !pRIMERA PARTEIDr. Ronold González A.
E'~n.!~logío
CONSEJO EDITORIAL33' EL DERECHO
A LA MUERTE DIGNA (PRIMERA PARTE)Dr. Rolando Cruz Gutiérrez Dr. Francisco Fuster A.,Dr. Eduardo Grillo Bustamante
mi>ft3>Jci!Íí¡iGabriela Castr9 MOl
Dr. Francisco Echeverrío Casarla Zoilo R. Volio P.
Dr. Sergio Guevara Fallas17' OXIDO NITRICO
y SU RELAClON CON EL RIÑON 37. AMBITO MEDICODr. José Resenterra Fallas Dr. Sergio A. Herro S. Dr. Francisco Jiménez N.
GERENTE ADMINISTRATIVO
Sr. Aquilino Marín Azofeifa
DEPARTAMENTO DE PRODUCCiÓN
Sr. Ronold ülsen Solano
Srta. Evelyn Mora Romero
Sr. Víctor Benavíde" Bolaños
-Sr. Carlos Obando Román
".JEFE DE REDACCiÓN
Dr. Guillermo Rodríguez Aguilar
E!l9!OmIO23' ANOMALlA INFRECUENTE
DEL CAYADO DE LA AORTADra. María Gorcía M"Dra. Irina Selyukovo,Dra. María Voldés A.
~écclón"'C~ltural
43. VOLVER ...SIN LA FRENTE MARCHITA!Dr. Francisco Jiménez N.
NOTA:los opiniones emitidas en los artículos, literarios y científicos, son de la responsa
bilidad exclusiva de sus propios autores. Prohibida la reproducción de los artículos deREVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA sin previa autorizacián
Nuestra publicación tiene 65 años de circular en el mundo.
ITORIAL
¡MAS EPIDEMIOLOGIA SEÑORES!
Dr. Manuel Zeledón Pérez
Desde 1959 que apareció la primera muerte conocida por el
Virus Humana de la InmunainsuFiciencia Adquirida, esta epidemia de
carócter universal, ha cobrado un impulso desbordante en todo el
globo terrestre. En las comunidades más pramiscuas y de baja
educación los alcances de contaminación han tomado proporciones
de pandemia. En varias países apreciamos que se han vuelto
endémicas con matices alternos de brotes más intensas y francamente
genocidas. Sin respeto para niños e inocentes mujeres, el brote ha
sido desbastador.
Han pasado treinta años en que los centros de investigación de las países
más avanzadas buscan una vacuna que detenga tal mal avasallador. Ante la reaparición de
varias cepas nuevas del HIV, no se ha podida llegar a una inmunidad efectiva.
Gran esperanza nos han traído los llamados "cocteles" de medicamentos modernos
contra el SIDA que han dado vidas más prolongadas y también han bajado la gran
mortalidad que existía hasta hace pocos años. No obstante, muy pocos enfermos los pueden
obtener por lo onerosos que ellos resultan. Quizá lo que más preocupa a los que hemos tra
ba;ado en Salud Pública, es la paca agresividad epidemiológica que se ejerce en nuestro
país. La promiscuidad campea par todo nuestro territorio nacional. Las fuentes de contagio
ya conocidas na se vigilan la suficiente ni se les da un seguimiento obligado. El pequeño
departamento de Salud contra el SIDA debe ampliarse y dársele la importancia
epidemiológica que se merece. Si bien las enfermedades infecto-contagiasas han dejado de
tener la importancia tan grande de hace sesenta años, a cambio de ella, han aparecido nu
merosas clases de virus que han dominado el panorama patológico del mundo. Nuestras ar
mas terapéuticas son obsoletas para una buena lucha contra estas virosis y menos para su ex
terminio.
La investigación epidemiológica tiene que ser mucha más agresiva, como cuando fa
lúes no tenía una cura real y efectiva. Romper la cadena de contactas era y sigue siendo
primordial. Es ilusoria conquistar a la juventud que can el preservativa o condón tendremos
"SEXO SEGURO", sabemos que constituye una pequeña barrera, para el desborde de casos
que nos trae la promiscuidad de hombres y mujeres, pero nunca una solución.
Todas las otras enfermedades de transmisión sexual no han disminuído en realidad lo
que ha sucedido es que los gérmenes que las producen ya no son tan virulentos y no vemos
las secuelas desbastadoras de antes. De alguna manera los antibióticos que se recetan como
panacea por cualquier infección banal, han atenuado su poder patógeno. Ya raramente
vemos una sífilis cardiovascular, una neurosífilis, pero los chancros duros (SARS) los vemos
todos los días; así mismo las gonorreas y los chancros blandos son patologías cotidianas.
Al haber aparecido, hace tres décadas esta modalidad de enfermedad de
transmisión sexual (SIDA) es ilógico que los salubristas hayan baiado la guardia. Por otro
lado el desenfreno mundano que invade, no sólo adultos (hombres y muieres), sino que
también a párvulos. Son males sociales que hay que combatir con igual agresividad.
Mientras las drogas y ellibertinaie se adueñen de nuestra sociedad, nuestra lucha tendrá que
ser: ¡MAS EPIDEMIOLOGICA SEÑORES!
Dr. Manuel Zefedón PérezDirector
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA : ~'\I:(542) 5 - 8; 1998
OTORRINOLARINGOLOGIA
FRACTURASDEL SENO FRONTAL
Xinia Arias Cordero *
Médico Asistente Especialista O.R.l.. Hospital Max Peralta, Cartago.
Frontal sinus fractures are a
problem of young men who are
often involved in motor vehicle
accidents. This review is made due
to the recent increasing incidence
of this entity, and also because
frecuently physicians are not alert
to the presence of this fractures, or
tbey are just not evident. Due to its
inadeQuate treatment there are
several sequelae or complications
tbat can accur, that is why the
appropriate management of frontal
sinus fractures is so important and
necesary.
En razón del creciente aumento en la
incidencia de accidentes en general, y
muy especialmente de tránsito en
nuestro medio, toda la patología trau-
mática está adquiriendo más y más
importancia cada día. El seno frontal,
debido a la ubicación en la que se en
cuentra, es una de las estructuras más
expuestas a ser lesionadas en casi
cualquier tipo de trauma. La fractura
del seno frontal es una patología que
con frecuencia, puede pasar inadver
tida; esto puede atribuirse al hecho de
que muchos pacientes resultan ser
víctimas de accidentes graves, con
politraumatismos y otras lesiones
asociadas, a las que se les da priori
dad de atención (4). Este tipo de frac
turas se presentan con mucho más
frecuencia en varones que en mujeres
(3), en una relación que varía entre
1:6,1 y 1:10, según diversos autores
(4,5). En las fracturas que afectan el
seno frontal la mayoría de las veces la
pared o tabla anterior es la que se ve
afectada (63 por ciento) y (5); sin em-
bargo, el trauma puede también com
prometer ambas paredes del seno, su
ducto de drenaje o ambos. Siempre
debe realizarse una evaluación ex
haustiva del paciente tanto clínica
mente como con ayuda de los estu
dios radiológicos con los cuales con
temos para determinar primero la
presencia de la fractura y, luego, se
gún las características de esta, el tra
tamiento de elección que se debe
ofrecer en cada caso.
Las fracturas del seno frontal se pro
ducen, principalmente en varones jó
venes como consecuencia de un acci
dente automovilístico (52 a 76 por
ciento de los casos (4,7), sobre todo
al ser lanzados contra el "dash" (4).
Otras causas, de menor frecuencia,
apero también de importancia. son lascaídas. peleas y la realización de de
portes, en particular, de contacto.
EIA<:7NO.STICO
El primer y más importante elementopara poder hacer el diagnóstico de
una fractura de seno frontal es el tener sospecha de su existencia para así
dirigirnos directamente en su búsque
da. El examen físico, por sí solo, no
resulta ser adecuado ni para el diagnóstico ni para la evaluación completa de esta patología (14). Existen, sin
embargo, hallazgos locales que pue
den sugerir la presencia de estas frac
turas, como lo son el edema, hematomas, equimosis, laceraciones y depresiones o hundimientos óseos, pero
se debe siempre tener en considere
ción que existen fracturas de este tipo
en las que no hay ningún signo exter
no que las sugiera o indique (4). Detodos estos signos descritos, el que
con mayor frecuencia se hace eviden
te es el hundimiento óseo en aproximadamente un 52 por ciento de loscasos (4). Se describe que una tercera
parte de estos pacientes no presenta
otras lesiones asociadas tampoco, pe
ro, de presentarlas con mayor frecuencia, corresponden a fracturas o
laceraciones nasales (4), orbitales (2),
y en general, de los huesos faciales.
Los estudios radiológicos de cráneode rutina que se solicitan en emergencias para la valoración de un trauma
craneoencefálico, no son, con fre
cuencía, de la mejor calidad en virtud
del estado del paciente y por ello podría no hacerse evidente una fractura,
O bien pasar inadvertida, por lo que,de presumirse su presencia deben re
petirse los estudios con base en la
sospecha clínica (4). Algunas; veces,aunque las radiografías simples sean
de la mejor calidad. estas fracturas no
logran ser apreciadas, por lo cual de
hc de complementarse el estudio con
una tomografía axial computarizada
donde podcmos buscar, además del
trazo de fractura, desplazamientosóseos, neumoencéfalo en la fosa cra
neal anterior (6), niveles hidroaéreos
en el seno, así como valorar el estadode los tejidos blandos adyacentes.
Debe ponerse especial atención, al
atender a este tipo de paciente, al estado de conciencia, y de estar alerta.
es importante investigar sobre la pre
sencia de cefaleas y problemas visuales, también es perentorio realizar un
examen neurológieo eompleto (6). Lapresencia de una fuga de líquido cefa
lorraquídeo (LCR) nos presenta el
diagnóstico de una fractura que com
promete la pared posterior del seno ycomunica las estructuras intracranea
nas con las vías respiratorias superiores. Los problemas para el adecuado
diagnóstico se acentúan más aún en
los niños, en quienes los senos fi'ontales no han alcanzado su desarrollo y
neumatización completa (12), lo cual
sucede aproximadamcnte entre los 12y 16 años de edad.
ERA'rAM1E~TO
Para manejar adecuadamente esta patología debe detinirse inicialmente la
extensión de la lesión y la afección de
estructuras vecinas. La fractura puedeafectar en forma aislada la pared an
terior, la pared posterior. el piso del
seno con su dueto nasofrontal, o bienafectar a varios de ellos simultánea
mente; de ello dependerá la conductapor seguir. En todos los casos, se re-
comienda el uso de antibióticos deamplio espectro en forma rutinaria(5,6), especialmente cuando se trata
de una fractura expuesta o con com
promiso de la pared posterior. De
existir fístula de líquido cefalorraquí
deo, el antibiótico debe continuarse
hasta que esta desaparezca; además,
dehe evitarse el uso de taponamientosnasales. Aún hoy en día. el manejo
óptimo de este tipo de fracturas se
mantiene como un tema de gran controversia (5-7-10-11). La mayoría de
los autores acepta el manejo conser
vador en casos de fracturas no desplazadas de la pared anterior, o bien, con
desplazamientos mínimos (4.5,6). La
exploración abierta se acepta cuandoexisten hundimientos de la pared anterior, evidencia radiológica de com
promiso del ducto dc drenaje y frac
tura de la pared posterior (8, 11,12),
así como fístula de LCR. Son además
indicaciones quirúrgicas la apariciónde infección tardía y la presencia de
un mucocele secundario a una fractura (8). Cuando existe compromiso de
la pared anterior con hundimiento oluxación de fragmento, se indica la
exploración abierta (10), debridación
de los tejidos afectado y fijación delos fragmentos óseos luxados con
alambres o placas. Los defectos tam
bién pueden ser reparados mediante
injertos óseos de cresta ilíaca (5), sobre todo cuando las fracturas son con
minutas y los fragmentos no puedenser reutilizados. Cuando se presentan
fracturas que comprometen la pared
posterior del seno. debe evaluarsemuy bien el estado de las estructuras
más internas con el Iin de determinar
la necesidad de una reparación de laduramadre o la remoción de fragmen
tos de hueso desprendidos. En casos
ARIA$· FRACTURAS DEl SENO FRONTAL
FOTO: Enfisema subcutáneo en párpado izquierdo
Al ocupar nuestro pais un lugar tan
importante en cuanto a la incidencia
de accidentes de tránsito, la patología
traumática toma cada día más impor-
dora con analgésicos, antiinflamato
dos y antibióticos y, seis días depués
el enfisema había desaparecido total
mente y el paciente se encontraba por
completo asi ntomático. Este es uno
de los casos de los que se comentaba,
en que el diagnóstico debe ser sospe
chado. para lograr confirmarlo, pues
no existían manifestaciones iniciales
que lo sugiriesen. En estos casos, se
debe indicar al paciente que evite sa
cudirse la nariz por cierto periodo de
tiempo, ya que esto perpetuaría el en
fisema subcutáneo y mantendría
abierto el trazo de fractura, el cual es
el sitio por donde el aire sale desde
las vías aéreas superiores hacia los te
jidos blandos subcutáneos.
FIGURA
Se trata de un paciente masculino de
16 años, quien, jugando fútbol sufre
trauma frontal izquierdo, con poste
rior cefalea frontal y sin otras moles
tias, por lo cual consultó en emergen
cias, donde se trató como un trauma
simple, ya que no presentaba ningún
signo externo de fractura (equimosis,
edema. hundimientos, etc.). Seis ho
ras después, al sacudirse la nariz: el
paciente experimentó un aumento
abrupto de volumen de toda el área
orbital y frontal izquierda (Figura 1),
que resultó corresponder a un enfise
ma subcutáneo. Acude de nuevo a
emergencias donde, se le practica ra
diografías lateral y A-P de cráneo y
Watters, donde, guiados por la sospe
cha de una fractura del seno frontal,
esta se hace evidente a nivel de la pa
red anterior y sin comprometer la pa
red posterior o el piso del seno. El pa
ciente se manejó en forma conserva-
de fracturas conminutas severas de la
pared posterior, puede requerirse la
cranealización del seno a través de la
obliteración del ducto nasofrontal y
la remoción de la mucosa, con el pro
pósito de evitar la posible formación
de mucoceles (5,10). También puede
ser necesario, según la extensión de la
lesión, la debridación, resección de
los fragmentos óseos y mucosa y
obliteración la cavidad y ducto naso
frontal con hueso, músculo, tejido
adiposo o un sustituto sintético (9);
en la actualidad los injertos autóge
nos son los de primera elección y,
muy especialmente, los óseos (13).
De existir fracturas de la pared poste
rior sin daño en la mucosa, salida de
LCR o desplazamiento de fragmen
tos, se puede dar un manejo más con
servador. Uno de los principios más
importantes de la obliteración del se
no, es la meticulosa extirpación pre
via de toda la mucosa, pues, de per
manecer en el seno, conlleva a com
plicaciones a largo plazo, como lo
son la aparición de quistes mucosos y
mucoceles (9). Debido a su proximi
dad con las estructuras intracraneales
un inadecuado manejo de estas frac
turas puede conllevar a complicacio
nes serias como lo son: meningitis,encefalitis, abscesos cerebrales, fístu
las de LCR, mucopioceles, osteomie
litis, sinusitis agudas, así como defor
midades visibles en la región frontal
(5,6). En términos generales, las frac
turas de seno frontal logran sanar sin
complicaciones siempre que el dueto
nasolTontal esté permeable. En gene
ral, cuando existe compromiso de es
te ducto, se requiere de la oblitera
ción completa, tanto del seno como
de su ducto (6,13).
11tancia en nuestras salas de emergen
cias, por lo cual deben conocerse bien
los datos importantes que puedan lle
var a un diagnóstico correcto de estaslesiones y su adecuado manejo, sobre
todo, si se trata de estructuras que no
se aprecian a simple vista en una valoración inicial. A menos de que se
presenten hundimientos frontales ob
vios, la clínica de esta patología resulta ser poco específica, es por ello
que el médico debe tenerla en cuenta
como una posibilidad cuando existantraumas a nivel facial, frontal o nasal;
de otra manera, podría pasar inadver
tida. El fin que persigue el tratamiento de las fracturas de seno frontal es
el aislamiento de las estructuras intra
craneales, además de prevenir la aparición de complicaciones infecciosas
secundarias. Otro aspecto muy im
portante que debe considerarse es
también que el tratamiento que se déen cada caso debe ir dirigido a la res
tauración del aspecto estético facial(5).
EESUMEN
Se trata de una patología cada vez
más frecuente en nuestro medio. Lasfracturas de los senos frontales cons-
tituyen un 5 por ciento de todas lasfracturas faciales. (1) Su importancia
radica en el hecho de que pueden pa
sar inadvertidas en una valoración
inicial debido a la presencia de otras
lesiones simultáneas que las opacan,con múltiples secuelas, las cuales
pueden llegar a presentarse a corto y
largo plazos, de no ser adecuadamente atendidas. Si bien es cierto su ma
nejo sigue siendo motivo de contro
versia, la decisión quirúrgica está determinada por el tipo y característica
de la fractura. Por lo cual, es primor
dial realizar un diagnóstico certero yoportuno, con el objetivo de brindar
la mejor opción al paciente, ya que,hoy por hoy, la mayoría de las fractu
ras de seno frontal son de resolución
quirúrgica.
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JIMS. B.tfcelona. España. 1981.2) Birrcr. R. B., Robimon. T.. Paspachrislos P."Orbital emphysema: how common, how
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA-'M/ff/1'(lfljP,:""",
LV (542) 9· 16; 1998i:M:- ,
FARMACOLOGIA
EL USODE MEDICAMENTOS
DURANTE EL EMBARAZO
I PARTE
Ronald Gonzólez Argüello*
Docente Depto. de Farmacología, Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica,
Sorne medecines, depending on the
disease of the patient, must
be used during pregnancy,
otber medicaments depending
on the palient's need may be
nsed, and there is other group
of medicaments, that are
contraindicated during pregnancy.
In the following artide, there is a
basic description of medecines of
major importance which are used
to treat cronic iIInesses such as:
depression, epilepsy, hipertension
etc. Furthermore this artide
informs the reader about the
teratogenic dangers of the
prescripcion of medecines during
pregnancy and risk not only for the
mother, but also for the outcome,
when the sickness is not treated.
Moreover, different teratogenic
agents are summarized and the
pharmacokinetic changes, which
take place during pregnancy.
Sin lugar a dudas, una de las situacio
nes más críticas y peligrosas es la
prescripción de medicamentos duran
te el embarazo, debido a los riesgos
que puede representar para el feto, la
madre, o ambos. En el presente artí
culo, no se revisará exhaustivamente
el uso posible, durante la gravidez, de
todos los medicamentos existentes,
sino el de aquellos que con mayor
frecuencia necesitan ser administra
dos durante este período. Los medi
camentos se analizarán en grupos te
rapéuticos. Como norma general, es
válida la frase que dice: "no adminis
trar medicamentos durante el emba
razo" (sobre todo durante el primer
trimestre); sin embargo, cuando se re
quieren, hay que tratar de usar el me
nor número posible de ellos y en las
dosis eficaces más bajas. A pesar del
riesgo que conlleva el empleo de me
dicamentos durante esta etapa, exis
ten algunos medicamentos que son
relativamente seguros y se pretlere su
empleo cuando son necesarios. Exis
ten muchas causas de malformacio
nes congénitas y no todas pueden
atribuirse a la administración de un
fármaco durante el embarazo. Las
malformaciones más severas y peli
grosas son las que se producen duran
te el período embrionario, cuando se
están formando los principales órga
nos y sistemas (1). La palabra terato
génico viene del griego teratos, que
siguifica monstruo, y -geno, producir.
Así que, un agente teratogénico o dis
morfogénico es aquel capaz de indu-
cir una malformación. A continuación se resumen los principales agenles dismorfogénicos.
1.1.1 Agentes dismoifogénicos (2):
o Físicos: anoxia, rayos X.
o Enfermedades virales: rubéola,
varicela, infecciones por citomegalovirus.
o Endotoxinas.
o Químicos: fármacos, insecticidas,
productos ulilizados por laindustria.
1.1.2 Las malformaciones congénitas
pueden tener diferentes causas (2):o Malformaciones genéticas: genc
ralmente, son el resultado de una
mutación que se transmite con laherencia.
• Aberraciones cromosómicas: alte
racIones importantes en un
genoma, que dan origen a
síndromes malformativos complejos e importantes.
o Malformaciones exógena" en estecaso, el genoma es normal, pero su
expresión eslá influenciada por fac
tores exógenos con característicasdismorfogénicas.
o Malformaciones multifactoriales:
varios factores exógenos, entre
ellos los fármacos, tienden aproducir modificaciones en uno o,
por lo general, en varios genes.
1.1.3 Mecanismos capaces de
producir malformaciones congénitas:o Mecanismos que afectan la unidad
materno-infantil: Tal es el caso de
factores que afectan la nutrición del
feto o el metabolismo de la madre.o Mecanismos genéticos: responsables
de la susceptibilidad del embrión alos agentes dismorfogénicos.
o Mecanismos que actúan sobre la
proliferación celular: citostáticos,irradiación.
o Mecanismos que alteran funciones
básicas del embrión: síntesis de
proteínas, actividades enzimáticas.
EAMBIOS FARMACOCINETICOSEN LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO
1.2 Básicamente durante el embarazo
se producen cambios en cuatro niveles: absorción, distribución, metabo
lismo y eliminación.
1.2.1 Absorción
Por lo general, el vaciado gástrico es
tá reducido en las embarazadas. Estadisminución es particularmente acen
tuada durante la labor de parto, por lo
que no es aconsejable administrar
medicamentos por vía oral, pues subiodisponibilidad está reducida.
1.2.2 Ditribución
El volumen sanguíneo aumenta en untercio durante el embarazo, mientras
que el volumen plasmático promedioaumenta de 2,5 litros hasta casi 4 li
tros al final del embarazo. También,se sabe que el agua corporal total es
tá aumentada como consecuencia del
incremento en el volumen de algunosórganos (útero, senos) y del creci
miento del niño. Estos faclores po
drían incidir más sobre fármacos po
lares con pequeños volúmenes de distribución. Además, pueden hacer que
los niveles plasmáticos de la droga se
reduzca al aumentarse su volumen dedistribución, pero es compensado con
el aumento en la vida media del fár
maco dado por una reducción en suaclaramiento (3). Durante el embara
zo, hay una disminución de las pro-
teínas plasmáticas, lo cual podría ser
importante para drogas muy unidas a
las proteínas. como los antiepilépti
cos, los antieoagulantes y las benzodiaeepinas, por ejemplo; pero, en la
mayoría de los casos es dc poca im
portancia, pues la concentración de
droga libre casi no se modifica.
1.2.3 Metabolismo
Generalmente, las embarazadas gozan de un aumento en el metabolismo
hepático, en parte como resultados de
los altos niveles de progesterona, la
cual puede actuar como un inductorenzimático (4). Se sabe que células
hepáticas de mujeres embarazadasmuestran hiperplasia del retículo en
doplasmático liso (3). La placenta
también es responsable del metabo
lismo de fármacos durante el embarazo, por lo cual puede tener una fun
ción protectora en este sentido, al dis
minuir la cantidad del medicamento
que llega al niño. Por otro lado, lagran mayoría de fármacos logra pe
netrarla y llega al feto. Hay fármacos
regidos por un modelo farmacocinético de dos compartimientos, que tien
den a acumularse en el comparti
miento profundo, por lo que su con
centración en el feto es mayor que enel compartimiento central. Ejcmplos
de estos fármacos son: gentamicina y
ampicilina. El metabolismo hepáticofetal también es importante para al
gunos fármacos, como es el caso dela fenitoína, pues el hígado fetal lE
metaboliza a una sustancia mutagéni·ca llamada epóxido de fenitoína (3).
1.2.4 Excreción de medicamentosDurante el embarazo, el flujo sanguí
neo renal casi se duplica y la velocidad de filtración glomerular aumenta
_AltM,ÁCQSDURANTE EL EMBARAZO
TABLA 1RIESGO DE ESPINA BIFIDA SEGUN
ANllEPILEPTICO USADO
-~ El uso de antiepilépticos
Las mnjeres embarazadas epilépticas
continúan recibiendo terapia anticon
vulsiva por el riesgo que representan
las convulsiones para su salud, su vi·
da y la del feto. En estas pacientes, el
controJ de Ja epilepsia es el objetivo
primario. Padecer de epilepsia no es
razón para -que una mujer se prive de
tener hijos. Más de un 90% de los
embarazos en pacientes epilépticas
tranSCUlTe con resultados satisfacto·
rios (5). Según estadísticas de países
desalToJlados un feto de cada 250 es
expuesto a antiepilépticos, y un re·
cién nacido de cada 5000 presenta al·
guna malformación importante (16).
El riesgo de una anormalidad como
resultado de la exposición a los antie·
pilépticos es de nn 3 a un 5% más aJ·
to que el porcentaje (2·5%) en la po·
blación generaJ no expuesta (16). Es·
te riesgo aumenta según la cantidad
de fármacos antiepilépticos que se
consuman. Si se ingieren tres medica·
mentas, e] porcentaje puede aumentar
a lO, y con cuatro fánnaeos el por·
centaje puede Jlegar hasta 20 (8).
Cuando la paciente ha estado libre de
convulsiones por lo menos durante
dos años, su epilepsia ha sido de fácil
manejo, solo ha requerido monotera·
pia, el electroencefalograma cs nor·
hasta en un 70%. Esto es importante
para fármacos cuya excreción es prin.
cipalmente renal, como es el caso de
la digoxina, cefa]exina, ampicilina y
gentamicina (3). El incremento dc la
filtración g]omerular no solo afecta a
los fármacos, sino también a los nu·
trientes, como el yodo, cuyo aclara·
miento está aumentado (5).
_AgºR~$QllE INFLUYEN EL PASODE fARMACOS A TRAVES DE LA PLACENTA
Como es del caso para otras membra·
nas Jlsiológicas, la liposolubilidad y
el grado de ionización del fármaco in·
fluyen en e] paso de este por la pta·
centa. Fármacos altamente ionizados,
como la tubocurarlna y la succini1co
lina, pasan muy lentamente la placen.
ta, por lo que las concentracioncs en
el feto son muy bajas. El peso mole·
cular del medicamento también jnnu·
ye en su paso a través de la pJacenta.
Drogas liposolubles, poco ionizadas,
con un peso entre 250 y 500, pasan
fácilmente Ja placenta. Drogas con un
peso entre 500 y 1000 pasan la pla·
centa con mayor ditlcultad y, si el pe·
sn es de más de ]000, casi no pasan la
placenta. Con base en este principio,
se aplica heparina a las mujeres em·barazadas que requieren terapia anti
coagulante, pues la hcparina es una
molécula grande y polar que casi no
pasa la placenta. Lo contrario sncede
con la warfarina, que es teratogénica
y debe evitarse durante el embarazo.
También, este principio rige para el
uso de insulina. La unión a las proteí·
nas plasmáticas y el metaboJismo
placentario son otros factores que in·
fluyen en el paso de un fármaco al fe·
too
FARMACO
ACIDO VALPROico
CARBAMAZEPINA
FENITüíNA
FENüBARBITAL
PORCENTAJE
1-2%
0,3-0,45%
0,3·0,4%
mal y no tiene una lesión cerebral
anatómica evidente, se puede tratar
de suspender la terapia antiepiléptica
antes de que la paciente quede embao
razada. De ser esencial la terapia an·
ticonvulsiva, debe preferirse la mono·
terapía y usarse a la menor dosis etl·
caz (] 8). Todos los antiepi]épticos
clásicos (ácido va]proíco, fenobarbi·
tal, primidona, carbamazepina y feni·
toína) pueden causar malformaciones
congénitas, aunque existe diferencias
entre los distintos agentes. Del total
de mujeres epilépticas embarazadas,
un 50% no muestra mejoría ni em
peoramiento durante el embarazo, un
25% mejora durante el embarazo y el
otro 25% empeora (25). El embarazo
puede producir cambios en ]a farma·
cocinética de los antiepilépticos, ya
sea a nivel de absorción, de aclara·
miento o de unión a proteínas, con lo
cual se lllodifica la concentración
plasmática de las drogas. El ajuste de
las dosis de estos fármacos se reaJiza·
rá de una manera individual, cuando
falle e] control dc las epilcpsias (24).
Las epilepsias tónico·clónicas son las
más dañinas en el embarazo y se aso
cian con muerte dnrante el parto.
Además, una convulsión puede redu·
cir marcadamente la frecuencia Cal'·
díaca del feto y producir hipoxia. El
status epi lepticus se asocia, con ma
yor frecuencia, a la 111uerte de la ma
dre y del (25). El porcentaje de retar·
do menta] y psicomotor en niños de
mujeres tratadas con antiepilépticos,
es mucho menor de lo que anterior·
mente se estimaba (16). La dosis es
un factor que se asocia a las malfor·
maciones. A mayor dosis, mayor es el
riesgo. Esto ha sido demostrado para
el ácido valproíeo. Para los otros an°
tiepilépticos se requiere de más estu·
FARMACO jI
FENITOiNA IfENOBARBITAL
,I
PRIMIDONA I..j
FENITo'INA ¡FENOBARBITAL
jPRIMIDONA
FENITOíNA IFENOBARB\TAl
IPRIMIDONAIj
FENITOíNAiIJ
IACIDO YALPROíco, ¡CARBAMAZEPINA I
J
be ser una práctica que se extienda a
todas las pacientes epilépticas emba
razadas todavía es materia de discu
sión. Se conoce que algunos antiepi
lépticos son capaces de producir defi
ciencia de ácido fólico como es el ca
so de la fenitoína la cual inhibe una
conjugasa intestinal que rompe la
parte poliglutamato del ácido fálico
natural y de esta manera reduce sus
niveles (7). En el comienzo y hacia el
final del parto la hemorragia es más
común en las mujeres epilépticas (3).
El fenobarbial, la primidona y la feni
taína tienden a áumentar el sangrado
por deficiencia de los factores de la
coagulación dependientes de la vita-
SENO PILONIDAL HIPERTENSiÓN_.- , .ESTRABISMO HIPOTONiA
HIPOPLASIA DE LAS UÑAS HERNIA INGUINAL---_.... , ....•_.,. .
•••• _. _••••• " ••,.,."., • __o .;"A..'.T,IC;U:.LA.•,:CI.ONES HIPEREXTENSIALES HERNIA UMBIL.IC•.A_L•.• jfALANGES ANCHAS
RETARDO EN EL CRECIMIENTO
MICROCEFALIA
ALTERACIONES INTELECTUALES
1.4.1 Déficit vitamínico, antiepilépti
co y malformaciones
La carbamazepina y el ácido valproí
ca son los antiepilépticos que se aso
cian con mayor frecuencia a defectos
del tubo neura! (DTN). En un estudio,
se logró demostrar que altas dosis de
ácido fólico (AF), 4 mg/día, redujo la
recurrencia de DTN (de 3,5 a 0,7%)
en mujeres epilépticas que ya tenían
un hijo con DTN (16). Por esto algu
nos autores recomiendan para grupos
de riesgo el ingerir altas dosis (4-5
mg/día) de AF un mes antes de que
dar embarazadas y durante los tres
primeros meses del embarazo. Si la
prescripción de altas dosis de AF de-
DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
HIPERPLASIA GINGiVAL
MJ>.LFORMA(IO"'ESCO"'GE"'ITASPRODUCIDAS POR LOS ANTIEPILEPTICOS
MENOS FRECUENTE QUE lOS ANTERIORES DEFECTOS ÓSEOS
TIPO DE MALfORMACION
DEFECTOS CARDíACOSLABIO LEPORINOPALADAR HENDIDO
SíNDROMES DISFÓRMICOS (SiNDROME FETAL DE LA HIDANTOiNAICON H\?ERTElOR\SMO, RETARDO MENTAL, NARIZ CORTA, BOCA ANCHA,CUELLO CORTO, PTOSJS PAlPEBRAL, LABIO LEPORINO, PALADAR HENDIDO,HIPOPLASIA DE LAS UÑAS, MICROCEFALIA, DEFICIENCIA MENTAl.
dios, pero es muy probable que sea
similar. En el caso del ácido valproí
ca se correlacionó, no solo con la do
sis, sino también con los picos alcan
zados después de cada administra
ción. En consecuencia, cuando se uti
liza, hay que dividir la dosis por lo
menos en tres administraciones, así
como reducir la cantidad total (16).
La hiponatremia producida por la
carbamazepina se ha correlacionado
en ratas con efectos embriotóxicos.
Aparentemente, la oxcarbazepina tie
ne un mayor potencial para producir
hiponatremia, por lo que sería pru
dente no usarla o sustituirla por otro
fármaco durante el embarazo. Las
combinaciones de drogas antiepilép
ticas producen, por 10 general, un ma
yor grado de malformaciones que la
monoterapia. Las combinaciones de
fenobarbital con fenitoína y primido
na, y la de fenobarbital con carbama
zepina y ácido valproíco son asocia
das con un alto riesgo teratogénico.
El ácido valproíco se ha asociado, re
petidamente, con espina bífida, por lo
cual no se recomienda utilzarlo du
rante el embarazo. Cuando una mujer
epiléptica quiere planificar con anti
conceptivos hormonales, debe tener
cuidado con el uso de los siguientes
antiepilépticos: fenobarbital, primi
dona, fenitoína y carbamazepina, ya
que son inductores enzimáticos que
pueden aumentar el metabolismo de
los anticonceptivos y disminuir su
eficacia. El porcentaje de fallas de los
anticonceptivos se incrementa en un
4% (24). El ácido valproíco y algunos
de los nuevos antiepilépticos (lamo
trigina, felbamato, tiagabina, gaba
pentina, vigabatrina) no poseen este
efecto inductor y pueden ser más se
guros en esta situación (9,13).
EVliAR EN lA MEDIDA DE LO POSIN.E
PUEDEN UTWZARSE EN El EMBARAZO.
EPIlEPSIAS PAROAIES o AUSENOAS PUEDEN TOLERAR UN CONTROllMPERFEOO, A
FIN DE NO USAR El fÁRMACO O DE REDUCIR SU DOSIS•.." ....-_.__._....-•.•.__._---,
..-;fEtAL SEGUNLA "FOOO ANO DRUGS ADMINISTRAnON" (FDA}
hernia diafragmática (16). Un recién
nacido de madre que recibió vigaba
trina durante el embarazo presentó
todo un síndrome. La madre recibió3500 mg al inicio del embarazo, lo
cual se redujo a 1500-2000 mg, y seaumentó de nuevo al final del emba
razo. También, recibió 800 mg de
carbamazepina durante todo el embarazo. El niño presentó, entre otras
anormalidades: puente nasal deprimi
do, fisuras parpebrales, diastasis delmúsculo recto abdominal, hipospadia
coronal y clinodactilía bilateral del
cuart? dedo del pie. Otro nuevo antiepiléptico, el topiramato, induce mal
formaciones en los animales. Los
nuevos antiepilépticos, en general,son poco teratogénicos en animales,
pero se reguiere más experiencia en
humanos para afirmar su seguridad(18).
La FDA ha establecido cinco diferentes categorías, para agrupar los fár
macos según su potencial para producir efectos teratogénicos: A, B, e, D y
la X (21). De la A a la X el riesgo te
ratogénico se incrementa o, lo que eslo mismo, el fármaco se hace más in
seguro para su uso durante el embara
zo. A continuación se describen las
fENOBARNTAl
PRIMIDONA
CARBAJvV>..CEP1NA
ETOSUXIM1DA
ClONACEPMI
yoría de los antiepilépticos son in
ductores enzimáticos (fenitoína, pri
midona, fenobarbital y carbamazepi
na). Niños de madres expuestas a estas drogas presentan inducción de las
enzimas hepáticas, y es característicoque tengan niveles más bajos de bili
rrubina sérica que los no expuestos aestos medicamentos (3).
1.4.3 Sindrome de abstinencia
Se ha observado un síndrome de abs
tinencia en niños de madres epilépticas tratadas con fenobarbital o con
diazepam. Algunas veces, este sín
drome se presenta hasta seis días después del parto. Entre los síntomas se
encuentran: hiperactividad, intranqui
lidad, hiperfagia, temblores, inestabilidad vasomotora, vómitos, perturba
ción del sueño y diarrea (3). También,se ha informado de una hiperactivi
dad paradójica como resultado de la
transferencia transplacentaria de benzodiacepinas (3).
1.4.4 Nuevos antiepilépticos
De doce mujeres embarazadas quetomaron oxcarbazepina, tres sufrie
ron abortos espontáneos y nueve tu
vieron hijos normales. La vigabatrina
es capaz de producir paladar hendido
en conejos blancos de Nueva Zelanda(16) y, además, ha sido asociada con
mina K (27). La fenitoína tiende aincrementar la degradación oxidativa
de la vitamina K (20). En el neonatose puede incrementar el riesgo de he
morragia Intracerebral. Se recomienda tratar a la madre con 20 mg/día de
vitamina K durante las últimas sema
nas del embarazo, así como aplicarleal niño un miligramo de la vitaffÚna
K inmediatamente después del naci
miento (4). También, hay que vigilara la paciente en caso de presentarse
una deficiencia de vitamina D, pues
los antiepilépticos tienden a reducir
la absorción de esta vitamina.
1.4.2 Metabolismo de antiepil¿ptico y
malformaciones
Algunos estudios tratan de relacionarla actividad de la enzima epóxido hidratasa con las malformaciones. Esta
enzima se encarga del metabolismo
de algunos antiepilépticos y generametabolismos con potencial mutagénico. Otra enzima, llamada epóxido
hidrolasa, se encarga de transformar
los epóxidos reactivos de algunosmetabolitos de antiepilépticos a sus
tancias más inocuas. Uno de los me
tabolitos transformados es el epóxidode carbamazepina, el cual, en altas
cantidades durante el embarazo, serelaciona con malformaciones, (10).También, se sabe que el ácido val
proíco es un inhibidor de esta enzima,por lo que la terapia combinada conestas sustancias durante el embarazo
aumenta la probabilidad de malfor
maciones en el niño (15). Uno de los
más recientes antiepilépticos, la progabida, también es un buen inhibidor
de la epóxido hidrolasa, por lo que no
es recomendable combinarla con lacarbamazepina durante el embarazo,
no sería recomendable (11). La ma-
TABLA 6CLASIFICACION DE DROGAS DE LA FDA, SEGUN RIESGOS TERATOGENICOS
TABLA 5SEGURIDAD DE LAS DROGAS DURANTE EL EMBARAZO,
SEGUN CLASIFICACION DE LA FDA (21,22)
CATEGORIA A Y B CATEGORIAC CATEGORIAS D y X
ANFOTERIClNA ACIClOVIR. ALBUTEROL INHIBIDORES DE LA ECA
CEFAlO5PORINA$ AMINOGLUCÓSIOOS TETRAClClINAS
C1METIDINA. ClINDAMICINA ATRACURIO. ATROPINA AClDO ACETIlSAlICíllCO
ERITROMIClNA, INSULINA BRETYlIUM WARFARINA ICOUMADINAí
lIDOCAíNA BENZODIACEPINAS METlMAZOl
SULFATO DE MAGNESIO BETA BLOQUEADORES SUlFONILUREAS C/D
MEPERIDINA BUPIVACAíNA, DANTROLENO HIDRQClOROTIAZIDA
METllDOPA DIGOXINA, HALOPERlDOS VERAPAMll
NAlOXONA FlUMAZENll, FlUCONAZOl PROPllTIOURACllO
PENICILINA FURQSEMIDA, HEPARINA ERGOTAMINA/CAFEíNA
CATEGORIAS D Y X
FENOFARBITAl
FENITOiNA
AClDO VAlPROíco
tos fármacos (14). El diazepam tiende
a acumularse en el feto, en el que
alcanza concentraciones mayores que
en la madre. El midazolam, por su
parte, cruza la placenta en menor gra
do que el diacepam (14). Estudios en
animales indican que el clonacepam
es el menos teratogénico de los
antiepilépticos (carbamacepina,
primidona, fenobarbital, etosuximi
da) (1). En cuanto a los efectos adver
sos de las benzodiacepinas en los
CATEGORIA A Y B
PROPOFOl
RANITIDINA
TERBUTAlINA
CROMOUN
ANTIÁCIDOS
METOClOPRAM1DA
SUCRAlFATO
LEVOTlROX1NA
SUMATRIPTAN
CATEGORIA C
HIDRAlAZlNA, LABETOLOL
METRONIDAZOl, NIFEDIPINA
NITROGLICERINA
NITROPRUSIATO
PREONISONA
PROCAINAMIDA
SUXAMETONIO, TEOFIUNA
VENCURONIO
VANCOMICINA
ClSAPRIOA
CLONIOINA
DILTIAZEN
PRAZOSIN_.,_~'w._ ..~=_...JL ..._~.,
embargo, su empleo durante el
primer trimestre del embarazo se ha
relacionado con paladar hendido y la
bio leporino. En la población general
no expuesta a benzodiacepinas, el
riesgo de estas anormalidades es de
un 0,06%, mientras que en la expues
ta es de un 0,7%, como en el caso del
alprazolam (1) aunque, existen es
tudios que 10 niegan (13). También,
se ha reportado retardo en el desarro
llo como consecuencia del uso de es-
1.6.1 Benzoadicepinas
El riesgo de malformaciones en el
uso de benzoadicepinas durante el
embarazo es controversia!. Sin
diferentes categorías.
Categoría A
Estudios controlados en mujeres em
barazadas no han demostrado un ries
go para el feto durante el primer tri
mestre del embarazo (no hay eviden
cia de riesgo en el último trimestre) y
la posibilidad de daño fetal parece re
mota.
Categoría B
Estudios en animales no han demos
trado riesgo fetal, pero no hay estu
dios controlados en mujeres, o los es
tudios en animales han demostrado
efectos que no han sido confirmados
en mujeres en el primer trimestre (no
hay evidencia de riesgo en el úitimo
trimestre).
Categoría C
Estudios en animales han revelado
efectos adversos en el feto, pero no
hay estudios controlados en mujeres,
o no hay estudios en mujeres ni en
animales. Las drogas en esta catego
ría deben ser dadas solo si el benefi
cio es mayor que el riesgo.
Categoría DExiste evidencia del riesgo fetal en
humanos, pero su beneficio puede ser
aceptable.
Categoría X
Estudios en animales y en mujeres
han demostrado que son teratogéni
cos, o hay evidencia basada en la ex
periencia humana o ambos. El riesgo
de su uso es mucho mayor que su be
neficio, por lo que están contraindica
das en el embarazo.
neonatos de madres tratadas con estos fármacos, se puede presentar: hi
potonía muscular, apnea, problemaspara regular la temperatura, dificultad
para que se alimente, así como un ba
jo índice de Apgar (13). Además, su
abuso durante el embarazo puedeprovocar en el neonato un síndrome
de abstinencia (23). Asimismo, niños
alimentados al pecho, de madres quetoman benzodiacepinas, pueden pre
sentar sedación, pérdida de peso y
anormalidades en el electrocardiogra
ma. Una dosis diaria de 10 mg o me
nos, posiblemente no produzca estosefectos, pero COn el uso de dosis ma
yores es recomendable suspender este tipo de alimentación (3). Durante
el embarazo, las benzodiacepinas de
ben reducirse al minimo y prescribir
se cuando sean estrictamente necesarias contra la ansiedad o desórde
nes de pánico.
1.6.2 Antidepresivos
Cuando la depresión no está debida
mente controlada, durante el embarazo, existe evidencia de que los infan
tes pueden sufrir de una serie de tras
tornos, como: problemas del len
guaje, cognitivos y de comportamiento (21). Además, el riesgo de proble
mas durante el parto es mayor. La
idea de suspender la medicación durante el embarazo tampoco parece ser
buena, pues se asocia a una alta pro
porción de recaídas y complicaciones
durante el parto. No hay evidencia deque los antidepresivos tricíclicos
(imipramina, amitriptilina, desipramina, nortriptilina, clomipramina) y
la fluoxetina aumenten el riesgo de
malformaciones congénitas (13, 21,
8). Sin embargo, ha sido descrito loque parece ser un síndrome de absti-
nencia en neonatos expuestos a los
antidepresivos tricíclicos, el cual secaracteriza por irritabilidad, agitacióny convulsiones. También, se ha des
crito en niños expuestos a los antide
presivos tricíclicos: retención urinaria
y estreñimiento (13). En relación cona la fluoxetina, el riesgo de complica
ciones perinatales, cuando se usa en
el tercer trimestre del embarazo, es
mayor (8). De lo que se conoce hastael momento, la sertralina no ha sido
asociada con un riesgo mayor de
malformaciones (13). Niños expues
tos a antidepresivos durante el emba
razo no presentan mayores problemasdurante su desarrollo, en relación con
los niños no expuestos (1, 21). La te
rapia electroconvulsiva parece ser eficaz y segura durante el embarazo, si
se practica cuando se ha alcanzado la
etapa de viabilidad fetal. Los infantes
que tuvieron seguimiento no revelaron problemas en su desarrollo
(1,13).
1.6.3 Carbonato de Litio
El uso del litio durante el embarazo
se ha asociado a un aumento en elriesgo de malformaciones; sin embar
go, el riesgo no es tan elevado como
se pensó inicialmente (1). El litio seha asociado a la malformación de
Ebstein, que lleva a insuficienciamitra! (O, I%), dilatación del ventri
culo derecho y a defectos septales delventrículo. En la población general,
la posibilidad de padecer de una
malformación de Ebstein es de
0,005%, es decir, una en 20.000. Además, se ha reportado un síndrome con
cianosis e hipertonicidad (1,13) y
existen informes de hidramnios en elfeto, como consecuencia de una dia
betes insípida nefrogénica (13). Se
han tratado de establecer ciertas guíaspara el uso del litio durante el em
barazo:1- Si la mujer solo ha sufrido un episodio de manía y está libre de sínto
mas desde hace tiempo, se puede
considerar la reducción y la desconti
nuación del tratamiento.
2- Si la paciente tiene un desorden severo, por lo q,ue la descontinuación
del tratamiento aumentaría el riesgo
de inestabilidad mental, se puede
considerar una suspensión transitoria
de la medicación. El período que debe estar libre de medicación es el em
briogénico, de la cuarta a la duodéci
ma semana. Se podría suspender lamedicación cuando la prueba de em
barazo sea positiva.
3- La suspensión del litio puede ser
inaceptable en las mujeres con varios
episodios, en cuyo caso debe continuarse la terapia y monitorear al feto
en busca de malformaciones (24).
Existen medicamentos que, por la enfermedad de la paciente, ameritan su
uso durante el embarazo, algunos
otros fármacos, dependiendo de la
necesidad, pueden prescribirse y otrogrupo de drogas está contraindicado
durante la gestación. A continuación,
se describen, principalmente, las dro
gas de mayor importancia para tratar,en pacientes embarazadas, enferme
dades crónicas tales como: depresión,
epilepsia, hipertensión, etc. También
se describen los riesgos teratogénicos
de las drogas que se prescriben y la
problemática que implica el dejar laenfermedad sin tratamiento. Además,
se resumen los diversos agentes y
causas dismorfogénicas, así como los
cambios farmacocinéticos que se pro
ducen durante el embarazo.
~IBLlOGRAFIA
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LV (542) 17-21; 1998
NEFROLOGIA
Sergio A. Herro Sánchez, M.B.A.
Asistente Servióo Nefrología, Hospital San Juan de Dios.
We have reviewed about
participation of nitrie oxide invasodilatation and vasoeonslriction
in Ihe kidney. Also we analized bis
participalion in sorne kidne)'pathologies, drug interaelions,
Iberapeutie options in sorne
pathologies.
_NT.BODUCCION
Fue sugerido en 1987 que el derivadodel endotelio, factor relajante erasimplemente el óxido nítrico (38).
Posteriormenté Palmer mostró que elóxido nítrico (ON) es formado endó
genamente en las células endoteliales
como L-arginina como precursor(1,5,9,14,19,21,31,46). El óxido nítrico constitutivo (cNOS) se ha identifi
cado en las células de la mácula den
sa y en el aparato yuxtaglomerular
del riñón (17,32,55). Su vía de excre
ción es a través del aire exhalado pul
monar, la mayor parte es metaboliza
do por los glóbulos rojos, donde esconvenido a nitrato y metahemoglo
binemia, el nitrato entra al plasma y
eliminado por vía renal (56).
_~HI~ Y TOXICIDAD DE NOS
Se han desarrollado diversas formas
de inhibidores de NOS, algunos de
uso in vitro y otros en fase experimental. Los radicales libres destruyen
el óxido nítrico. La mayor toxicidaddel NO inhalado parece ser no per se
sino por la formación de NO 2 Ymetahemoglobinemia (31). De acuerdo a
las conclusiones del Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre, el
ON se debe administrar en tanquespreviamente calibrados, cuyas con-
centraciones no excedan 1000 ppm,
los sistemas para respirar NO deben
estar adecuadamente calibrados, sedeben realizar mediciones continuas
o intermitentes de metahemoglobina
y NO 2 (57).
~!QQU1MlCA DEL OXIDO NITRICO
Estudios recientes han revelado queel ON endógeno, es generado en va
rios tejidos en diversas isoformas de
NO sintetasa (NOS), que cataliza laoxidación en el electrón 5 de la guanidino nitrógeno de la L-arginina a
cilrulina, vía N-hidroxi- L arginina.
El NOS puede ser dividido en dos categorías mayores:1) NOS constitutivo (cNOS), que es
regulado por Ca++ y calmodulina,que puede ser estimulada por bradiki
nina, acetilcolina, calcio ionoforo,
histamina, leucotrienos, factor activa
dar de plaquetas y otros mediadores(11,17,37,41,47,55).
2) Una citokina inducible, Ca++ in
dependiente, inducible NOS (lNOS)
que no es conocida que sea reguladapostrancripcionalmente (31, 41), aun
que se han identificado estimuladores
como citokinas y endotoxinas en las
células mesangiales renales de ratas ytúbulos proximales humanos (46,55).La producción de óxido nítrico es
controlada por tres enzimas que losintetizan: el NOS, eNOS y bNOS
que son regulados en parte por la Cacalmodulina y las formas induciblcs
(lNOS) (5,17,19). La actividad de
INOS es regulada frecuentemente porlos niveles de expresión, usualmente
por citokinas y lipopolisacáricos bacterianos (LPS) (19,46,50,55). Las ru
tas celulares y el destino celular del
NO han sido entcndidas recientemen
te, las potenciales rutas son cl endotelio vascular, los macrófagos, los neu
trófilos, las células del músculo liso,
las neuronas no adrenérgicas, colinérgicas, las células epileliales, los mas
tacitas, las plaquetas y los fibroblas
tos (11,33,41). Su vida media es muycorta. Ahora se reconocen algunas
funciones del óxido nítrico como re
lajante del músculo liso, moduladorde la función plaquetaria, neurotrans
misor, bactericida, participador en elproceso de lisis de células tumorales,
liberador de hormonas y modulador
de función inmune, así como su participación en el tono vascular, desem
peñando un papel en el mantenimien
to de la hemodinámica sistémica basal, a través vasodilatación (1,3,5,10,
14,19,33,47,54), funcionando con
juntamente con el factor natriuréticoatrial por estímulo de la síntesis de
cGMP (24). De esta forma se ha de
mostrado que los radicales hidroxiloestán envueltos en la patología mien
tras que factores antioxidantes pue
den tener funciones protectoras(15,16), especialmente a través de la
regulación hemodinámiea renal y
funciones excretoras (14,26), cn elbalance glomérulo-tubular (32) y a
través de la regulación genética de la
eritropoyetina (6,39,58). En la injuriacelular epitelial hipóxica e isquémica,
frecuentemente ocurre inflamación oactivación dc la cascada de la coagu
lación. Durante este tipo de injurialos niveles de autocoides y péptidos
como el tromboxano, trombina, an
giotensina TI y bradikinina se elevan.
En respuesta a estos insultos la producción epitelial celular de óxido nítrico y calcio intracelular se elevan
(1,3,21,26,33,49,52,58), asimismo la
osteopontina tiene un efecto protector
del hueso y es responsable por la falla de la inducción del INOS en las
células epiteliales renales (3,17,28),
aumenta la producción de CO quejuega un papel fisiológico importante
en las interacciones entre el músculoliso celular y el endotelial, modulan
do además el tono de los vasos san
guíneos en respuesta a la hipoxia(8,14,39,58). Se ha visto que se pro
duce en exceso por la vasculatura de
animales cirróticos, así como en lospacientes, considerándose como un
causante de la circulación hiperdiná
mica, y de esta forma juega un papelimportante en la patogénesis de la va
sodilatación arterial asociada a la cirrosis (28), así como en la insuficien
cia cardíaca crónica, contribuyendo a
mantener flujos regionales y jugandoun papel en el mantenimiento de la
filtración glomerular y el flujo plas-
mático renal (14,29), de igual manera
la relajación vascular inducida por la
acetilcolina requiere un endotelio in
tacto, que responde a la liberación delóxido nítrico e induce vasorelajación
(5,13,14,18). Bajo condiciones basales, la producción tónica del óxido ní
trico, participa en el mantenimientodel tono vascular sistémico y local,
incluyendo el tono vascular renal(19,53). Los marcados efectos hemo
dinádimos renales de sustancias que
inducen la producción de óxido nítrico como la bradikinina, la acetilcoli
na, la inhibición de la liberación derenina, la producción dc endotelina,
la interacción entre Angiotensina TI y
11l con la IV y la hiperinsulinemia,
sugieren un posible papel de esta sustancia en la vasodilatación renal
(3,5,13,14,37,53), así como en la
apoptosis, asociado a la adhesión de
moléculas de células mesangiales(12,52), también se ha asociado con
carga de amino ácidos, carnes y altaingesta proteíca. Hay evidencia de
producción del óxido nítrico renal en
la participación de la respuesta a lacarga de amino ácidos (18). También
se ha encontrado una serie de alteraciones bioquímicas que llevan al tras
torno en la hemostasis primaria en la
insuficiencia renal crónica, tales co
mo desórdenes en la ciclooxigenasaplaquetaria, disminución en la pro
ducción del tromboxano A2 en pla
quetas, aumento de la producción deoxígeno nítrico y prostaciclina en la
pared de los vasos, así como otros desórdenes (36), participando en la pro
gresión de la enfermedad renal, inclu
yendo la nefropatía diabética por daño tubular temprano (\3,20,35,41,
48), así como también daño oxidativoen hemodiálisis (4). Igualmente se ha
demostrado que el óxido nítrico parti
cipa en enfermedades renales agudasocrónicas, de injuria inmune o no in
mune, haciendo del riñón un órgano
único dentro de los trastornos envueltos, variando de un espectro de enfer
medades no relacionadas, desde en
fermedad de cambios mínimos hastanefropatía obstructiva (2,15), en estas
entidades se ha visto la formación del
ataque a la membrana por complejosC5b-9, teniendo la variedad de factor
protector o de ataques dependiendo
de la injuria causada por la oxidación(43,55), en el caso de enfermedad
glomerular, causa un aumento de la
permeabilidad glomerular a las macromoléculas (2,43). La interacción
de monocitos - macrófagos con las
células gJomerulares mesangialesjuega un papel importante en la enfer
medad glomerular por complejos in
munes (42), de tal forma que la injuria glomerular aumenta la generación
de ROS y citokinas proinflamatorias
como la JL-I BYel TNF- ex , cn presencia de RANTES (regulación des
pués de actividación de células T nor
males expresadas y secretadas) eICAM-I (moléculas dc adhesión in
tercelulares) (42,43,52). En su insufi
ciencia renal aguda se menciona queel daño hipóxico, lleva a un desbalan
ce entre la endotelina y cl óxido nítrico derivado del endotelio, especial
mente en daño asociado a la ciclospo
rina, pigmentos (mioglobina o hemo
globina) y medios de contraste, causando mayor vasoconstricción(8,9,10,26,48,52,56) y daño de las cé
lulas del túbulo proximal, así como laparticipación de la calpaina que se sa
be es un mediador de la injuria hipóxicalisquémica en cerebro, hígado y
corazón, recientemente se ha demos-
trado que es un mediador de la injuriahipóxica en el túbulo proximal renal
(8,9,50,54). Igualmente puede estar
asociado a la disfución endotelial en
pacientes adultos mayores y con eluso de drogas antiinflamatorias (26).
También se ha reportado un papel im
portante del óxido nítrico en la prevención de la trombosis glomerular
en el estado prenatal o con el cambio
de endotoxinas (33). Se ha reportadomejoría clínica por administración de
óxido nítrico cn un caso de síndrome
HELLP (hemólisis, aumento de enzimas hepáticas y trombocitopenia)
(33). Se ha encontrado aumento del
factor relajante derivado del endotelio en los casos de anemia severa en
ratas, concluyéndose que existe un
aumento de la inactivación del óxidonítrico (34). En Argentina y España
se ha reportado que los inhibidores
EeA podrían proteger a los tejidosdel daño oxidativo aumentando las
defensas antioxidantes enzimáticas yno enzimáticas (7,26,38,40), así co
mo el uso de bloqueadores de recep
tores de AG 11 (3,32). Se ha visto quela susceptibilidad a LDL a la oxida
ción parece verse incrementada en la
diabetes mellitus, existiendo relación
entre la albuminuria y la disfución tu
bular, así como asociada al nivel de
lípidos séricos, lipoproteínas, apoli
poproteínas o niveles antioxidantes(35,49), también se ha encontrado re
lación con la administración de esA
en comparación con el tratamientocon AZA, sin embargo se requieren
mayores estudios de los efectos de
esA sobre la peroxidación de lípidos
y sus implicaciones para la aterogénesis, así como en la progresión de la
enfermedad renal, particularmente laglomeruloesclerosis focal y segmen-
taria (23,47), sin encontrarse relacióncon daño inducido por la hemodiáli
sis per se (51). También el uso de blo
queadores de canales de calcio redu
cen la severidad de la injuria isquémica a los túbulos proximales, el eXceso
de calcio intracelular puede tener
múltiples efectos tóxicos, al actuar sinérgicamente con el óxido nítrico
causando injuria de los tejidos hués
pedes, incluyendo la supresión de laproducción de ATP por la mitocon
dria, activación de las fosfolipasas y
proteasas, generando radicales libres(19). La habilidad de las células is
quémicas para regular el volumen se
compromete, con edema hipoxémico
resultante de la producción de ATP yla actividad de Na-K- ATPasa (19). El
desarrollo de nuevas drogas acuaréti
cas, efectivas en la correción del aumento de la producción del NO, brin
da nuevas perspectivas en el trata
miento de la retención de sodio yagua en la cirrosis (2,28,30), así co
mo el dasarrollo de antagonistas de
endotelina, bosentan, que ha demostrado efectos benéficos, hemodinámi
cos en la insuficiencia cardíaca (29).
Hay resultados contradictarios, aun
que en general se sugiere un papel el
bloqueo de la Angiotensina II(3,18,37). También se menciona el
papel en el balance de retroalimentación glomerulo-tubular, al encontrar
se óxido nítrico sintetasa en células
de la mácula densa (14,18), aumen
tando la vasodilatación de la arteriolaaferente, y de esta forma contribu
yendo a la hiperfiltración (13,18,24),
cuyo efecto puede ser bloqueado porlos glucocortieoides al inhibir el NOS
(24), también se menciona del papelprotector de la síntesis de óxido nítri
co en el daño inducido por isquemia
renal (8,45). De tal forma que enefecto neto en la modulación del óxido nítrico es variable y resulta del balance entre los efectos benéficos hemodinámicos y la citotoxicidad, eldaño o la protección es dependientede varios factores tales como el tipode célula, dosis y duración dc la administración de L-arginina y especiticidad del inhibidor de NO sintetasa(SS). También se ha encontrado queel tratamiento con alopurinol despuésde reperfusión postisquemia puedereducir la peroxidación inducida porlípidos (22). Las vitaminas antioxidantes E y e pueden tener un efectoprotector celular del daño oxidativo(16), y a través de cstimulación deproducci6n de eritropoyetina (vitamina A) (16).
EESUMEN
Se realiza una revisión sobre la participación del óxido nitroso en procesos de vasodilataci6n y vasoconstricci6n renales. También se analiza elpapel del mismo de diversaspatologías renales, su intcracción condiversos medicamentos, las opcionesterapéuticas quc ofrece para diversaspatologías.
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
ANATOMIA
,
Gorda María M. Biol, Msc *Selyukovo Irina MD, Msc **Valdés María A. OD, Msc ***
Maestra Conseiero, Catedrática (U.A.C.A), Magister en Morfología, Post-Grodo en Historia de la
Medicina (U.AC.A), Catedrática Universidad Veriles. Profesora de Embriología UNIBE. Autora denúmerosos artículos científicos, nacionales e internacionales. Participante en varios congresosinternacionales.Maestrescuela (E.AC.M.), Catedrática, Magister en Morfología, Médica Cirujana, Especialidad enSalud Pública y Administración. Publicación de numerosos artículos.Profesora asociada, Exdirectora del Departamento de Anatomía U.C.R. Magister en Morfología.Jurado del Tribunal de Post-Grado en Ciencias y Tecnologías Médicas (U.AC.A). CirujanoDentista, (Universidad de Chile y U.C.R.). Publicaciones en revistas científicas nacionales einternacionales. Asistente a varios congresos internacionales.
A variant was fonnd in the aortic
areh, which is unique for not being
Irequent about 0.11 %. The normal
constitution of the mentioned part
01 the aorta was checked and
compared to the founded variant,
consisting of a dislocation of the
areh to right and anterior, absence
01 the braquiocefalic trunk, the
cight subclavian artery boro
at descendent aorta and with
pretraqueal and right tra~ectory.
Following the theories of
embryological development at an
early stage of the arterial system,
aD anomaly in the formation of the
aortie embryonary is proposed a
reason of the variant.
El arco aórtico es la parte de la arte-
ria aorta localizada en el mediastino
superior, continuación curva de la ar
teria aorta ascendente. Comienza
posteriormente a la segunda articula
ción estemocostal derecha, a nivel del
ángulo estemal (de Louis). Luego se
arquea supero-posteriormente hacia
la izquierda, pero su dirección princi
pal es posterior. El arco aórtico pasa
anterior a la tráquea y el esófago, pa
ra ubicarse a la izquierda de dichas
estructuras y se curva sobre la raíz del
pulmón izquierdo, pasando inferior
mente a la izquierda del cuerpo de la
vértebra T4 y termina originando a la
arteria aorta torácica descendente
posterior a la segunda articulación es
ternocostaJ. El cayado de la arteria
aorta presenta tres ramas, la primera
es el tronco braquiocefálico, la se
gunda es la arteria carótida común iz
quierda y la tercera la arteria subcla
via izquierda. Estas arterias se origi
nan en la posición superior o convexa
del cayado, para suplir cabeza y cue
llo en forma directa y mediante sus
ramas al miembro superior y pared
torácica. El tronco braquiocefálico se
origina posterior al manubrio ester
nal, ligeramente a la izquierda de la
línea media, aquí torna un curso ante
rior a la tráquea y posterior a la vena
SI REVISTA MEDICA DE tOSTA RICA Y CENTROAMERICA
braquiocefálica. Asciende superolateralmente para ubicarse al lado derecho de la tráquea y de la articulación
estemoclavicular derecha donde sedivide en carótida común derecha y
subclavia. La arteria carótida comúnizquierda es la segunda rama del arcoaórtico. Se origina de este último li
geramente posterior a la izquierda del
tronco braquiocefálico y detrás delmanubrio estemal. La arteria subclavia izquierda o tercera rama, se origi
na de la cara posterior del arco a lapar de la arteria carótida común iz
quierda y se dirige hacia la raíz del
cuello.
~TER ~ r.M~TODOS
que se encuentra ligeramente desplazada bacia la izquierda, (fig.l). Latercera rama es la arteria subclavia iz
quierda, también brevemente desplazada a la izquierda. (fig.l). La subcla
via derecha nace de la arteria aortadescendente entre la cuarta y la quin
ta articulación costovertebral. Tiene
una dirección oblicua ascendente y
pretraqueal hacia la derecha pasandoposterior al arco (cayado) aórtico para ubicarse al lado derecho de la trá
quea y luego describiendo una trayectoria normal, (figs.l y 3). Está rela
cionada con la columna vertebral pormedio de una banda de 3 cms. de lon
gitud, derivada de la fascia preverte
bral. En la parte cercana a su origen
da un engrosamiento que envuelve a
una bifurcación rudimentaria de la arteria subclavia izquierda, esta bifur
cación hace un recorrido, similar alde la arteria vertebral.
~~lJSION ;f;ONCLlJSIONES
Este caso corresponde a una anomalía poco frecuente (0,1 l %) reportada
en la literatura. Se dan algunas variantes en los niveles de los orígenes
de las ramas presentes en el cayado.
En nuestro caso la arteria subclaviaderecha se origina de la arteria aorta
descendente y no del arco (cayado)
como se describe en la literatura. Otradiferencia es' su trayectoria pretra-
Representoción grafico
de 105 variaciones en
las ramos del orco
aórtico.
El arco aórtico (cayado) se encuentra
en posición más anterior y desviado ala derecha que lo aceptado normal
mente. No existe tronco branquiocefálico. La arteria carótida común de
recha nace de la porción superior delarco y se dirige de izquierda a dere
cha en forma oblicua, cruzando la bi
furcación de la tráquea, (Figs.l,2 y
3). La aponeurosis pretraqueal formatres bandas que sostienen la arteria y
la adosan a la tráquea. La segunda ra
ma es la carótida común izquierda
En la sala de disección de la Escuela
Autónoma de Ciencias Médicas se
disecaron 91 cadáveres en los últimoscatorce años, preservados en forma
tradicional. Se realizó un estudio sistemático del material humano y se es
tableció una comparación con el patrón normal anatómico y las anoma
lías reportadas en la literatura. Se fo
tografió la anomalía encontrada.
queal y no prevertebral oretroesofágica, como se ha descrito
por Patten Moore, Grts Llorca, Taure
y otros. Es importante recordar eldesarrollo embriológico de losgrandes vasos para explicar esta
malformación. El cayado se forma
del cuarto arco aórtico izquierdo concontribución leve del saco aórtico
(segmento proximal). (4-7). El tronco
braquiocefálico se origina del sacoaórtico, la arteria carótida común del
tercer arco y la porción proximal dela arteria subclavia derecha que seorigina del cuarto arco aórtico
derecho. La subclavia izquierda se
origina del cuarto arco izquierdo. En
conclusión. podemos deducir que la
FIGURA N° 2
Tronco braquiocefálicoinexistente.
FIGURA N° 3
Arteria subclaviaderecha
originándose de laarteria aorta
descendentey cruzando
:)osteriormenteal arco cólicoyen posición
prelroqueal,
anomalía presente se debe a una falla
del patrón de desarrolloestablecido entre el saco aórtico y los
arcos aórticos, principalmente elcuarto. Presumimos que la falla
específica se encuentra a nivel delsaco aórtico en la porción de origen
del tronco braquiocefálico en elcayado aórtico, dando como
resultado la ausencia de este tronco,
un desplazamiento hacia la izquierda
de las demás ramas del cayado y unasustitución de la porción ausente del
saco aórtico por una porción delcuarto aórtico derecho que originará
la carótida común derecha.Al no estar presente el tronco
braquiocefálico se establece una
compensación originándose la
subclavia a partir de la aorta dorsal
izquierda.
_ESUMEN
Se ha encontrado una variante en el
eayado aórtico, la cual es única por su
poca frecuencia, 0,11 %. La forma
ción normal de la mencionada por
ción de la aorta ampliamente revisada
y comparada con la variante hallada,
consistente en la dislocación del arco
derecho y anterior, ausencia del tron
co braquiocefálico, la arteria subcla
via derecha naciendo de la aorta des
cendente y con trayectoria a la dere
cha y pre-traqueal.
EIBUOGIÍAFIA
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
GENETICA
LV (542) 27-29 ; 1998
LA DEPRESION ALEUCAEN EL SUBGRUPO A¡ntB
Morín Rojos Rofoel A.'
The reactivity of the Aln• antigen inAlnt and AlnlB erythrocytes wasdeterminate in order to measurethe depressive effect that the B genover the A lnl gen hat, when theytogether inherited are. It was used
an anti A serum, of human originwith a titer of 1/1024. The obtainedresults were a DHso of 11159 for theAlnt erythrocytes and a DHso of 1113
for the AlntB erythrocytes. Thatindicated a depression of the Aln•
antigen, in the AlnlB group, of92%.This effect is higher that theexperimented for the Al antigen inthe same circunstances andpossibly define the phenotypicconversion of a percentage of AlntB
in AzB.
La depresión aJélica es la manifestación más frecuente de la interaccióngenética que se da en el grupo AB ycaracteriza por una disminución en laaglutinabilidad o en el número de determinantes antigénicos A o B. Sin
embargo, lo más frecuente es la depresión de A, que en algunas ocasiones puede llevar al cambio fenotípicode un subgrupo a otro más débil (9).
En Costa Rica ya se estudió parte deeste fenómeno y se encontró un exceso de AzB, respecto a lo estadísticamente esperado, cuando se utilizó latécnica semicuantitativa de aglutinación en lámina (6,7). Sin embargo, ladepresión alélica puede darse sin llegar al extremo de un cambio fenotípico y por lo tanto pasar desapercibidaen la agrupación rutinaria donde se
utiliza una técnica semicuantitativade aglutinación en lámina o tubo (1).
Dicho fenómeno ya fue previamentedemostrado en el grupo A ,B (8). Porlo anterior decidimos medir tambiéneste fenómeno en el subgrupo A'mBtomando como referencia al grupo
A'm. Por ello escogimos la técnica deaglutinación cuantitativa de GibbsAkeroyd, que ha sido previamentedescrita (4,8) y que ha dado buenosresultados en estudios de antígenos yanticuerpos de grupos sanguíneos(3,5,10,11,12,13,14). Dichos autoreshicieron una medición de este tipocomparando las dosis hemaglutinantes 50% (DRso) pero utilizaron solo 2
sangres de cada grupo con las que obtuvieron resultados contradictorios(4). Por tal motivo realizamos estetrabajo, con un número mayor demuestras, para cuantificar este fenó-
Departamento de Microbiología e Inmunología, Facultad de Microbiologío, Universidad deCosta Rico.
meno en la población A,mB de nues
tro país.
Se recolectaron 19 sangres A;,t y 9
AintB las cuales se conservaron en so
lución de Alsever hasta su uso. en una
plazo no mayor de 15 días. Un suero
ami A, de origen humano y con título
de l/ I024 se congeló en alícuotas a
-25°C hasta su utilización. Para las
células Aint se realizaron diluciones
de 1/100, 1/150 Y 1/200 Y para las
A;mB el suero se diluyó 1/10, 1/20 Y
1/40. Para cada dilución las muestras
se montaron en duplicado, al igual
que el respectivo control y para cada
prueba se hizo una lectura doble en
una cámara cuentaglóbulos, de acuer
do con la técnica previamente descri
ta (4,8). Las lecturas de cada dilución
se promediaron para obtener solo una
curva, para cada uno de los tipos de
sangre, en un papel semi logarítmico
en donde se utiliza el próbito del por
centaje de aglutinación (2) contra el
logaritmo de la concentración del
suero (l/dilución), como ya se ha
descrito anteriormente (4,8).
En el cuadro 1 podemos apreciar el
porcentaje promedio de aglutinación
y el respectivo próbito, que se produ
ce en cada una de las diluciones he
chas Con cada una de las células utili
zadas. Se indica también aquella dilu
ción que produce un 50% de aglutina
ción lo que equivale a una unidad o
dosis hemaglutinante 50% (DH,o),
valor que se deriva del gráfico de los
resultados obtenidos. Del valor de la
DHso se deriva el número de OHsoque tiene el suero sin diluir y la can
ti dad de este suero que contiene I
DHso· Así, con eritrocitos Aillt obtene
mos 159 OH5I/ml y una I DHso equi
vale a 0.0063 mi del suero anti A.
Mientras que con los hematies A;mB
tiene apenas 13 OH,oIml y I DHso es
ta contenida en 0,077 mI del mismo.
La relación AintBIAint nos da una me
dición de la pérdida de aglutinabili
dad o depresión sufrida por el antíge
no Aint cuando está junto al antígeno
B en los eritrocitos AintB. Los resulta
dos obtenidos nos confirman una pro
funda depresión alélica en la pobla
ción de Costa Rica que posee ese gru
po sanguíneo. Una competencia enzi
mática por el sustrajo H es una posi
ble explicación que se le ha dado a
este fenómeno (9). Los valores obte
nidos reflejan una depresión del antí
geno A;" de un 920/0 . Estos hallazgos
contrastan con los de Gibbs-Akeroyd
quienes obtuvieron apenas un 20%
pero analizando solo 2 muestras de
cada tipo (4). Los resultados nos indi
can que la depresión alé! ica en los
eritrocitos AB es un fenómeno
frecuente y en el caso concreto de los
AintB este efecto es marcadamente
superior al que ocurre en losA,B (8),
lo que puede explicar la menor preva
lencia del A;ntB, en la población de
Costa Rica, respecto a la estadística
mente esperado. Fenómeno que posi
blemente se deba a la conversión fe
notípica de este subgrupo en A2B (7).
Se midió la reactividad del antígeno
A int en eritrocitos Ain[ y AinlB para
medir el efecto depresivo que el gen
B ejerce sobre el Ai" cuando se here
dan juntos. Para ello se utilizó un sue
ro anti A de origen humano con un tí
tulo de 1/1 024. Se encontró una DH,o
de lJl59 para los hematíes A;" y una
DH,o de 1/13 para eritrocitos A,mB.
Esto nos indica una depresión del an
tígeno Ai"t, en el grupo AimB, de un
92%. Efecto muy superior al sufrido
por el antígeno A, en iguales circuns
tancias y que posiblemente conlleve a
la conversión fenotípica de un por
centaje de A;"B en A2B.
CUADRO 1
PORCENTAJE DE AGLUTINACION, PROBITOS y DH.o DE ERITROCITOSA ln• y Aln.B CON SUERO ANTI A
SUBGRUPO DILUCIONES: %/PROBITO
1/100: 75%/5.7 1/150 61%/5.3 1/200: 31%/4.5
1/10: 54%/5.1 1/20: 42%/4.8 1/40: 27%/44
DH.o
1/159
1/13
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
S A L U O
LV (5421 31-32; 1998
LA IMPORTANCIADEL CONOCIMIENTO
ADMINISTRATIVO EN LASCIENCIAS DE LA SALUD
Sergio A. Herra·Sánchez, M.BA·M.B.A. Nuria Rodríguez-Somo*"
Médico-Cirujano, Especialista en Nefrologío, Master en Administración de Empresos, énfasisen Administración de Recursos Humanos y Mercadeo. Médico Asistente Especialista, Servicio
de nefrologlo, Hospital San Juan de Dios.Analista de Sistemas y Master en Administración de Empresas, énfasis en Administración deRecursos Humanos. Encargado de Cátedra, Ciencjos Exacta5 y Naturales. Unjver5idad
Estatol o Distancio (UNED).
For daily activity to developmentadministrative process. Healthscinces are also ¡nvolved in thismatter, for that reason we can notforget this true and it is best toknow about it, for better and goodenrich maent oC a good jobo
NTR D CION
El proceso de globalización, aunado ala búsqueda de ventajas competitivasy la discusión acerca de privatiza
ción-no privatización, ha originadoun viraje en nuestro contexto econó
mico-social, el cual se verá acrecen
tado en los próximos años. En estanueva coyuntura que se presenta, es
claro que nuestro país presenta importantes opciones, tanto de desarro
llo como de inversión en las áreas deinformática, salud y educación. Den-
tro del sector salud, igualmente se es
tá desarrollando un cambio trascendental, el cual necesariamente deberá
cuajarse en un futuro muy cercano.Este breve panorama, pero lleno de
grandes expectativas, como lo repre
sentan la Reforma del Sector Salud,la búsqueda de nuevos modelos de
atención dentro de la Caja Costarri
cense de Seguro Social, así como la
aparición de nuevos proyectos deprotección y atención privados; hacen
que el profesional en salud, no solotenga una mayor importancia en la to
ma de decisiones, sino que paralela
mente una mayor responsabilidad enlas mismas. De ahí que consideremos
que el proceso de conocimiento ad-
mlDlstrativo, inclusive para aquellos
que durante mucho tiempo se hayan
considerado como clínicos puros, ha
yan tenido que empezar a realizar otener responsabilidades administrati
vas, en donde la excusa no me corresponde o es para los administrativos,
no tiene cabida. De hecho, nos encon
tramos ante un nuevo paradigma en la
salud. De ahí que veamos surgir programas de Gerencia Médica, PRO
DIAS, Administración de Centros y
Servicios de Salud y otros, que vienen a llenar necesidades no satisfe
chas en la formación de pregrado e
incluso en posgrados clínicos.
EQMINISTltAClONEN lAS CIENCIAS DE LA SALUD
Los servicios de salud prestados porlas principales instituciones de dichosistema toma recursos de los contribuyentes y los que deben ofrecer enla forma deseada por ellos. En todaempresa, la satisfacción del cliente,tanto interno como externo, fundamenta la sobrevida de la misma, y enel sector salud, este principio no es laexcepción. Las empresas, debenmantener un constante intercambiode recursos con el medio ambiente,así como cumplir con sus expectativas para buscar la eficacia y enficiencia. Al operar los administradores, yespecialmente en el sector salud, enun medio cada vez más complejo, seven imnersos en factores económicos, tecnológicos, sociales, culturales, políticos, legales, éticos, en donde los conocimientos y responsabili-
dades aumentan en forma considerable. Por estos aspectos básicos es queconsideramos como un aspecto cadavez más trascendental el conocimiento administrativo en las Ciencias de laSalud. Como un pequeño inicio de loque implica este proceso adjuntamosuna revisión bibliográfica sobre loselementos fundamentales del procesoadministrativo.
EnUMEN
Se presenta una revisión bibliográficade los principales aspectos de laAdministración Moderna con el objeto de introducir a aquellas personasinteresadas en el proceso. Asimismose mencionan algunos de los instrumentos a utilizar en dicha actividad,de tal forma que permiten una basepara posteriores avances. Cada actividad del quehacer diario, está enmar-
cado dentro del proceso administrativo. Las Ciencias de la Salud noescapan a este aspecto, de tal formaque se analiza el por qué dicha actividad ha tomado un auge cada vez másimportante al que no se puede renunciar indistintamente de la labor que seejerce y se brindan opiniones sobre laforma en que puede ser enfrentado
este proceso.
EiéUOGRAFIA
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LV (542) 33-36; 1998
DEONTOLOGIA
EL DERECHOA LA MUERTE DIGNA
IPARTE
Francisco fúster Alfara'*'Gabriela Castro Mora *1\"
Zoila R. Valio Pacheco***
The man not only has the right tolive (biologically live), but to havean adecuate quality of life. Theright to life is to Iife is to have theright a good living. Howevwer, weall, have the certainy that one daywe are gonig to die, althought wedon't know and under what circuntances. The man have the humanright to live with dignity, and theright to die with dignity. The objetive of the present work is analizethe right to the honorable death
from the orthonasia point of view,calling pasive euthanasia as well,which not pr%nge the Jife of incurable disease for avoid WorthelessSutTering.
..."lA muerte tiene diez mil puertasdistilltas para que cada hombreencuentre su salida"...
Aspectos Filosófico-Doctrinales
El derecho fundamental a la vida noexcluye el derecho a una muerte digna y personal. La muerte digna y personal supone no una voluntad suicida, sino el deseo de dejar que la naturaleza siga su curso, y renunciar aprocedimientos artificiales extraordinarios para la conservación de aque
lla. "Se entiende por muerte digna laconsecuencia del derecho general a ladignidad de toda persona, lo que im
plica el respeto de su voluntad establecida racionalmente agerca de todo
aqueJlo que le concierne, y nada leconcierne tanto como su vida y comosu muerte, algo sobre lo que él solopuede tener la última palabra." I
Diferentes concepcionesdel derecho a la muerte digna
Para algunos el derecho a morir condignidad implica el derecho a morirsin dolor, con acceso a los tratamientos modernos que permiten humanizar la muerte. Otros consideran que"muerte digna" no es más que un término inventado para expresar un anhelo universal de nuestra sociedadpor conseguir un elegante triunfo sobre la repugnante conclusión de losaleteos de la vida. Otra opinión vigente es la de estimar que la rlignidad
Jefe Unidad Ginecología Oncológica. Hospital Dr. Rafael A Calderón Guardia.Estudiante Derecho Universidad la Salle.Estudiante Derecho Universidad La Salle.
¿CUANDO'CON EL PACIENTE MORIBUNDO
La Dra. Elizabeth Küller-Ross descubre los siguientes estadías en elmorir.
Sin embargo no hay estadías regulares y predecibles en el morir, muchosde ellos fluctúan entre estos estadíaspor varios períodos de tiempo, algunas veces negando su enfermedad, algunas veces bravos y otras veces deprimidos. El estadía de aceptación sise presenta, es transitorio. Lo más importante de estos estadías descansaen ser reconocidos y no en su valor de
La muerte pertenece principalmenteal moribundo ya quienes le aman. Nose debe permitir que el enfermo, además de la enfermedad, sufra la perturbación de los esfuerzos médicos que,aunque bien intencionados, son inútiles. Los médicos aferrados en ver enla muerte un enemigo implacable justifican la devastación del moribundopor incluso una victoria temporal. Esel paciente el que siente los períodosde dolor. En el proceso hacia la muerte, sin embargo, solo hay aflicción, y
es el desenlace el que aporta la paz.En este sentido se puede decir que elmomento de la muerte con frecuenciaestá lleno de dignidad, pero rara vezel proceso de morir. El médico debeproporcionar al paciente lo necesariopara aliviar el dolor cruel que sufre,ayudándolo de esta manera no paramorir sino en el morir.
{
Negación y AislamientoCóleraAbandonoDepresiónAceptación
EstadíosdelMorir
Concepción modernade la muerte digna
La constante aproximidad de lamuerte ha inspirado disfraces para surealidad (como cuentos, alegorías,bromas, etcétera). En las últimas generaciones se ha creado la forma moderna de morir. La muerte modernase produce en el hospital modernodonde es posible ocultarla, purificarlade su "corrupción orgánica" y finalmente empaquetarla para el entierromoderno. La buena muerte es cadavez más un mito. En realidad siemprelo ha sido para la mayoría, pero nunca tanto como hoy. El principal ingrediente del mito es el ansiado ideal deuna muerte digna. La gran mayoríade las personas no dejan la vida delmodo que preferirían. Antes se creíaen el "ars moriendi ", en el arte demorir. En aquel tiempo la única actitud posible ante la muerte era dejarque sucediera; una vez que aparecíanciertos síntomas no había otra elección más que morir de la mejor manera posible, en paz con Dios. Pero incluso entonces se pasaba por un pe
ríodo de sufrimientos que precedíanal final y apenas quedaba el recursode la resignación y el consuelo, de laoración y la familia para aliviar lasúltimas horas. Nuestra época no es ladel arte de morir sino la del arte desalvar la vida. Hace tan solo cincuenta años la medicina se enorgullecía desu capacidad de rodear el proceso dela muerte de toda serenidad de queera capaz la generosidad médica. Enla actualidad, este aspecto del arte dela medicina se ha perdido y se ha sustituido por el espectacular intento dela reanimación, o por el demasiadofrecuente abandono (en Costa Rica).
Sherwin B. Nuland, en unareflexión sobre la muerte, dice:
"Cada vida es diferente de las que lahan precedido, y lo mismo ocurre concada muerte. Nuestra singularidad seextiende incluso hasta la manera enque morimos. Aunque la mayoría delas personas sabe que las enfermedades que nos conducen a nuestras horas finales son diversas y diversos suscaminos, solamente unas pocas comprenden la infinita variedad de maneras en las que las últimas fuerzas delespíritu humano pueden abandonar elcuerpo. Cada una de las distintas formas de la muerte es tan singular como la propia cara que cada uno de nosotros muestra al mundo durante losdías de su vida. Cada hombre entregará su alma de una manera que elcielo no ha conocido antes y cadamujer recorrerá su último camino a sumodo".2
está en devolverle al paciente su autonomía, para que éste pueda tomar sus
propias decisiones según sus propiosvalores, y que no sean ni el médico nila sociedad quienes decidan por él.La posición más común es la del derecho a morir en paz con Dios y consigo mismo, implicando que el paciente tiene el derecho a conocer susituación para poder tomar todas lasdecisiones pertinentes. No existe endoctrina un consenso sobre los alcan
ces del concepto muerte digna, yaque depende en gran medida de lascaracterísticas culturales de los pueblos, las creencias morales y las religiosas. Pero el hecho es que la muerte no es una confrontación. Es simplemente un acontecimiento en la secuencia de ritmos de la naturaleza.
predicción. Se debe explicar a todo
paciente la posibilidad de que una
Biopsia puede salir maligna, estocausa mucha ansiedad en el paciente,
pero ayudará al buen entendimiento
con los pacientes. Después de el diagnóstico establecido, entonces todo
paciente necesita ser totalmente in
formado acerca de su enfermedad, su
pronóstico y opciones de la terapia.La mejor forma de informar a los pa
cientes dependerá de: su edad; perso
nalidad pre-mórbida; situación económica; familia o factores sociales; y
situaciones especiales. El diagnóstico
de el tipo de tumor debe ser comuni
cado al paciente tan pronto el reportede Biopsia se halle y aclararle bien
cualquier duda al respecto y repetirle
una y otra vez hasta que quede claroel diagnóstico. ¿A cuáles pacientes
no se les debe decir el pronóstico?
Ninguno. Se debe discutir honestamente con el paciente quitando así el
trauma de la especulación, además de
que el diagnóstico de Cáncer conllevauna secuencia de síntomas; complica
ciones; pruebas, tratamientos y hospi
talizaciones que sin la ayuda del paciente será imposible. El tiempo se
vuelve valioso, puesto que hay planes
de finanzas que hacer: vacaciones
que tomar; cosas que se deben decir y
sueños que realizar. Muchas veces se
enfrenta con familias que no deseanse les diga a los pacientes de su enfer
medad, sin embargo, se debe insistir
en que se les diga debido a que todo
paciente tiene derecho a vivir Con
dignidad y también tiene derecho amorir con dignidad y creo que es un
insulto a la inteligencia de un individuo el negarle un hecho que se hará
harto obvio una vez se establezcan
los tratamientos. De tal forma de que
si se envía un paciente a recibir co
baltoterapia (Bomba de cobalto), no
pensará que irá a jugar cartas, sinosimplemente a recibir tratamiento por
un tumor maligno. En estos casos es
más importante lidiar con las ansiedades de la familia y ayudarlos a
aceptar la necesidad de que el pacien
te sea totalmente informado. Por otro
lado la actitud del médico es importante, puesto que se familiariza ante
este concepto desde que es estudiante
y se vuelve insensible, en cierto gra
do a este fenómeno biológico, olvidándose así del valor sentimental: a)
se debe reflexionar que el paciente no
solo es un ente biológico, sino un
complejo psíquico-biológico-social yque estamos obligados a mantener es
ta dignidad. El papel del médico es el
defacilitareste tránsito tan difícil pa
ra el paciente y para la sociedad, unasituación de gran delicadeza que debe
manejarse con verdadero arte, pericia
y sensibilidad, no solo para el paciente sin para todos los que le rodean.
Pensar que todo ser humano vive rodeado de conflictos y que el médico
también tiene conflictos y enfrentarse
a ellos comenzando por el primero y
más importante, que es su pensamiento ante su propia muerte, aunque
parezca que no es importante, preci
samente es de aquí de donde parte el
hecho de la aceptación y compresiónde la muerte para proyectar su propia
aceptación en el ser que se va a tratar.
La muerte digna
como derecho constitucional
y como derecho humano
Cada persona tiene derecho a morir
con dignidad. La dignidad que sebusca en la muerte se halla en la dig-
mnidad con que se ha vivido la vida. El"ars moriendi JO es el ..ars vivendi JO.
Conforme el ser humano tenga más
conciencia de su ser y dignidad surgirán nuevas necesidades que el hom
bre querrá elevar a derechos constitucionales, siendo uno de ellos el dere
cho a una muerte digna. Lowestein
sintetiza perfectamente lo que es un
derecho humano, diciéndonos que es
la esfera privada dentro de la cual losdestinatarios del poder están libres de
intervención estatal. Al ser la muerte
un proceso natural tan personal debe
ser tutelado como garantía individualinalterable. El derecho a la muerte
digna es un derecho humano porque
es inherente a la persona misma por
el simple hecho de serlo. Todos losderechos humanos son fundamenta
les. El derecho a la muerte digna sub
siste desde una perspectiva más ra
cional, más a la naturaleza y dignidaddel hombre, y no desde una perspec
tiva del derecho natural y concibe la
existencia de los derechos humanospor un orden natural superior o divi
no y de permanencia universal.
EESUMEN
El ser humano no solo tiene derecho
a existir (vivir biológicamente) sino a
tener una adecuada calidad de vida.El derecho a la vida comprende tener
derecho a un buen vivir. Sin embargo,
todos tenemos la certeza de que undía moriremos, a pesar de no saber
cómo ni bajo qué circunstancias. Así
como existe el derecho humano avivir con dignidad, debe existir tam
bién el derecho a morir dignamente.
El objetivo del presente trabajo esanalizar el derecho a la muerte digna
desde el punto de vista de la ortotana-
sia, llamada por algunos eutanasiapasiva, que supone el no alargar lavida del enfermo incurable para evitarle sufrimientos inútiles.
ElBUOGUfIA
1) Consideramos No. IIl: Sentencia N" 1915
92. Sala Constitucional de la Cone Suprema
de Justicia. San José, a las catorce horas ydoce minutos del veintidós de julio de mil
novecientos noventa y dos.2) Constitución Política de la República de
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de una muerte digna. Estudio sobre la
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Madrid: Alianza Editorial, 1995, página 21.
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LV (542) 37·42; 1998
DEONTOLOGIA
AMBITO MEDICO
Manuel Feo. Jiménez Navarrete*
NORMAS DE CONDUCTAPARA EL EJERCICIO ÉTICODE LA MEDICINA
1. Ten presente que la vida y la salud
de tus enfermos dependen de tu sabery de tu conciencia.
II. No permitas nunca que las conve
niencias materiales y personales sean
la guía de tu conducta.
111. Acuérdate que tu deber es el bus
car Sin cesar tu perfeccionamiento
profesional.
IV. No olvides tampoco nunca la con
sideración que deben merecerte tuscompañeros.
Colegio Internacionalde Cirujanos de Ginebra
UNA REVISIÓN DELÁMBITO MÉDICO A NIVELNACIONAL E INTERNACIONAL
Existe una profunda diferencia entre
los hombres antiguos y los modernos,en donde las vicisitudes intelectuales
nos han traído confort y bienestar, pe
ro han hecho que los valores morales
pierdan terreno (1). Los bancos, lasuniversidades, las facultades de medi
cina y los hospitales se han embelle
cido como templos griegos, catedrales o palacios, pero la esencia de la
moralidad y en lo nuestro, el ámbito
médico se cuestiona cada día más.
Desde que estamos en la Facultad de
Medicina, nos adiestran ante todo como estudiantes de biología y sólo ensegundo plano como médicos. El ver
dadero médico debe ser una compleja mezcla de calor humano, intelecto,
pragmatismo, fortaleza, integridad y
vocación (2). Nuestra Medicina actual está fallando, si se ve como cien
cia aplicada (es decir, biológica y social) al no estar ayudando a las perso
nas a reconocer la incertidumbre y elcalcular riesgos (3). La decisión mé
dica debe ser una responsabilidadcompartida entre el médico y el pa
ciente y esto no siempre se cumple.
También muchas veces observamosla contradicción de que cuando el mé
dico es el paciente es un mal pacien
te y un pésimo calculador de riesgos.No debemos perder nunca la perspec
tiva de que al hombre debemos considerarle todos sus aspectos: fisicoquí
mico, anatómico, fisiológico, metafísico, intelectual, moral, artístico, reli
gioso, económico y social (4). Nosotros no percibimos más que una mi
núscula parte del ser humano y con
Hospital de la Anexión, Nicoya, Guanacaste. Coordinador de pacientes crónicos.
ello muchas veces pretendemos controlar toda su existencia. Poco a poco,la Humanidad está aceptando que lainteligencia, la educación, el esfuerzoy la preparación son pilares de la excelencia, en lugar de los valores basa
dos en el dinero o la manipulación(9). Las nuevas demandas de la asistencia sanitaria requieren un cambiosustancial en la educación médica: unaprovechamiento en el cuidado de lasalud que combine principios éticos,un profundo entendimiento de laspersonas, juicio maduro, gran reforzamiento clínico y una capacidadgrande de relaciones interpersonales(15). Convertirse en médico implicaen el destino del hombre..."el tenerlas mayores responsabilidades, obligaciones y oportunidades. Para cuidar a los que sufren se necesita destreza, conocimientos, educación y sobre todo, comprensión a los semejantes" según escribió Maimónides (16).En todo momento los médicos debemos dar la sensación de no rompernunca aquella disciplina interior quees necesaria para andar entre los bastidores de la vida (16), pero esto muchas veces no es posible. Como imagen pública que los profesionales tenemos, debemos intentar que nosvean de manera simultánea como unapersona y varios personajes (19), entendiendo por tales los diversos modos de realización social de la persona que cada hombre es, sea médico,abogado, sacerdote o maestro. El médico debe conocer siempre sus propias limitaciones y no dejar la perspectiva de que somos tan mortalescomo cualquiera. Galeno escribió que"el médico es sólo ayudante de la Naturaleza". Sin embargo, como decíaGregario Marañón..." yo no soy de
los que creen que el médico es un sacerdote, pero tampoco que sea unhombre como los demás... su papelen la sociedad, a veces trascendentaly delicado, le exige un mínimo deatildamiento moral, ser correcto en
sus costumbres y con un gran interéspor guardar las formas." (19) El médico debe poseer tres ingredientes para demostrar su verdadera vocación,según escribió Marañón : el impulsode curar al prójimo, el instinto de superación frente a los retos de la Naturaleza -en nuestro caso la enfermedad
y la muerte- y la atracción que produce el descubrimiento del hombre(19). Ser empático es una gran ventaja, pero también se necesita decenciapara llevar a cabo nuestro trabajo utilizando inteligencia y honestidad(20). La atención en salud debe estar
a cargo de profesionales con una formación integral sobre todo en aspectos humanistas, condición imprescindible para que sepan resolver acertadamente los conflictos éticos que sepresentan en el ejercicio de la profesión (30). Algunos colegas basarán supráctica en lo que aprendieron en launiversidad solamente. Pero no bastael haber estudiado Medicina y graduarse para llegar a ser médico. El artículo 4 del Código de Moral Médicaseñala que "el médico observarásiempre, también fuera del ejercicioprofesional, una conducta acorde conel honor y la dignidad de la profesión" (17). Que debemos ser ordenados no es tampoco un mal consejo.Los médicos no nos destacamos precisamente por nuestra capacidad paraorganizarnos ni para ordenar el trabajo en términos generales (7), pero tenemos que hacer un esfuerzo. Si bienla definición del "good doctor" ha su-
frido cambios a lo largo de la historiade la Medicina, sigue siendo de vitalimportancia el tenerla siempre encuenta tanto para el paciente comopara el gremio (28). Se han elaboradoestudios en los que se valoran e inten
tan cambiar en los médicos sus cualidades humanísticas, habilidadesclínicas y de comunicación (32). Es
importante cuantificar esto porque es
tos parámetros influyen directamenteen el trabajo con nuestros pacientes.El American Board of Internal Medicine estadounidense ha decidido introducir un proceso de recertificación, que incluye exámenes cognoscitivos y la valoración de cualidadescomo el respeto a los demás, la integridad, aspectos psicosomáticos delas enfermedades, la compasión y laresponsabilidad (28). Esto es una forma de crear la formación del médicointegral, tan necesario para enfrentarlos retos de las nuevas patologías. Sidebemos dar el ejemplo, finalmente,de ser saludables, recordemos el consejo de el Health of the Nation británico, cuando recomienda a todos losempleados buenas políticas de promociÓn de la salud en su lugar de trabajo, la prohibición de consumir licory minimizar el estrés... empezandopor los médicos (5).
NO QUEDAN POR DEMASALGUNAS RECOMENDACIONES
LA AUTORIDAD MORALEN EL MEDICOLa reputación de nuestra profesióndescansa en el carácter de aquellosque la practican (6), por lo que lospreceptos éticos deberán reforzarseen la Escuela de Medicina y deberánrefrescarse por intervalos no muy es-
paciados en el transcurso de nuestracarrera. Parte de nuestro arsenal bibliográfico particular debe ser obrasen las que se revisen los principios internacionales de ética, empezandopor el respeto a las personas (incluyendo sus derechos y bienestar al participar en investigaciones experimentales) (34). Debemos conocer los códigos internacionales de ética, lascartas de derechos de los pacientes yla idea de la salud como derecho humano en el derecho internacional,Oficina Sanitaria Panamericana (35).A muchos pacientes les interesa másel comportamiento del médico que suexperiencia técnica. Le dan más relevancia a los atributos personales delgaleno que su disponibilidad y comunicación (42). Hay factores que influyen en los pacientes para cambiar demédico: su desinterés y despersonalización hacia el paciente y sus necesidades (por ejemplo el no escucharloconvenientemente, mostrar aparentedesinterés por sus quejass dar tratamientos estándar sin considerar diferencias individuales). Los médicosdeben considerar ser más sensibles yempáticos (12).
NO SEAMOS DOGMATICOS
El médico dogmático -escribía Marañón- "vive esclavo de su reputación... una buena moral es casi siempre la mejor medicina y a veces laúnica que nos es dable recetar" (21).Sin dogmatismo la Medicina seríauna actividad adorable, hecha a partes iguales de ciencia, arte y oficio(21). En el afán de convertirla enciencia integral, antes sacerdotal yenigmática, ahora exacta e infalible,nuestra praxis profesional se tropieza
con severos cuestionamientos éticosy morales. No demos el mal ejemplode ser "ladrones de cuello blanco"con nuestra profesión ni pensar comoLloyd Roberts de los galenos de sutiempo que: "la (profesión) es cualquier cosa, sea curable o lucrativa",(19)
RECONOZCAMOSNUESTRAS LIMITACIONES
No somos ni debemos creemos dioses. Constantemente cambian las enfermedades sus tratamientos y enfoques. Debemos cambiar algunascosas con los tiempos. Debemos reconocer que muchas veces ser médico es similar a ser un entrenador:unas veces se gana y otras se pierde(10). Marañón nos recuerda que"...elsaber terapéutico del médico es constitutivamente limitado e inexacto.. ,exigiendo de éste una actitud anímicay una conducta efectiva que vayanmás allá de la pura técnica...la Medicina padece de una irremediable limitación, siendo una ciencia inexacta".(19). Solo se es dignamente médicocon la idea, clavada en el corazón, deque trabajamos con instrumentos imperfectos y con remedios de utilidadinsegura, pero con la conciencia cierta de que hasta donde no pueda llegarel saber (19) debemos hacer el bien.Los médicos debemos procurar sabercada cosa lo más exactamente quenos sea dado, pero a conciencia de suposible valor provisional. El vacíoque nos queda entre la perfección eimperfección de la verdad debemosintentar rellenarlo con entusiasmo,buena fe y escuchando nuestra conciencia (21).
LA IMPORTANCIADE LA EDUCACIONMEDICA PERMANENTE
Aunque nos cueste, aunque nos aburra y nos dé pereza, aunque creamosque "ya estamos viejos para seguirestudiando", el médico está condenado a estudiar toda su vida, actualizarse, leer y compartir los avances de laprofesión. La desactualización influye directamente en nuestra capacidadadministrativa y en la atención denuestros pacientes. Si no nos actualizamos, fallamos en nuestro trabajoinstitucional y privado. También damos oportunidad para que nos regulen, con o sin justa razón todos porigual, el acto médico, las recetas queprescribimos y los diagnósticos dados. Recordemos que..."gracias a algunos colegas que no se actualizan yven la Medicina como una especie depulpero -con el respeto que ellos memerecen- comerciando partes delcuerpo humano, la sana visión de medicina integral se está transformandoen una especie de fiscalización en algunas unidades de salud, ambienteque el médico nunca antes había sufrido" (18). Unos pocos médicos hanhecho de nuestra profesión a veces uncalvario en el que nos crucifican a todos por igual, generalizando injustamente la labor y sentimiento de losmédicos justos, humanistas y preocu:pados por la actualización constante(18). El médico general debe hacerun esfuerzo doble por mantenerse actualizado. Se ha estudiado que algunos generalistas se muestran altamente defensivos ya que creen que lapráctica general es menos importanteque la de un especialista (24).
DEJEMOS DE SERLOS PEORES PACIENTES
Si nuestra salud se quebranta, cuidémonos como debe ser. Duffy y Lilith
(8) nos evocan c6mo un médico grie
go antes de fallecer redact6 su propioepitafio: "Estos son los deberes de un
médico: primero la salud de su mentey darse ayuda a sí mismo", antes de
ayudar a alguien más." Las experien
cias en otros países son múltiples, in
tentando adoptar medidas para velar
por la salud de los médicos (29). Losmédicos muchas veces no tomamos
conciencia de que las enfermedades
también nos afectan y hacemos casoomiso de las advertencias dietéticas y
emocionales. Lo que ignoramos o nohacemos caso nos puede acortar la vi
da, antes que el promedio de vida na
cional general (11). Como otros gru
pos poblacionales, los médicos podemos sufrir el síndrome de "bum-out"
(posterior a un entusiasmo inicial por
nuestra profesi6n, caer en el fen6meno de desencanto posterior). La apa
rente necesidad de vemos competen
tes, infalibles y fuertes nos puede dificultar ver nuestras limitaciones y
debilidades, sobre todo si debemos
tener cierta imagen con nuestros pa
cientes. Ello puede coadyuvar a crearmecanismos de defensa inapropiados
que nos pueden dañar fuertemente
(38). No estamos entrenados para
afrontar estados de fatiga, períodosexhaustivos y a patologías inespecífi
cas inducidas por el esfuerzó excesivo y prolongado. Muchos no distin
guimos entre las enfermedades y los
disturbios producidos por el estrés(22). Desafortunadamente la educa
ci6n médica poco está aportando al
respecto, pero es nuestra obligaci6n
buscar por otras fuentes o medios,
mecanismos para minimizar lo anterior. Finalmente, hay que reconocer
que muchos médicos empiezan a es
tudiar Medicina en parte para buscarcuras para ellos mismos y para satis
facer sus muy íntimas necesidades de
recuperaci6n de problemas físicos yemocionales (22).
EL AMBITO LABORAL y LEGAL
Algunos colegas no creen que los
riesgos y regulaciones también sonaplicables a ellos. Muchos ignoran
sus responsabilidades legales o tienen
otras razones para no condescendercon ello (5). Son muchas las adver
tencias que se nos hacen de que el
médico debe estar al tanto de los as
pectos médicos legales en tomo aldocumento médico y en general a la
praxis profesional, y que hay todauna normativa reguladora del acto
médico que sin embargo no se cono
ce, principalmente por falta de conscientizaci6n y desinterés del médico
por informarse al respecto (13). Zo
bel y Rous escribieron un excelente
libro -cuya lectura recomiendo- en elque destacan que una buena medicina
es una buena ley. Que el setenta y cin
co por ciento de los médicos norteamericanos ganan sus juicios por mal
praxis y que no traten de ver los mé
dicos a los jueces como sus enemigosnaturales (25).
EL CONTACTO
CON NUESTROS PACIENTESY DEMAS PERSONAS
Como todo ser humano, el médico
posee una serie de pensamientos, ac
titudes y creencias que pueden influir
decisivamente en el paciente, sobretodo al tratar ciertos problemas emo
cionales (22). El galeno debería ser
cordial genuino, empático para ayu
dar a los pacientes en distress, peroesto es emocionalmente una incerti
dumbre ya que se reaccionará de diferentes maneras al estrés y a las de
mandas de los pacientes: con agresi
vidad, a la defensiva, con frialdad ocon ecuanimidad (22). El objetivo de
la Medicina no debería ser en prime
ra instancia el aumentar la duraci6nde la existencia de las personas, sino
el de alentar y cuidar con ternura la
calidad de vida (31). No debemosdejarnos llevar por la corriente sim
plista de administrar medicamentos
sin tomar en cuenta el estado tr6ficodel paciente, los malos hábitos o la
insalubridad del medio (31). Seamosintegrales y sensibles, socialmente
hablando. Tampoco es conveniente
involucrarnos demasiado emocional
mente con nuestros pacientes: esto nodescarta el escucharlos y hablarles,
pero lo primordial, recordemos, es
diagnosticar y tratar las enfermedades (20). El Dr. Mostyn Davis acon
seja a aquellos médicos que deseanque los odien sus pacientes lo siguiente: hacerlos esperar mucho
tiempo, ser bruscos y cortantes, que
intenten impresionar de la enorme in
teligencia que tenemos sobre la deellos, presumir de nuestras finanzas,
estar el menor tiempo posible conellos, y no explicarles nada en cuanto
a sus dolencias los medicamentos querecetemos (26).
NO SEAMOS
SOLAMENTE MEDICOS
Escribía Ingenieros que..."la rutina
es un esqueleto fósil cuyas piezas resisten a la carcoma de los siglos. Noes hija de la experiencia; es su caricatura. La una es fecunda y engendraverdades; estéril la otra y las mata."(14). El ambiente melancólico en elque solemos vivir nos impulsa a actividades artísticas como actividadcompensadora y saludable. EscribíaMarañón que "...1os médicos suelensentir, con más frecuencia que otrosprofesionales, el prurito de contar lasintimidades de su vida debido a dosrazones: el contenido de su vida -ricoen accidentes dramáticos, angustias yemociones- y a su tendencia innata aescribir y compartir." (21) Somos actores y testigos junto a los enfermos ydemás personas que nos rodean, desucesos tiernos y espeluznantes, dolores, alegrías, muertes y casi resurrecciones que debemos vivir (21).En la historia de la Medicina las actitudes ideológicas e investigativas delmédico han sido paralelas a las actitudes del pensamiento humano (23). Elsimbolismo en nuestra profesión esmuy importante y debe interesarle atodo galeno porque de su significancia está fuertemente arraigada ennuestra práctica diaria. Las variaciones en las actitudes, valores y comportamientos en los médicos se veráninfluídas por la interacción de tresfuerzas: educación, experiencia y cultura, que provocarán diferentes reacciones entre los médicos a situaciones similares (17). El médico debeser estudioso y parte integral de untodo en la sociedad. Debe ser ejemplode cultura médica y general, para quesea capaz de disertar sobre una patología o buena música y lectura variada en todo momento. No debe serutópico pensar que sus bases éticas y
morales sean superiores a las de otrosprofesionales. Los médicos suelensentir, con mucho más frecuencia queotros profesionales, el prurito de contar las intimidades de su vida, debidoa dos razones: el contenido de su vida -rico en accidentes dramáticos"angustias y emociones- y a su tendencia innata a escribir y a crear (21).Seamos creativos. No olvidemos quesomos intelectuales de gran conocimiento. Dediquemos un tiempo nosolamente a la familia, sino a nosotros mismos creando arte y deporte.Adler escribió que por más laboriosos que pretendamos ser, en ocasiones la excesiva obsesión laboral puede reflejar inseguridad, a la que seuniría la pedantería, obstaculizandola iniciativa (1). Esto también puedeacarrear la dificultad para la adaptación de cosas nuevas -tan importanteen Medicina- y puede llevar inclusivea una conducta antisocial, por actitudes erróneas ante la vida por las quenos dejamos dominar (1). Algunaspersonas como forma de expresióndel carácter tratarán de encasillar todos los fenómenos de la vida en unprincipio, se lo imponen y no se apartan de él, creyendo que no se sentiránbien en la vida si se apartan de él.
ALGUNASREFLEXIONES FINALES
La Medicina logrará su mayor triunfocuando descubra el medio de hacerque el cuerpo y el espíritu sean naturalmenmte inmunes a la enfermedad,el cansancio y el temor, aunque latendencia actual de la Medicina Moderna es promover la salud artificial,creando una especie de fisiología dirigida (4). El reto del médico actual
al
en lograr un cambio en la concepciónde su profesión es monumental. Personalmente considero que desde queel ser humano dividió el arte de laMedicina en dos ramas diz que totalmente diferentes como la Alopatía yla Homeopatía, empezó un procesodel cual se ha separado cada vez másel concepto de PERSONA y se alejacada vez más el estudio integral espirítu, mente y cuerpo. Si la Medicinaha equivocado el camino, debemosreflexionar antes de la llegada delnuevo siglo, interiorizando nuestrospensamientos hacia la salud y el bienestar de la humanidad, empezandopor nosotros mismos.
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LV (542) 43-45; 1998
5ECCION CULTURAL
VOLVER•••SIN LA FRENTE MARCHITA
Manuel Francisco Jiménez Navarrele*
Revisando mi biblioteca, me encuen
tro coa un documento en el que había
anotado la fecha de adquirido (28 de
junio de 1976), constituido por diezpáginas fotocopiadas por ambos la
dos, de un artículo por el que pagué
un colón setenta y cinco céntimos yque era parte del curso "Salud y So
ciedad" que Fanny, profesora chilena,
nos impartió durante el Primer AñoN.C. (léase Primer Año, Nuevo Currí
culum) de la Carrera de Medicina de
la Universidad de Costa Rica (iOtempora, o mores!). El autor del artí
culo nos introducía en el marco con
ceptual de Medicina Comunitaria, co
mo un nuevo enfoque de la Medicina
(11). Vidal definía Medicina Comunitaria, como "el conjunto de acciones
intra y extrahospitalarias de medicina
integrada que realiza un equipo de sa
lud con la participación activa de lacomunidad." Ese artículo ejemplari
zaba toda una nueva corriente dentro
del Sector Salud que en aquella época pretendía cambiar más que con
ceptos; intentaba modificar actitudesde los futuros y presentes médicos,
proponiendo eliminar la idea de la
aplicación del acto médico entre cua
tro paredes de un consultorio sin personalidad, procurando acercar al ga
leno a la realidad de las comunidades,
a la importancia del trabajo en equipoy a la necesidad de trabajar en accio
nes preventivas. A los que iniciába
mos la Carrera de Medicina con elnuevo Currículum, se nos tildaba por
parte de muchos médicos que trabaja
ban en clínicas y hospitales, como fu
turos "médicos de pies descalzos", enclara alusión despectiva a la impre
sión que se tenía de los galenos deCuba o de China Popular Continen
tal. Considero que los cambios introducidos en el Nuevo Currículum de la
Hospital de la Anexión, Nicoya
Carrera de Medicina fueron importantes pero insuficientes. Ni las auto
ridades sanitarias nacionales ni las
escuelas de ciencias de la salud de laUniversidad de Costa Rica cambiaron
la mentalidad biologista de algunos
profesores, situación peligrosamentesimilar a la que estamos observando
en la actualidad con el Componente
Readeeuación del Modelo de Atención del Plan de Reforma del Sector
Salud. A pesar de las críticas surgidas
fuera de la Facultad de Medicina, apesar de los encendidos debates ideo
lógicos en los que nos tocó participar
durante las lecciones y las conferen
cias cuatro lustros atrás, a pesar de lafalta de claridad sobre la importanciadel curso "Salud y Sociedad", aquel
nuevo concepto de la Medicina Pre
ventiva y el fortalecimiento de la
Atención Primaria que estas leecio-
nes impulsaban, herético para muchos, llegaba para quedarse, enfrentándose con lo peyorativo a su alrededor, abriendo surcos para evitar sertaxativo de la década de los setentas ydel plan Nacional de Medicina Comunitaria. Aquel curso de "Salud ySociedad" fue para mí un despertarde conciencia, conciencia social si sequiere, que le daba a la Medicina elsentido de compresión racional y objetiva de una zona de la realidad (4),comprensión de lo que la Medicinahabía realizado en el pasado y laspromesas que ofrecía para el futuro(9), considerando la Medicina comociencia social que tiene lógica y queimprescindiblemente debe conocer ycomprender los aspectos sociales enlos que se mueve y desarrolla (2). Lasideas supracitadas fueron parte demis fuentes bibliográficas hace veintiún años. Esas mismas razones sonmis ideas en la actualidad; sin marchitarse, vigentes en estos tiempos decambio y de consolidación de la Medicina como producto social, a pesarde estar ahora amenazadas por un orden social que se visualiza con desigualdades basadas en distintas formas y manejo del conocimiento como el mayor reto para el desarrolloequitativo de todas las naciones (1).
El Plan de Reforma del Sector Saludfilosóficamente procura renovaraquel despertar de conciencia social,al que hay que añadir un reforzamiento al sentido crítico y a la duda quetodo médico debe tener, con "una crítica científica que sea como una conciencia permanente; como un controlautomático de sus actos y de sus pensamientos, y no una aduana que funciona de vez en cuando" (7). Gregario Marañón consideraba que eran
tres los ingredientes de la vocaciónmédica: el impulso de curar al prójimo, el instinto de superación frente a
los retos de la naturaleza y la atracción que produce el descubrimientodel bombre (6). Los médicos deberíamos recordar constantemente que laMedicina no solamente se encuentraentre las cuatro paredes de un consultorio en el hospital (aunque estemostrabajando en él), a fin de renovar laconciencia del alcance social de ladefinición de "vocación médica".Ahora que tenemos una plétora de escuelas de medicina que tanto nacional como internacionalmente inundanCosta Rica de colegas, debería serprioritario despertar y rejuvenecer laconciencia social del futuro médicoal principio y al final de la carrera.Paralelamente, ahora que el SectorSalud se encuentra en una era de reforma, los colegios profesionales, lossindicatos médicos, las universidades, el Ministerio de Salud y la CajaCostarricense de Seguro Social, deberían programar actividades educativas orientadas a la preservación de laconciencia social entre los profesionales médicos, condimentadas convenientemente con estrategias de intervención en promoción de la salud yestilos de vida saludables. Para llevara cabo lo anterior, debemos considerar la disyuntiva entre lo que cantaMercedes Sosa que "cambia lo superficial, cambia también lo profundo,cambia el modo de pensar, cambia todo en este mundo" (8) y lo que preconizan intelectuales como Helio Gallardo cuando exponen que .....no es
tamos en una época de cambios sinode un cambio de época, que requiereuna espiritualidad diferente ... no habiendo nueva y una buena salud sin
una nueva y buena educación, sobretodo una autoeducación". (3) ¿Debemos tomar partido por una de las anteriores corrientes de pensamiento?¿Influirían estas corrientes diferentesde pensamiento en la visión del proceso salud-enfermedad, construidosobre una base socio-cultural e histórica y en los planos de la atención integral de la salud, a saber, atención dela salud, atención médica y la práctica profesional? (12). Queda muchopor analizar, mucho por estudiar, mucho por comprender de lo ahora denominado Atención Integral de la Salud y su presencia en un Sistema Nacional de Salud, que de acuerdo conel Dr. Alvaro Salas Chaves, es un sistema que estamos desarrollando basados en los principios de solidaridad, equidad, obligatoriedad y universalidad, combinando estos viejosprincipios filosóficos en la SeguridadSocial. Concluyo estos comentariosconvenciéndome de que a pesar delos años no ha muerto mi concienciasocial y más bien se ha rejuvenecido.No ha desaparecido el sentido críticoy el deseo de abrir surcos de pensamiento renovado. Por lo anterior,en clara alusión al estribillo del tangoinmortal, considero que no ha vueltocon la frente marchita a recordar unpasado para muchos controversial enla formación de los profesionalesmédicos en la Universidad de CostaRica, pasado que la historia estáempezando a juzgar con ojos de tolerancia, de justicia y de benevolenciacon los nuevos sistemas económicos(10).
1) Drucker, P. The Age of SocialTransformation. Quality Digest march 1995:40-452) Ferrara, F.; Acebal, Edo. y Paganini, J.Medicina de la Comunidad. Editorial InterMédica. Buenos Aires, Argentina. 1972.Página lO.3) Gallardo, H. Intervención en el panel "Laprevención de la solidaridad, la equidad y launiversalidad de los servicios de salud: losretos del camino de la sociedad". ForoNacional de la Salud. Hotel Irazó, San José,Costa Rica. Jueves 19 de setiembre de 1996.4) Giner. Salvador. Sociología. EdicionesPenínsula. Quinta edición. Barcelona.España. Setiembre de 1974. Página 17.
5) Ibidem.6) Laín Entralgo, P. Gregario Marañón: vida,obra y persona. Segunda edición. EditorialEspasa-Calpe S.A. Madrid, España. Mayo de1976. Página 76.7) Marañón. G. La Medicina y nuestro tiempo. Editorial Espasa·Calpe, S.A. Quinta edición. Madrid, España. Octubre de 1980.Página 72.8) Mercedes Sosa. Gracias a la Vida. PbilipslPolygram Intemational Music lPolygramDiscos, S.A. Argentina, No. 832 314 4.Reproducido con autorización de Philips porDideca. S.A. Ciudad de Guatemala,Guatemala 1981. Programa Uno, canciónnúmero uno.9) Rosemberg, N. y Rosemberg, L. Historiade la Medicina Moderna. Segunda edición.
Editorial Diana, S.A. México D.F.. MéxicoJulio de 1969. Página 12.lO) Salas, A. Intervención en el panel "Lapreservación de la solidaridad, la equidad y launiversalidad de los servicios de salud: losretos del camino de la sociedad". ForoNacional de la Salud. Hotel Irazó, San José,Costa Rica. Jueves 19 de setiembre de 1996.11) Vidal, Carlos. Medicina Comunitaria:nuevo enfoque de la Medicina. EducaciónMédica y Salud 1975: 9 (l). Documento fotocopiado sin especificar ubicación de páginas.12) Villalobos, L.B. "El concepto de salud dela Refonna: implicaciones operativas parauna atención integrar'. Documento elaboradopara UNICEF. En prensa, 1977. Páginas 16 a20.
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