amianto, factor de riesgo del cáncer de pulmón

5/10/2018 Amianto, factor de riesgo del cáncer de pulmón - slidepdf.com

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334 Med Clin (Barc). 2008;130(9):334-5

El amianto o asbesto es un conjunto de fibras naturales cu-yas propiedades físico-químicas de resistencia y bajo costehan propiciado un uso industrial intensivo. Se han descritomás de 3.600 aplicaciones del amianto: construcción, indus-tria petroquímica, nuclear, automovilística, naval y ferrovia-ria, entre otras. En España se prohibió el uso de la crocidolitaen 1984, y a partir del año 2002, el uso y la comercializa-ción de todo tipo de amianto.La inhalación de amianto puede causar asbestosis, proce-sos pleurales benignos, como placas, fibrosis difusa, derra-me pleural o atelectasia redonda, mesotelioma maligno,cáncer broncopulmonar y otras neoplasias1. A pesar de sureciente prohibición, las enfermedades relacionadas con elamianto son cada vez más frecuentes, debido al elevadoperíodo de latencia entre exposición y enfermedad (20-40años). Además, cabe considerar que esta situación conti-nuará en el futuro, ya que numerosos edificios y estructurasen España contienen amianto, y por tanto un gran númerode trabajadores todavía están expuestos a este material enel transcurso de diversas actividades laborales.Una de las enfermedades más graves que el amianto pro-duce en el hombre al inhalarlo es el efecto carcinogénico.Su efecto deletéreo se basa en que es un fuerte mutágenoen células de mamíferos2. El amianto actuaría induciendo laproducción de radicales de oxígeno en las células inflamato-rias, lo que puede dañar las células, así como provocar re-

ordenamientos y deleciones cromosómicas en el ácido de-soxirribonucleico. Además, se han descrito mutacionessomáticas en las proteínas supresoras de tumores FHIT3 yp53, con aumento de la expresión de ésta4, y se ha compro-bado que el adenocarcinoma pulmonar tiene con más fre-cuencia mutaciones en el oncogén K-ras (12/21) respecto aotros tumores5. En este sentido, se ha demostrado que elhecho de haber estado expuesto a amianto puede predeciresta mutación (odds ratio = 4,9)5.En diversos estudios epidemiológicos en cohortes de trabajadores se ha observado que la asociación entre exposicióna amianto y cáncer de pulmón se producía sólo en indivi-duos con asbestosis. De ahí que algunos autores mantuvie-ran la hipótesis de que el amianto no aumenta el riesgo decáncer de pulmón en individuos sin asbestosis, y que el

efecto carcinogénico depende más bien de la fibrosis pul-monar. Sin embargo, en los últimos años han aparecido evi-dencias epidemiológicas y experimentales en contra de estahipótesis. En el estudio longitudinal de Cullen et al6, se estu-dió a más de 4.000 trabajadores con alta exposición aamianto durante 9-17 años, y se comprobó que, aunque elmayor riesgo de desarrollar cáncer era proporcional a lapresencia de asbestosis, este riesgo también permanecíaelevado (riesgo relativo de hasta 5 para más de 40 años de

exposición) en individuos con radiografía de tórax sin asbes-tosis. Entre estos individuos, la presencia de placas pleuraleso de obstrucción al flujo aéreo también se asoció a un au-mento del riesgo de cáncer de pulmón. En otro estudio re-ciente, se ha detectado que una baja exposición a amianto(2 fibras/ml/año) aumenta el riesgo de cáncer de pulmón, encomparación con la exposición a 0,5 fibras/ml/año7. Otrodato interesante proviene de un estudio realizado en Turquía8,en el que se describe un aumento de la incidencia de cán-cer de pulmón en individuos expuestos de forma ambientala tremolita y crisotilo. Finalmente, el análisis de las mutacio-nes para K-ras en tejido pulmonar de pacientes con adeno-carcinoma pulmonar, con y sin asbestosis, ha demostradouna asociación entre la exposición a amianto y esta muta-ción, con independencia de la presencia de asbestosis9.Así, parece que la asbestosis no es un requisito indispensa-ble para el efecto carcinogénico del amianto en el pulmón.Aunque en la mayoría de estudios se observa que el amian-to es la causa directa de cáncer, las relaciones entre la do-sis y la respuesta varían sustancialmente en las poblacionesestudiadas, de forma que el riesgo de desarrollar cáncer porexposición a amianto está relacionado con la exposiciónacumulada, la industria y el tipo de fibra. En varios estudiosse ha demostrado un riesgo más elevado en personas conuna alta exposición y una sinergia sustancial con el tabaco.Así, la mayoría de casos de cáncer pulmonar en personas

expuestas al amianto ocurre en fumadores o exfumadores,mientras que el riesgo es menos elevado en personas no fu-madoras10. En este sentido, varios autores defienden meca-nismos sinérgicos entre tabaco y cáncer, y se ha estimadoque el riesgo de tener cáncer pulmonar está incrementado10 veces en fumadores y entre 3 y 4 veces en personas ex-puestas al amianto. Sin embargo, en personas fumadorasexpuestas a amianto este riesgo estaría incrementado entre30 y 50 veces10, y el riesgo se mantiene hasta 20 años trasel abandono del tabaco11. Por lo tanto, no hay duda de quela exposición a amianto aumentaría el efecto carcinogénicoy mutágeno del tabaco.La definición de individuos con riesgo elevado de desarrollarcáncer de pulmón, por su exposición al amianto y su taba-quismo, plantea la necesidad de efectuar un cribado me-

diante técnicas de imagen. En los últimos años, se han pu-blicado diversos estudios en los que se ha analizado estepunto, con resultados no concordantes. En un estudio re-ciente realizado en una serie de 187 trabajadores fumado-res y expuestos a amianto, que se sometieron a una tomo-grafía computarizada, se detectó cáncer de pulmón en el4,3% de ellos12. En otro estudio del mismo año, sólo en el1,6% de individuos con riesgo similar se detectó cáncer depulmón13. De cualquier modo, estos porcentajes son algosuperiores a los obtenidos en población fumadora no ex-puesta al amianto (alrededor del 1% en el cribado inicial)14.Otro de los aspectos analizados en relación con el cáncerde pulmón en individuos expuestos a amianto es el de lapresentación clínica. En el momento actual, las evidenciasdisponibles establecen que el amianto incrementa el riesgo

de tener cáncer de pulmón, pero que no altera sus manifes-

EDITORIALES

Amianto, factor de riesgo del cáncer de pulmón

Jaume Ferrer y María Jesús Cruz

Servicio de Neumología. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. España.

Correspondencia: Dr. J. Ferrer.Servicio de Neumología. Hospital Universitario Vall d’Hebron.Passeig Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

Recibido el 26-10-2007; aceptado para su publicación el 31-10-2007.

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taciones clínicas. Algunos estudios han indicado un aumen-to de la incidencia de tumores en el lóbulo inferior y un pre-dominio de la estirpe adenocarcinoma15,16, pero en estudiosposteriores esta característica no se ha confirmado17.El reconocimiento de que la inhalación de amianto ha con-tribuido al desarrollo de cáncer de pulmón tiene otras impli-caciones. En primer lugar, hay que tener en cuenta que setrata de un trastorno contemplado como enfermedad profe-sional en España, con el consiguiente efecto económico queello comporta. Además, hay otras implicaciones en cuanto avigilancia de la salud en las empresas afectadas y evitacióndel contacto en cada paciente en particular. Esto contrastacon el diagnóstico escaso de las enfermedades por amiantoen nuestro medio. Así, en un estudio reciente llevado acabo en 25 países europeos, la incidencia estandarizada delas enfermedades por amianto es claramente inferior en Es-paña en comparación con otros países de industrializaciónsimilar18. No hay ninguna razón para pensar que el cáncerde pulmón haya de ser una excepción. El motivo más pro-bable de este diagnóstico escaso está en la dificultad de re-conocer el antecedente de exposición al amianto mediantela entrevista clínica. Como se ha demostrado recientemente,el interrogatorio clínico no sistematizado tiene una sensibili-dad menor que la aplicación de un cuestionario estructura-do19,20. Entre las causas de esta baja sensibilidad se puedenapuntar diversos factores. El tiempo de latencia entre expo-sición y enfermedad es uno de ellos, ya que dificulta el re-cuerdo preciso de los antecedentes por parte del pacienteen lo que afecta a los productos y actividades desarrolladas.Por este motivo, en algunos países, como Finlandia y Bélgica,la atribución de cáncer de pulmón al amianto incluye de for-ma sistemática el análisis de amianto en el tejido pulmonar.Un aspecto de gran interés clínico es disponer de criteriosfiables de atribución de cáncer de pulmón al amianto. Se-gún una conferencia de consenso celebrada en Helsinki en199721, se establecieron criterios clínicos y mineralógicos.

Entre los primeros, se exigía un año de exposición intensa o10 años de exposición moderada, con los problemas quesupone definir la intensidad de exposición en los diferentespaíses22. Más generalizable parece su propuesta de criteriosmineralógicos: más de 5 millones de fibras de más de 1 µmde longitud o más de 10.000 cuerpos de amianto por gramode tejido pulmonar seco. Sin embargo, para poder aplicareste criterio es preciso disponer de un laboratorio especiali-zado en la determinación de amianto en pulmón. La valida-ción del laboratorio en esta técnica exige, como primerpaso, la estandarización, ya que se han detectado diferen-cias notables entre grupos de distintos países23. En segundolugar, se debe establecer los valores de referencia de la po-blación de cada zona para definir el dintel de atribución deenfermedad. En lo que se refiere a la población española,

los resultados preliminares obtenidos en individuos no ex-puestos indican que los valores son inferiores a 300 cuer-pos de amianto por gramo de tejido pulmonar seco20.En definitiva, creemos que se debe aumentar la sospechaclínica del amianto como un factor potencialmente causantedel cáncer de pulmón. Para probar la causalidad del amian-to, resulta esencial la utilización de cuestionarios sistemati-zados y, siempre que sea posible, la determinación delamianto en pulmón. Estas medidas servirán no sólo paraaumentar su diagnóstico, sino también para impulsar futu-ras estrategias preventivas.

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