amfe y transferencia de cuidados en pacientes quirúrgicos

La mejora de la comunicación en el traspaso de pacientes es una de las soluciones

propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para fomentar la seguridad

hospitalaria

Nos proponemos el objetivo de evaluar el proceso de trasferencia de cuidados (relevo)

entre la enfermera de quirófano y la enfermera de hospitalización al finalizar una

intervención quirúrgica.

En primer lugar, ser realizó una Búsqueda Bibliográfica. Posteriormente, se realizó un Análisis

Modal de Fallos y Efectos (AMFE).

El grupo de trabajo lo formaron enfermeras de Quirófano y Hospitalización.

Se analizó el proceso de comunicación (el relevo) como un producto valorando los modos de

fallo, la probabilidad de que se produzca y las consecuencia negativas derivadas. Se realizó

una tabla donde se puntuó de manera cuantitativa la calidad del relevo actual

( Tabla 1)RESULTADOS

MÉTODO

Tras la realización del AMFE se observa que existe variabilidad en la trasferencia de

cuidados entre enfermeras. Además, existen omisiones de información cuya causa suele ser

el olvido o el menosprecio de su importancia.( Tabla 1)

Se propone como posible solución la estandarización del relevo enfermero, con el sistemaISOBAR (Identificación del paciente, Situación, Observación, Antecedentes cínicos-

Background, Acordar un plan de cuidados, Read-Back) propuesta recomendada por la OMS.

A los seis meses de la implantación se realizó un nuevo AMFE, para reevaluar el proceso

encontrándose una disminución significativa de la ocurrencia de fallo ( Tabla 2). A su vez,

una encuesta subjetiva entre los enfermeros involucrados en el relevo para valorar la

satisfacción ante la implantación del modelo ISOBAR reflejó una clara satisfacción en cuanto

utilidad, percepción de aumento de seguridad, comodidad y adaptación al puesto de

trabajo. (Gráfico 1). Una muestra de 50 casos aleatorios reveló un seguimiento del modelo

ISOBAR por los profesionales del 92%.

Gráfica 1. Resultados encuesta satisfacción

Análisis Modal de Fallos y Efectos en la transferencia de cuidados Análisis Modal de Fallos y Efectos en la transferencia de cuidados al finalizar una intervención quirúrgica al finalizar una intervención quirúrgica

Dolores Muñoz García, Luisa Moreno Hueso; Pilar Ruiz Domínguez.

Enfermeras del Hospital de Alta Resolución de Sierra Segura. Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir.

ANTECEDENTES Y OBJETIVO

Tabla 1. Tabla del AMFE inicial antes de la implantación del relevo ISOBAR

7,6

7,8

8

8,2

8,4

8,6

8,8

1

Utilidad

Percepcion deAumento de laSeguridad

Comodidad en suUso

Adaptación alpuesto de Trabajo

CONCLUSIONES

Tabla 2. Tabla del AMFE tras de la implantación Función o Componente del

ServicioModo de Fallo Efecto Causas Método de detección

G

gravedad

O

ocurrenci

a D

detecció

n NPR

inicial

COMUNICACIÓN: "Proceso de pasar

información especifica de un prestador de cuidados

a otro prestador de cuidados"

Falta de información acerca del tipo de

sutura

Riesgo de infección al destapar la cura Infravalorar la importancia de la información

Revisión final de la herida o

Consulta de informes

5 3 3 45

Molestias al usuario Falta de tiempo 5 2 3 30

Informe de Continuidad de Cuidados incompleto o inexacto

Olvido 5 3 3 45

Relevo no estandarizado 5 8 3 120

Momento exacto de inicio de la perfusión

de analgesia postoperatoria

Mal control del dolor Infravalorar la importancia de la información

Revisión de Informes

7 3 4 84

Administración de rescates analgésicos en tiempos erróneos

Falta de tiempo en los relevos 7 3 4 84

Olvido 7 4 4 112


Información sobre el momento de micción y cantidad en quirófano

Sondajes vesicales innecesarios

Infravalorar la importancia de la información

Entrevista paciente,

revisión de informes

7 3 3 63

Falta de tiempo en los relevos 7 2 3 42

Olvido 7 4 3 84


No comunicar la utilización de sedación

leve en anestesias local e intradural

Desaturaciones de oxígenos inadvertidasInfravalorar la importancia de la información al

revertir el efecto del sedante

Visual / Monitorización

ctes vitales

8 3 4 96

Mal control del estado del usuario

Falta de tiempo 8 3 4 96

Olvido 8 6 4 192

relevo no estandarizado 8 7 4 224

Interpretación errónea de la información Cuidados de enfermería incorrectos

Ruidos externos

Revisiónde informes

4 3 4 48

Falta de tiempo 4 2 4 32

Falta de estandarización 4 5 4 80

Letra no legible 4 5 4 80

Poca formación 4 3 4 48

Variabilidad en la comunicación según el

profesional

Variabilidad de los cuidados prestados según los profesionales implicados

Profesionales con diferente criterios del tipo de información que debe trasladarse

Revisión de informes

3 7 4 84

Diferencias en habilidades de comunicación 3 5 4 60

Función o Componente del

ServicioModo de Fallo

COMUNICACIÓN: "Proceso de pasar

información especifica de un prestador de cuidados

a otro prestador de cuidados"

Falta de información acerca del tipo de

sutura

Momento exacto de inicio de la perfusión de

analgesia postoperatoria

Información sobre el momento de micción y cantidad en quirófano

No comunicar la utilización de sedación leve en anestesias local

e intradural

Interpretación errónea de la información

Variabilidad en la comunicación según el

profesional

Acciones recomendadas Responsable Acción Tomada

G

graveda

d O

ocurrenc

ia D

detecció

n NPR

final

Relevo estandarizadoEnfermería

implicados en el relevo

Implantación de un Relevo

Estandarizado

5 3 3 45

5 2 330

5 2 330

5 1 315

elevo estandarizadoEnfermería



Estandarizado

7 1 4 28

7 1 4 28

7 3 4 84

7 1 4 28




Estandarizado

7 1 3 21

7 1 3 21

7 1 3 21

7 1 3 21




Estandarizado

8 3 4 96

8 3 4 96

8 2 4 64

8 3 4 96




Estandarizado

4 3 4 48

4 2 4 32

4 5 4 80

4 5 4 80

4 3 4 48

Relevo estandarizado y Formación en Comunicación

Enfermería implicados en

el relevo


Estandarizado

3 2 4 24

3 2 4 24

• La comparación entre las Tablas 1 y 2 (situación anterior y posterior de la aplicación del relevo ISOBAR respectivamente) pone de manifiesto la

mejora entre la calidad del relevo mediante la disminución de los NPR finales por la disminución de la ocurrencia y la gran satisfacción de los

profesionales en su aplicación.

• A su vez, se consiguió una concienciación a nivel global (asimilación de relevos estandarizados y la importancia de un relevo completo) entre las

enfermeras de nuestro Hospital.

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