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manejo del aborto

MaNEJo dEl aBorto

resumenEl aborto, por su magnitud, letalidad, complicaciones y costos, constituye un problema de salud pblica, por lo que es necesario desterrar viejos estigmas que conducen a peligrosos sentimientos de culpabilidad injustificada en las mujeres, humanizar la atencin de la mujer, garantizar la calidad de atencin del postaborto, procurar la continuidad de la atencin de la persona-mujer y capacitar permanentemente a los prestadores de servicios de salud. Se hace una breve revisin sobre el equipo de Karman y la tcnica de la aspiracin manual endouterina (AMEU), que revolucion los conceptos clsicos y enraizados del manejo del postaborto.

Palabras clave: Aborto, aborto incompleto, equipo de Karman, aspiracin manual endouterina..

absTracT

Due to its magnitude, mortality, complications and costs, abortion constitutes a public health problem; it is necessary to banish old stigmas leading to womens dangerous unjustified guilt feelings, making her care more humane, warranting postabortion care quality, giving a continuous person-woman care, and allowing permanent health servers training. We briefly review Karmans equipment and intrauterine manual aspiration technique that modified classical and deeply rooted post abortion care concepts.

Key words: Abortion, incomplete abortion, Karmans equipment, intrauterine manual aspiration.

inTroduccin

El aborto es la primera complica-cin del embarazo, en frecuencia, ms aun si damos estricta lectura a su definicin interrupcin del embarazo antes de la semana 22 de amenorrea, lo que permite

incluir a cualquier forma de esta interrupcin, independiente de cmo ocurri, de su localizacin, degeneracin o complicaciones. Constituye un problema de salud pblica, al tipificar sus caracters-ticas: magnitud, letalidad, compli-caciones y costos.

Los que estamos preocupados en la salud de las mujeres debemos, entonces, saber enfrentarlo. Para ello es necesario imponernos ob-jetivos claros y precisos:

Desterrar viejos estigmas que conducen a peligrosos senti-mientos de culpabilidad injustifi-cada en las mujeres que experi-mentaron terrible angustia de no haber podido cristalizar un deseo y para aquellas otras que tuvie-ron un embarazo en momento inoportuno y enfrentaron riesgos

que atentaron contra su vida o libertad. Algunos gobiernos y prestadores de salud basan sus decisiones (en mi concepto erra-das) en estos prejuicios, que em-paan sus decisiones.Humanizar la atencin, no del aborto, sino de la mujer, perso-na que acude buscando aten-cin de un problema de salud, que nos enfrenta a recordar un juramento y ejercitar nuestra vo-cacin de servicio, piedra angu-lar de nuestra eleccin de vida.Garantizar la calidad de atencin del postaborto, en sus parme-tros de accesibilidad, informacin veraz, costos justos, tecnologa adecuada y capacidad tcnica,Procurar la continuidad de la atencin de la persona-mujer, integrndola al paquete de salud reproductiva, planificacin fami-

Treatment of abortion

ovidio Chumbe.

Jefe del Departamento de Ginecoobstetricia, Hospital General Mara Auxiliadora, Lima

Rev Per Ginecol Obstet. 2008;54:244-248.

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liar, cncer ginecolgico, infeccio-nes de trasmisin sexual, sexuali-dad segura y responsable.Capacitacin permanente de los prestadores de servicios de sa-lud, en actualizacin en nuevas y ms eficientes tcnicas, legis-lacin y conceptos modernos.

la aspiracion manual endo-uTerina (ameu) en el mane-jo del aborTo

En los ltimos aos, dos hechos claves tuvieron capital importancia en el abatimiento de las complica-

ciones graves del aborto. El prime-ro, a inicios de los 90, fue la intro-duccin, al arsenal quirrgico, del equipo de Karman y la tcnica de la aspiracin manual endouterina (AMEU), que revolucion los con-ceptos clsicos y enraizados del manejo del postaborto. El segun-do hecho, no menos importante, fue, desde hace aproximadamente un lustro atrs, la introduccin al mercado de una prostaglandina, el misoprostol, que hasta entonces constitua una alternativa medi-camentosa para el manejo de los trastornos del tubo digestivo alto.

La seleccin de la paciente es un paso muy importante para el xi-to del tratamiento. En una Emer-gencia de establecimientos de primer y segundo nivel acuden a solicitar atencin de postaborto pacientes con distinto grado de complicaciones. Felizmente, la gran mayora (90%, para nuestra experiencia) podrn ser resuel-tos con manejo ambulatorio. Los criterios absolutos y relativos de exclusin que tipifican un abor-to incompleto no complicado se muestra en la Tabla 1.

Criterios absolutos

tero mayor a 12 cm.Evidencia de infeccin uterinaTrastorno hemodinmicoAnemia severaFalla de, por lo menos, un rgano o sistemaSospecha de perforacin uterinaSospecha de localizacin ectpica del saco gestacional.

Criterios relativos

Antecedente de cicatriz uterinaTumor uterinoTrastorno hemodinmico corregido, en una hora, con reto de fluidosAnemia severa corregida con transfusin de paquete glo-bularInfeccin localizada solo en el tero, o extrauterina, luego de administracin de antimicrobianos.

Tabla 1. Criterios de exclusin de aborto incompleto no complicado.

La historia clnica completa ser el instrumento ms importante para una adecuada seleccin de la pa-ciente y determinar el mejor ma-nejo para ella. La indagacin so-bre el antecedente de maniobras abortivas durante el interrogatorio acarrea ms inconvenientes que beneficios; el peor sea, quizs, el poner en alerta a la paciente sobre

el riesgo de intervencin policaca, aparte de la consecuente agresin a la persona. Los hallazgos de sospecha clnica de complicacin infecciosa del aparato reproductor no sern suficientes para etique-tar el caso como complicado. As mismo, la normalidad clnica no garantiza ausencia de infeccin.

El nico examen complementario que tendr el peso de una eviden-cia objetiva ser un hemograma completo, que incluya hemoglobi-na y hematocrito, grupo sanguneo y factor Rh.

Los hallazgos clnicos que harn sospechar de una complicacin in-fecciosa se presenta en la Tabla 2:

Tabla 2. Hallazgos clnicos que hacen sospechar de una complicacin infecciosa.

Signos clnicos de compromiso infeccioso plvico-uterino: secrecin vaginal o presencia de material endoute-rino de mal olor o aspecto, presencia de cuerpos extraos en la vagina o cuello del tero, dolor a la palpacin uterina y/o anexial, especialmente a la movilizacin.Presencia de tumoracin plvica o Douglas ocupado.Presencia de sndrome general: malestar, fiebre.Presencia de discrasia sangunea: gingivorragia, petequias y/o equimosis, hematuria, hematemesis.Oligoanuria: volumen urinario menor a 25 mL/hora o 25 gotas/minuto.Ictericia, hgado palpable y dolorosoDistrs respiratorio: polipnea, cianosis distal.Trastorno hemodinmico: pulso por encima de 90 por minuto y presin arterial menor a 90/50.

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Felizmente, la gran mayora de mu-jeres presenta abortos no compli-cados, que podrn favorecerse de un manejo ambulatorio.

La tcnica del AMEU fue inicial-mente probada en nuestro pas, mediante un riguroso plan de evaluacin, en el Hospital Ma-ria Auxiliadora, del Cono Sur de Lima. Con sendas investigacio-nes operativas, se demostr sus ventajas:

Procedimiento ambulatorio que, en la gran mayora de casos, no requiere hospitalizacin.No requiere procedimiento anestsico regional o general; por lo tanto, no ser necesario realizarlo en una sala de opera-ciones, que casi siempre prio-riza otras intervenciones ms importantes, ni exposicin a riesgos inherentes a estos tipos de anestesia. Las posibilidades de accidentes intraoperatorios, como perfora-ciones o falsas vas, lesin de membrana basal con subse-cuente sndrome de Asherman, se encuentran minimizadas por el tipo de material flexible de las cnulas.Permite la pronta reincorpora-cin de la paciente al seno de su hogar, siendo, casi siempre, de manejo ambulatorio.

El procedimiento no requiere de fluido elctrico, por lo que se puede practicar an en lugares que no cuenten con este.El costo, tanto para el estado como para las mujeres, es diez veces menor que la tcnica tra-dicional.Permite informacin ms prxi-ma y directa e insertar a las mujeres a otros programas en Salud Reproductiva,El riesgo de infeccin posproce-dimiento (enfermedad inflamato-ria plvica) es significativamente menor que con la tcnica del le-grado uterino instrumental.Procedimiento sencillo y de fcil enseanza-aprendizaje. Un m-dico sin especializacin, con una buena capacitacin estar en condiciones de realizarlo, en au-sencia del gineclogo obstetra.

procedimienTos Tcnicos

Las tcnicas de evacuacin uterina son tres: el clsico legrado uterino instrumental, la aspiracin manual endouterina (AMEU) y la aspiracin elctrica. Teniendo en cuenta que la aspiracin elctrica est indica-da en casos de mola hidatiforme con tero mayor a 11 cm, por la mayor frecuencia y las ventajas de uso del AMEU, nos abocaremos a describir el equipo y la tcnica del procedimiento.

el equipo de Karman consta de:

Jeringa: cilindro de 60 mL de ca-pacidad, con propiedad de vaco de 660 mmHg, equivalente a una atmsferambolo: con dos topes en forma de alerones, para mantener el vaco durante el procedimientoVlvulas de vaco: sistema de una o dos vlvulas que se cie-rran para crear el vaco en el ci-lindro y se abren para trasmitir el vaco a la cavidad uterinaAni llo de seguridad Adaptadores del mismo color que la base de las cnulasCnulas numeradas del 1 al 12 (exceptuando el N 11); cada una de ellas identificada por co-lor diferente en el adaptador de la cnula (solo hasta el nmero 10; el 12 no trae adaptador), el nmero impreso en la parte dis-tal y la gradilla de puntos, desde los 6 cm (del extremo distal), a distancia de un centmetro en-tre punto a punto; el objetivo es practicar histerometra, sin necesidad de un instrumento extra. El nmero de cnula co-rresponde al dimetro de ella, expresada en mm. Del uno al diez, presentan, en su parte distal, un orificio anterior, con leve filo para el raspado, y otro posterior.

Los signos que harn sospechar de un embarazo ectpico se observa en la Tabla 3.

Tabla 3. Signos que hacen sospechar de un embarazo ectpico.

Dolor abdominal con signo de reboteSensacin de vrtigoTrastorno hemodinmicotero pequeo y tumoracin anexial palpableFondo de saco de Douglas ocupado por contenido lquidoAMEU vaco: ausencia de material trofoblstico a travs de la cnula.

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Figura. Equipo de Karman.

En el instrumental e insumos, encon-tramos lo siguiente:

Jeringa de 10 mLGasas, soluciones, xilocana al 2%Aguja N 23 o 25Espculo de GravesPinza de tenculo de cuello uterinoPinza de Bozeman para limpiezaExtensor de jeringaAceite de pino para lubricacinRecipiente de vidrio con cernidor de agujeros finos.

Los pasos del tratamiento deben ser seguidos escrupulosamente, para evitar accidentes o complicaciones:

en la emergencia:

Colo car va con solucin clorurada a goteo rpido.Corregir estado hemodinmico al-terado, si lo hubiera.En presencia de sangrado abun-dante y orificio cervical interno (OCI) permeable: retirar restos con pinza Foerster, hasta calmar san-grado.

Simultneamente, tomar muestra de sangre para anlisis.Informar a la paciente sobre su es-tado y las alternativas de manejo.Enviar solicitud de sala de proce-dimientos.

en la sala de pre procedimiento:Brindar apoyo emocionalIniciar analgesia oralMonitorear.

en la sala de procedimientos:

Continuar analgesia oralColocar a l a paciente en posicin ginecolgicaColocar pre medicacin: atropina 0,5 mg EV

opcional: analgesia con petidi-na 50 a 100 mg y/o sedacin con midazoln 5 mg.

Lavad o de vagina y zona perineal con sabln en aguaColocaci n de espculo de GravesAsepsia de cuello del tero y tercio superior de vagina con solucin de isodine.Bloqueo paracervical con xilocana al 1%; prefiera infiltrar con aguja 23 o 25, a poca profundidad, en el plie-gue cervicovaginal, a las 5 y 7 de las agujas del reloj. Use el extensor de aguja para mayor comodidad.Esperar cuatro minutos.En tanto: escoger la cnula de Kar-man adecuada para el caso, tenien-do en cuenta el tamao del tero y el grado de la dilatacin del orificio cervical interno.Armar y cargar el vaco en la jeringa de KarmanFijar el cuello del tero con pinza de tenculo y traccionarla para corre-gir la ante o retroflexin

Colocar suavemente la cnula a travs del OCI y realizar, con este, la histerometra. Conectar la jeringa a la cnula, pro-curando un ajuste perfecto.Abrir la(s) llave(s) de vaco.Rotar suavemente la jeringa en 360, por tres a cuatro veces.Realizar raspado suave en sentido horario o anti horario.Problemas especiales:

prdida del vaco: que puede de-a. berse a

Inadecuado vaco en la jeringa de Karman Inadecuado ajuste de la jeringa con la cnulaInadecuado ajuste de la cnula con el orificio cervical internoExposicin de uno de los aguje-ros de la cnula con la presin del medio ambienteObstruccin en los agujeros de la cnulatero perforado.

La solucin depender de la iden-tificacin de uno o ms de estos problemas. Solucionado este, se continuar con el procedimiento, excepto en el tero perforado.

Perforacin uterina: complicacin b. extremadamente rara y que se diagnosticar al comparar la his-terometra inicial con la actual. En este caso, se suspender el proce-dimiento.

Alergia a la xilocana, ocasio-c. nada, usualmente, por usar el anestsico sin diluir. Se pre-senta como convulsiones hasta shock. Se usar diazepan como tratamiento.

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Figura. Estados de la meiosis: meiosis I

Se considera terminada la eva-cuacin cuando ya no hay pa-saje de restos a travs de la cnula y se observa salida de espuma fina. Se comprueba al percibir y escuchar el caracte-rstico raspado.Desconecte la jeringa de la c-nula y vace el contenido en un colador fino, para identificar el tejido trofoblstico.Retirar la cnula y la pinza de tenculo.

Proceder a examen plvico bi-manual.Desarmar el equipo de Karman y colocarlo en recipiente con hipo-clorito de sodio, junto con el ins-trumental (descontaminacin).Desechar jeringas y agujas en recipientes ad hoc.Paciente pasa a ambiente de recuperacin luego del procedi-miento.

en el ambiente de recuperacin posprocedimiento:

Conti nuar monitoreo de funcio-nes vitales, sangrado y estado de concienciaProporcionar consejera en salud reproductiva y signos de alertaSi no hubiera complicaciones a las dos horas posprocedimiento, se indicar el altaLas recomendaciones para la casa sern

Observacin de signos de a. alerta

Reinicio de relaciones sexua-b. les cuando hayan pasado las molestias, a decisin de la paciente. Informar a la pa-ciente que puede reiniciarse la ovulacin a la semana del procedimiento.Consejera nutricionalc. Prevencin de enfermedad d. inflamatoria plvica

Control por consultorio a la e. semana del alta.

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