AMEBAS DE VIDA LIBRE

En el Filo Entamoebia están las amebas intestinales, las cuales las estudiamos en el curso

pasado, ahora vamos a estudiar el otro grupo de amebas que son las AMEBAS DE VIDA

LIBRE, son protozoos cosmopolitas que habitan ambientes húmedos como el suelo y el

agua, como también el aire.

Durante la primera mitad del siglo XX, las amebas de vida libre eran conocidas como

"amebas del suelo", protozoos no patógenos, ubicuos en suelos y agua, utilizados como

modelos por los biólogos celulares.

En 1958, Culbertson demostró el potencial patógeno de Acanthamoeba spp., y en 1965

Fowler y Carter reportaron el primer caso de meningoencefalitis amebiana primaria

(MEAP) causado por Naegleria fowleri en Australia; posteriormente, en Checoslovaquia se

identificó, de manera retrospectiva, un brote de 16 casos de MEAP adquirida en una

piscina calentada artificialmente (1962 - 1965).

En 1972 se hizo evidente que Acanthamoeba spp., producía enfermedad en el ser

humano; varios genotipos de Acanthamoeba (entre ellos, algunas especies conocidas,

tales como A. castellani, A. culbertsoni, A. healyi, A. polyphaga, A. rhysodes) son agentes

causales de encefalitis granulomatosa (en sujetos inmunocomprometidos, casi

exclusivamente) y queratitis en personas aparentemente sanas. Balamuthia mandrillaris,

aislada de un mandril por Visvesvara y cols, en 1990, fue reconocida como agente

etiológico de encefalitis granulomatosa en pacientes inmunocomprometidos y más

recientemente en personas inmunocompetentes, sobre todo en los extremos de la vida;

asimismo, se ha identificado en forma creciente en individuos de origen latinoamericano y

en pacientes receptores de transplantes.

Entre cientos de amebas de vida libre (AVL), Naegleria fowleri, especies de Acanthamoeba

y Balamuthia mandrillaris, son considerados organismos emergentes, de alta

patogenicidad, causantes de enfermedad a nivel de sistema nervioso central (SNC), con

una mortalidad >95%.

Balamuthia mandrillaris y Acanthamoeba spp. también pueden causar infecciones

granulomatosas diseminadas, que involucran a la piel, pulmones, senos nasales.

Sappinia pedata, antes S. diploidea, otra ameba de vida libre, se reportó como agente

etiológico en un caso de encefalitis en 2001.

Desde hace algunos años, se ha observado el papel de estas amebas como reservorios de

bacterias y virus patógenos.

Morfología general

Las AVL presentan 2 formas: Trofozoíto (vegetativa) y quiste (resistencia), con núcleo

vesicular, nucleolo prominente, vacuolas contráctil y digestivas, mitocondrias, retículo

endoplásmico. Los quistes de Naegleria y Acanthamoeba tienen 2 capas, con poros. En

Balamuthia mandrillaris se identifican 3 capas, sin poros.

Naegleria fowleri. Naegleria spp.

Es un género de protistas de la familia Vahlkampfiidae, en la clase Heterolobosea.

Actualmente se reconocen 8 tipos de N. fowleri, que se distinguen mediante pruebas de

secuenciación de DNA. Naegleria spp. se alimentan de bacterias y son organismos

ameboflagelados, lo que significa que en determinadas condiciones desarrollan flagelos.

Distribución geográfica

Su distribución es mundial, encontrándose frecuentemente en agua dulce como: lagos,

lagunas, estanques, piscinas y canales de riego. Es a partir de 1983 que ha adquirido

importancia médica debido a los informes de casos en países como Estados Unidos de

Norteamérica, Australia, Checoslovaquia, Bélgica, India y Perú.

Fases de desarrollo del parásito

Naegleria fowleri puede encontrarse en forma de trofozoito, quiste y organismo

flagelado.

El trofozoito es alargado, mide de 15 a 30 micrómetros de diámetro y carece de cromatina

periférica. El cariosoma es grande y se observa rodeado de un halo; el citoplasma presenta

granulaciones irregulares en tamaño. Los trofozoítos tienen un uroide en un extremo, que

puede servir para acumular los productos de desecho, ectoplasma claro y endoplasma en

el que se aprecian vacuolas digestivas, contráctil, mitocondrias pleomórficas, gránulos.

Emiten seudópodos anteriores de movimiento rápido de extremo romo (lobópodos).

El quiste es esférico y presenta una doble pared con dos a tres poros. Es la forma que

adopta Naegleria para sobrevivir en condiciones adversas, tiene pared lisa, operculada

(poros con tapones mucosos), es esférico, con granulaciones escasas, núcleo y mide 8 - 12

µm

El organismo flagelado es alargado y presenta dos flagelos, que emergen de su porción

anterior. Los trofozoítos flagelados son una forma transicional, ante cambios ambientales;

la flagelación se realiza en laboratorio en agua destilada, solución salina diluida o medio

de Page (2 flagelos, aunque es posible identificar un número mayor).

L: lobópodo, n: núcleo, nu: nucleolo, u:uroide

Ciclo de vida

Localización en el huésped

Puede invadir la faringe, nasofaringe y sistema nervioso central.

Mecanismo de infección

La infección se produce al ponerse en contacto con la mucosa nasal, aguas contaminadas

con trofozoitos u organismos flagelados de Naegleria fowleri, los cuales invaden

rápidamente los bulbos olfatorios, cruzan la lámina cribosa del etmoides y llegan por esta

vía al sistema nervioso central y meninges.

Manifestaciones clínicas

La menigoencefalitis amibiana primaria (MEAP) se presenta en personas con antecedentes

de haber nadado en lagunas, estanques o piscinas. Después de 3 a 7 días de la infección se

presentan cefalea intensa de predominio frontal o bitemporal, fiebre de 38 a 40°C,

anorexia, náusea, vómito en proyectil, fotofobia, ageusia (pérdida o disminución del

sentido del gusto) y parosmia (alteración del sentido del olfato que provoca una falsa

percepción de sensaciones olorosas), signos de irritación meníngea, confusión mental,

irritabilidad, intranquilidad y coma. La muerte sobreviene por edema pulmonar o paro

cardiorrespiratorio 72 horas después de haberse iniciado los síntomas.

El inicio del cuadro clínico de la encefalitis amibiana primaria ocurre varias semanas o

meses después del contacto con aguas estancadas.

Este cuadro afecta a sobre todo a niños, adolescentes y adultos jóvenes aparentemente

sanos, generalmente con el antecedente de natación o juego en fuentes de agua dulce

calentadas de manera natural o artificial (existen antecedentes de enfermedad por

inhalación de agua durante el lavado facial en zonas donde las tuberías o los contenedores

se encuentran expuestos a una temperatura ambiental alta, contaminados, así como la

posibilidad de infección por inhalación de polvo). También se ha reportado la enfermedad

después de irrigación nasal con agua contaminada en adultos.

A pesar de que Naegleria es un hallazgo común en cuerpos de agua dulce, calentada por

medios artificiales o por el sol, y de la alta exposición de millones de personas, MEAP se

considera una enfermedad rara, si bien es cierto que se le ha encontrado recientemente,

causando enfermedad, en clima templado.

N. fowleri penetra vía nasal → placa cribiforme → neuroepitelio olfatorio → espacio

subaracnoideo → parénquima cerebral.

Diagnóstico

Los productos biológicos en que se deberán hacer los estudios correspondientes son el

líquido cefalorraquídeo (LCR), suero y material obtenido por biopsia.

El diagnóstico se realiza por la observación del agente etiológico en examen directo de

LCR o frotis del mismo teñidos con Giemsa o Wright, observándose el citoplasma de los

trofozoitos de color azul, y el núcleo, de rosado.

N. fowleri trofozoítos en cerebro

Las técnicas inmunológicas más adecuadas son la Inmunofluorescencia indirecta y ELISA.

Tratamiento

Si el diagnóstico se realiza oportunamente, pueden emplearse tetraciclinas, ketoconazol y

anfotericina B.

Profilaxis

Debido a que estas amebas de vida libre pueden encontrarse en aguas estancadas, no se

debe nadar o introducirse en ellas por el peligro potencial que representan.

Acanthamoeba spp

Distribución geográfica

La acantamibiasis es producida por varias amebas de vida libre pertenecientes al género

Acanthamoeba. Su distribución es mundial, se encuentran frecuentemente en cuerpos de

aguas dulces y marinas, así como en suelo, polvo, filtros de aire y ductos de enfriamiento.

Esta ameba ha sido aislada de córnea, cavidades nasal y de senos, oídos, garganta, faringe,

pulmones, lesiones de piel, heces humanas. También tiene importancia en veterinaria,

puesto que se ha encontrado en animales enfermos o muertos (vacas, perros, cerdos,

conejos, pichones, ovejas, reptiles, peces, pavos, tucanes, caballos y primates no

humanos). Se ha aislado y cultivado a partir de tejidos de seres humanos y animales. Su

importancia como patógeno para el ser humano se inicia en 1983, al informarse en

Estados Unidos de 20 casos de encefalitis amibiana granulomatosa (EAG). En 1985 se

notificaron casos de queratitis por Acanthamoeba en personas que usaban lentes de

contacto

Morfología

Las amebas pertenecientes al género Acanthamoeba presentan forma de trofozoíto y de

quiste.

Los trofozoítos son pleomórficos, tienen una vacuola contráctil, seudópodos con

apariencia de espinas (acantópodos), núcleo contiene un cariosoma esférico central

grande y denso rodeado de un halo nuclear claro. Su tamaño oscila entre 15 - 50 µm, de

acuerdo a la especie. El citoplasma es finamente granular.

Los quistes son esféricos, hexagonales o poligonales con doble pared, de aspecto

corrugado, la pared externa lisa (cuenta con proteínas y lípidos) y la pared interna

poligonal, estelar o globular (con carbohidratos, entre ellos celulosa); presentan poros. El

núcleo tiene características semejantes a las de los trofozoítos. Miden 10 - 25 µm.

Se ha observado recientemente que Acanthamoeba spp., puede sufrir una rápida

diferenciación, particularmente ante propilenglicol y soluciones oftálmicas que lo

contienen, transformándose en unas estructuras de bajo metabolismo, conocidas como

"seudoquistes", "cuerpos refráctiles", "cuerpos redondos", no mótiles, que constituyen un

riesgo adicional en la adquisición de queratitis amibiana. Estos seudoquistes presentan

una única capa, y revierten a la forma de trofozoíto cuando las condiciones ambientes son

más favorables.

Quiste de Acanthamoeba sp

Trofozoíto de Acanthamoeba fagocitando Escherichia coli (bacteria) y quiste con su

pared característica.

Ciclo de vida

Localización en el hospedero

Puede afectar la piel, pulmones, córnea y sistema nervioso central.

Mecanismo de infección

La infección se adquiere por la inhalación de quistes que se establecen en pulmones o

por la presencia de trofozoitos y quistes en lesiones crónicas de la piel, boca, oído y

mucosas. A partir de estos sitios de infección primaria, los parásitos se diseminan por vía

hematógena al sistema nervioso central, donde producen encefalitis amibiana

granulomatosa (EAG).

La entrada por ojos puede provocar queratitis.

Manifestaciones clínicas

El inicio del cuadro clínico de la encefalitis amibiana granulomatosa se presenta semanas

o meses después de la infección, con cefalea, irritabilidad, confusión mental,

alucinaciones, vértigo y somnolencia; pueden afectarse pares craneales y ocurrir

anisocoria, diplopia, afasia, ataxia y coma profundo. Algunos pacientes con encefalitis

amibiana granulomatosa desarrollan nódulos días antes de la aparición de los signos y

síntomas.

La infección del SNC asociada a Acanthamoeba involucra en la mayor parte de los casos a

personas inmunocomprometidas, con HIV+/SIDA, quimioterapia, enfermedades crónicas,

debilitantes, diabetes, lupus sistémico, cáncer, desnutrición y alcoholismo, Tuberculosis,

otras. También influye el empleo excesivo de esteroides y antibióticos.

Cuadros clínicos:

Encefalitis amibiana granulomatosa (EAG)

Los principales datos clínicos de la encefalitis amibiana granulomatosa, son semejantes a

los presentados en meningitis de origen viral, bacteriano o tuberculoso, consisten en

cefalea, cambios conductuales, fiebre, hemiparesia, ataxia, afasia, rigidez de cuello (signos

de irritación meníngea), letargo, náusea, vómito, parálisis de nervios craneales, elevación

en la presión intracraneal, convulsiones y muerte.

Con cierta frecuencia, sobre todo en pacientes debilitados inmunológica o

fisiológicamente, se presentan lesiones cutáneas que suelen ser de curso prolongado,

pero una vez que existe invasión del SNC, el resultado fatal puede presentarse en el

transcurso de días/semanas.

Diagnóstico

Biopsia, autopsia: identificación, pre o postmortem, de trofozoítos y quistes en tejidos;

también se han identificado trofozoitos en LCR. El hallazgo patológico característico

consiste en lesiones hemorrágicas, necróticas, multifocales y una reacción granulomatosa.

Los granulomas pueden estar ausentes en sujetos con respuesta inmune celular

deprimida.

Es necesario el examen histológico de lesiones en piel cuando se encuentren presentes.

Cultivo: Acanthamoeba crece en agar no nutritivo con E. coli

Se considera un "estándar de oro" la Inmunofluorescencia y la PCR (detección de DNA del

organismo en tejidos, LCR.

Imagenología: Resonancia magnética y TAC se emplean para visualizar la localización y

extensión de las lesiones ("masa ocupativa", edema, hidrocefalia, otras).

Se adquiere usualmente a través de la exposición de la mucosa (nasal, respiratoria, oral -

en modelos murinos) o por piel ulcerada a partir de quistes o trofozoítos en el medio

ambiente. Se considera que ingresa al sistema nervioso central por vía hematógena o por

migración a través del neuroepitelio olfatorio. Se ha observado después de un curso

insidioso de origen cutáneo. El periodo de transición de la forma cutánea a la encefalitis

oscila entre 30 días a 2 años, con un promedio 5 - 8 meses. Las lesiones cutáneas, únicas o

múltiples, pueden aparecer en rostro, tronco, miembros.

Es importante enfatizar que se ha identificado tanto en pacientes inmunocomprometidos

con encefalitis como en sujetos inmunocompetentes, después del establecimiento de una

infección primaria en piel, pulmones, hígado.

Es necesario realizar diagnóstico diferencial con encefalitis viral, meningitis bacteriana,

tuberculomas, neurocisticercosis, tumores y otras patologías que cursen como masa

ocupativa.

Tratamiento:

El tratamiento de EAG ocasionada por Acanthamoeba implica la utilización de

combinaciones antimicrobianas: azólicos (clotrimazol, miconazol ketoconazol, fluconazol,

itraconazol) isetionato de pentamidina, 5-fluorocitosina, claritromicina o rifampicina, y

sulfadiazina.

Queratitis amibiana

La queratitis por Acanthamoeba se caracteriza por ser una lesión crónica ulcerada de la

córnea que produce dolor ocular, disminución de la agudeza visual, conjuntivitis, iritis y

uveítis, puede provocar pérdida de la visión, y en casos graves, pérdida del ojo.

Hallazgos recientes implican principalmente A. castellanii en ~ 94% de los casos como

agente etiológico de la queratitis de origen amebiano.

La enfermedad se asocia en el 80% de los casos a uso de lentes de contacto (limpieza y/o

almacenamiento inadecuados) por sujetos sanos e inmunocomprometidos, a su empleo

durante deportes acuáticos y a traumatismos corneales.

El daño corneal se atribuye, según hallazgos recientes, de forma preponderante, a la

penetración de las amebas a través de las uniones celulares, fagocitosis, actividad de

proteasas, particularmente en el proceso de separación de las células, fagocitosis, el

efecto mecánico de las mismas amebas.

Se puede observar:

· Lesiones unilaterales, casi siempre.

· Dolor, fotofobia, lagrimeo

· Sensación de cuerpo extraño

· Conjuntivitis

· Visión borrosa

· Pérdida de la visión

Diagnóstico temprano:

Es fundamental, y se basa en el hallazgo de los infiltrados tempranos, antecedentes,

signos y síntomas, aún antes de que aparezcan úlceras. Se emplean:

• Raspado de epitelio, para su observación en fresco y con diferentes tinciones: Giemsa,

Tricrómica, PAS, Calcofluor white, este último permite observar infiltrado inflamatorio,

quistes y trofozoítos

• En lesiones avanzadas, es necesario recurrir a la biopsia corneal.

• Cultivo: En las placas de agar sin nutrientes inoculadas directamente se inocula un área

de 0,5 mm x 0,5 mm aproximadamente; al recibir las placas en el laboratorio, se extrae de

la placa la zona inoculada y se invierte sobre una placa sembrada con E. coli. Las biopsias

epiteliales y estromales se homogeneizan parcialmente y se colocan directamente en

placas de agar sin nutrientes sembradas con E. coli. Todas las placas se incuban a 37ºC

durante 72 horas. Si no se produce crecimiento al cabo de 6 días, se cultiva la muestra a

temperatura ambiente, porque algunas cepas crecen mejor a temperaturas más bajas. En

ocasiones, los cultivos tardan 3 semanas en crecer.

• Microscopía confocal in vivo, es un examen no invasivo, que ofrece la visualización

inmediata de los quistes de Acanthamoeba y la inflamación de los nervios en el estroma.

Acanthamoeba sp. Raspado de córnea. DPDx/CDC. Acanthamoeba sp. Raspado de córnea. CDC.

Acanthamoeba sp. Biopsia de córnea. CDC.

Balamuthia mandrillaris

Los trofozoítos y quistes encontrados en cortes histopatológicos son similares a los de

Acanthamoeba; sin embargo, con cierta frecuencia presentan 2 núcleos y más de un

nucleolo. Este organismo se replica bien en cultivos celulares (riñón de mono, fibroblastos

pulmonares humanos, células endoteliales de microvasculatura), ya que, a diferencia de

Naegleria y Acanthamoeba, no se alimenta de bacterias; su movimiento "aracnoideo"

constituye otra diferencia a considerar. Los trofozoítos miden 15 - 60 µm. Se desplazan

lentamente por medio de pseudópodos anchos y aplanados, que se denominan

lamelopodios (con forma de lámina)

El tamaño de los quistes es 10 – 30 µm, con una pared compuesta por tres capas, la

interior ondulada, la media, fibrilar, y la exterior delgada e irregular, con protrusiones.

Al igual que Acanthamoeba, B. mandrillaris también produce EAG.

Balamuthia mandrillaris. Trofozoíto en tejido cerebral

Ciclo de vida

Factores de riesgo para infecciones de amebas de vida libre:

Balamuthia, Acanthamoeba, Naegleria.

• Empleo de lentes de contacto, traumatismo corneal, deportes acuáticos » queratitis por

Acanthamoeba.

• Inmunocompromiso y contacto con equipo médico, dental, humidificadores, equipos de

aire acondicionado, agua, tierra contaminados » EAG por Balamuthia y Acanthamoeba.

• También sujetos inmunocompetentes, principalmente niños y jovenes » EAG por

Balamuthia mandrillaris.

• Nado recreativo en agua dulce cálida,, irrigación nasal con agua contaminada » MEAP

por Naegleria fowleri en niños y jóvenes.

Amibas de vida libre. Características. T. Uribarren B.