alves de lima - devolución constructiva

MEDICINA - Volumen 68 - N 1, 200888

ARTICULO ESPECIAL MEDICINA (Buenos Aires) 2008; 68: 88-92

ISSN 0025-7680

DEVOLUCION CONSTRUCTIVAUNA ESTRATEGIA PARA MEJORAR EL APRENDIZAJE

ALBERTO E. ALVES DE LIMA

Instituto Cardiovascular de Buenos Aires

Resumen La devolucin constructiva o feedback es definida como el acto de dar informacin a un estudianteo a un residente describiendo su desempeo en una situacin clnica observada. Las claves que

requiere la devolucin para mejorar el desempeo son: la observacin de un evento, una apreciacin por partedel docente de ese desempeo siempre de acuerdo a un patrn o estndar previamente establecido, y unarecomendacin para mejorar. El mayor impacto se obtiene cuando el estudiante o residente compara la devolu-cin del docente con su propio desempeo. La disonancia entre el desempeo deseado y el realizado, es unpotente generador de motivacin y de aprendizaje profundo. La mayora de los docentes lo consideran funda-mental pero en general lo hacen en forma breve y no especfica. Los estudiantes de medicina y los residentesquieren y necesitan devoluciones constructivas y las asocian claramente a enseanza de alta calidad. Aunquelas valoran es raro que las soliciten. Es fundamental aprovechar la devolucin en toda su magnitud dando re-comendaciones, provocando reacciones y auto reflexin y tambin definiendo un apropiado plan de accin. Esuna herramienta que lleva tiempo y esfuerzo aplicarla pero es de gran valor para el crecimiento y el desarrolloacadmico de estudiantes y residentes.

Palabras clave: devolucin constructiva, estudiantes, residentes

Abstract Constructive feedback. A strategy to enhance learning. Constructive feedback is defined as theact of giving information to a student or resident through the description of their performance in an

observed clinical situation. The following keys are required during feedback in order to get students perform-ance improvement: the observation of an event, the instructors comment on said performance, by following al-ways a pre-established pattern or standard, and advice on improvement. Major impact takes place when a stu-dent or a resident compares the teachers feedback to its own performance. The dissonance between desiredand actual performance constitutes a strong motivation and deep-learning generator. Most of the teachers find itessential, but in general they carry it out in a short and non specific way. Medical students and residents arewilling to get and need constructive feedback and they clearly associate it to high-quality learning. However,even though they appreciate it, they seldom request it. It is essential to take maximum advantage of feedbackby giving recommendations, producing reactions and self-analysis and also by defining an appropriate actionplan. It takes time and effort to apply this tool, but it is of great value for the growth and academic developmentof students and residents.

Key words: constructive feedback, students, residents, Mini-CEX

Recibido: 22-VI-2007 Aceptado: 20-IX-2007

Direccin Postal: Dr. Alberto E Alves de Lima, Blanco Encalada 1525,1428 Buenos Aires, Argentina.Fax: (54-11) 4787-7512

e-mail: [email protected]

La devolucin constructiva o feedback

La devolucin constructiva o feedback es definida comoel acto de dar informacin a un estudiante o a un resi-dente describiendo su desempeo en una situacin cl-nica observada. Las claves que requiere la devolucinpara mejorar el desempeo son: la observacin de un

evento, una apreciacin por parte del docente de esedesempeo, siempre de acuerdo a un patrn o estndarpreviamente establecido, y una recomendacin para me-jorar. El mayor impacto se obtiene cuando el estudianteo residente compara la devolucin del docente con supropio desempeo. La disonancia entre el desempeodeseado y el realizado es un potente generador de moti-vacin y de aprendizaje profundo1. El propsito es guiaro mejorar futuros desempeos dirigidos a los objetivosdeseados2, 3.

Se trata de una herramienta netamente formativa.Requiere que el estudiante est dispuesto a exponer susdebilidades y errores y sea permeable a una crtica cons-tructiva. Debe administrarse en forma sistemtica a lolargo del tiempo.

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La devolucin mejora el aprendizaje y el comporta-miento de los estudiantes. Favorece el desarrollo de ha-bilidades de autorregulacin, es decir, la capacidad dereconocer sus debilidades y fortalezas y as identificarproblemas que requieran atencin o cuidado.

La mayora de los docentes lo consideran fundamen-tal, pero en general lo hacen en forma breve y no espec-fica4.

Esto puede deberse a la falta de conocimiento de susalcances o a la falta de entrenamiento formal en el tema,pero tambin a la percepcin de que podra afectar nega-tivamente la autoestima del estudiante o del residente5.

Los estudiantes de medicina y los residentes quiereny necesitan devoluciones constructivas y las asocian cla-ramente a enseanza de alta calidad6, 7. Si bien las valo-ran es raro que las soliciten.

Existe desacuerdo entre los estudiantes y los docen-tes en cuanto a la cantidad de contenidos discutidos enla sesin de devolucin. Sostok y col. encontraron queexista slo un 34% de acuerdo entre los tems comuni-cados por el docente durante la devolucin con respectoa los estudiantes. Cuando se le preguntaba sobre el con-tenido de la devolucin a un docente, ste refera haberdiscutido un promedio de 3.3 tems y los estudiantes 2.78.

Evidencia

La evidencia de que la devolucin mejora el desempeode estudiantes y residentes es clara, al menos a media-no plazo9.

Brinkman y col. demostraron que residentes de pe-diatra que reciban devolucin de su desempeo porparte de las enfermeras peditricas y de los padres desus pacientes, mejoraban sus habilidades de comunica-cin y comportamiento profesional al ser reevaluados a5 meses de la intervencin10.

Brendan y col. demostraron que una devolucin obje-tiva durante el entrenamiento de RCP bsico mejorabasu desempeo con relacin a los que no la reciban cuan-do eran evaluados inmediatamente despus del curso ya las 6 semanas11.

Strom y col. demostraron que una devolucin tempra-na mejoraba el desempeo de un grupo de residentes deciruga en un simulador quirrgico guiado por imgenes.

Boheler y col., en un estudio randomizado, demostra-ron mejora significativa en el desempeo de un grupode estudiantes de medicina en determinadas tcnicas deciruga cuando reciban una devolucin objetiva, con re-lacin a los que no la reciban12.

Estilos de devolucin

Van der Berg defini 4 estilos de devolucin; autoritario,cuando el docente lo administra sin dar explicaciones ni

sugerencias, interpretativo, cuando el docente basa ladevolucin en sus propias ideas o experiencias, emptico,cuando lo basa en la perspectiva del estudiante o resi-dente y le da las sugerencias de acuerdo al desempeoobservado, y colaborativo que es similar al emptico, peroen este caso docente y alumno generan una estrategiaen conjunto13.

Una taxonoma de devolucin fue llevada adelante porStraus y col. Definieron 4 categoras; la que se basa enrecomendaciones, la que promueve reacciones en elestudiante, la que intenta generar un plan de accin y laque busca autorreflexin14.

Rol de la devolucin luego de la evaluacin

Una devolucin temprana, oportuna y de buena calidades un fuerte promotor de aprendizaje.

Diferentes autores han descrito diferentes metodolo-gas para llevar adelante devoluciones3. A continuacinse plantean algunos lineamientos generales y tcnicasde administracin.

a. Lineamientos generales

- Trabajar con el estudiante o residente como un aliado- Fijar de mutuo acuerdo un da, lugar y hora- Basar la devolucin en incidentes observados y en

conductas modificables- Administrarlo en porciones digeribles- Ser claro y concreto en lo que quiere decir. Evitar

comentarios generales.- Hacer nfasis en lo positivo- No personalizar. Evitar emitir juicios- Ser ms descriptivo que evaluativo- Ser cuidadoso con las sugerencias y advertencias.- Ayudar a la persona a que evolucione a un mayor y

mejor entendimiento del problema- Formular un plan de accin

b. Tcnicas de administracin

Se han descrito numerosas formas para administrar devo-luciones. La estrategia Positivo-Negativo-Positivo, es de-cir comentar primero aspectos positivos, luego aspectosnegativos y finalmente aspectos positivos del desempeoobservado ha sido muy aceptada por los estudiantes1.

Por otra parte Pendleton propone la siguiente secuen-cia2.

- El observador clarifica los puntos a analizar- El estudiante identifica qu hizo bien- El observador identifica qu es lo que estuvo bien- El estudiante reflexiona acerca de lo que no anduvo

bien y cmo lo puede mejorar


- El observador identifica reas a mejorar- Ambos se ponen de acuerdo en las reas a mejorar

y formulan un plan de accinUn formato que se aplica en la Universidad de Maas-

tricht (Holanda) propone algo similar- Qu se hizo bien- Qu se pudo haber hecho mejor- Cmo se puede hacer mejor- Verificar si el estudiante entendi y las conclusiones

son de mutuo acuerdo

Devolucin utilizando como ejemplo alejercicio de examen clnico reducido

El ejercicio de examen clnico reducido (EECR) fue dise-ado para evaluar las habilidades que los residentes yestudiantes de medicina requieren tanto en las consul-tas reales con los pacientes, como as tambin en lasinteracciones educativas de rutina que tienen los mdi-cos de planta con los residentes15, 16. Un solo facultativoobserva y evala a un residente mientras este ltimo con-duce la entrevista mdica, realiza la historia clnica y elexamen fsico a un paciente internado o ambulatorio,dentro del rea de emergencias. Luego de solicitarle alresidente que realice un diagnstico e indique el trata-miento a seguir, el facultativo completa un breve formu-lario de evaluacin y realiza la devolucin sobre el resul-tado17, 18 (Apndice 1 y 2).

Existen 4 publicaciones que describen al EECR comouna herramienta para administrar la devolucin.

Holmboe inform los resultados del anlisis de 107sesiones de devolucin luego de la aplicacin del EECR.En el 80% de las sesiones el supervisor dio al menosuna recomendacin al estudiante para que mejore, pro-movi reacciones en el 61%, en el 34% de los casos eldocente le pidi al estudiante que hiciera autorreflexin yslo en el 8% de las devoluciones los supervisores y es-tudiantes desarrollaron un plan de accin juntos14. En unestudio cualitativo an no publicado, llevado a cabo en elInstituto Cardiovascular de Buenos Aires, analizamos lascaractersticas de la devolucin de 17 docentes y obser-vamos que el 76% daban al menos una recomendacin,el 30% promovi autorreflexin y slo 6% desarrollaronun plan de accin o intentaron promover una reaccin enel residente.

Una posible explicacin a estos resultados podra serla falta de experiencia. Los docentes frecuentemente sequejan que la autorreflexin les resulta una situacin in-cmoda, que es como abrir una caja de Pandora y quese sienten poco preparados para resolver todos los pro-blemas que pueden surgir14 .

Otros tres autores publicaron datos referidos a la de-volucin luego del EECR. Kogan y col., informaron queluego de la aplicacin del EECR de una duracin prome-

dio de 21 minutos la duracin de la sesin de devolucinfue de 8 minutos19. Hauer y col. informaron resultados si-milares. En este caso, luego de la aplicacin de un EECRcon una duracin promedio de 30 minutos la duracin dela sesin de devolucin fue de 15 minutos20. En un estudiollevado adelante por Alves de Lima y col. en la SociedadArgentina de Cardiologa, participaron 108 residentes de17 programas de residencia de cardiologa de la Universi-dad de Buenos Aires. Se analizaron 253 encuentros deEECR, la duracin promedio del examen fue de 26 minu-tos y de la sesin de devolucin de 17 minutos21.

En conclusin, la devolucin es una parte fundamen-tal de nuestro rol como educadores. Es necesario apli-carla en forma regular y oportuna basndose siempre enla observacin directa de situaciones especficas. Es msefectiva cuando se hace en un mbito amigable, focaliza-do en comportamientos modificables.

Es fundamental aprovecharla en toda su magnitud dan-do recomendaciones, provocando reacciones y auto-re-flexin y tambin definiendo un apropiado plan de accin.

Se trata de una herramienta que lleva tiempo y es-fuerzo aplicarla, pero es de gran valor para el crecimien-to y el desarrollo acadmico de nuestros estudiantes yresidentes.

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Apndice 1 Pautas para la implementacin de Ejercicio de Examen Clnico Reducido (EECR)

EECR se centra en las habilidades bsicas que los residentes demuestran en el encuentro con el paciente.Los mdicos de planta pueden implementarlo fcilmente como una forma de evaluacin de rutina, transpa-rente, en cualquier mbito. El EECR proporciona un panorama general en 15-20 minutos de la interaccinresidente/paciente. Desarrollado sobre la base de mltiples encuentros a lo largo del tiempo, este mtodoofrece una medicin vlida y confiable del desempeo del residente. Se insta a los mdicos de planta a rea-lizar un EECR por residente durante cada rotacin.

Ambitos para la puesta en marcha de Examinadores de EECREECR

Area de Internacin. Areas Criticas (UTI/UCO), Mdicos de plantaArea ambulatoria, Area emergencia Mdicos jefes de seccin y/o servicioServicios de Consulta Externa o Internacin

Formularios y escala de puntuacin: Una vez completado el formulario, se debe entregar el original aldirector del programa y la copia al residente. Se utiliza una escala de calificacin de nueve puntos,definindose a la puntuacin 4 como marginal, con la cual se expresa la posibilidad de que con unrecuperatorio el residente alcance los niveles exigidos para obtener la aprobacin.

Descriptores de las competencias demostradas por el residente durante el EECR

Habilidades para la conduccin de la entrevista mdica: Facilita la explicacin al paciente de su situa-cin, usa eficazmente las preguntas y da instrucciones precisas y adecuadas para obtener la informacinnecesaria; responde apropiadamente a las seales afectivas, verbales y no verbales.

Habilidades para la conduccin del examen fsico: Sigue una secuencia efectiva y lgica; equilibrio entrelos pasos de deteccin/diagnstico del problema; informacin al paciente; sensibilidad al bienestar y pudordel paciente.

Cualidades humansticas/profesionalismo: Muestra respeto, consideracin, empata; genera confianza;atiende las necesidades del paciente en cuanto a bienestar, pudor, confidencialidad e informacin.

Criterio clnico: Ordena, selecciona los estudios diagnsticos en forma apropiada, considera los riesgos ybeneficios.

Habilidades para el asesoramiento del paciente: Explica los fundamentos del estudio/tratamiento, obtieneel consentimiento del paciente; instruye/aconseja con respecto a la conducta a seguir.

Organizacin / eficiencia: Prioriza; es oportuno; sucinto.

Competencia clnica global: Demuestra criterio, sntesis, atencin y cuidado, eficacia y eficiencia.


Apndice 2: Planilla de Aplicacin Ejercicio de Examen Clnico Reducido (EECR)

Examinador: _______________________________________________________ Fecha: _______________________

Residente: _______________________________________________________ { R-1 { R-2 { R-3

Problema del paciente / diagnstico. ___________________________________________________________________

mbito: { Ambulatorio { Internacin General { UTI {UC {Emergencia

Paciente: Edad: __________ Sexo: __________ { Primera vez { Seguimiento

Complejidad: { Baja { Moderada { Alta

Enfasis: { Recopilacin de datos { Diagnstico { Teraputico { Asesoramiento

1. Habilidades para la conduccin de la entrevista mdica ({ No se observan)

1 2 3 Insatisfactorio

4 5 6 Satisfactorio

7 8 9 Sobresaliente

2. Habilidades para la conduccin del examen fsico ({ No se observan)


4 5 6 Satisfactorio

7 8 9 Sobresaliente

3. Cualidades humansticas / profesionalismo ({ No se observan)


4 5 6 Satisfactorio

7 8 9 Sobresaliente

4. Criterio Clnico ({ No se observan)


4 5 6 Satisfactorio

7 8 9 Sobresaliente

5. Habilidades para el asesoramiento del paciente ({ No se observan)


4 5 6 Satisfactorio

7 8 9 Sobresaliente

6. Organizacin / eficiencia ({ No se observan)


4 5 6 Satisfactorio

7 8 9 Sobresaliente

7. Competencia clnica global como especialista de consulta ({ No se observan)


4 5 6 Satisfactorio

7 8 9 Sobresaliente

Tiempo de desarrollo del EECR: Observacin __________ min Devolucin: _______ min Satisfaccin del examinador con el EECR BAJA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ALTA

Satisfaccin del residente con el EECR BAJA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ALTA Comentarios: ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________ Firma del residente Firma del examinador

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