La extracción dental que requiere de la remoción del tejido óseo que rodea a la pieza dentaria se denomina de diferentes maneras: extracción quirúrgica, extracción con alveolectomía, operación a colgajo, alveolectomía externa, extracción con ostectomía, etc.Básicamente la operación consiste en realizar la ostectomía del hueso que cubre al diente objeto de la extracción, para eliminarlo por vía vestibular y no por la vía alveolar como usualmente sucede.De esta forma una extracción que por la vía alveolar resultaría muy traumática, se realiza por medios quirúrgicos con menos traumatismos para los tejidos duros y blandos que redunda en una mejor cicatrización y a veces en menos complicaciones en el postoperatorio.

INDICACIONES CLINICO RADIOGRAFICAS: 

1-Caries Dental: Cuando hay una gran destrucción coronaria por caries, si se utilizan fórceps para realizar la extracción, estos no encontrarán un punto útil para la aplicación de la fuerza y la pieza dentaria se fracturará.En ciertas ocasiones la destrucción de la pieza se prolonga subgingivalmente lo que dificulta aún más la extracción.

2-Anomalías radiculares: Estas sólo se pueden detectar mediante el estudio radiográfico previo. En este tópico entran las piezas dentarias con dilaceraciones, raíces supernumerarias, curvadas o muy delgadas y los casos de geminación radicular y cementosis.

3-Dientes en posición anómala: Tal el caso de piezas ectópicas, heterotópicas, en posición viciosa, etc.

4-Piezas portadoras de prótesis fija: Son los casos de dientes con pernos muñones y coronas. Las piezas con pernos tienen sus paredes radiculares más delgadas, lo que sumado al tratamiento endodóntico previo, las hace mucho más frágiles que las raíces normales, por lo que su fractura es más común durante la exodoncia.

5-Piezas con tratamiento endodóntico: Son piezas que han perdido la elasticidad que normalmente tiene la dentina y por lo tanto son más frágiles, por lo que al aplicar una fuerza que en dientes vitales no trae consecuencias, se fracturan.

6-Resorción dentinaria interna o idioptica: Deben ser considerados en cuanto a su fragilidad y posibilidad de fractura como los dientes desvitalizados. Lo mismo ocurre en piezas con oclusión traumática que determinan procesos resortivos laterales en las raíces.

7-Esclerosis ósea: Esta determina un aumento del espesor y densidad del hueso, es decir que el alvéolo se encuentra hipercalcificado lo que dificulta su expansión en las técnicas de exodoncia habituales. Este tipo de complicación se observa con más frecuencia en pacientes con procesos de tipo local o en la enfermedad de Paget.

8-Anquilosis dentaria: En muchos casos el ligamento periodontal desaparece y la pieza dentaria se encuentra firmemente unida al hueso o bien por la reabsorción interna o externa que puede sufrir la raíz ‚ esta queda trabada en el hueso, lo que complica la extracción común y hasta puede ser el motivo de una fractura del maxilar o la mandíbula.

9-Piezas fracturadas en intentos previos: En estos casos se debe realizar un correcto examen radiográfico para descubrir el motivo del fracaso anterior.

10-Dientes con procesos apicales: En muchas ocasiones los dientes objeto de la extracción son portadores de patologías periapicales que de acuerdo a su tamaño pueden o no venir adheridas a la pieza dentaria en el momento de la exodoncia. Muchas veces se extrae el diente y el proceso apical queda en el fondo del alvéolo y se hace difícil, sino imposible eliminarlo por vía alveolar. En estos casos habrá que planificar cuidadosamente la estrategia quirúrgica y considerar la posibilidad de realizar una técnica de ostectomía.

11-Extracción de raíces: Representan un verdadero problema, ya que si se encara mal su eliminación

tendremos desagradables complicaciones. Aquí valen las consideraciones hechas para las piezas coronadas.

12-Dientes retenidos o parcialmente retenidos: Uno de los pasos para la exodoncia de estas piezas es precisamente la ostectomía del hueso que los rodea, lo que descubrir la pieza y facilitar su remoción.

TECNICA QUIRURGICA

1) INCISION Y DISEÑO DEL COLGAJO:En primer término, al trazar la incisión que circunscribe al colgajo, debe ser realizada en un sólo trazo, rectilíneo y que no desgarre la mucosa ni el periostio, el periostio que es desgarrado no cicatriza tan rápidamente. El colgajo deberá tener una base suficientemente amplia para que su irrigación evite fenómenos de necrosis. Debe tenerse en cuenta al momento de su trazado los vasos sanguíneos. En la cavidad bucal los vasos corren de distal a mesial, por lo que la incisión vertical siempre debe hacerse en mesial de la pieza a extraer.El diseño debe permitir correcta visualización de la pieza a operar ,debe estar trazado de forma que pueda ampliarse, permitir adecuado acceso al campo operatorio y evite desgarros del tejido. Cuando el colgajo sea vuelto a su sitio las suturas deben descansar sobre hueso sano, de lo contrario la herida se abrirá ( retardo en la cicatrización). .Una incisión muy utilizada comienza en la papila mesial del diente a extraer y de allí se dirige hacia fondo de surco en forma divergente y alejándose de la pieza motivo de la extracción. Luego se realiza la sindesmotomía del diente que completa la incisión vertical. Una variante consiste en realizar una incisión angular que también comienza en la papila mesial y de allí va en ángulo de 45 grados hacia mesial del diente a extraer hasta el nivel de la cara mesial del diente vecino y de allí se curva en ángulo recto hacia fondo de surco terminando por encima del ápice del diente a extraer. Se puede emplear la incisión de Newmann, que consiste en dos incisiones divergentes hacia fondo de surco que parten de las papilas mesial y distal del dientevecino al diente a extraer. Además el colgajo doble es más difícil de suturar. 

2) LEVANTAMIENTO Y SEPARACION DEL COLGAJO:Mediante el uso de legras o perisotótomos, se inicia sobre la papila interdentaria en la que se encuentra el componente vertical de la incisión. El colgajo se sostiene separado junto con el labio con un separador de Farabeuff. El separador no tracciona el colgajo, sino que lo mantiene en posición para que no se lesione con el instrumental rotatorio..

3) OSTECTOMIA: .Puede realizarse con escoplos o fresas.. Sin embargo en algunos casos puede utilizarse el escoplo a presión manual, sobre todo cuando el hueso es muy papiráceo.Con la fresa se puede controlar más fácilmente el corte del hueso, no se producen astillas, no se afectan los dientes vecinos y el corte se realiza con rapidez y sin molestias al paciente.Se pueden utilizar distintos tipos de fresas, la más utilizada la redonda Nro. 5 a 8, que no se atasca con tanta facilidad como la troncocónica. También puede realizarse combinando el uso de la fresa y el escoplo, realizando pequeñas perforaciones con fresa y uniéndolas luego con el escoplo.La cantidad de hueso a resecar está determinada por las condiciones en que se encuentre la pieza a extraer. El hueso se va eliminando con movimientos suaves tipo pinceladas sobre la pieza dentaria hasta dejar las raíces al descubierto. La fresa debe usarse bajo un chorro continuo de agua o solución fisiológica estéril para evitar el recalentamiento del hueso..

4) EXTRACCION DE LA PIEZA:La extracción de la pieza dentaria en cuestión se puede realizar con fórceps o elevadores según cada caso clínico.

5) TRATAMIENTO DEL LECHO QUIRURGICO:Una vez eliminada la pieza dentaria se procede al curetaje del alvéolo a fin de eliminar los focos apicales que pudieran encontrarse con cucharillas o curetas.Luego irrigar el alvéolo con un chorro de solución fisiológica estéril que por arrastre eliminan todas las partículas. Posteriormente se inspeccionan los rebordes óseos que son regularizados con pinzas gubias y limas para hueso. 6) SUTURA:Se reposiciona el colgajo y se procede a suturarlo con puntos separados con hilo de seda o algodón. Los puntos serán ubicados de la siguiente manera: El primero en la papila gingival,.el segundo a medio camino entre el cuello dentario y el fondo de surco (puede ser necesario colocar más puntos) y por ultimo punto en el alvéolo.Se coloca una gasa humedecida y doblada bajo presión de mordida durante unos minutos a fin de favorecer la hemostasia.Los puntos se retiran a los cuatro o cinco días (si permanecen más tiempo pueden actuar como cuerpo extraño y retardar la cicatrización).

7) POSTOPERATORIO:Una vez finalizada la intervención, se le indican al paciente por escrito todas las ordenes. Se aconseja guardar reposo por 24 hs y dormir con la cabeza elevada. La dieta es muy importante y a tal fin se le indica al enfermo que en las primeras horas consuma sólo líquidos y luego alimentos blandos. El ingreso de alimentos debe posponerse varias horas después de la operación a fin de que no interfiera con la formación del coágulo. El paciente deberá abstenerse de fumar en las primeras horas ya que se ha comprobado que el consumo de cigarrillos aumenta la incidencia de alveolitis.A fin de evitar dolor e inflamación deberán manipularse los tejidos blandos con delicadeza. Instalado el dolor postoperatorio no dura más de 12 a 24 hs. Se indican analgésicos y antiinflamatorios no esteroides por vía oral. La tumefacción se maneja con la aplicación de frío en las primeras 24 hs, lo que produce vasoconstricción que reduce el exudado de sangre y líquidos y disminuye la conducción nerviosa lo que contribuye a paliar el dolor. El frío se aplica en forma intermitente ya que su uso prolongado puede ocasionar una vasodilatación compensadora.Luego de las primeras 24 o 48 horas cuando ha disminuido la inflamación es útil la aplicación de calor, también en forma intermitente 3 minutos cada hora. El calor produce una vasodilatación con aumento de la circulación y eliminación más rápida de los productos de degradación tisular y un mayor aporte de células defensivas y anticuerpos.

Se denomina alveolectomía interna al procedimiento quirúrgico que consiste en la eliminación de la tabla palatina de las piezas dentarias para su posterior extracción.La mayoría de los autores sostienen que la vía palatina no es la más adecuada pues ofrece poca visibilidad y difícil acceso y la fibromucosa palatina es más laboriosa de despegar que la vestibular. Coincidimos con ellos en este concepto ya que la mayoría de las extracciones con alveolectomía las realizamos por la vía vestibular. Sin embargo esta técnica es posible aplicarla solamente en casos seleccionados y bajo circunstancias específicas. Nos referimos a las extracciones del sector anterosuperior, que realizadas por vía vestibular dejan importantes deficiencias desde el punto de vista estético, ya que se resecan a veces importantes porciones del hueso vestibular que dejan notables irregularidades en el reborde alveolar residual.Esto es de particular importancia en los casos en que la reconstrucción protética se realizará mediante puentes odontológicos, en donde muchas veces quedará un espacio importante entre el tramo del póntico y el reborde alveolar, que acarrea un desagradable contraste estético.

INDICACIONESLa técnica tiene las mismas indicaciones clínicas y radiográficas que la alveolectomía externa, con el

agregado de que sólo se emplea en el sector anterosuperior, de canino a canino y en casos en que la reconstrucción protética se realice con puentes.

CONTRAINDICACIONESLa técnica no será factible de realizar en los casos en que los dientes a extraer tengan importantes procesos apicales, en especial quistes, ya que éstos se deben intervenir siempre por la vía vestibular, salvo en casos puntuales como el incisivo lateral superior en el que muchas veces por la inclinación de su raíz los procesos se hacen notar sobre la cara palatina y están más cerca de esa superficie por lo que se deberá emplear un abordaje palatino.TECNICA QUIRURGICA

1)Incisión y diseño del colgajo: Para las técnicas convencionales de alveolectomía hay dos tipos de colgajos, los que tienen un componente vertical y los colgajos en bolsillo.Si recordamos brevemente la irrigación palatina veremos que la misma está dada por la arteria nasopalatina que sale por el agujero palatino anterior y la arteria palatina anterior que emerge por el agujero palatino posterior y se dirije hacia adelante (3) Por lo tanto es fácil notar que si realizamos incisiones verticales cortaremos la irrigación arterial además de producir una copiosa hemorragia.Es por eso que elegimos el colgajo en bolsillo similar al que se utiliza para la extracción de los caninos retenidos por palatino pero con las modificaciones necesarias de acuerdo a la pieza a extraer.La incisión consiste en realizar una sindesmotomía o contorneado de los dientes a extraer y sus vecinos. Si se deben extraer caninos se emplean incisiones similares a las utilizadas para los retenidos, comenzando en el segundo premolar hasta el incisivo central o lateral del lado opuesto. Cuando se deben avulsionar dientes anteriores la incisión en bolsillo abarcar por lo menos dos piezas a cada lado del diente a extraer. Para realizar este paso se utiliza de igual forma el bisturí Nro. 15 o el sindesmótomo recto.

2) Levantamiento del colgajo:El colgajo separado del soporte óseo nos debe brindar una buena visibilidad y mejor accesibilidad y no debe ser traumatizado durante la cirugía.Una vez hecha la incisión se comienza a levantar el colgajo con la parte roma del periostótomo, con su cara cóncava mirando hacia la superficie ósea. El despegamiento no debe lesionar el periostio ni los vasos y nervios palatinos para lo cual es preferible comenzar desde distal e ir deslizando la espátula hacia mesial. Considerando que sólo se debe resecar una pequeña porción de la tabla palatina que cubre al diente no será necesario un gran desprendimiento del colgajo, sino que se elevará lo suficiente como para obtener buena visibilidad y acceso.El colgajo se mantendrá separado con un punto tractor que se puede anudar a un diente posterior o bien puede ser separado y protegido por el periostótomo, maniobra que es preferible.

3)Ostectomía:Del instrumental disponible para esta maniobra, nos inclinamos definitivamente por la fresa quirúrgica redonda, montada en la pieza de mano de la turbina y con abundante refrigeración. Este elemento es de suma utilidad y permite una técnica menos traumática y sobre todo menos peligrosa que el uso del escoplo, ya que es prácticamente imposible acceder con el escoplo bien posicionado a la cara palatina de los dientes.La ostectomía se realizará de acuerdo al caso, teniendo en cuenta las dilaceraciones radiculares o los procesos apicales que la pieza pudiera tener.

4) Extracción:Se emplean fórceps o elevadores. Al aplicar estos últimos se debe vigilar su correcta ubicación para impedir que se descalcen y produzcan desgarros en la mucosa o heridas en los tejidos blandos.

5) Tratamiento del lecho óseo:Se eliminan restos de diente o fragmentos óseos, se realiza un correcto curetaje y se extirpan las

espículas óseas con gubia y se liman los bordes óseos filosos.

6) Sutura:Una vez repuesto el colgajo en su sitio, se procederá a la sutura a través de los espacios interdentales, comenzando por el incisivo central y realizando los nudos sobre la cara vestibular. Si existe gran dificultad para pasar los hilos por el espacio se puede utilizar como alternativa un punto que rodea el cuello del diente, de esta manera se sostiene el colgajo impidiendo que se desplace. También se realizará un punto en el alvéolo vacío.Luego se coloca una gasa sobre el paladar y el alvéolo y se le recomienda al paciente que la tenga bajo presión, lo que contribuye a lograr una buena hemostasia y una correcta adaptación del colgajo a su lecho óseo.