TEMA 23TEMA 23Conceptos generales de Conceptos generales de

terapéutica antimicrobianaterapéutica antimicrobiana

En los últimos años, se ha constatado la aparición de fenómenos de multirresistencia que, unidos a la falta de nuevos tratamientos que den respuesta al problema, han alarmado a la comunidad internacional.

Hoy analizaremos algunos de los nuevos fármacos que se han incorporado en los últimos años al arsenal terapéutico antimicrobiano: daptomicina, tigeciclina , cefditoren pivoxilo y retapamulina .

En relación con el tipo de microorganismo En relación con el tipo de microorganismo que inactivan, los antimicrobianos (ATM) se que inactivan, los antimicrobianos (ATM) se clasifican en:clasifican en:

- AntibacterianosAntibacterianos

- AntivíricosAntivíricos

- AntifúngicosAntifúngicos

- AntiprotozoariosAntiprotozoarios

EspecificidadEspecificidad.. Que ejerza su acción de forma específica sobre Que ejerza su acción de forma específica sobre alguna estructura o función microbiana.alguna estructura o función microbiana.

Elevada potencia biológicaElevada potencia biológica.. Que inhiban o destruyan Que inhiban o destruyan microorganismos a muy baja concentración.microorganismos a muy baja concentración.

Toxicidad selectiva.Toxicidad selectiva. Que presente una muy alta toxicidad para Que presente una muy alta toxicidad para los microorganismos susceptibles y una mínima toxicidad para los microorganismos susceptibles y una mínima toxicidad para las células del organismo.las células del organismo.

Este aspecto constituye una diferencia fundamental con los Este aspecto constituye una diferencia fundamental con los antisépticos y desinfectantes, que si bien poseen también alta antisépticos y desinfectantes, que si bien poseen también alta eficacia antimicrobiana a pequeñas concentraciones, son muy eficacia antimicrobiana a pequeñas concentraciones, son muy tóxicos para las células humanas y por ello sólo se aplican tóxicos para las células humanas y por ello sólo se aplican superficialmente en piel y mucosas.superficialmente en piel y mucosas.

ORIGEN DE LOS ATMORIGEN DE LOS ATM

Natural o biológicoNatural o biológico.. Cuando son obtenidos a partir de Cuando son obtenidos a partir de microorganismos: bacterias (microorganismos: bacterias (BacillusBacillus, , StreptomycesStreptomyces, ...) , ...) u hongos (u hongos (PenicilliumPenicillium, , CephaslosporiumCephaslosporium, ...) , ...)

SintéticosSintéticos.. Se obtienen totalmente por procesos de Se obtienen totalmente por procesos de síntesis química. Ej. las sulfamidas, el metronidazol y síntesis química. Ej. las sulfamidas, el metronidazol y las quinolonas.las quinolonas.

SemisintéticosSemisintéticos.. Son los más numerosos. Son los más numerosos. El núcleo fundamental de un determinado El núcleo fundamental de un determinado

antimicrobiano, producido por un microorganismo, antimicrobiano, producido por un microorganismo, se modifica en el laboratorio para conseguir unas se modifica en el laboratorio para conseguir unas propiedades diferentes que mejoren el espectro, propiedades diferentes que mejoren el espectro, las características farmacocinéticas o disminuyan las características farmacocinéticas o disminuyan los efectos secundarios.los efectos secundarios.

Ej. modernos Ej. modernos ββ-lactámicos, aminoglicósidos y -lactámicos, aminoglicósidos y macrólidos.macrólidos.

EFECTO DE LOS ATMEFECTO DE LOS ATMBacteriostáticosBacteriostáticos:: A las concentraciones que alcanza en suero y tejidos A las concentraciones que alcanza en suero y tejidos

impiden el desarrollo y multiplicación de las bacterias impiden el desarrollo y multiplicación de las bacterias sin destruirlas. sin destruirlas.

Cuando se retira el ATM, el microorg. puede Cuando se retira el ATM, el microorg. puede multiplicarse de nuevo multiplicarse de nuevo

Es fundamental la actuación de los mecanismos Es fundamental la actuación de los mecanismos defensivos del huésped.defensivos del huésped.

BactericidasBactericidas:: Su acción es letal, produciendo la lisis bacteriana, con Su acción es letal, produciendo la lisis bacteriana, con

efectos irreversibles. efectos irreversibles.

Según espectro de acciónSegún espectro de acción De amplio espectroDe amplio espectro::

Activos sobre un número amplio de especies Activos sobre un número amplio de especies

bacterianas. Ej .tetraciclinas.bacterianas. Ej .tetraciclinas.

De espectro intermedioDe espectro intermedio::

Presentan acción sobre un número limitado de Presentan acción sobre un número limitado de

especies. Ej. Macrólidos.especies. Ej. Macrólidos.

De espectro reducidoDe espectro reducido::

Solamente son activos sobre un pequeño número Solamente son activos sobre un pequeño número

de especies bacterianas. Ej. glucopéptidos.de especies bacterianas. Ej. glucopéptidos.

Según mecanismo de acciónSegún mecanismo de acción

Cada grupo de antibacterianos tiene una forma Cada grupo de antibacterianos tiene una forma característica y preferente de actuación en relación característica y preferente de actuación en relación con la estructura química que posean:con la estructura química que posean:

Por inhibición de la síntesis de la pared bacteriana.Por inhibición de la síntesis de la pared bacteriana.

Por inhibición de la síntesis proteica.Por inhibición de la síntesis proteica.

Por bloqueo de la síntesis de los ácidos nucleicos.Por bloqueo de la síntesis de los ácidos nucleicos.

Por interferencia de las vías metabólicas.Por interferencia de las vías metabólicas.

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD A LOS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOSANTIMICROBIANOS

C.M.IC.M.I.:.: Es la mínima cantidad de antimicrobiano capaz de Es la mínima cantidad de antimicrobiano capaz de impedir el crecimiento de los microorganismos presentes impedir el crecimiento de los microorganismos presentes en una muestra inoculada.en una muestra inoculada.

C.M.B.:C.M.B.: Es la mínima cantidad de antimicrobiano capaz no Es la mínima cantidad de antimicrobiano capaz no sólo de inhibir el crecimiento, sino de destruir el 99.9% sólo de inhibir el crecimiento, sino de destruir el 99.9% de los microorganismos presentes en un muestra de los microorganismos presentes en un muestra inoculada.inoculada.

Los resultados obtenidos en el estudio de la CMI permite Los resultados obtenidos en el estudio de la CMI permite clasificar los microorganismos en diferentes categorías:clasificar los microorganismos en diferentes categorías:

SensibleSensible ResistenteResistente

Sensible:Sensible: Cuando la CMI de un antibiótico para una Cuando la CMI de un antibiótico para una bacteria se puede conseguir bacteria se puede conseguir in vivoin vivo con dosis terapéuticas con dosis terapéuticas y la experiencia ha demostrado su eficacia.y la experiencia ha demostrado su eficacia.

Resistente:Resistente: Cuando el microorganismo no es inhibido por Cuando el microorganismo no es inhibido por los niveles que normalmente se pueden obtener in vivo con los niveles que normalmente se pueden obtener in vivo con dosis terapeúticas.dosis terapeúticas.

INDICACIONESINDICACIONES DE LOS ATMDE LOS ATM

Los ATM pueden emplearse con fines:Los ATM pueden emplearse con fines:

* * Curativos o terapéuticosCurativos o terapéuticos

* * Preventivos o profilácticosPreventivos o profilácticos. Aconsejable sólo en . Aconsejable sólo en casos de un alto riesgo infeccioso, eligiendo los de casos de un alto riesgo infeccioso, eligiendo los de espectro reducido, que induzcan pocas resistencias y espectro reducido, que induzcan pocas resistencias y que sean poco tóxicos.que sean poco tóxicos.

EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS

Aunque los ATMs actúan sobre las bacterias no puede Aunque los ATMs actúan sobre las bacterias no puede

excluirse que a veces actúen sobre el hospedador con tres excluirse que a veces actúen sobre el hospedador con tres

efectos indeseables:efectos indeseables:

Tóxicos Tóxicos

AlergiasAlergias

Biológicos (destrucción flora normal)Biológicos (destrucción flora normal)

RESISTENCIAS A LOS ATMsRESISTENCIAS A LOS ATMs

NaturalNatural:: Resistencia que poseen ciertos microorganismos Resistencia que poseen ciertos microorganismos

contra ciertos antimicrobianos de forma natural. contra ciertos antimicrobianos de forma natural.

AdquiridaAdquirida:: Debida a mecanismos bacterianos específicos y Debida a mecanismos bacterianos específicos y

activos de la propia célula procariota.activos de la propia célula procariota.

Prevención de resistencia a los agentes antimicrobianosPrevención de resistencia a los agentes antimicrobianos

Cumplir las pautas de administraciónCumplir las pautas de administración

Elegir antibióticos de acción larga y selectivaElegir antibióticos de acción larga y selectiva

Combinación de antibióticos en tratamientos prolongadosCombinación de antibióticos en tratamientos prolongados

MECANISMOS DE RESISTENCIAMECANISMOS DE RESISTENCIA

1)1) POR ALTERACIONES DE LA PERMEABILIDAD O POR ALTERACIONES DE LA PERMEABILIDAD O TRANSPORTETRANSPORTE

2) MODIFICACIONES ENZIMATICAS DE LOS 2) MODIFICACIONES ENZIMATICAS DE LOS ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

3) RESISTENCIA POR MODIFICACION DE LOS 3) RESISTENCIA POR MODIFICACION DE LOS PUNTOS DIANAPUNTOS DIANA

4) MODIFICACIONES DE LOS SISTEMAS 4) MODIFICACIONES DE LOS SISTEMAS ENZIMATICOSENZIMATICOS

ELECCIÓN DE UN ATMELECCIÓN DE UN ATM1) Factores del paciente:1) Factores del paciente:

- EdadEdad (no tetraciclinas en niños) (no tetraciclinas en niños)- Función hepática y renalFunción hepática y renal posible toxicidad renal y/o posible toxicidad renal y/o

hepática de los ATMhepática de los ATM- Factores localesFactores locales::

- Presencia de pus (drenar el absceso)Presencia de pus (drenar el absceso)- Presencia de material necrosadoPresencia de material necrosado- Hematomas (las penicilinas y tetraciclinas se fijan a Hematomas (las penicilinas y tetraciclinas se fijan a

la hemoglobina degradada del hematoma)la hemoglobina degradada del hematoma)- pH ácido (macrólidos son menos eficaces) pH ácido (macrólidos son menos eficaces) Alergias a Alergias a

los fármacos:los fármacos: recabar antecedentes del paciente recabar antecedentes del paciente- Deterioro de las defensas del pacienteDeterioro de las defensas del paciente: pacientes con : pacientes con

sidasida- EmbarazoEmbarazo: penicilinas, eritromicina y algunas : penicilinas, eritromicina y algunas

cefalosporinas son segurascefalosporinas son seguras- Factores genéticosFactores genéticos

2) Factores relacionados con los microorganismos2) Factores relacionados con los microorganismos::- Determinar identidad de la bacteria y su - Determinar identidad de la bacteria y su

sensibilidad a los antibióticossensibilidad a los antibióticos- Las infecciones bucodentales son generalmente por Las infecciones bucodentales son generalmente por

flora bacteriana mixtaflora bacteriana mixta

3) Factores de los fármacos3) Factores de los fármacos::- Mejor de Mejor de espectro reducidoespectro reducido- Mejor Mejor bactericidabactericida- baja toxicidadbaja toxicidad- Farmacocinética adecuadaFarmacocinética adecuada (para que llegue al lugar (para que llegue al lugar

de la infección)de la infección)- Mejor la Mejor la vía oralvía oral si es posible si es posible- Los más Los más baratosbaratos

ASOCIACIACIÓN DE ANTIBIÓTICOS:ASOCIACIACIÓN DE ANTIBIÓTICOS:

Los Los objetivosobjetivos son: son:- Conseguir un sinergismo Conseguir un sinergismo (A+B) > A + B:(A+B) > A + B:- Reducir la gravedad de efectos adversosReducir la gravedad de efectos adversos- Evitar la aparición de resistenciasEvitar la aparición de resistencias- Ampliar el espectro de acción antimicrobiana:Ampliar el espectro de acción antimicrobiana:

- Infecciones mixtasInfecciones mixtas- En tratamiento inicial en infecciones gravesEn tratamiento inicial en infecciones graves- En tratamiento tópico.En tratamiento tópico.

DesventajasDesventajas::- Aumenta la incidencia y variedad de efectos adversosAumenta la incidencia y variedad de efectos adversos- Aumenta la posibilidad de sobreinfeccionesAumenta la posibilidad de sobreinfecciones- Si se usan dosis inadecuadas de agentes no sinérgicos Si se usan dosis inadecuadas de agentes no sinérgicos

pueden aparecer resistenciaspueden aparecer resistencias- Aumenta el costo del tratamientoAumenta el costo del tratamiento

CAUSAS DEL FRACASO DEL CAUSAS DEL FRACASO DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO:TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO:

Elección inadecuada del agente, la dosis, la vía de Elección inadecuada del agente, la dosis, la vía de administración o la duración del tratamiento.administración o la duración del tratamiento.

- Comienzo tardío del tratamiento.Comienzo tardío del tratamiento.- Fracaso al tomar las medidas adyuvantes necesarias (drenar Fracaso al tomar las medidas adyuvantes necesarias (drenar

abscesos…).abscesos…).- Defensas disminuidas del huésped.Defensas disminuidas del huésped.- El microorganismo infectante se encuentra detrás de alguna El microorganismo infectante se encuentra detrás de alguna

barrera.barrera.