alto riesgo en prematuros mito o realidad…
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ALTO RIESGO EN PREMATUROS MITO O
REALIDAD….
EUGENIA ESPINOSA PEDIATRA NEUROLOGO PEDIATRA
PROFESOR TITULAR UMNGHECTOR POSSO
EPIDEMIOLOGO PROFESOR TITULAR UMNGHOSPITAL MILITAR CENTRAL
Julio 2008
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EVALUACION DE ALTO RIESGO
Existe un desorden del neurodesarrollo...?
Si lo hay....?
Cual es el desorden ?
Que lo causo ?
Que puede hacerse ?
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CAUSAS DE LOS TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO
Secundarios a un defecto en la morfogenesis determinada prenatalmente
Los estudios de seguimiento:
No se terminan con el crecimiento
Pueden ser sutiles y estar escondidos hasta la adolescencia
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NEUROBIOLOGIA
La plasticidad neuronal puede producir efectos fundamentales sobre:
Aspectos fisiologicos, morfologicos y funcionales del SNC que establece bases del neurodesarrollo conductual tipico o atipico en el futuro.
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DESARROLLO CEREBRAL
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EPIDEMIOLOGIA
La rata de mortalidad 1980-2000 en USA aumento 17%.
20-25% de los preterminos de muy bajo peso desarrollan algun compromiso intelectual. (Grupo colab Sherlock 2002).
50-70% dificultad aprendizaje, borderline, TDAH. (Aylward 2002).
Microprematuros: 26% PC, desorden sensorial 15%, transtorno aprendizaje 42% (Ortiz M, Dev Psich Biol 2008;50:16-22)
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EPIDEMIOLOGIA
14.297 partos en 7 años en el Hospital Militar.
30% ingresa a la Unidad Neonatal por diferentes patologías.
El 7.9% de los recién nacidos corresponde a pretérmino: 64% de prematuros son remitidos a seguimiento de alto riesgo.
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PRONOSTICO
KARIN NELSON 2004: NEJM
“Contrario a las expectativas iniciales con los
manejos y adelantos de la medicina perinatal,
incluido el uso de monitoreo fetal, cesárea, la
prevalencia no ha disminuido”.
Las ratas de nacimientos preterminos no han
cambiado.
PROYECTO COLABORATIVO INH USA.
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METODOLOGIA
Estudio observacional tipo corte transversal de Enero del 2001 a Abril del 2008.
Criterios de Inclusión: recien nacidos preterminos con alto riesgo.
Control de calidad: Base de datos en Excel.
Los datos se analizaron con ayuda del paquete estadístico SSPS versión 15.0 para Windows.
Para la correlación de los datos se utilizaron pruebas no paramétricas (Chi cuadrado y Prueba exacta de Fisher,OR,inciden-cia acumulativa).
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METODOLOGIA
AL egreso de la unidad neonatal se realizo:
Valoracion neuropediatrica
Valoracion fisiatria
Valoracion oftalmologia pediatrica
Manejo integrado de terapia miofuncional, terapia fisica y ocupacional.
Ingreso a consulta de alto riesgo: Neonatologia y neuropediatria.
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DISTRIBUCION POR GENERO
142
52%
130
48% MASCULINO
FEMENINO
TOTAL DE PACIENTES: 272
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PESO AL NACER
10
79
127
48
10
020
4060
80100
120140
NUMERO DE
PACIENTES
<1000gr 1000 -
1499gr
1500 -
1999gr
1990 -
2499gr
>2500gr
PESO AL NACER
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DISTRIBUCION POR EDAD GESTACIONAL
21 RN
8%67 RN
25%
184 RN
67%
< 30 SEMANAS
30-32 SEMANAS
33-36 SEMANAS
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PATOLOGIA MATERNA
77 RN
28%
195 RN
72%
SI
NO
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DISTRIBUCION POR APGAR
6%
94%
Menor cinco
Mayor o igual cinco
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SECUELAS NEUROLOGICAS
74,80%
25,20%
secuelas
no secuelas
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RELACION DE EXAMEN NEUROLOGICO CON SECUELAS
19
184
12
55
0
50
100
150
200
Sin secuelas Con secuelas
Anormal Normal
R.P. 1,68 (1,02 – 2,77)
OR 2,11 (0,98-4,57)
P= 0,06
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RELACION DE HIPOXIA Y SECUELAS NEUROLOGICAS
76,20%
23,80%
46,20%
53,80%
0%
10%
20%
30%
40%50%
60%
70%
80%
90%
Sin Secuelas Con Secuelas
Sin hipoxia Con Hipoxia
R.P.2,27 (1,31 – 3,92)
OR 3,74 (1,27-11,05)
P= 0,035
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RELACION DE HIV CON SECUELAS NEUROLOGICAS
R.P. 2,76 (1,77 – 4,29)
OR 5,69 (2,05-15,72)
P= 0,0011
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RELACION SEPSIS Y SECUELAS NEUROLOGICAS
75,7% 72,2%
24,3% 27,8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Sin Secuelas Con Secuelas
Sin Sepsis Con Sepsis
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RELACION SECUELAS Y PESO AL NACER
60%
26%18%
27,10%
60%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Porcentaje de
secuelas
< 1000 1000 - 1499 1500 - 1999 2000 - 2500 > 2500
Peso al nacer en gramos
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DESARROLLO PSICOMOTOR 13-18 MESES
76,2%
23,8%
79,1%
20,9%
85,4%
14,6%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
< 30 SEMANAS 30-32
SEMANAS
33-36
SEMANAS
Semanas de edad Gestacional
NORMAL ANORMAL
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DESARROLLO PSICOMOTOR >18 MESES
61,9%
38,1%
77,3%
22,7%
88,6%
11,4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
< 30 SEMANAS 30-32 SEMANAS 33-36 SEMANAS
EDAD GESTACIONAL
NORMAL ANORMAL
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SECUELAS NEUROLOGICAS EN PREMATUROS
19,0%
4,4%2,9%
1,8% 1,5% 1,1% 1,1%0,7%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
1
RETARDO DEL DESARROLLO RETARDO MENTAL EPILEPSIA HIPERACTIVIDAD
SORDERA AUTISMO ESTRABISMO CEGUERA
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EPILEPSIA EN PREMATUROS
2,9%
97,1%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
SI NO
EPILEPSIA
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CONVULSION NEONATAL Y EPILEPSIA
97,70%
81,80%
2,30%
18,25%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Sin epilepsia Con epilepsia
EPILEPSIA
Sin convulsión Con convulsión
R.P. 7,91 (1,80 – 34,82)
OR 9,44 (1,67-53,43)
P= 0,032
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EPILEPSIA Y PESO AL NACER
10,0%
6,3%
1,6%
0,0% 0,0%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
7,0%
8,0%
9,0%
10,0%
EPILEPSIA
> 1000 1000 - 1499 1500 - 1999 2000 - 2500 > 2500
PESO EN GRAMOS
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EPILEPSIA Y EDAD GESTACIONAL
47,60%
29,90%
20,50%
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%45%50%
EPILEPSIA
< 30 SEMANAS 30-32
SEMANAS
33-36
SEMANAS
SEMANAS DE GESTACION
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SEGUIMIENTO HMC
27%
73%
SI NO
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DISCAPACITADOS MENORES DE 7 AÑOS FFMM
TOTAL : 125 Paralisis cerebral: 22.4% Retardo mental: 20% Retardo global del desarrollo: 19.2% Sindrome de down: 14.4% Autismo:7.2% Sindromes geneticos: 4.8% Sordera neurosensorial: 4% Sindromes ataxicos congenitos: 3.2% Ciegos: 1.6% MPS: 1.6%
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DISCAPACITADOS MENORES DE 18 ANOS FFMM
TOTAL : 367 Retardo mental: 34.8% Paralisis cerebral: 17.6% Autismo:10,3% Sindromes geneticos: 9.5% Sindrome de down: 7% Retardo global del desarrollo: 6.5% Sordera neurosensorial: 5.9% Sindromes ataxicos congenitos:1% Ciegos: 0.8% Distrofia muscular: 0.8% MPS: 0.5%
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CONCLUSIONES
El alto riesgo neurologico en los prematuros es una realidad.
Los seguimientos para secuelas debe realizarse a largo plazo.
La deteccion precoz es importante para el manejo integral.
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Tamizaje auditivo temprano: Emisiones otoacústicas.
Valoración oftalmologia pediatrica.
Resonancia magnetica cerebral
Tamizaje metabólico.
Seguimiento:
Escalas de neurodesarrollo: Bayley.
Escalas de funcion motora: Gross Motor
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AGRADECIMIENTOS
MARIA PIEDAD DULCEY
YASMIN SANCHEZ
ANGELA ORTIZ
LINA OTALORA
PAOLA SOCHA
CARLOS SANCHEZ
ALEJANDRO LUNA
CAMILO GALEANO
LIZETH CABARCAS
ANDRES DIAZ
MARIA MALDONADO
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