alteraciones torsionales modificado
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ALTERACIONES TORSIONALES DE LOS MM.II
Embriología y desarrollo postural Para comprender las distintas alteraciones de los miembros inferiores es
necesario conocer el desarrollo intra y extrauterino: la anteversión femoral al nacimiento, la reducción progresiva, acompañada de torsión tibial externa hasta alcanzar la marcha adulta (hacia los 10 años).Durante el segundo y tercer
mes, no existe ninguna torsión, en el cuarto parece existir una
inclinación del eje cuello–cabeza hacia atrás que puede ir desde –27 a –70° (retro torsión
o retroversión).
Deformidades torsionales La torsión es la deformación experimentada por un hueso largo en crecimiento
alrededor de su eje longitudinal alterando el patrón normal de crecimiento en la placa epifisiaria como respuesta a la acción de fuerzas rotacionales transversales. La torsión describe la versión entre +- 2 desviaciones estándar (DS) de la media y se considera anormal y se describe como una “deformidad”
Según Tipo: Torsional : Marcha con los pies en rotación interna (in-
toeing) o externa (out-toeing) Angular : Genu valgum – Genu varum (plano frontal) Según Topografía: Cadera: Coxa valga – coxa vara Rodilla: Genu valgum – varum – flexum – recurvatum Pies: Plano- cavo – equino – talo
terminología
A, Abducción y adducción de la pierna. Abducción es el movimiento de alejamiento del plano sagital; adducción es el movimiento hacia el plano sagital
B, Rotación medial y lateralRotación es el movimiento paralelo al plano transverso. Los términos medial y lateral son preferibles a interno y externo en la descripción del alineamiento rotacional
Versión es la diferencia angular entre los ejes transversos de los extremos de un hueso largo
Etiología Se han considerado diversos factores:
Alineación fetal persistente
Herencia Posturas viciosas mantenidas
Los 2 tipos morfológicos normales del recién nacido (aducción o abducción de las caderas) deben desaparecer a las pocas semanas de vida
La anteversión y la rotación tibial interna tienen un carácter hereditario autosómico dominante.
a) Durante el sueñob) Hábitos al sentarse en posición de sastre, sastre invertido u otros que pudieran alterar la evolución normal
Durante el sueño Decúbito prono con rotación interna de
los pies: Puede provocar rotación interna de las caderas, torsión tibial interna, genu varo, pie equino y metatarso varo.
Decúbito prono con rotación externa de los pies: Puede ocasionar rotación externa de las rodillas, pie valgo o equino.
Decúbito prono con rotación neutra de los pies: Puede llevar al pie tarso equino.
La posición en rana: Puede producir rotación externa de las caderas o rodillas, valgo o abducción de los pies
b) Hábitos al sentarse en posición de sastre, sastre invertido u otros que pudieran alterar la evolución normal.o Desequilibrio muscular por hipotonía o
hipertonía, espasticidad, parálisis, traumas, rigideces o fibrosis musculares.
o Laxitud de las cápsulas, tejidos, aponeurosis y tendones, producidos por diferentes entidades.
o Afecciones metabólicas que alteran la resistencia o la adaptación del tejido óseo.
o Alteraciones de las epífisis producidas por patologías que afectan su desarrollo normal
Tipos Las torsiones se presentan en un extremo óseo o en ambos, y pueden ser internos o externas, en el mismo sentido (aditivas), o en sentido inverso (compensadoras).
Ángulo de progresión del pie (APP):
Ángulo de rotación de las caderas (ARC):
Ángulo muslo pie (AMP):
Observando caminar al niño, se determina el ángulo entre el eje del pie y la línea de progresión en el piso, se expresa con signo negativo o positivo, y son anormales cifras mayores de + 20° para la torsión externa y de - 5° para la torsión interna (promedio de 10°).
En decúbito prono con las rodillas en 90° y la pelvis nivelada, se permite la miembro explorado caer hacia afuera para la rotación interna, o adentro para la rotación externa, denota el ángulo entre la vertical y el eje tibial
En decúbito prono con flexión de 90° de la rodilla y el tobillo. Se establece que el ángulo entre los ejes del muslo y el pie normalmente es de 10 a 30°; si es menor, hay rotación interna de la tibia, y si es mayor, hay rotación externa
Alteraciones torsionales y angulares
La mayoría de las alteraciones torsionales y angulares son temporales y mejoran espontáneamente, siendo la expresión más evidente la desviación interna o externa de los pies.
Las Posturas Anormales Mantenidas Durante El Desarrollo Intra O Extrauterino Pueden Provocar Alteraciones En Las Extremidades Inferiores
La posición intrauterina incorrecta es un factor importante como causa de deformidades, que se verá mantenido o incrementado con las posiciones incorrectas durante el sueño, posturas sentadas o posición de llevar al niño en brazos
De todas formas, la mayoría de lactantes y niños normales se mueven constantemente y no Mantienen una posición incorrecta el suficiente tiempo para que se convierta en una causa determinante de la torsión o defecto angular.
Coxa vara Coxa vara es una deformidad de la cadera, por lo que el
ángulo entre la cabeza y el eje del fémur se reduce a menos de 120 grados. Esto resulta en la pierna que se acortaron, y por lo tanto se produce una cojera
causas
congénita
De desarroll
o
adquirida
Se caracteriza por una disminución del ángulo
cérvico diafisáreo y acortamiento del fémur.
De fácil diagnostico clínico pero difícil tratamiento
por lo que conlleva a operaciones correctoras.
Se manifiesta después del nacimiento, por lo general, cuando el niño comienza a caminar
Se caracteriza por cojera indolora y escoliosis cuando la afección es de un solo lado, y por híper lordosis lumbar y marcha de pato si es de ambos
lados.
resultado de una lesión como una fractura u otro evento traumático en la cadera
síntomas: El Trocánter se encuentra más elevado de lo normal
de su posición.
Hay insuficiencia muscular de los abductores
Acortamiento de las piernas
Fatiga rápida
Limitación de la Abducción
Limitación de la Rotación ( sobre todo de la rotación interna )
diagnostico: El diagnóstico es fundamentalmente RadiológicoLos signos clínicos incluyen que, el paciente puede tener un corto límite de la marcha o en casos graves, una marcha de Trendelenburg
Evaluación: • Niño en decúbito dorsal ( boca arriba ) desnudo
y tranquilo sobre una camilla firme. • Signo de Ortolani o híper laxitud de la cápsula
articular de la cadera y de los ligamentos que la refuerzan.
• Signo de entrada y de salida o de Barlow
Coxa valgaes una deformidad de la cadera en el que el ángulo formado entre la cabeza y cuello del fémur y su diáfisis (la parte larga del hueso) está aumentado, usualmente por encima de 135 grados, con o sin la tendencia a la extrusión de la articulación
Alteraciones Torsionales Del Fémur
Cuando hablamos de torsión femoral, nos referimos a la relación que existe entre el eje que pasa por la cabeza y el cuello del fémur con respecto al eje que atraviesa los cóndilos femorales (eje transcondíleo).
Torsión femoral externa Torsión femoral interna• Es poco frecuente, se da por
mala alineación del fémur, pero ocurre.
• Se presenta en niños pequeños por la postura que adopta al dormir.
• La marcha lo realiza con las puntas de los pies hacia fuera
• la placa epifisiaria es sometida a torsión transversal provocando la torsión de la diáfisis
• Se ve generalmente en grupo de niños de 3 a 5 años y es más común en niñas. Ocurre cuando el niño se sienta en posición de “W
• La marcha lo realiza con pies y rodillas desviadas hacia adentro. Acompañado de torsión tibial interna y compensado por torsión tibial externa y pie plano valgo
Métodos clínicos para medir la torsión femoral:Test de Staheli (1980)
Test de Ryder (1992)
ALTERACIONES ANGULARES DE
RODILLAEstán relacionados con la laxitud de los ligamentos laterales de la rodilla y se manifiestan por una alteración postural de las rodillas en el plano frontal (Genu valgum/Genu varum).
Cuando el genu valgo supera los 15° o es asimétrico, o el niño es bajo de estatura, debe sospecharse una anomalía del crecimiento, por lo que deberían solicitarse radiografías apropiadas.
Alteraciones angulares
Las piernas en “X” se producen como continuación de una corrección excesiva del genu varo. Se observa hacia los 3 años, pero se corrige espontáneamente antes de los 7-8 años; si persiste es rara la corrección espontánea
GENU VALGUM (Piernas en "X")
La marcha es basculante y con la desviación de la punta del pie hacia adentro, que se debe a la torsión tibial interna acompañante y pronación de los pies.
Las piernas arqueadas en “O” con afectación fémoro tibial de grado medio o moderado, que se pone en evidencia con el inicio de la marcha, mejoran espontáneamente antes de los 3 años
GENU VARO (Piernas en "O")
Genu valgum (X) sobrecarga sobre el compartimiento externo. Genu varum (O) sobrecarga sobre el compartimiento interno
Componente
Cadera Rodilla Pie
VALGO
Glúteo mayor Glúteo mediano Pelvitrocantéreos
Pata de ganso Semimembranoso Poplíteo Cuádriceps - VI
Tibial posterior Tibial anterior Tríceps sural Ext. común ortejos
VARO
Glúteo mayor Glúteo mediano Aductores
Tensor fascia lata (TFL) Biceps crural Cuadríceps - VE
Peroneo lateral largo Peroneo lateral corto Tríceps sural Ext. común ortejos
ALTERACIONES TORSIONALES DE
LA TIBIA
La torsión tibial puede ser interna o externa, siendo la 1ª la más frecuente y tiene generalmente una corrección espontánea. Se caracterizan por marcha con los pies hacia adentro o hacia fuera respectivamente.
Torsión tibial interna
Se refiere a la tibia internamente rotada con respecto al peroné. Como consecuencia, el maléolo externo se observa adelantado con respecto al interno.
A menudo pasa inadvertida hasta que se inicia la marcha, siendo más evidente entre 12-36 meses, desviando la punta de los pies hacia adentro y piernas en arco
Torsión tibial externa anormal
Cuando la tibia de encuentra desviada hacia fuera, se habla de torsión tibial externa.
Suele ser una deformidad adquirida, secundaria a la contractura de la cintilla ilio-tibial, aunque ocurre en ocasiones como deformidad congénita.
La tibia vara idiopática es la causa patológica más frecuente de la deformidad progresiva en genu varo. Es una alteración del crecimiento en el lado interno de la epífisis proximal de la tibia.
Tibia vara. Enfermedad de Blount
Dismetrías Las discrepancias de la longitud del fémur, la tibia o ambos son frecuentes y el
diagnóstico diferencial es extenso y múltiple las modalidades terapéuticas. Las discrepancias (término que define con más precisión y especificidad) de la
longitud del fémur, la tibia o ambos son frecuentes y las causas más importantes son:
congénitas Del desarrollo
– Deficiencia local femoral proximal, coxa vara.– Hemiatrofía-hemihipertro fía.– Neurofibromatosis.
– Luxación del desarrollo de la cadera (o mal llamada luxación congénita de la cadera.)– Enfermedad de Legg-Cal-vé-Perthes.
Causas:
neuromusculares infecciones
– Poliomielitis.– Parálisis cerebral (hemiplejia).– Post-inyección.
– Osteomielitis piógena con lesión de la fisis.– Artritis séptica.
Traumatismos Tumorales o displasias
Lesión de la fisis con cierre prematuro.– Hipercrecimiento post-fractura.– Defecto de la consolidación de fracturas.
Destrucción de la fisis.– Lesión de la fisis por radiación.
Alrededor del 65% del crecimiento de la totalidad de la extremidad inferior corresponde a los alrededores de la rodilla (el 38% a la epífisis femoral distal y el 27% restante a la epífisis tibial proximal); por tanto, es en esa zona donde con mayor frecuencia puede alterarse el crecimiento
Métodos De Medición De La Longitud De Las Extremidades
Los métodos clínicos disponibles son menos precisos que los radiológicos. La medición más utilizada es la distancia entre la espina iliaca ántero-superior y el maleolo interno (pues reduce el error secundario a la oblicuidad pélvica
También, es posible medir la longitud de la extremidad, nivelando la pelvis, colocando bloques de distinto grosor debajo del pie afectado; el grosor de sus bloques indicará la magnitud de la discrepancia.
Las discrepancias inferiores a 2 cm son aceptables y pueden no tratarse, pues no afectan demasiado a la marcha, o puede ponerse un realce en el calzado para mejorar la misma y sobre todo si crea molestias lumbosacras o escoliosis funcional compensadora (aunque existen controversias, parece ser que nunca una escoliosis funcional se vuelve estructural).
En el resto, se imponen los tratamientos quirúrgicos:
– Acortamiento de la extremidad más larga. Las discrepancias entre 2-5 cm se tratan mediante epifisiodesis (cierre fisario quirúrgico) o con grapas sobre la lámina epifisaria.
– Alargamiento de la extremidad más corta. Las discrepancias superiores a 5 cm se tratan con esta técnica. A veces, es necesario establecer una combinación de ambas.