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ALSO Dr. Hctor Alfaro Dra. Anglica Martnez R3 Resucitacin Materna y Trauma

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Introduccin El paro cardiaco ocurre en 1 de 30,000 embarazos. Cerca del 50% de las muertes maternas se deben a enfermedades agudas potencialmente tratables. Los mdicos deben estar familiarizados con aspectos de la fisiologa materna. El pronstico fetal est directamente relacionado al bienestar de la madre.

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Fisiologa Cardiovascular Materna El embarazo es un estado de alto flujo y baja resistencia. Las arterias uterinas carecen de autorregulacin. El lecho vascular tero-placentario funciona como un sistema pasivo, mximamente dilatado y de baja resistencia. El manejo del paro cardiopulmonar debe equilibrar la necesidad de volumen suficiente para preservar el flujo tero-placentario.

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CardiovascularEfecto AumentadoVolumen plasmtico al 40- 50% pero volumen de eritrocitos en slo 20%. Gasto cardiaco en 40%. Latido cardiaco en 15-20x. Factores de coagulacin. Dextrorotacin cardaca. Efecto estrognico sobre los receptores miocrdicos. Anemia dilucional resulta en la disminucin de transportar oxgeno. Aumento en las demandas de circulacin de CPR. Susceptible de tromboembolismo. Aumento en la desviacin del eje izquierdo al EKG. Arritmias supraventriculares. DisminuidoPresin arterial supina y retorno venoso con compresin aorto-cava. Presin arterial sangunea en 10 a 15 mm Hg. Resistencia vascular sistmica. Presin onctica coloidal. Presin en cua de capilares pulmonares. Disminucin del gasto cardiaco en 30%. Susceptible a insulto cardiovascular. Secuestro sanguneo durante el arresto. Susceptible al tercer espacio. Susceptible a edema pulmonar.

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RespiratorioEfecto AumentadoFrecuencia respiratoria (mediado por la progesterona). Consumo de oxgeno en un 20%. Volumen de aire corriente (mediado por progesterona). Ventilacin al minuto. Angulo larngeo. Edema farngeo. Edema nasal. Disminuye la capacidad buffer. Disminucin rpida de PaO2 en hipoxia. Disminuye la capacidad buffer. Alcalosis respiratoria compensada. Fracaso en la intubacin. Dificultad en la intubacin nasal. DisminuidoCapacidad residual funcional en un 25%. PCO2 arterial. Bicarbonato srico. Disminuye la capacidad buffer. Alcalosis respiratoria.

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GastrointestinalEfectos AumentadoCompartamentaliza- cin intestinal. Susceptible de penetracin de dao. DisminuidoPeristalsis, motilidad gstrica. Tono del esfnter gastroesofgico. Aspiracin de contenido gstrico. Utero-placentarioEfectos AumentadoFlujo tero-placentario en el 30% del output cardiaco. Compresin aorto-cava. Elevacin del diafragma en 4 a 7 cm. Secuestro de sangre en CPR. Disminucin del output cardiaco en 30%. Aspiracin de contenido gstrico. DisminuidoAutorregulacin de la presin sangunea. Perfusin uterina disminuye con cada de presin arterial materna. MamasEfectos DisminuidoPared torcica realiza hipertrofia. Incrementa la fuerza de compresin en CPR.

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Cardiovascular Las mujeres embarazadas con hemorragia pueden perder entre 1200 y 1500 mL de su volumen, antes de presentar signos de hipovolemia. La reposicin de fluidos es especialmente importante en el embarazo. Durante el embarazo el tero recibe del 20-30% del GC, adems de que este causa compresin aorto-cava.

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Cardiovascular Los estrgenos incrementan la excitabilidad de las fibras musculares uterinas y se ha sugerido un efecto similar en la excitabilidad cardiaca. Aumentan el nmero de receptores alfa-adrenrgicos del miocardio. Aumentan la propensin a las arritmias supraventriculares.

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Respiratorio La progesterona aumenta el volumen del aire corriente y la frecuencia respiratoria. La hiperventilacin con la disminucin de CO2, resulta en una alcalosis respiratoria compensada. La apnea materna est asociada con una disminucin rpida del pH arterial y la PaO2. Disminuye la capacidad buffer: hipoventilacin + hipoxia.

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Etiologa del Paro Cardiaco Situacin ClnicaComplicaciones que pueden causar paro cardiaco Hipertensin inducida por la gestacin. Convulsiones, edema cerebral, disminucin de la funcin heptica y renal, eclampsia repentina, CID, HELLP, accidente cerebrovascular. Embolia: LA trombtico, aire, grasa. Trombosis venosa profunda, hipoxemia, paro respiratorio, CID. Hemorragia,desprendimiento ruptura previa. Hipovolemia, hipotensin, hipoxemia, mbolo, CID, infarto de tejido, atona. Terapia tocoltica.Arritmias, hipermagnesemia, hipoxia, paro respiratorio, edema pulmonar, hipokalemia, hipotensin. Ciruga, trauma, homicidio, suicidio. Hemorragia, hipovolemia, hipoxemia, embolia venosa. Polihidramnios.Desprendimiento, hemorragia, embolia de LA con ruptura de membranas, sobredistensin uterina, rotura uterina. Ciruga uterina previa.Rotura uterina, hemorragia, placenta acreta, increta, percreta. Infeccin.Septicemia, shock sptico, hipovolemia, hipotensin, embolia pulmonar, paro respiratorio, corioamnioitis.

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Maniobras de Resucitacin CPR Las maniobras de resucitacin cardiopulmonar iniciales se conocen como el ABCD primario. A: Va area. B: Ventilacin. C: Circulacin. D: Desfibrilacin.

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Algoritmo Detallado de ECC -Persona Colapsa -Posible Paro Cardiaco -Evale respuesta Inicie estudio de ABC Primario. Inicie algoritmo BLS -Active el sistema de respuesta de emergencia. -Pida desfibrilador. -A (va area). -B (dar dos respiraciones lentas). -C (evale pulso, si no hay, iniciar compresiones torxicas). -D (use el desfibrilador de ser necesario). Continuar CPR y evaluar ritmo

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Maniobras de Resucitacin CPR Durante el CPR hay que considerar causas que son potencialmente reversibles: Hipovolemia Hidrogeniones Hipotermia Hipoxia Hipo-Hiperkalemia Tamponade Trombosis coronaria Tensin (neumotrax) Trombosis pulmonar Tabletas

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Modificaciones de la CPR en el Embarazo AccinRacional Soporte bsico para la vida. Desplazamiento manual del tero o inclinacin lateral izquierda en 25 a 30 grados. Disminucin de la compresin aorto-cava. Aumento de la fuerza compresiva de la pared torcica. Disminucin de los movimientos de la pared torcica con hipertrofia de mama y elevacin diafragmtica. Use presin en el cricoides, si hay asistencia disponible. Disminucin de la aspiracin gstrica. Maniobra de Heimlich (categora C).El tamao uterino desplaza al diafragma. Soporte cardiaco (ACLS). Intubacin traqueal precoz, use mango corto de laringoscopio y tubo endotraqueal pequeo. Dificultad en la ventilacin con edema farngeo, hipertrofia de mama, elevacin diafragmtica. Parto por cesrea perimortem a los 4 min.Disminucin de la compresin aorto-cava. Considere otras etiologas, ej. Toxicidad al magnesio. Terapia Tocoltica.

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Cesrea Perimortem La cesrea perimortem est indicada cuando: Personal con destrezas y equipo apropiados estn comprometidos para realizar el procedimiento. La madre no logra responder con un retorno espontneo de la circulacin dentro de los 4 minutos. Existe potencial para viabilidad fetal. Personal e instalaciones estn disponibles para cuidar a la madre y al producto.

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Trauma El trauma complica 1 de 12 embarazos. La lesin en cabeza y shock hemorrgico causan ms del 85% de las muertes por trauma materno. Las causas ms comunes de trauma durante el embarazo son: Accidentes automovilsticos 42%. Cadas 34%. Asalto directo en el abdomen 18%. Otras causas 6%.

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Anatoma y Fisiologa relacionada al Trauma Durante el primer trimestre: El tero se encuentra bien protegido por la cintura plvica. Durante el segundo trimestre: El LA abundante protege al feto. Durante el tercer trimestre: La pared uterina ya delgada y el tero prominente es objeto de golpes, penetracin o ruptura potenciales.

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Gastrointestinal Durante la gestacin el tiempo de vaciamiento gstrico es prolongado. Siempre hay que considerar que est lleno y se debe considerar la colocacin de SNG. Los signos de irritacin peritoneal (distensin, dolor, rebote, resistencia, rigidez) pueden ser menos evidentes durante el embarazo.

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Urinario El flujo sanguneo renal y la tasa de FG aumentan en la gestacin. La urea y el BUN y los niveles de creatinina srica estn disminuidos. La glucosuria es cmun, as como la hidronefrosis unilateral o bilateral con dilatacin ureteral.

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Trauma Menor La gestante que experimenta un trauma ms all de la 20 semanas debe ser monitorizada por un mnimo de 4 hrs (Categora B). Se debe hacer el examen de Kleihauer Betke para detectar transfusin materno-fetal ms all de las 11 semanas. La presencia de contracciones uterinas y de glbulos rojos fetales en la circulacin materna, son indicadores de riesgo fetal.

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Protocolo de manejo en trauma menor Estudio Primario materno y fetal. Laboratorio: tipo de sangre y Rh, hematocrito, Test de KB, estudios de coagulacin. Considere ultrasonido obsttrico. Si tiene ms de 20 semanas, monitoree por contracciones. -Si tiene menos de 3 contracciones por hora, monitoree por 4hrs y luego alta. -Si tiene entre 3-7 contracciones por hora, monitoree por 24 hrs y luego alta. Criterios de alta: -Resolucin de las contracciones. -Trazado de latidos cardiacos fetales no preocupantes o normales. -Membranas ntegras. -Ausencia de sensibilidad uterina. -Ausencia de sangrado vaginal. Todas las pacientes Rh negativas, recibirn dosis completa de inmunoglobulina (ms si lo indica el KB)

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Trauma Mayor La principal prioridad es la evaluacin y el tratamiento de la madre. El diagnstico y manejo del embarazo que ha experimentado un trauma mayor no difiere del cuidado de una paciente no gestante. Estudio primario materno (ABCD) categora C. Oxgeno complementario, soporte ventilatorio, soporte de fluidos, reposicin de sangre.

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Trauma Mayor El estudio fetal primario prosigue despus de la evaluacin inicial y la estabilizacin de la madre. Los principales detalles diagnsticos son: Viabilidad y bienestar fetal. Probabilidad de lesin fetal y transfusin feto-materna. Edad gestacional. Desprendimiento. Trabajo de parto pretrmino. RPM y ruptura uterina.

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Estudio Fetal Primario Altura Uterina Actividad Uterina Patrn de latidos cardiacos fetales y movimientos Evaluacin por sangrado vaginal Evaluacin por ruptura de membranas Evaluacin del crvix por dilatacin y borramiento El estudio secundario materno no es diferente al realizado a las pacientes no gestantes. La indicacin de estudio de rayos X se puede realizar sin preocupacin por lesin al feto, ya que el beneficio diagnstico pesa ms que cualquier riesgo torico al feto.

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Estudio secundario Materno El estudio secundario materno incluye: Rayos X. Ultrasonido. Aspirado Peritoneal Diagnstico. Presin venosa central. Gasto urinario. Laboratorio: Bicarbonato srico. Kleihauer Betke. Factores de Coagulacin.