Manejo de Expedientes en la Profesión de Trabajo Social

Alma Raquel Román Velázquez, MSWFacilitadora Docente de Trabajo Social

Distrito Escolar de Arecibo

ObjetivosDefinir el concepto de expediente.Reconocer las implicaciones éticas y legales

de la confidencialidad y los limites de esta en el manejo de los expedientes.

Establecer las diferencias entre los conceptos de la confidencialidad y privacidad.

Identificar las características y el contenido de un buen expediente.

Manejar adecuadamente el expediente del cliente o del estudiante.

Propósito De acuerdo con Ames,(1999 ) citado en

Batista (2010 ), la redacción de los expedientes es una ardua tarea, con poca popularidad y que consume gran parte del tiempo profesional, hasta quizás un 60% de las hrs de un día de trabajo.

Walker y Cleaver (2003) citados en Batista (2010)establecen que se han encontrado que los profesionales de ayuda no consideran la redacción de expedientes como una de alta prioridad, sino como un mal necesario.

Propósito

Modelo de Conducta Profesional de Kasar y Clark(2000)

“Ante los cambios que estamos experimentando en la prestación de servicios,

el profesional de la salud requiere de mayores destrezas y de una conducta

profesional sólida.” Es decir, trabajar con profesionalismo.

Propósito

“Aprendizaje y crecimiento profesional, que van mas allá de la adquisición de unos conocimientos y destrezas. Conlleva la necesidad de integrar actitudes, creencias y valores que reflejan integridad personal, empatía, respeto y responsabilidad. ”(Fidler,1996)

Características de una conducta profesional (Kasar y Clark, 2000)ConfiableProyecciónIniciativaEmpatíaCooperaciónOrganizaciónRazonamiento ClínicoProceso de SupervisiónComunicación verbal y escrita

Privacidad Qué es la Privacidad?Es el derecho de una persona de tomar las

desiciones sobre qué cantidad de sus pensamientos , sentimientos y de su información personal debe de ser compartida con otros.

Es esencial para asegurar la dignidad humana y la libertad para la libre determinación.

Los derechos de la privacidad de uno pueden estar sujetos a ser “violados” cuando el comportamiento de uno como ser humano viola seriamente las normas de la sociedad o causa daños a otros.

¿Qué en confidencialidad?La norma ética de confidencialidad, implica

el observar ese derecho y esa obligación explícita de no revelar ninguna información de ese cliente u otra persona, excepto bajo circunstancias muy especiales sobre las cuales se ha llegado a un acuerdo al inicio del servicio de terápia o tratamiento.

Es importante que en el inicio del ofrecimiento del servicio de ayuda, el profesional debe de explicarle ampliamente a su cliente los procedimientos relacionados con este proceso.

Consentimiento InformadoEs importante que en los inicios del ofrecimiento

de los servicios de ayuda, el profesionaldebe de explicarle ampliamente a su cliente los procedimientos relacionados con el proceso.

Se recomienda que en la primera entrevista el cliente o su encargado firme un consentimiento informado. (Batista,2010)

Consentimiento InformadoEste debe incluir: Servicios que se ofrecen.Límites de confidencialidadPrivacidad del expedienteFirma del cliente, del profesional y su

número de licencia.Fecha

Confidencialidad con respecto a los expedientes

Los profesionales considerarán como parte del expediente de la relación de tratamiento realizada con los clientes lo siguiente:

Apunte o nota profesionalLos resultados de cualquier instrumento de

mediciónCualquier otro dato importante

Confidencialidad con respecto a los expedientes

El expediente es propiedad del profesional, de la oficina o de la agencia en las cuales se presta el servicio.

La información contenida en los exedientes no debe de ser ofrecida a otras personas o entidades sin el consentimiento del cliente, lo que haran constar mediante una autorización escrita firmada por éstos.

Confidencialidad con respecto a los expedientes

Igualmente sucede si la información obtenida es guardada en medios electrónicos como los son: las computadoras (la información debe ser limitada a sólo personas autorizadas para ello)

Expediente

Conjunto de documentos e información concerniente a un caso.

El expediente se lleva a cabo por que es una obligación legal.

No se debe dejar todo en la memoria.Establece comunicación con otros

profesionales.

Uso del Expediente

De acuerdo con Amess(1999) Kopels(2008)y Reamer(2005), los expedientes se redactan como parte de las intervenciones de qyuda que cumplen los siguientes usos.

Identifican la situación y las necesidades del cliente

Uso del ExpedienteElegibilidad para recibir los serviciosDocumentación delos servicios ofrecidos por

el profesional Mantenimiento de la continuidad del caso.Compartir la información con el clienteFacilita la supervisión y la consultoría

Contenido del ExpedienteHoja de contactoConsentimiento informadoHistorialPlan de tratamientoNotas de progresoInformes académicosActividades terapéuticasEvaluaciones psicológicasEntre otras

Como organizar el ExpedienteLado IzquierdoHoja de referido o de endosoHoja de consentimentoEntrevista inicialConsentimiento informadoReferidos externosHoja de contactoCualquier otro documento

Lado derechoPlan de ServiciosEvaluacionesNotas de progresoResumen de casoHoja de cierre

Historial

Datos socio-demográficosRazón del referidoHistorial familiarPatrones de relaciones interpersonalesHistorial de sustancia controladasHistorial sexual

HistorialPatrones de violencia domésticas Estatus mentalConductaActitud Estado de ánimoAfectoPensamientosMemoriaPercepción

Historial del desarrollo

Historial prenatalHistorial post natalRelaciones interpersonalesExperiencia escolar

Plan de TratamientoFortalezas del clienteDebilidades del clienteSituaciones a tratarImpresión diagnósticaConceptualización del casoEstratégias y técnicas para el

tratamientoMetas a corto y largo plazo

Actividades sugeridasEl plan de tratamientoRegistro de logrosEscala de la conductaInventarios (Comportamiento,

Personalidad,Interéses)

Refencias

Batista, N (2010). Entrevista y planificación de redacción de expedientes. Mayaguez , Puerto Rico: Publicaciones Puertorriqueñas

Rivero, A. (2000) La Ciencia y el Arte de entrevistar, Mayaguez, Puerto Rico. Publicaciones Puertorriqueñas