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ALIMENTACIÓN EN DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA

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CU

RSO

Coordinador:Dra. Rosario Corio Andújar

Autores:Dra. Pilar Gadea VicenteDra. Carmen Matilla Álvarez

ALIMENTACIÓN EN DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA 02

CU

RSO

Para obtener la acreditación del Curso es imprescindible responder correctamente al 75% de las preguntas de cada unidad didáctica del test de evaluación y asistir a la sesión presencial.

Actividad acreditada, en base a la encomienda de gestión concedida por los Ministerios de Educación, Cultura y Deporte, y de Sanidad y

Consumo, al Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, con 12,3 créditos, equivalentes a 100 horas lectivas.

Actividad avalada por la Comisión Nacional de Validación y Acreditación de SEMERGEN con el nº 29/2007

Comisión de Formación Continuadade las Profesiones Sanitarias de

la Comunidad de Madrid

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ÍNDICE GENERAL


GENERALIDADESEN ALIMENTACIÓN

ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES

ALIMENTACIÓN EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

CONSEJO ALIMENTARIO

0102030405

© Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria(SEMERGEN)

© INSTITUTO TOMÁS PASCUAL SANZpara la nutrición y la salud

Coordinación editorial:

Alberto Alcocer, 13, 1.º D • 28036 MadridTel.: 91 353 33 70 • Fax: 91 353 33 [email protected]

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright.

ISBN: 978-84-690-8192-1Dep. Legal: M-41926-2007

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RSO

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Tema 1. Nutrición durante el embarazo 9

Capítulo A. Generalidades . . . . . . . . . . . 9Capítulo B. Alimentación y nutrición en

el embarazo. . . . . . . . . . . . . 10Capítulo C. Ingesta recomendada en la

gestación . . . . . . . . . . . . . . . 11Capítulo D. Consumo de tóxicos . . . . . . 16

Tema 2. Nutrición en la lactancia . . . . . 17

Capítulo A. Bases fisiológicas de la lactación . . . . . . . . . . . . . . . 17

Capítulo B. Composición de la lechematerna. . . . . . . . . . . . . . . . 18

Capítulo C. Nutrición en la mujerlactante . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Capítulo D. Recomendaciones generalesde tipo alimentario. . . . . . . . 22

Capítulo E. Recomendaciones higiénico-sanitarias . . . . . . . . . . . . . . . 23

Capítulo F. Medicamentos y lactancia . . 23Capítulo G. Beneficios de la lactancia

materna. . . . . . . . . . . . . . . . 23

Tema 3. Nutrición en la adolescencia . . 24

Capítulo A. Bases fisiológicasde la adolescencia . . . . . . . . 24

Capítulo B. Crecimiento y composicióncorporal en la adolescencia. . 25

Capítulo C. Características psicológicasdel adolescente . . . . . . . . . . 28

Capítulo D. Requerimientos nutricionales en la adolescencia. . . . . . . . . 28

Capítulo E. Dietas saludables paralos adolescentes.Recomendaciones . . . . . . . . 33

Capítulo F. Causas de los problemasnutricionales de losadolescentes . . . . . . . . . . . . 35

Capítulo G. Ejercicio físicoen la adolescencia . . . . . . . . 37

Tema 4. Nutrición en el anciano . . . . . . 39

Capítulo A. Generalidades . . . . . . . . . . . 39Capítulo B. Causas del envejecimiento . . 40Capítulo C. Valoración del estado

nutricional . . . . . . . . . . . . . . 40Capítulo D. Condicionantes del estado

nutricional . . . . . . . . . . . . . . 41Capítulo E. Nutrición en la edad

avanzada . . . . . . . . . . . . . . . 42Capítulo F. Ingesta recomendada (IR) . . . 42Capítulo G. Recomendaciones para

realizar una dieta saludable . 50Capítulo H. Diseño y programación de

dietas en personas mayores . 52

Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

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ÍNDICE

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En esta segunda unidad didáctica vamos a desarrollar los aspectos nutricionalesen distintas etapas de la vida de la persona en las que se necesitan requerimien-tos específicos en razón a los grandes cambios que se producen, tanto de desarrollocorporal en el adolescente, como de tipo involutivo en el caso del anciano, aso-ciados además a importantes cambios psicológicos que pueden manifestarse comobarreras para la adquisición de hábitos nutricionales saludables.

Así mismo, incluimos en esta unidad la nutrición en la mujer embarazada y enperíodo de lactancia, dos etapas en las que las consultas al profesional de Aten-ción Primaria sobre temas de alimentación son muy frecuentes y en las que la mujerse muestra muy receptiva al consejo nutricional.

Hemos decidido incorporar solamente estas cuatro etapas para mantener apro-ximadamente el mismo volumen de información en cada módulo.

De la nutrición en una etapa en la que también se producen cambios importantes,como es la menopausia, hablamos en la cuarta unidad, al mismo tiempo que inclui-mos información sobre un proceso patológico frecuentemente asociado a esta edadcomo es la osteoporosis.

Por último, la alimentación en la infancia tiene un breve apartado en el quintomódulo. Breve porque la extensión de este curso no nos permite profundizar entodos los aspectos nutricionales de una etapa caracterizada por una velocidad decrecimiento rápido, en la que de una alimentación basada en la leche materna sepasa a una dieta variada y que, generalmente, suele ir guiada por el pediatra y laenfermera pediátrica de Atención Primaria.

Rosario Corio AndújarMédico de Familia de Cornellá de Llobregat. Coordinadora del Grupo de Nutrición

de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)

INTRODUCCIÓN

Capítulo A.Generalidades

La gestación es un proceso fisiológico deenorme trascendencia biológica porque per-mite la perpetuación de la especie. En esta eta-pa de la vida, la nutrición alcanza gran impor-tancia porque influye en la fertilidad y haceque los procesos de embriogénesis y dedesarrollo fetal puedan expresarse con todasu potencialidad genética. Una correcta ali-mentación desde la niñez va a permitir uncorrecto desarrollo del esqueleto femeninocon la formación de una pelvis redondeada;en cambio, niñas que han sufrido raquitismopresentan una pelvis aplanada que dificulta lagestación.

Determinadas deficiencias nutricionales pue-den asociarse a infertilidad, aunque la cons-tatación de la explosión demográfica en elmundo pobre y subdesarrollado habla de queno es la fertilidad una función afectada porla desnutrición. Pero la malnutrición en chicasjóvenes retrasa la menarquia y pérdidas depeso por regímenes de adelgazamiento o ano-rexia nerviosa van asociadas a amenorrea einfertilidad; con IMC de 18 sólo un 15% demujeres son fértiles.

Las hormonas placentarias son las respon-sables de los cambios fisiológicos que se pro-ducen durante la gestación y tienen como fina-lidad permitir el desarrollo del embrión y delfeto y preservar la integridad materna.

En la gestación se pueden distinguir dosfases:

La primera que comprende los dos prime-ros trimestres, de carácter anabólico, conun escaso crecimiento fetal y un aumento de

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TEMA 1.

Nutrición duranteel embarazo

DRA. CARMEN MATILLA ÁLVAREZ

Centro de Salud Pueblonuevo del Guadiana, Badajoz.

— Peso del líquido amniótico 1,000 kg.— Peso de tejidos uterinos 1,000 kg.— Peso de tejido mamario 1,000 kg.— Peso de agua y grasa retenida 3,000 kg.— TOTAL 9,750 kg.

La mujer gestante debe mantenerse en elrango de pesos normales, puesto que por enci-ma y por debajo aumentan las complicaciones.

La ingesta energética excesiva se acompa-ña de pesos elevados, tanto fetal como mater-no, siendo las complicaciones más frecuentes:preeclampsia, hidramnios, hipermadurez fetal,aumento de la prematuridad, incremento dela morbilidad y mortalidad perinatales y dis-minución de la lactancia natural.

La ingesta energética insuficiente se acom-paña de disminución en el peso fetal (por deba-

jo de 2.500 g) y materno, siendo las compli-caciones más frecuentes el aumento de la mor-talidad perinatal y el incremento de abortosy niños prematuros.

Capítulo C.Ingesta recomendadaen la gestación

Entendemos por requerimientos nutriciona-les en el embarazo las cantidades de los dife-rentes nutrientes que se deben suministrar a lamujer durante la gestación para cubrir los reque-rimientos del ciclo reproductivo. No obstante,no debemos olvidar que el organismo mater-no dispone de un notable margen de adapta-ción que se concreta en una modificación dela capacidad de utilización de los nutrientes.


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los depósitos maternos fundamentalmentede grasa. Este incremento de depósitos sedebe a un aumento de la ingesta materna(debido al efecto estrogénico que aumentael apetito), a una mayor absorción intesti-nal de nutrientes y a un aumento de la lipo-génesis.

En una segunda fase, correspondiente altercer trimestre, de carácter catabólico espe-cialmente del tejido adiposo que se ha for-mado en la primera fase, el crecimiento delfeto es exponencial, por lo que necesitancambios metabólicos que aseguren su des-arrollo. Así, hay aumento de la gluconeo-génesis hepática para disponer de glucosa,aumento de la lipólisis de los depósitosmaternos y aumento de la disponibilidad delos aminoácidos maternos priorizando la pro-teosíntesis fetal.

Capítulo B.Alimentación y nutriciónen el embarazo

La gestación es por excelencia una etapa enla que se sintetizan gran cantidad de tejidosnuevos, lo que se traduce en un aumento pro-gresivo de peso, que oscila entre 9,5 kg a12,5 kg. Siendo a las veinte semanas el aumen-to de 3,5 a 4 kg y a partir de ese momentola ganancia es de 400 g a 500 g por semana(figura 1).

El aumento total de peso durante el emba-razo se considera que debe ser de 9,5 a12,5 kg distribuidos aproximadamente de lasiguiente forma:

— Peso del bebé, 3,250 kg.— Peso de la placenta, 0,500 kg.

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CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria

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Meses

2 3 4 5 6 7 8 9 10

Peso

(kg)

Evolución de peso por meses

Figura 1. Ganancia de peso durante el embarazo.

3,40

0,65 0,80

4,85

0,970,40

1,251,68

4,30

9,15

3,35

12,50

0

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Ganancia ponderal

Líquido amiótico

Sangre

Tejido-grasa

Sub. intrauterino

Líquido extracelular

Ganancia

Placenta

Glándula mamaria

Total

Feto

Útero

Sub. extrauterino

Figura 2. Ganancia de peso correspondiente a las diversas estructuras maternas y fetales.

Hidratos de carbono

Deben aportar el 50-60% del total de lascalorías, pues suponen la principal fuente deenergía para el feto y una ingesta insuficien-te puede provocar una movilización de lasreservas proteicas maternas para ser utilizadascomo fuente de energía. Por otra parte, laexcesiva e incompleta combustión de grasaque se dan en estas circunstancias puede lle-var a un aumento de la producción de cuer-pos cetónicos. Además, hay que aumentar elaporte de fibra, ya que el estreñimiento es muyfrecuente en esta etapa de la mujer. En la dia-betes gestacional el 35-40% de la ingesta debeproceder de los hidratos de carbono.

Micronutrientes

Vitaminas (tabla 1)

En general, durante la gestación existe unaumento de las demandas de los micronu-trientes, pero una dieta adecuada cubre estasnecesidades, excepto en algunas sustanciasque precisan suplementos adicionales.

Vitamina A: Es necesaria para el creci-miento, diferenciación celular y normaldesarrollo del feto. Las necesidades fetalesse cubren incrementando la ingesta en 70 µg.Una cantidad mayor podría ser teratógena(malformaciones congénitas en cara, paladar,pabellones auriculares y corazón, así comoanormalidades en tracto urinario y sistema ner-vioso central).

Vitamina D: Se recomienda la misma can-tidad que en la mujer no gestante.

Vitamina C: Esta vitamina debe aumen-tarse en 10 mg/día para evitar la depleción delos depósitos maternos y mejorar la absorción

del hierro, lo que resulta de especial impor-tancia en las embarazadas fumadoras.

Vitamina E: Algunos especialistas relacio-nan los niveles bajos de esta vitamina durantela gestación con el riesgo de sufrir abortos, mal-formaciones y muerte fetal. Las mujeres ges-tantes de más edad y fumadoras tienen mayorriesgo de sufrir deficiencia de esta vitamina.

Folatos: Los requerimientos de acido fóli-co se incrementan como respuesta al eleva-do crecimiento fetal. Esta vitamina tiene unaparticipación importante en la síntesis de ADN,muy aumentado en esta etapa de la vida porel elevado ritmo de replicación celular.

La carencia de ácido fólico puede produciranemia megaloblástica, pero el déficit, sobretodo en las 10 primeras semanas, se asocia aun aumento de malformaciones congénitasfetales (defectos del tubo neural como espina


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Energía

La ingesta para la mujer gestante debecontener la energía necesaria que asegureel mantenimiento de su salud y un desarro-llo y crecimiento fetal óptimos. La energíaadicional que se estima en una gestante esde 250- 300 kcal/día para el segundo y ter-cer trimestre, no considerándose necesarioel aporte de ninguna cantidad extra en el pri-mer trimestre. Esta cantidad de energía serásuficiente para el mantenimiento de la acti-vidad física que requiere un trabajo normalo el del hogar; en caso de disminución dela actividad se deberá restringir también elaporte. Es difícil establecer este aporte ener-gético, ya que grupos de embarazadas depaíses pobres, con ingestas entre el 50 y el70% respecto de las recomendadas, man-tuvieron una gestación normal. En estasmujeres lo que existió fue una disminucióndel metabolismo basal, por lo que la mejorreferencia es la evolución del peso.

Dicha energía debe proceder fundamen-talmente de alimentos ricos en hidratos decarbono (cereales, frutas, verduras, hortali-zas y legumbres), procurando disminuir elaporte de lípidos (especialmente grasas satu-radas y colesterol) y azúcares de absorciónrápida.

Macronutrientes

Proteínas

El desarrollo de los tejidos fetales y mater-nos exige un suplemento proteico en la die-ta de la gestante, el cual es difícil de precisar.El crecimiento del útero, la expansión de lamasa eritrocitaria y el desarrollo de la placen-ta producen un incremento de las necesida-

des proteicas, especialmente a partir del segun-do trimestre.

Las proteínas deben suponer del 12 al 15%del total calórico. Las ingesta recomendadaindica un aumento de 10 g/día respecto a losde la mujer no gestante (1 g/kg/día), cantidadque normalmente es superada con creces enla dieta occidental. Tan sólo en mujeres condietas bajas en calorías y baja concentraciónproteica o en determinadas dietas vegetaria-nas con proporción de proteínas de baja cali-dad, se pueden encontrar valores por debajode los recomendados.

Además, como en la gestación existe unaexcreción reducida de nitrógeno urinario, yuna mejor utilización del nitrógeno, conpequeños aumentos en la ingesta se asegu-ra el aporte proteico.

Grasas

Las necesidades de ácidos grasos, trigli-céridos, colesterol y fosfolípidos se ven in-crementadas para la síntesis adecuada demembranas celulares en el feto, pero la emba-razada debe cuidar el tipo de grasa queconsume evitando la deficiencia de ácidosgrasos esenciales. Concretamente, el ácidodocosahexaenoico (DHA) es fundamentalpara la formación del sistema nervioso y laretina del feto, por lo cual la presencia delpescado en la dieta de la embarazada cons-tituye una pauta sencilla para asegurar elaporte de este ácido graso. En cuanto a laposible contaminación del pescado por metil-mercurio y el riesgo que esto supone parael desarrollo del cerebro del feto, se debeaconsejar a la embarazada que limite el con-sumo de los peces que más mercurio absor-ben, como son los grandes predadores, talescomo el pez de espada y el tiburón.

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Tabla 1. Ingestas diarias de nutrientesrecomendadas en el embarazo

No embarazada Embarazada

Energía (kcal) 2.200 2.500Proteínas (g) 46 57Calcio (mg) 800 1.200Hierro (mg) 15 30Yodo (µg) 150 200Cinc (mg) 12 15Magnesio (mg) 300 450Tiamina (mg) 1,1 1,4Riboflavina (mg) 1,1 1,4Eq. de niacina (mg) 14 18Vitamina B6 (mg) 2,0 2,5Ácido fólico (µg) 200 400Vitamina B12 (µg) 2,0 3,0Vitamina C (mg) 60 70Vitamina A (µg) 800 870Vitamina D (µg) 5 5Vitamina E (mg) 15 15

mias megaloblásticas (déficit de ácido fólicoy vitamina B12), hemoglobinopatías (talase-mias) o anemias hemolíticas adquiridas (autoin-mune, neoplasias, infección, etc.).

La anemia del embarazo se define en rela-ción a la edad gestacional y al momento deldiagnóstico: en el primer trimestre cuando elhematocrito y la hemoglobina son igual o infe-rior a 33% y 11 g/dl, respectivamente; en elsegundo y tercer trimestre, cuando el hema-tocrito es inferior o igual a 30% y la hemo-globina a 10 g/dl. La suplementación profi-láctica se efectúa con preparados que asegurenuna cantidad de 60 a 100 mg de hierro ele-mental, y la suplementación terapéutica encantidades de 200 mg de hierro elemental(absorción del 10% de la dosis) y el suplementodebe hacerse en forma de sales ferrosas, dadasu mejor absorción y menor coste. Se acon-seja la administración conjunta con alimentosricos en vitamina C que favorecen la absorciónde hierro y preferentemente antes de las comi-das y evitar la ingesta con alimentos ricos enfitatos como el té, que bloquea casi totalmentela absorción enteral.

Debemos recordar que la ingesta de hie-rro puede producir intolerancia gástrica, esta-do nauseoso, constipación y coloración oscu-ra de las deposiciones.

Calcio: Cuando la ingesta materna de cal-cio es inadecuada, puede favorecerse la des-mineralización ósea, si bien al tiempo se ponenen marcha mecanismos compensadores, comoun incremento en la absorción intestinal delmineral debido a la vitamina D. También seproduce hiperfunción paratiroidea debido aldescenso de la calcemia y fosfatemia en losprimeros meses del embarazo. Debido a esto,es importante conseguir un elevado aporte decalcio durante el embarazo, y en madres jóve-

nes que no han conseguido el pico de masaósea este aporte resulta aún más vital.

Por otro lado, el riesgo de preeclampsiaaumenta en aquellas mujeres que tomanmenos calcio, observándose, en ocasiones,reducción de la tensión arterial al aumentar laingesta de calcio.

Se recomienda, a pesar de los mecanismosfisiológicos compensatorios, una alimentaciónrica en calcio (leche, quesos, leguminosas, etc.)o suplementaciones con preparados comer-ciales.

Cinc: Aunque las necesidades fetales sonmás elevadas al final de la gestación, el mine-ral es esencial desde la primera etapa debidoa la organogénesis y, aunque entonces apa-rece una disminución de la excreción urina-ria respecto a la situación pregestacional, esconveniente mantener una recomendaciónnutricional extra de 3 mg/día.

Yodo: Durante la gestación se produce unincremento de las necesidades de yodo por-que se precisa más tiroxina, por el paso de éstay de yodo al feto y por el aumento de las pér-didas renales de éste. La deficiencia de yododurante la gestación (especialmente durantela primera mitad) puede producir en el fetoalteraciones tan importantes como abortos,mortalidad neonatal, anormalidades congé-nitas, bocio, cretinismo, afectación mental,alteraciones oculares, etc., todo ello debidoa la situación hipotiroidea. Pero incluso défi-cit leve a moderado de yodo se ha asociadoa problemas de retraso mental, de adaptaciónescolar y de hipoacusia o defectos sensoria-les en el niño.

Las recomendaciones diarias de ingesta deyodo para la mujer embarazada y lactante dela OMS en la actualidad es de 200 µg/d, aun-


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bífida, problemas cardiacos, urinarios, labioleporino, etc.). Este hecho hace que el apor-te resulte de gran importancia desde elmomento en que se planifique el embarazo,incluso durante toda la época fértil de la mujer.

Además de la ingesta de vegetales de hojaverde, que tienen gran contenido en esta vita-mina, se recomienda la suplementación conal menos 400 µg/día desde 3 meses antesde la concepción hasta 12 semanas después dela misma.

Minerales (tabla 1)

Hierro: Es con el folato y detrás de éste,el nutriente que mayores requerimientos pre-senta en la gestación, de tal modo que la can-tidad recomendada es del 50% superior quela indicada en un período no gestacional.

La cantidad de hierro para la gestación ensu totalidad es de 800 a 1.000 mg, gran par-te de la cual se pierde con las heces. El hie-rro adicional debe cubrir las necesidadesmaternas, en especial la formación de célulassanguíneas (el volumen eritrocitario en unaembarazada aumenta en un 20-30%), de pla-centa y sobre todo las exigencias fetales. Elfeto necesita cantidades de hierro importan-tes, no sólo para la formación de células ydel crecimiento general, sino para asegurarun adecuado depósito hepático, que va a serfundamental en los primeros meses de vidapostnatal, para poder movilizarlo en funciónde las demandas corporales, compensando,así, los menores niveles de hierro en la lechematerna.

Una deficiencia moderada de hierro duran-te el embarazo puede ser normal, pero tene-mos que distinguir entre la verdadera anemiay el descenso de concentración de hemoglo-

bina que se produce por la desproporciona-da expansión del volumen eritrocitario en lasgestantes.

El aporte de hierro depende, en gran medi-da, del estado de las reservas de la mujer enel momento de la concepción. Si éstas son ade-cuadas, se puede hacer frente a las necesida-des de la gestación, pues aumenta en un 40%la absorción intestinal de hierro. Sin embargo,es relativamente frecuente que las mujeres enedad fértil de los países industrializados pre-senten una depleción de los depósitos férricos.Por ello, se recurre a la suplementación desdeel segundo trimestre del embarazo.

La anemia por déficit de hierro constituyeuna patología nutricional de alta prevalenciaen las embarazadas, debido a los importantesrequerimientos de hierro durante el embara-zo y a dietas pobres en este elemento, espe-cialmente en las dietas promedio de los paí-ses en desarrollo. De los aproximadamente1.000 mg de hierro elemento que se requie-ren en el embarazo, se estima que 270 mg sontransferidos al feto, 90 mg a la placenta,450 mg utilizados en la expansión eritrocíti-ca materna y 170 mg de pérdida externa.El hierro proporcionado por los alimentos osci-la entre 6 a 22 mg, y sólo el 20% es de ori-gen animal. La absorción del hierro de ori-gen vegetal es del 1% y del hierro de origenanimal entre 10 y 25%, de ahí que la suple-mentación con hierro medicamentoso consti-tuya una de las acciones preventivas más rele-vantes del control prenatal. La suplementacióncon hierro debe iniciarse precozmente en elprimer trimestre si el hematocrito es inferiora 36%; si es superior a ese valor se puedeiniciar la suplementación en el segundo tri-mestre. Si el hematocrito en el primer trimes-tre es inferior a 28%, debe iniciarse el estudiode la etiología de la anemia para descartar ane-

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Capítulo A.Bases fisiológicas de la lactación

Preparación de la glándula mamaria

Se entiende por fase de lactancia el primerperíodo de la vida que comprende varios mesesdurante los cuales el recién nacido se alimen-ta única y exclusivamente de la leche mater-na, único alimento capaz de aportarle todaslas sustancias nutritivas indispensables en laproporción y equilibrio adecuados a su ritmode crecimiento y maduración.

La glándula mamaria se comienza a desa-rrollar en la pubertad, gracias fundamental-mente a la acción de los estrógenos ováricos.Pero es en el embarazo cuando alcanza unmayor tamaño y se hace secretora, lo cual sedebe, sobre todo, a la influencia de estróge-nos y progesterona placentarias.

Los estrógenos conducen a un incrementodel sistema de conductos mamarios, del estro-ma y de la grasa.

La progesterona, a su vez, interviene en elcrecimiento de lobulillos, desarrollo de losalveolos y de las características secretoras delas células que los forman.

Factores endocrinos en la lactación

Lactogénesis. Estrógenos y progesteronason los que culminan el desarrollo de la mamadurante el embarazo, como se acaba de indi-car, pero, sin embargo, inhiben la secreción deleche. Esta secreción será posible tras el par-to cuando desaparezca el efecto inhibidor deaquellas hormonas, pudiendo actuar la hor-mona hipofisaria prolactina, cuyos niveles sonmuy elevados en este momento del parto.

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TEMA 2.

Nutriciónen la lactancia

DRA. PILAR GADEA VICENTE

Centro de Salud Santa Marta de los Barros, Badajoz.

que este organismo está a punto de modifi-car sus recomendaciones a favor de una mayoringesta de yodo entre 250 y 300 µg/d. El Comi-té Científico sobre Alimentación de la Comi-sión Europea ha establecido el «máximo niveltolerable» (MNT) en 600 µg/d, límite que sehace extensivo a las mujeres embarazadas ylactantes, y aconseja no exceder de 500 µg/dcuando se inicia la yodación en zonas con unalarga historia de déficit de yodo.

La recomendación alimentaria en nuestromedio sería la de utilizar sal de mesa yoda-da, en lugar de la mucho más generalizada salcomún. Un gramo de sal yodada contiene60 µg de yodo, por lo que una dieta rica enpescado y con un máximo de 5 g de sal yoda-da al día aporta las cantidades recomendadas;no obstante, en los casos en que se tenga querecomendar una disminución del consumo desal o se dude acerca del tipo de sal que usala mujer, los expertos (SEGO 2007) aconse-jan la suplementación con preparados far-macológicos de 100 a 200 µg/d, pues aunquela dieta sea rica en yodo, con suplementosde este tipo difícilmente se alcanzarían los600 µg/d del MNT.

Aunque la complementación vitamínica ymineral es una práctica común en la gesta-ción, lo que puede considerarse como unamedida sabia y prudente, la administración decantidades muy elevadas como de 100 a 1.000veces las ingestas recomendadas constituyenun riesgo serio para la salud de la gestante,como se ha puesto de manifiesto en casosde vitaminas A, D y C. El peligro descrito se

hace evidente sobre todo en el primer trimestrede la gestación, cuando pueden llegar a pro-ducirse alteraciones y deformaciones en el feto.

Capítulo D.Consumo de tóxicos

Alcohol. El consumo en exceso produceefectos nocivos en el feto, llegando a produ-cir el síndrome alcohólico fetal. La cantidad dealcohol consumida que puede llegar a producirefectos tóxicos es controvertida, dos tomasal día para unos es inofensiva y para otros pue-de llegar a producir niños de bajo peso al nacer.

Los efectos nocivos del alcohol puedendeberse al déficit nutricional que provoca, aldéficit alimentario (cuando se bebe no secome), o al efecto del alcohol sobre la absor-ción, metabolismo y excreción de algúnnutriente.

Cafeína. La ingesta de cafeína en anima-les se asocia con efectos teratogénicos, enestudios de humanos no resultan concluyen-tes, pero el consumo excesivo sí se ha aso-ciado a prematuridad, bajo peso o mayor tasade abortos.

Tabaco. El consumo de un paquete de ciga-rrillos diarios produce una serie de efectos noci-vos tanto nutricionales como no nutricionales.Destacamos el envejecimiento de la placen-ta, disminución del peso al nacer, reducciónde los niveles de vitamina B12, de folatos y devitamina C que pueden llevar a producir larotura prematura de membranas.

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Aspectos nutricionales

La leche humana no puede contemplarse enel momento actual simplemente como sopor-te nutricional de un nuevo ser, sino que contie-ne otros muchos componentes con distintas fina-lidades. En este sentido pueden distinguirse:

— Nutrientes, en sentido estricto.

El valor calórico de la leche humana esde 70 kcal/100 ml.

Destaca una gran riqueza en grasa, locual se justifica por los elevados reque-rimientos energéticos que presenta cual-quier recién nacido.

La leche humana contiene menor canti-dad de proteínas respecto a otras lechesde mamíferos, contribuyendo, por tanto,a tan sólo el 5% del aporte energético.

La concentración de hidratos de car-bono en la leche humana es de 6-7 g/100 ml, lo que supone el 40% de laenergía total. La lactosa representa elcomponente mayoritario de los hidra-tos de carbono (90%).

Las únicas vitaminas hidrosolubles másabundantes en la leche humana son laniacina y la vitamina C.

Respecto a las vitaminas liposolubles, laleche humana contiene niveles elevadosde vitamina A, beta-caroteno y, espe-cialmente, de vitamina E.

En relación a la vitamina K, su concen-tración en la leche calostral y madura esbaja, y puede ser insuficiente para la pre-vención de un síndrome hemorrágicoen el recién nacido, por lo que se reco-mienda su suplementación por víaparenteral a todos los recién nacidos.

La baja cantidad de minerales en la lechehumana junto al bajo contenido pro-

teico conducen a una carga renal desolutos muy pequeña para el lactante,lo que es una evidente ventaja fisioló-gica. Una característica muy importan-te de algunos minerales como calcio,hierro, cinc..., es que son absorbidos enuna proporción elevada. Por ejemploel calcio se absorbe en un 75% y el hie-rro en un 50-70%.

— Enzimas de carácter digestivo, quevan a colaborar en la utilización diges-tiva de determinados macronutrientes.

— Componentes bacteriostáticos, condiversos mecanismos de acción.

— Factores bifidógenos favorecen lamacrobiótica bífida del lactante, la cual,a su vez, puede cumplir diversas accio-nes, desde la de impedir el desarrollo deuna microbiótica patógena, hasta la sín-tesis de vitaminas importantes para eldesarrollo del lactante.

— Factores de crecimiento y desarro-llo, que pueden actuar favoreciendoestos procesos en determinados tejidos.Entre los factores de crecimiento másconocidos que están presentes en laleche humana se encuentran el factorde crecimiento epidérmico (EGF), el fac-tor de crecimiento nervioso y la soma-tomedina.

Capítulo C.Nutrición en la mujer lactante

La madre lactante deberá ajustar su dieta aesta situación para compensar las necesidadesque supone la producción de leche y evitar defi-ciencias que pueden perjudicar su estado nutri-tivo y su salud. Por otra parte, aunque la lechematerna sea el alimento ideal para el niño, sucomposición varía con el estado nutricional de


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A la lactogénesis o inicio de la secreción lác-tea, sigue la lactopoyesis o mantenimiento dela lactación, que depende del mantenimientode prolactina, debido al reflejo de succión quese inicia con la estimulación de los receptoressensitivos localizados en el pezón materno cuan-do el niño lacta, lo cual desencadena una res-puesta hipofisaria de secreción de prolactina.

La prolactina estimula enzimas específicasrelacionadas con la síntesis de proteínas lác-teas y lactosa, componentes fundamentalesde la leche.

Cuando la madre se encuentra en un esta-do grave de malnutrición, o cuando sus res-puestas hormonales se alteran por estrés psi-cológico, la succión deja de ser el estímuloadecuado para la secreción de prolactina.

El importante volumen de leche secretadoy su riqueza en nutrientes implican un granesfuerzo metabólico materno que, además,debe poder mantenerse durante varios meses.

Este esfuerzo metabólico exige la implica-ción de prácticamente todo el sistema endo-crino, destacando de manera especial la hor-mona de crecimiento, el cortisol y laparatohormona, que son necesarias para quela glándula mamaria reciba aminoácidos, áci-dos grasos, glucosa, calcio..., necesarios parala formación de leche. Obviamente, el aportenutricional debe proceder de la dieta evitan-do los peligros de afectación materna y/o dela cantidad y calidad de la leche producida.

Secreción de leche. El mismo estímulo dela succión desencadena una liberación neu-rohipofisaria de oxitocina en respuesta a impul-sos nerviosos procedentes de los núcleos para-ventriculares del hipotálamo, produciendo lacontracción de las células mioepiteliales querodean los alveolos y haciendo que la leche

salga al sistema de conductos y finalmente porel pezón (eyección láctea).

La erección del pezón en respuesta a la suc-ción por el lactante facilita el amamanta-miento. En mujeres con pezones planos oinvertidos, se debe estimular el reflejo de erec-ción previo a la succión para conseguir unaadecuada lactación materna.

Una situación de estrés o la inseguridad dela madre acerca de su capacidad para ama-mantar, o el dolor que a veces sucede en lalactación, puede impedir el reflejo de eyec-ción. La razón radica en que en esas condi-ciones de estrés se libera adrenalina, que pro-voca una vasoconstricción en la zona alveolar,impidiendo que la oxitocina llegue a ese nively, por tanto, que ejerza su efecto contráctil.

Capítulo B.Composición de la leche materna

Introducción

La leche materna es una sustancia que con-tiene macro y micronutrientes en proporcionesadecuadas para el crecimiento y desarrollo delrecién nacido. Esta situación, que se alarga duran-te varios meses de vida, obliga a una adecuaciónen la dieta de la madre para cubrir de forma ópti-ma sus necesidades y las del recién nacido, sincorrer riesgo alguno para la salud de ambos.

La diferente composición en macronu-trientes minerales que se observa entre las dife-rentes leches de mamíferos indica una evidenteconsideración nutricional, la leche de una espe-cie sólo es completamente válida para su cría.

Analizando la composición específica dela leche humana podemos obtener la mejorreferencia para conocer los requerimientos dellactante, y, por tanto, de la composición quedeben tener las fórmulas adaptadas.

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durante los primeros seis meses. Normalmen-te la madre lactante cubre esa mayor parte gra-cias al aumento fisiológico de la sensación dehambre y sed, que a menudo son particular-mente evidentes en aquella situación.

Macronutrientes

Proteínas

Existe un incremento de las necesidadesde proteínas durante la lactancia y que es pro-porcional a las pérdidas de las mismas con laleche materna. Las necesidades proteínicas delas madres cuando están lactando aumentanun 30% con respecto a cuando no lo hacen,ya que alrededor de un 70% de la proteína dela dieta se convierta en proteína de la leche.Se sugiere un aporte suplementario de unos15 gramos/día de proteínas durante los seisprimeros meses de lactancia, de 12 gramos/díadurante los segundos seis meses para una pro-ducción media de 600 ml.

Se debe prestar atención a la tendencia cul-tural a consumir una dieta muy rica en pro-teínas durante esta etapa, para no adicionar-las en exceso, y tener en cuenta la variedad desus fuentes de origen vegetal, sin restringirsea las de origen animal.

Lípidos

El aporte lipídico a partir de la leche mater-na es muy importante para el neonato. Con-cretamente, los ácidos grasos esenciales y elácido docosahexaenoico (DHA) parecen jugarun papel trascendental en la constitución delsistema nervioso y retina.

Hidratos de carbono

El aporte hidrocarbonato debe ser el 50-60% del total de la energía consumida.

Micronutrientes

Vitaminas

Las necesidades de vitaminas aumentan engeneral, particularmente las de las vitaminasA, E y D, entre las liposolubles, y las de la Centre las hidrosolubles.

La ingesta recomendada de vitamina Aaumenta un 62% durante este período; esincluso mayor a la del embarazo. Con el fin demantener las reservas corporales maternas quese estiman en unos 209 mg, y permitir un lógi-co margen de seguridad, se recomienda unacantidad extra adicional de 60 µg al día duran-te todo el período de lactación.

Para ello, se recomienda consumir vegeta-les verdes y amarillos, como la acelga y la zana-horia, y otros alimentos de origen animal,como el hígado y la yema de huevo.

La ingesta de vitamina D debe aumentar-se 50% por encima de las recomendacioneshabituales.

Las necesidades de vitamina E tambiénaumentan. La ingesta recomendada suple-mentaria es de 4 mg/día durante el primer ysegundo mes de gestación. Para aportar vita-mina E se recomienda ingerir: aceites vege-tales, frutos secos y pescados en aceite.

Los requerimientos de vitaminas hidrosolu-bles también aumentan, particularmente losde vitamina C, de la que se requieren unos25 mg por encima de los 60 recomendados enla no lactación, por lo que se deben ingeriralimentos ricos en ella, como los frutos cítricos.

Las ingestas de niacina adicionales que serecomiendan en la lactación son de 3 mg equi-valentes al día, que deben satisfacer las can-tidades secretadas en la leche y las necesida-des extras de energía.


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la madre, por lo que la dieta materna tambiénafecta al estado nutritivo y salud del lactante.

Las ingestas recomendadas que deben sersuplementadas en lactación son consecuen-cia de las demandas generadas por la sínte-sis de la leche materna, que es el único o prin-cipal alimento que va a ingerir el neonato, yque se caracteriza por tener gran cantidadde nutrientes, lo que permite satisfacer los ele-vados requerimientos que caracterizan el pe-ríodo inicial de la vida.

Las cantidades recomendadas para la mujerlactante comparativamente a la no lactante seindican en la tabla 2. Conviene reseñar quecon el fin de cubrir a la gran mayoría del colec-tivo que se encuentra en lactación, aquellasingestas serán casi siempre superiores a lascantidades reales necesarias de ingerir de lamayoría de las mujeres lactantes.

Para el establecimiento de las ingestas reco-mendadas en la mujer lactante, debe tener-se en cuenta factores como: variaciones razo-nables en la producción de leche, eficaciametabólica en la formación de macronutrien-tes o en la incorporación de vitaminas y mine-rales y el coeficiente de absorción del nutrien-te. Estos son los aspectos a tener en cuentaa la hora de determinar las cantidades suple-mentarias de nutrientes que deben ser acon-sejadas en la lactación.

Si la madre lactante no recibe cantidades adi-cionales, se comprometen los depósitos mater-nos, lo cual puede ocasionar un problema ensu estado nutritivo y, por tanto, en su salud.

Energía

La energía adicional que requiere la madrelactante viene condicionada, sobre todo, porel coste energético de la lactación, la cual

depende de la producción láctea media de750 ml/ día durante el primer semestre y 600ml/día durante el segundo.

Teniendo en cuenta las producciones antescomentadas de 750 ml/día y 600 ml/día, lacantidad de energía necesaria para producir-las es de 650 kcal/día y 510 kcal/día, y si a suvez se le suman dos desviaciones estándar paraasegurar la variabilidad individual, resultanunas cifras de 800 kcal/día y 640 kcal/día.

Como la cantidad de ingesta energéticarecomendada extra es de 500 kcal/día, que esmenor que los valores antes mencionados, hayuna diferencia que no se va a cubrir con la die-ta, sino movilizando los depósitos adipososaumentados durante la gestación.

En el caso de que la ganancia de peso ges-tacional esté por debajo de la normalidad o elpeso a través de la lactación disminuya por deba-jo del estándar para la altura correspondiente,la cantidad recomendada extra es de 650 kcal/día

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Tabla 2. Incrementos en las ingestasdiarias de nutrientes recomendadosen mujer lactante

Mujer MujerNutrientes no lactante lactante

Energía (kcal) 2.200 + 500Proteínas 46 + 15Vitamina A (µg) 800 + 60Vitamina D (µg) 5 + 2,5Vitamina E (mg) 15 + 4Vitamina C (mg) 60 + 25Niacina (mg) 15 + 3Ác. Fólico (µg) 200 + 100Vitamina B12 (µg) 2,4 + 0,4Calcio (mg) 800 + 400Hierro (mg) 15 + 0Cinc (mg) 15 + 4Yodo (µg) 150 +50

En cuanto a técnicas culinarias, se puedenutilizar todas, aunque se deben usar con mode-ración las que incorporen muchas grasas, paraque las comidas resulten de fácil digestión.

La ingestión de alcohol debe estar restrin-gida, además de los efectos dañinos sobre elniño, concentraciones elevadas en sangre inhi-ben la evacuación de leche.

En cuanto al consumo de bebidas excitan-tes (café, té o refrescos con cafeína), peque-ñas cantidades de cafeína pasan a la leche, porlo que ingestas elevadas pueden causar irri-tabilidad en el lactante.

Capítulo E.Recomendaciones higiénico-sanitarias

La higiene del pezón y la areola debe sercuidada antes y después de cada toma, debenlavarse con agua y proteger el pezón con unagasa estéril.

Respecto al tabaco, se debe aconsejar alas madres que no fumen, ya que la nicotinapasa a la leche y los niveles basales de pro-lactina disminuyen por efecto de la nicotina,lo que conduce a una menor duración del pe-ríodo de lactación.

Además, otros compuestos químicos pre-sentes en el humo son inspirados por el niñopor lo que se aconseja evitar fumar cerca de él.

Capítulo F.Medicamentos y lactancia

Existen una serie de consideraciones quedeben tenerse en cuenta antes del uso de unmedicamento durante la lactación, como sonla dosificación, duración del tratamiento y víasde administración, así como la propia natura-

leza del fármaco, ya que dependiendo de estosfactores el medicamento puede pasar a tra-vés de la leche y ser perjudicial para el niño.

La toma ocasional de medicamentos pue-de ser una contraindicación temporal para lalactación, conociéndose que gran número demedicamentos pasan a la leche materna, aun-que pocos lo hacen en concentraciones quepuedan afectar negativamente al niño. Sinembargo, el recién nacido puede tener limi-tada su capacidad de metabolizar o excretarun medicamento determinado, por lo que sedebe tener la correspondiente informaciónsobre cualquier medicamento en particular.

Numerosos trabajos, así como informes delComité de Drogas de la Academia Americanade Pediatría, proporcionan listas bastantescompletas en relación con la transferencia demedicamentos y de otras sustancias quími-cas a través de la leche.

Capítulo G. Beneficios de la lactanciamaterna

Los beneficios que el lactante obtiene conla lactancia materna se pueden centrar en lossiguientes aspectos:

— Fácil adaptación de los nutrientes quecontiene la leche materna a la fisiologíadel tracto gastrointestinal.

— Profilaxis de las infecciones a través de loscomponentes inmunológicos de la leche.

— Ventajas en el desarrollo psicomotor.— Profilaxis con su empleo frente a las

enfermedades alérgicas.— Menor riesgo de sobrealimentación.— Promueve un contacto más cercano

entre la madre y el niño.— Facilita un desarrollo mandibular y den-

tal adecuado.


2302

Las ingestas recomendadas de folatosdurante la lactación deben ser 100 mg supe-riores a la condición de no lactante.

La concentración de algunas vitaminasantioxidantes (como las vitaminas C y E) enla leche materna resulta inferior en mujeresfumadoras respecto a las no fumadoras, lo quepuede agravar los problemas de peroxidaciónen sus neonatos. Este hecho tiene especial rele-vancia en el caso de niños prematuros, mássusceptibles a este tipo de procesos.

Minerales

Al igual que en el embarazo, durante la lac-tancia aumentan los requerimientos de calcioy fósforo en unos 400 mg adicionales. La inges-tión insuficiente de éstos pudiera desabastecerlas reservas de la madre y conducir a una des-calcificación ósea y otros trastornos por defi-ciencia, lo que se incrementa con el númerode hijos.

La cantidad recomendada de calcio duran-te la lactancia alcanza los 1.200 mg diarios,por lo que se deben consumir alimentos comola leche y sus derivados para garantizar queésta sea suficiente.

En el caso del hierro, la ingesta recomen-dada es ligeramente superior a la mujer nolactante e inferior a la indicada en el emba-razo, debido a la relativamente poca cantidadde éste en la leche materna y a la ausencia demenstruaciones en este período. Por ello, man-tener la misma recomendación de hierrodurante el período lactante que cuando no selacta, representa en términos reales estar pro-porcionando una cantidad extra. Esta situa-ción le permite a la mujer lactante ir recupe-rando pérdidas de hierro de los depósitoscorporales que pueden haberse producido enla gestación y, asimismo, compensar los debi-dos a las pérdidas sanguíneas del parto.

Durante este período están incrementadaslas necesidades de cinc (se recomienda inges-tas adicionales de 4 mg/día) y selenio.

La ingesta adicional de yoduro para la madrelactante es de 50 µg/día, y se basa en las nece-sidades calculadas para el recién nacido y noen la cantidad secretada en la leche mater-na. La OMS recomienda en la actualidad laingesta de yodo de 200 µg/día, aunque estáa punto de aumentar sus recomendacionesa 250-300 µg/día.

El hecho de que las demandas de algunosmicronutrientes estén aumentadas durante lalactación justifica en el caso de muchas madresla administración de complejos vitamínicos-minerales.

Capítulo D.Recomendaciones generalesde tipo alimentario

Es aconsejable que, durante la fase de lac-tación, la mujer ingiera alimentos ricos en vita-minas hidrosolubles (verduras, hortalizas, fru-tas), ya que su contenido en la leche dependede la toma de alimentos ricos en ellas.

Algunos alimentos pueden afectar a las cua-lidades organolépticas y digestivas de la leche,como alcachofas, coles, rábanos, ajos, cebo-llas y especias picantes o irritantes que pue-den transmitir un sabor fuerte a la leche y serrechazada por el niño e incluso algunos deéstos pueden desencadenar dolores cólicos.

Se recomienda beber aproximadamente unlitro de leche al día (por su riqueza en calcio yproteínas) o ingerir derivados lácteos, así comocantidades suficientes de agua y líquidos, aun-que un aumento de la ingesta líquida no incre-menta el volumen de leche producida; no obs-tante, los líquidos adicionales son necesariospara garantizar el balance hídrico de la madre.

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Capítulo A.Bases fisiológicasde la adolescencia

La adolescencia es la edad que sucede a laniñez y que transcurre desde la pubertad has-ta el completo desarrollo del organismo. Lapubertad es el proceso de maduración deleje hipotálamo-hipófisis-gónadas que da lugaral crecimiento y desarrollo de órganos geni-tales y, concomitantemente, a cambios físicosy psicológicos hacia la vida adulta, que con-ducen a la capacidad de reproducción.

Etimológicamente procede del verbo latinoadolescere, que significa cambio, crecimientoo maduración.

Cronológicamente comprende el períodode tiempo entre la infancia y la vida adulta.Este período tan impreciso desde el punto devista nutricional, se extiende desde los 9 a los18 años, ambos inclusive.

Se puede diferenciar, a su vez, una prime-ra etapa o primera fase de la adolescencia des-de los 9 a los 13 años y una segunda fase dela adolescencia de los 14 a los 18 años.

Las características fisiológicas que identifi-can la adolescencia se deben a la secreción dehormonas sexuales masculinas y femeninas,como consecuencia de hacerse funcionalestestículos y ovarios bajo la estimulación delas gonadotropinas hipofisarias (LH y FSH), asu vez, reguladas por la correspondiente hor-mona hipotalámica (Gn Rh).

Al llegar a la pubertad los esteroides sexua-les incrementan sus niveles gradual y conti-nuamente hasta alcanzar valores de adultos.En los varones estos valores se alcanzan coin-cidiendo con la terminación del crecimiento, yen las mujeres coincide con la instauración de

TEMA 3.

Nutriciónen la adolescencia

DRA. PILAR GADEA VICENTE

Centro de Salud Santa Marta de los Barros, Badajoz.

la menarquia, momento en el que ya se haalcanzado gran parte de la estatura adulta.

En el brote de crecimiento, además de losesteroides sexuales, también es fundamental lahormona de crecimiento (GH, del inglés GrowthHormone) o somatotropina, la cual desempeñaun papel directo en la estimulación del creci-miento de todos los tejidos en general. Sinembargo, los efectos de la GH sobre el desarro-llo óseo y el crecimiento lineal son mediados através del factor de crecimiento similar a la insu-lina (IGF-I) sintetizado en hígado (conocido ini-cialmente como somatomedina) y en el pro-pio cartílago. Es decir, sobre el crecimiento hayuna actuación endocrina y otra autocrina, noestando clara la contribución de cada fracciónen la proporción del crecimiento puberal.

La acción de la GH sobre el cartílago óseo(órgano diana) es mediada por el factor de cre-cimiento similar a la insulina (IFG-I) y su pro-teína transportadora IGF BP-3. Las hormonassexuales masculinas y femeninas desempeñanuna acción más madurativa que estimulado-ra del crecimiento.

Es muy importante la sincronización entrelas distintas hormonas, ya que una desincro-nización puede conducir a un retraso del cre-cimiento durante el desarrollo puberal.

Bajo la influencia de las hormonas citadasse produce un importante fenómeno de cre-cimiento y maduración, especialmente sexualy óseo y cambios en la composición corporalque son los que van a condicionar la demandade nutrientes.

Los cambios en la composición corporal va-rían dependiendo del sexo. Así, el patrón típi-co de composición corporal del sexo feme-nino se caracteriza por una mayor cantidadde grasa corporal según avanza el grado de

maduración sexual, independientemente dela edad cronológica, y por un incremento delcociente perímetro cadera/cintura, así comohombros mas estrechos y piernas más cortasen relación al tronco.

A diferencia de lo que ocurre en el sexofemenino, la grasa corporal de los varones dis-minuye según avanza la pubertad y aumen-ta el porcentaje de masa magra, los hombrosson más anchos y las piernas más largas enrelación al tronco. Teniendo en cuenta que lamasa libre de grasa o masa magra es un teji-do metabólicamente más activo que el adi-poso, los cambios en la proporción de dichostejidos durante la adolescencia tienen una cla-ra repercusión nutricional, sobre todo por-que los cambios se producen en un períodode tiempo relativamente corto.

Otros factores que influyen en el crecimientoson el potencial genético, la actividad física,y la ingesta alimentaria. También pueden influirel abuso de sustancias nocivas, accidentes,traumatismos y diversos tipos de estrés, con-secuencia de las conductas de riesgo quecaracteriza a la adolescencia.

Antes de describir las características de unadieta equilibrada para la población adoles-cente, resulta importante determinar los cam-bios en la composición corporal y en la esfe-ra psicosocial que se producen en este períodode la vida.

Capítulo B.Crecimiento y composicióncorporal en la adolescencia

Altura: Las niñas, generalmente, presentanel brote de crecimiento puberal unos dos añosantes que los niños. Para la mayoría de ellas, estasituación biológica comienza a los 10-14 años,


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La edad de desarrollo, valorada según lamaduración sexual y/o la edad ósea, es másexacta que la edad cronológica para la esti-mación de los requerimientos nutricionales yel estudio nutricional de los adolescentes.Según el desarrollo, Tanner describió cincoestadios para determinar el grado de madu-ración del adolescente. Esta escala puede ser-vir muy bien como base para valorar, a esca-la individual o colectiva, aspectos relacionadoscon el ámbito nutricional del adolescente.

La aceleración del crecimiento y la madura-ción característica de la adolescencia, por sí mis-ma va a provocar un aumento del gasto ener-gético. Las necesidades energéticas tambiénse incrementan debido al crecimiento de los teji-dos considerados activos metabólicamente(masa libre de grasa). El gasto energético en

reposo es el componente más importante cuan-titativamente del gasto total diario. El sexo yla maduración sexual son factores que tambiéninfluyen en la variabilidad del gasto energético;es decir, de los requerimientos nutricionales.

Otro de los aspectos en los que se encuen-tran diferencias según sexos durante la puber-tad es la masa ósea. El período de madura-ción ósea es más prolongado en los hombresque en las mujeres, con mayor aumento deltamaño del hueso y del grosor de la cortical.La ganancia de masa ósea durante la adoles-cencia puede ser más importante que el cre-cimiento estatural, por lo que los factores quedeterminan la deposición ósea serán decisivospara la correcta mineralización ósea. Entre elloshabría que destacar la ingesta de calcio y vita-mina D y la actividad física (figura 4).


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con final hacia los 15 años. Los varones presen-tan el brote puberal entre los 12 y los 17 años,culminando la adolescencia hacia los 18 años.Como resultado de estas diferencias madurati-vas, las niñas, a una misma edad, son mayoresque los varones, demostrando más rapidez enlos cambios de peso y talla. Sin embargo, losvarones tienen más tiempo para crecer, con unmayor porcentaje de masa corporal magra.

La velocidad máxima de crecimiento pube-ral varía de unos individuos a otros, siendosu valor promedio de unos 9,5 cm/año enniños y 8,5 cm/año en niñas (figura 3).

El aumento de altura durante la pubertad noes regular, sino que tiene lugar una aceleraciónimportante durante el primer año y medio delperíodo puberal y una desaceleración progre-siva durante los tres años siguientes.

Los varones durante la fase de aceleraciónganan de unos 13 a 15 cm, y las mujeres,11 cm. El resto de la ganancia en altura (13-15 cm en varones y 11 cm en mujeres) corres-ponde al período de desaceleración. En el casode las chicas, la menarquia se produce fre-cuentemente al año siguiente del pico de cre-cimiento máximo, ocurriendo a partir deentonces un crecimiento mínimo. Esta des-aceleración del crecimiento se acompaña deaumento de la deposición del tejido adipo-so, con una disminución relativa de la masacorporal.

Peso: En cuanto al peso, el niño presentaun incremento bastante constante a lo largode la infancia. Este valor aumenta en la puber-tad con un incremento medio diario de 16 y19 g en chicas y chicos, respectivamente.

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110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

Edad ósea (años)

5 7 9

Porc

enta

jepi

co

11 13 15 17

CMO Tallas

Figura 4. Evolución de talla y maduración ósea.

30

20

10

01

Edad (años)

2 3 4 5 6 7 8 9

Velo

cida

dde

crec

imie

nto

(cm

)

0 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Niños Niñas

Figura 3. Velocidad de crecimiento puberal.

lescentes, debiendo prestar una especial aten-ción a los que maduran muy lenta o muy tar-díamente.

Observando las tablas de ingestas reco-mendadas se comprueba que los valores abso-lutos de ingestas de muchos nutrientes, parael grupo de mayor edad de adolescentes, soniguales que para los adultos, para otros nutrien-tes son superiores, es el caso del calcio, fós-foro y hierro. En cuanto al grupo de menoredad las ingestas recomendadas de estosnutrientes son menores.

En general, debido a las tasas de crecimientoy desarrollo típicas de la adolescencia, las nece-sidades nutricionales son considerablementesuperiores a la de los niños y a la de los adul-tos. Durante esta época de la vida, además delaumento de los requerimientos energéticos,también se producen mayores necesidades delos nutrientes implicados en el crecimiento tisu-lar (nitrógeno, hierro, calcio).

Energía

Existen numerosas ecuaciones que permi-ten el cálculo del gasto energético en reposoen niños y adolescentes. En nuestro medio serecomienda el uso de las propuestas por Scho-field (que incluyen el peso y la edad) (tabla 3).

El mayor componente del gasto energéticoes el correspondiente al gasto energético enreposo, cuyo principal factor determinante esla masa magra. El gasto energético en reposoes, pues, mayor en el varón. El siguiente com-ponente del gasto energético es la actividad físi-ca, habitualmente también mayor en varones.

Las ingestas recomendadas de energía soniguales en ambos sexos hasta llegar a la puber-tad donde se establecen las correspondien-tes diferencias en función de la aparición dela pubertad y de los modelos de actividad físi-

ca que se van estableciendo. Se puede llevara cabo un ajuste individual teniendo en cuen-ta el peso corporal, la actividad física y la velo-cidad de crecimiento.

La distribución calórica a lo largo del díadeberá ser la siguiente:

— Desayuno: 20%-25% de las caloríastotales.

— Comida: 30%-35% de las calorías to-tales.

— Merienda: 15%-20% de las calorías to-tales.

— Cena: 25%, ésta debe considerarse unacomida de seguridad que aporte losnutrientes que hayan sido deficitariosdurante el día.

Macronutrientes

Grasas

Se recomienda una ingesta inferior al 30%de la ingesta energética total.

Aunque si la distribución cualitativa es ade-cuada, con ingestas elevadas de grasasmonoinsaturadas, se podría aceptar un por-centaje del 35%.


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Capítulo C.Características psicológicasdel adolescente

Durante la adolescencia tiene lugar el finalde la maduración psicológica, con patronesde conducta individualizados, donde los fac-tores ambientales juegan un papel prepon-derante.

Respecto al comportamiento alimentario, losadolescentes reciben información nutricionalsuficiente para saber qué tipo de alimentos sonlos que deben consumir y en qué consiste unadieta saludable. A través de la educación esco-lar, familiar e incluso en medios de comunica-ción conocen los beneficios de una buena nutri-ción. Sin embargo, en su comportamientoalimentario dan más importancia a lo que opi-nan sus coetáneos. Así, para unos la comida esun mero trámite para pasar a la actividadsiguiente, otros confunden dieta «ideal» conuna dieta en la que hay abundancia de snack,comida rápida y de alto contenido energéticoy hay un grupo numeroso muy preocupado por-que su imagen corporal concuerde con los idea-les actuales y que realizan dietas restrictivasy desequilibradas, sin base nutricional alguna yque aumentan el riesgo de aparición de alte-raciones del comportamiento alimentario, frus-tración y problemas nutricionales por la esca-sa ingesta de nutrientes.

Los planes de prevención nutricional diri-gidos a adolescentes, además de enseñarcómo evitar los problemas actuales y futurosasociados con su nutrición, tendrán que des-pertar su interés, logrando que resulten atrac-tivos para este colectivo respetando el desarro-llo de su independencia y su capacidad parahacer elecciones dietéticas adecuadas den-tro de unas normas básicas saludables.

Capítulo D.Requerimientos nutricionalesen la adolescencia

Consideraciones generales

Las necesidades nutricionales de los ado-lescentes vienen marcadas por los procesos demaduración sexual, aumento de talla y aumen-to de peso, característicos de esta etapa dela vida. Estos procesos requieren una gran can-tidad de energía y nutrientes, hay que teneren cuenta que en esta etapa el niño gana apro-ximadamente el 20% de la talla que va a tenercomo adulto y el 50% del peso. Estos incre-mentos se corresponden con aumento demasa muscular y masa ósea.

La alimentación debe estar dirigida y dise-ñada para cubrir el gasto que se origina. Supapel es doble, por un lado proporcionanutrientes necesarios para el suministro deenergía y formación de estructuras y, por otro,interactúa con hormonas responsables del cre-cimiento y maduración (GH y gonadotropinas)que, a su vez, determinan los niveles de IGF-I y esteroides gonadales respectivamente.

Son muy limitados los estudios de requeri-mientos nutricionales en adolescentes. El granproblema que presenta el grupo de adoles-centes respecto a las ingestas recomendadases que éstas se indican en función de la edadcronológica, y ésta no coincide en muchoscasos con la edad biológica, que es la que real-mente interesa.

La dificultad de determinar la edad bioló-gica hace que sea usual, en el caso de muchosnutrientes, acudir a las tablas de ingestas reco-mendadas, las cuales, además de ser fáciles,poseen márgenes lo suficientemente amplioscomo para cubrir las necesidades individua-les de prácticamente todo el colectivo de ado-

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Tabla 3. Ecuaciones para el cálculo delgasto de energía en reposo

Edad (años) Ecuación (kcal/día)

Varones0-3 (60,9 x peso) – 543-10 (22,7 x peso) + 495

11-18 (17,5 x peso) + 65

Mujeres0-3 (61,0 x peso) – 513-10 (22,5 x peso) + 499

11-18 (12,2 x peso) + 746

Fuente: OMS, 1985.

de ADN, ARN y metabolismo proteico, tam-bién están incrementadas.

El rápido crecimiento óseo exige cantidadeselevadas de vitamina D y calcio.

Para mantener la normalidad estructural yfuncional de las nuevas células se requierenmayores cantidades de vitaminas C, A y D. Lasingestas recomendadas de vitaminas se pre-sentan en las tablas 4 y 5.

Consideración especial tienen algunas vita-minas:

Piridoxina (B6): Su papel es clave en elmetabolismo proteico y de los aminoácidos;es, por ello, fundamental en períodos de cre-cimiento rápido. Se han descrito, especial-mente en chicas adolescentes, ingestas infe-riores a las dos terceras partes de las cantidadesrecomendadas.

Folatos: Su papel es primordial como dona-dor de grupos metilo y, por tanto, en la sín-tesis de ADN es fundamental en períodos derápido crecimiento.

Las deficiencias de ácido fólico son relativa-mente corrientes en la población adolescentedebido a la disminución de la ingesta de fuen-tes ricas en la vitamina, como son el hígado ylas verduras de hoja. Además, al ser lábil al calory al almacenaje, previamente a su consumo, losalimentos han perdido parte de esta vitamina.

Esta deficiencia cobra gran importancia enel caso de la adolescente embarazada, en la quese ha detectado hasta en un 50% de los casos.

Minerales

Entre el conjunto de minerales existen tresque son los que más frecuentemente presen-tan deficiencias los adolescentes, calcio, hie-

rro y cinc. Cada uno de ellos se relaciona conun aspecto concreto del crecimiento.

Calcio: Aproximadamente el 99% del cal-cio corporal se encuentra en el esqueleto, yel 1% realizando funciones no estructurales.

El pico de tasa máxima de depósito de cal-cio suele ser en mujeres a los 13 años y en losvarones a los 14,5 años. Este dato varía segúnel estado de maduración sexual y ósea. A par-tir de ese momento las necesidades se mantie-nen elevadas hasta el final de la adolescencia.

La ingesta recomendada es de 1.300 mg/día,cantidad fácilmente alcanzable con la ingestade leche y productos lácteos.

El lograr una mineralización ósea adecua-da es especialmente importante en la mujer,ya que si no se alcanza la misma, existe ries-go potencial evidente de osteoporosis en laetapa postmenopáusica.

La actividad física o deportiva intensa pue-de aumentar las pérdidas urinarias de calcio.Debido a que las ingestas recomendadas sebasan en una moderada actividad física, losadolescentes que aumentan mucho ésta cons-tituyen un grupo de riesgo para la descalcifi-cación. Esto se agrava si, además, toman su-plementos proteicos o de aminoácidos paraaumentar su masa muscular.

También durante la adolescencia puedendarse situaciones de osteopenia que en la edadadulta pueden traducirse en osteoporosis.Dichas situaciones pueden ser:

— Enfermedades digestivas (fibrosis quís-tica del páncreas o malabsorción).

— Reducción en la ingesta de alimentos(anorexia, bulimia, algunos regímenesmacrobióticos).

— Aumento excesivo de requerimientosnutricionales.


3102

Proteínas

Las ingestas recomendadas se calculan enfunción de la velocidad de crecimiento y com-posición corporal, aconsejando unas cifrasmedias de 45 g/día y 59 g/día para los dosgrupos de adolescentes varones y 44 g/díay 46 g/día en el caso de las mujeres.

Conviene advertir que, en general, la inges-ta proteica real en adolescentes es superior alas ingestas recomendadas, como ocurre en elresto de la población, y tan sólo puede haberproblemas en individuos con dietas vegeta-rianas estrictas o dietas escasas cuando sesiguen regímenes alimentarios inadecuadoscon objeto de perder peso.

Hidratos de carbono

Se recomienda que, al menos, el 50% de laenergía total proceda de los hidratos de car-bono, preferentemente en forma de hidra-tos de carbono complejos que constituyen, asu vez, una importante fuente de fibra. Loshidratos de carbono simples no deben cons-tituir más del 10 al 12% de la ingesta.

Micronutrientes

Vitaminas

En general no se aprecian carencias vitamíni-cas graves en la población adolescente occidental,aunque sí pueden presentarse deficiencias mode-radas en algunas vitaminas. Éstas no son sufi-cientes para generar una sintomatología clíni-ca, pero pueden causar alteraciones subclínicassin manifestación evidente, pero que puedenconducir a trastornos como un menor rendi-miento intelectual, disminución de la resisten-cia a infecciones, insomnio, irritabilidad, apatía...

Como consecuencia de tener aumentadaslas necesidades de energía, los requerimien-

tos de tiamina, riboflavina y niacina están tam-bién incrementados, ya que intervienen en elmetabolismo de los hidratos de carbono.

Las demandas de vitamina B12, ácido fóli-co y vitamina B6, necesarias para la síntesis

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02

Tabla 4. Ingesta recomendadade vitaminas (DRI) en adolescentes9-13 años

Varones Mujeres

A (µg) 1.000 800D (µg) 5 5E (mg) 11 11K (µg) 45 45C (mg) 45 45Tiamina (mg) 0,9 0,9Riboflavina (mg) 0,9 0,9Niacina (mg) 12 12B6 (mg) 1 1Folato (µg) 300 300B12 (µg) 1,8 1,8Pantotenato (mg) 4 4Biotina (µg) 20 20

Tabla 5. Ingesta recomendadade vitaminas (DRI) en adolescentes14-18 años

Varones Mujeres

A (µg) 1.000 800D (µg) 5 5E (mg) 15 15K (µg) 65 55C (mg) 75 65Tiamina (mg) 1,2 1Riboflavina (mg) 1,3 1Niacina (mg) 16 14B6 (mg) 1,3 1,2Folato (µg) 400 400B12 (µg) 2,4 2,4Pantotenato (mg) 5 5Biotina (µg) 25 25

de agresiones, tan frecuentes en los adoles-centes, donde las conductas de riesgo sue-len ser frecuentes.

Las ingestas recomendadas de minerales sepresentan en las tablas 6 y 7.

Capítulo E.Dietas saludables para losadolescentes. Recomendaciones

En general, se recomienda comer la mayorvariedad posible de alimentos, guardar unequilibrio entre lo que se come y la actividadfísica, elegir una dieta abundante en cereales,verduras y frutas, pobre en grasa saturada ysal y que proporcione suficiente calcio y hie-rro para satisfacer los requerimientos de unorganismo en crecimiento.

La pirámide de los alimentos es una bue-na guía para promocionar una nutrición salu-dable en los adolescentes. Desde principios delos años noventa se han descrito multitudde pirámides. En este caso seguiremos elmodelo aceptado por la Sociedad Española deNutrición Comunitaria para la población infan-til y adolescente. Los alimentos que están máscerca de la base son los que se deben consu-mir con mayor frecuencia.

Pan, cereales, arroz y pasta

Los alimentos de este grupo proporcionancarbohidratos complejos (almidones) y vita-minas, minerales y fibra. Los adolescentesnecesitan de 4 a 6 raciones de alimentos deeste grupo cada día.

En la práctica se debe: a) elegir panes y cerea-les integrales con objeto de proporcionar fibra;b) comer alimentos pobres en grasa y azúcares;c) evitar añadir calorías y grasa a los alimentosde este grupo, en forma de mantequilla, etc.

Frutas

Las frutas y sus zumos al 100% proporcio-nan vitaminas A y C, y potasio. Son tambiénpobres en grasa y en sodio.

En la práctica se debe: a) comer frutas fres-cas y sus zumos al 100% y evitar la fruta enla-tada edulcorada; b) comer la fruta entera;c) comer cítricos, melones y bayas, que sonricos en vitamina C.

Verduras

Las verduras proporcionan vitaminas, inclu-yendo las vitaminas A y C, y los folatos, mine-rales, como hierro y magnesio, y fibra. Ade-más, son pobres en grasa. Un adolescentedebe ingerir 2-4 porciones cada día.

En la práctica se debe: a) comer una varie-dad de verduras para proporcionar todos losdiferentes nutrientes que suministran, inclu-yendo verduras de hojas verdes, verduras decolor amarillo, verduras ricas en almidón (pata-tas, maíz, guisantes), legumbres y otras ver-duras (lechuga, tomates, cebollas y judías ver-des); b) no añadir mucho aceite a las verduras,y evitar la adición de mantequilla, mayonesa yarreglos para ensalada.

Leche, yogur, queso

Los productos lácteos proporcionan proteí-nas, vitaminas y minerales y son excelentes fuen-tes de calcio. Un adolescente debe consumir dedos a cuatro porciones de lácteos cada día.

En la práctica se debe: a) elegir leche des-cremada y yogur descremado; b) evitar que-sos grasos y helados cremosos.

Carne, pollo, pescado, legumbres,huevos y frutos secos

Los alimentos de este grupo proporcionan pro-teínas, vitaminas y minerales, incluyendo las vita-


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— Endocrinopatías (diabetes, déficit de hor-mona del crecimiento o hipogonadismo).

— Fármacos (corticoterapia prolongada).— Situaciones idiopáticas (displasias esque-

léticas, osteoporosis idiopáticas y lasinmovilizaciones prolongadas).

Hierro: Los adolescentes necesitan unamayor ingesta de hierro debido a la mayor can-tidad de hemoglobina originada por la expan-sión del volumen de sangre, a la mayor can-tidad de mioglobina originada por el aumentode la masa muscular y, finalmente, al aumen-to de otras enzimas, como los citocromos, ori-ginado por el incremento del ritmo de creci-miento. A esto se añade, en las mujeres, lainstauración de la menstruación.

Aunque la prevalencia de anemia subclíni-ca está presente en todas las sociedadesdesarrolladas, su magnitud no es tan impor-tante como podría deducirse de las ingestas;esto puede explicarse por la elevada ingestade hierro «hemo», de proteína y vitamina C.No obstante, existe un riesgo de anemia ferro-pénica, aunque sea subclínica, dado que enmuchos casos, sobre todo en chicas, es difí-cil cubrir los requerimientos con los hábitosalimentarios actuales. El hierro que mejor seabsorbe es el procedente de la carne, mien-tras que el procedente de legumbres, verdu-ras y otros alimentos se absorbe peor.

Es frecuente el uso de suplementos de hie-rro, con la justificación de complementar unadieta pobre, así como por la creencia de queel hierro aumenta la fortaleza física o la virili-dad, o simplemente por razones emocionalesno definidas claramente. Lo cierto es que rara-mente hay justificación para el consumo medi-cinal de hierro, excepto en casos de gestación,adolescencia, traumatismos y enfermedadesque impiden la absorción o el metabolismo.

Cinc: Gran número de enzimas implicadasen la expresión genética dependen del cinc. Ellojustifica su importancia en los procesos de cre-cimiento y maduración, y explica también elefecto inmediato de su deficiencia sobre el cre-cimiento y la reparación tisular. La principal fuen-te de cinc la constituyen las carnes, pescadosy huevos. También los cereales complejos y laslegumbres constituyen una fuente importante.La fibra actúa dificultando su absorción.

La deficiencia de cinc puede darse comoconsecuencia de una ingesta insuficiente, oser secundaria, especialmente a estados hiper-catabólicos por politraumatismos u otro tipo

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Tabla 6. Ingesta recomendadade minerales y oligoelementos (DRI)en adolescentes 9-13 años

Varones Mujeres

Hierro (mg) 12 15Cinc (mg) 15 12Yodo (µg) 150 150Calcio (mg) 1.300 1.300Flúor (mg) 2 2Fósforo (mg) 1.250 1.250Magnesio (mg) 240 240Selenio (µg) 40 40

Tabla 7. Ingesta recomendadade minerales y oligoelementos (DRI)en adolescentes 14-18 años

Varones Mujeres

Hierro (mg) 12 15Cinc (mg) 15 12Yodo (µg) 150 150Calcio (mg) 1.300 1.300Flúor (mg) 3 3Fósforo (mg) 1.250 1.250Magnesio (mg) 410 360Selenio (µg) 55 55

de colesterol sérico, más que las monoinsa-turadas, que se encuentran en el aceite de oli-va o de cacahuete, o que las poliinsaturadasdel girasol, maíz, soja y algodón. La ingesta degrasas saturadas no debe ser superior al 10%de las calorías diarias.

En la práctica se debe: a) utilizar carne magray lácteos descremados o pobres en grasa;b) utilizar aceites vegetales insaturados y mar-garinas que tengan un aceite vegetal comoprincipal componente; c) leer los etiquetadosde los alimentos para conocer el tipo y canti-dad de grasas que contienen; d) limitar los ali-mentos que contienen grandes cantidades degrasas saturadas; e) limitar los alimentos ricosen azúcares y evitar añadir cantidades extraa los alimentos.

Actividad física

La actividad física suele disminuir durantela adolescencia, en particular en las chicas.La falta de actividad física se produce por undesconocimiento de los beneficios asociadosa la misma, a la falta de motivación, a la fal-ta de tiempo y, en muchos casos, a la faltade instalaciones adecuadas. Sería importan-te practicar y reforzar aquellas actividades dela vida ordinaria, como caminar habitualmente,subir y bajar escaleras, etc.

Capítulo F.Causas de los problemasnutricionales de los adolescentes

Las causas de desequilibrio alimentario ynutricional en adolescentes se pueden agru-par básicamente en tres: hábitos alimenta-rios no convencionales, trastornos del com-portamiento alimentario y práctica de deportesde alta competición.

Hábitos alimentariosno convencionales

Los hábitos de los adolescentes se carac-terizan por: a) una tendencia aumentada a sal-tarse comidas, especialmente el desayuno y,con menos frecuencia, la comida de medio-día; b) realizar comidas fuera de casa; c) con-sumir snack, especialmente dulces; d) comeren restaurantes de comida rápida, y e) seguirgran variedad de dietas.

En algunos casos se puede producir irre-gularidad en el patrón de las comidas. Lo másfrecuente es la ausencia de desayuno o undesayuno nutricionalmente pobre. También seobserva con elevada frecuencia la ingesta ele-vada de comidas preparadas y productos depreparación rápida (fast food), los cuales sesuelen caracterizar por un alto contenido enenergía, grasa saturada, sodio y bajo en fibra,vitaminas A y C, calcio y hierro.

En la adolescencia se produce también confrecuencia la aparición de comportamien-tos alimentarios que contribuyen al desequi-librio nutricional, como dietas hipocalóricasno adecuadamente planificadas, dietas estric-tas, dietas macrobióticas, consumo excesi-vo de determinados productos, etc. Las die-tas vegetarianas, con ausencia de ingesta dehuevos, carne y otros alimentos, favorecenla aparición de algunas situaciones caren-ciales, sobre todo de vitamina D y B12, ribo-flavina, calcio, hierro, cinc y otros oligoele-mentos.

Cada vez está más extendido un tipo decomida rápida integrada por una serie de ali-mentos que están sometidos a una determi-nada preparación culinaria y que se conocecon el nombre de fast food. Este nuevo modode comer presenta un fuerte componentesocial. El adolescente suele ser económica-


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minas del grupo B, hierro y cinc. Un adolescen-te debe consumir de dos a tres porciones dealimentos de este grupo cada día, consumiendoel equivalente de 150 a 210 g de carne magra.

En la práctica se debe: a) elegir productoscon la menor cantidad de grasa posible, comocarne magra, pollo sin piel, pescado y legum-bres; b) preparar las carnes con poca grasa:a la brasa, a la parrilla, cocidas, mejor quefritas; c) recordar que los frutos secos son ricosen grasa, y la yema de huevo lo es en coles-

terol y, por tanto, todos estos alimentos debencomerse con moderación.

Grasas, aceites y dulces

No más del 30% de la dieta debe proce-der de las grasas. Para una dieta de 2.200 kcal,ello equivale a 73 g de grasa cada día y, parauna de 2.800 kcal, de 93 g diarios. Es tambiénimportante el tipo de grasa. La grasa satura-da, que se encuentran en la carne, lácteos,aceite de coco y de palma, aumenta las tasas

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CONSUMOOCASIONAL

CONSUMODIARIO

Dulce, bollería, etc.

Carnes grasas y embutidos.

2 RACIONESCarnes magras,

pescado, huevos, legumbres y frutos secos.

3-5 RACIONES(Preferentemente

aceite de oliva).

> 3 RACIONESVerduras, frutas

> 5 al día.

4-6 RACIONESPan, cereales,

cer. integrales, arroz, pasta, patatas.

2-4 RACIONESLeche, yogury queso.

2 RACIONESVerdurasy hortalizas.

Actividad física Agua

Figura 5. Pirámide de la alimentación saludable para niños y adolescentes (Sociedad Española de Nutri-ción Comunitaria).

Práctica de deportes de altacompetición

Los adolescentes que practican deportes dealta competición con frecuencia se ven abru-mados por las recomendaciones de sus entre-nadores en relación con la necesidad de inge-rir suplementos dietéticos con el fin de mejorarsu rendimiento físico.

Probablemente, la actividad física intensa noaumenta los requerimientos de nutrientes espe-cíficos, excepto agua y calorías, para compensarel aumento de gasto energético y la pérdidade agua causada por el ejercicio. La cantidadde agua necesaria, en circunstancias norma-les, es generalmente de 1 ml/kcal de energíaconsumida.

El agua es una prioridad durante el ejerci-cio. Una pérdida de aproximadamente el 2%del peso corporal altera la homeostasis delvolumen intracelular y extracelular en el orga-nismo, provocando un descenso de la fun-cionalidad celular y de la volemia efectiva.Como consecuencia de esto último, dismi-nuyen la presión arterial media y el gasto car-diaco. Se reduce así la liberación de O2 a losmúsculos activos, lo que potencia la activaciónde las rutas glucolíticas anaerobias, con la con-siguiente formación de lactato intramusculary sanguíneo. En consecuencia, los sistemascardiovascular, termorregulador, metabólico,endocrino o excretor se encuentran merma-dos, lo que puede afectar a la aparición tem-prana de fatiga física y mental durante el ejer-cicio. Cuando la deshidratación alcanza nivelesdel 7 al 10%, puede provocar un paro car-diaco e incluso la muerte.

Los trastornos de la alimentación son másfrecuentes en los atletas de ambos sexos queen la población general. Presentan un riesgoespecial aquellos deportes en los cuales el

aspecto externo es importante y en los que unbajo peso corporal favorece los resultados,como es el caso de la gimnasia y el patinajeartísticos. Se estima que entre el 15 y el 60%de las mujeres atletas presentan alteracionesde la alimentación.

Embarazo

Esta situación puede provocar graves de-sordenes nutricionales, ya que los embara-zos en las adolescentes comportan mayoresnecesidades nutricionales (crecimiento delfeto y crecimiento de la madre), por lo quees fundamental asegurar las raciones de vita-minas y minerales. Se debe poner especialcuidado en mantener adecuados niveles decinc, de ácido fólico y de todos los demásnutrientes. Por ese motivo requerirá un espe-cial control y seguimiento estricto por losespecialistas.

Capítulo G.Ejercicio físico en la adolescencia

Al igual que en cualquier época de la vidauna adecuada alimentación debe llevar tam-bién aparejada la práctica habitual de ejerci-cio físico, preferiblemente de tipo aeróbicocomo andar, ciclismo...

A los evidentes beneficios de tipo corpo-ral, entre los que se encuentra el manteni-miento de un peso adecuado, una deseadasíntesis proteica, una buena formaciónósea, etc., se contribuye con la práctica de ejer-cicio físico en la adolescencia, a establecer rela-ciones sociales de grupo, establecer patro-nes adecuados de estilo de vida, y, asimismo,ayuda a la instauración de actitudes menta-les positivas de autoestima.


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mente débil y los restaurantes de comida rápi-da ofrecen la posibilidad de reunirse con losamigos por poco dinero. Por tanto, cuandojuzguemos la dieta del adolescente o realice-mos educación nutricional, nunca debemosperder de vista el componente social-afecti-vo que va unido al consumo de este tipo decomidas. Sin embargo, hay que tener en cuen-ta que el consumo ocasional de este tipo decomidas no supone ningún daño nutricionalsi el resto de la dieta es equilibrado.

Los alimentos en los restaurantes de comidarápida suelen contener un exceso de energía ypocos nutrientes. Una comida típica estaría com-puesta por una hamburguesa, patatas fritas, unpastel de manzana y un refresco de cola. Estacomida aporta aproximadamente 1.300 kcal,de las que el 44% son de grasa, el 46% de hidra-tos de carbono y el 10% de proteínas. Esta comi-da representa la mitad de los requerimientos dia-rios de energía y el 40% de lo recomendadopara calcio y tiamina, 30% de hierro, 20% devitamina C y 5% de vitamina A.

En la última década, se ha producido unhecho social y sanitariamente alarmante y esel elevado consumo de alcohol. Se estima queen los fines de semana se pueden ingerir entre30 y 90 g/persona/día de alcohol en chicas ychicos (sábado y domingo).

Además, hay que tener en cuenta que unaingesta excesiva de alcohol altera la absorciónde muchos nutrientes, entre ellos la tiamina,el folato y la vitamina C.

Otro hábito preocupante es el de fumar,que presenta un tercio de los adolescentesde quince años, aumentando con la edad,hábito que tiene repercusiones nutricionales,ya que altera el metabolismo de la vitamina Cy del folato y aumenta las necesidades devitamina E.

Trastornos del comportamientoalimentario

La obesidad nutricional, ligada a un balan-ce energético positivo, por consumo de die-tas hipercalóricas y disminución progresiva dela actividad física, se presenta en una propor-ción importante de los adolescentes. La obe-sidad constituye a cualquier edad un proble-ma sanitario de primer orden. Su desarrollodurante la adolescencia incluye, además delos aspectos comunes de esta situación a cual-quier edad, un impacto negativo en el desarro-llo psicosocial.

Restricciones voluntarias de la ingesta dealimentos pueden conducir, en situacionesextremas, a la anorexia nerviosa, que afectapreferentemente a adolescentes jóvenes, pre-dominando en el sexo femenino en una pro-porción de 10 a 1 respecto al masculino. Superfil clínico es bien conocido, permanecien-do inaclarada su etiopatogenia. Los principalessignos de alarma son: a) queja constante sobreel peso o el tamaño corporal; b) valoración fre-cuente del peso o mediciones de determinadaspartes de su organismo; c) comparación fre-cuente de sí mismo con algunas figuras idea-les; d) ausencia de la pubertad; e) sentimientode burla por sus compañeros, y f) cambiar fre-cuentemente de forma de comer.

Se admite que una gran influencia sobreeste comportamiento de los adolescentes sedebe al rechazo frecuente de la imagen cor-poral, el cual puede entenderse en tres ver-tientes distintas: a) percepción del tamaño,creyendo que el cuerpo es más grande de loque realmente es; b) aspecto subjetivo, satis-facción o preocupación respecto a todo elcuerpo o a parte del mismo, y c) componen-te conductual, la persona evita situaciones quepueden originarle ansiedad.

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Capítulo A.Generalidades

El progresivo envejecimiento de los paísesdesarrollados ha hecho que en el presentesiglo XXI aumente el interés por este grupode población. En España en el año 2000 laspersonas de edad avanzada se estima queconstituían el 15% de la población total.

Tendremos en cuenta que la denomina-da vejez, ancianidad, tercera edad o edadavanzada constituye un grupo de poblaciónmuy heterogéneo. La edad de comienzo deesta etapa fisiológica no está claramentedelimitada, aunque existe un estableci-miento convencional de comienzo de laancianidad entre los 65 y 70 años, esto esun límite teórico, que no es válido para todoslos individuos.

Este grupo tan heterogéneo abarca des-de personas mayores de 65 años, autónomosmuy activos, hasta ancianos con minusvalíasimportantes que dependen de ayuda ex-terna.

Se han diferenciado varios grupos dentrode este colectivo de población: ancianos-jóve-nes (65-70 años), ancianos mayores (74-80 años) y ancianos viejos (más de 80 años),pero siendo más válida la edad biológica quela edad cronológica.

De una manera más fisiológica, se defineenvejecimiento como aquella situación en laque hay una disminución evidente de la capa-cidad para mantener la homeostasis del orga-nismo, y se podría hablar de vejez cuando sehan producido el 60% de las modificacionespatológicas atribuibles a la edad.

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TEMA 4.

Nutriciónen el anciano

DRA. CARMEN MATILLA ÁLVAREZ

Centro de Salud Pueblonuevo del Guadiana, Badajoz.

La práctica de actividad física es especial-mente aconsejable en adolescentes con sobre-peso, en donde su exceso ponderal es, en granparte, consecuencia más que de un aumentode la ingesta, de una reducción de ejercicio físi-co con evidente sedentarismo.

En relación a la práctica habitual y adecua-da de actividad física existen algunos proble-mas y riesgos:

— Falta de motivación y de tiempo para supráctica y, en muchos casos, de insta-laciones.

— En ocasiones, ante retraso en el desarro-llo constitucional, el adolescente reac-ciona con la práctica de ejercicio exte-nuante durante horas (en gimnasiopreferentemente), lo cual no es salu-dable, sino que es generalmente inútil,

dado que todavía no hay nivel de tes-tosterona suficiente.

— Como se indicó al hablar del calcio, unaactividad física muy intensa puedegenerar un cierto grado de descalcifi-cación.

— Otro riesgo ligado a la práctica de ejer-cicio físico durante la adolescencia radi-ca en el consumo, con cierta frecuen-cia, de anabolizantes. Esto puede alterarla función sexual y detener el creci-miento si aquella administración ocurreantes de alcanzar la madurez ósea.

— Asimismo, la población adolescenteque practica actividad física es blancodel consumo de gran número de pro-ductos comerciales de escaso o nulovalor nutricional (carnitina, polen deabeja...).

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especiales. Así, la incidencia de sobre-peso decrece en los hombres ancianos,en tanto que se incrementa en las muje-res hasta muy avanzada edad, en quedecrece también.Tanto los hombres como las mujeresexperimentan cambios en la distribucióndel peso corporal, pudiendo apareceratrofia grasa (en las mejillas que le danel aspecto caquéctico) y acúmulo enotras zonas del cuerpo.

— Altura. Un cambio bien conocido es ladisminución de la estatura, tanto en loshombres como en las mujeres.Esta disminución ha sido atribuible alaplastamiento de los discos vertebrales,adelgazamiento de los cuerpos verte-brales y a la pérdida de la masa muscu-lar vertebral que no consigue mantenerla postura de erecto.

— La medida del pliegue cutáneo planteadificultades debidas a los cambios queel anciano sufre en la composición cor-poral.

— El IMC no es valorable porque relacio-na peso/talla y son dos parámetros queen el anciano se modifican, como yahemos explicado.

Capítulo D.Condicionantes del estadonutricional

El colectivo de personas ancianas está con-siderado como un grupo muy vulnerable a con-dicionantes que pueden llegar a desencade-nar estados de malnutrición. Entre estosfactores destacaremos:

— Disminución de la masa magra meta-bólica activa, causada por la pérdidade masa muscular, que conlleva una dis-

minución de la movilidad con aumen-to del riesgo de caídas y modifica nega-tivamente la capacidad funcional. Ade-más, la reducción de la masa magra seacompaña de aumento de la grasa cor-poral que puede aumentar el riesgo dediabetes.

— Condicionantes biológicos y fisiológi-cos: en el proceso de envejecimientocoexisten una serie de factores que pue-den favorecer alteraciones en la ape-tencia por los alimentos y alteracionesen el proceso de la digestión, dificul-tando la capacidad para nutrirse ade-cuadamente.

— Alteraciones sensoriales en el olfato,vista, gusto que alteran las apetenciaspor la cantidad y calidad de los alimen-tos (por ej., no identifican olores agra-dables...).

— Aparecen alteraciones en la boca (per-dida de piezas…), hay una disminuciónde la secreción de la saliva, que provo-ca sensación de sequedad de boca conpérdida de apetencia y alteración en ladeglución.

— Aparecen modificaciones, como la dis-minución del peristaltismo intestinal,hipoclorhidria e hipoquilia, que provo-can la disminución de la absorción delos nutrientes.

— Presencia de enfermedades, la instau-ración de dietas terapéuticas de mane-ra generalizada y sin atender a los hábi-tos de cada individuo, puede contribuira aumentar la inapetencia y el riesgo demalnutrición.

— Factores psicosociales, económicos y cul-turales: los ancianos sufren situacionesque favorecen la desnutrición como,pérdida de interés por la comida, dis-minución de la capacidad para ir a la


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Capítulo B.Causas del envejecimiento

El envejecimiento de cada individuo vienedeterminado por unos factores genéticosintrínsecos que son el determinante de laexpectativa de vida, pero existen una seriede factores extrínsecos, directamente impli-cados, que pueden llegar a modificar de for-ma importante esa expectativa de vida. Entreestos factores destaca de forma importante lanutrición, ejercicio físico, agresiones externas…

Teorías del envejecimiento

Actualmente no están establecidas las cau-sas que nos conducen al envejecimiento deforma concreta, pero existen varias teorías:

Teoría basada en estudio de poblacio-nes: Dentro de ellas destaca la que proponeque el período vital de una especie se relacionacon la velocidad metabólica de la misma, detal modo que la edad y la velocidad metabó-lica guardan una relación inversa.

Teoría basada en los sistemas orgánicos:Para algunos autores la deficiencia de ciertosórganos como el endocrino y el inmunitariodeterminan el envejecimiento. Otros localizanla causa en el deterioro del sistema nerviosocentral.

Teoría basada en mecanismos celulares.Son varias las teorías propuestas:

— El envejecimiento es consecuencia demutaciones dominantes o recesivas delas células somáticas.

— Los radicales libres provocan daños mole-culares en el ADN, lípidos, proteínas, etc.que pueden llegar a provocar mutacio-nes y, por tanto, envejecimiento.

— Las alteraciones del código genético porafectación de ADN, ARN están relacio-nadas con el envejecimiento.

— Cada día toma más fuerza la teoría mito-condrial del envejecimiento, según lacual los radicales libres afectan a mo-léculas vitales de la mitocondria, lo queconduce a fallos en la provisión ener-gética, condicionando la aparición delenvejecimiento.

La alimentación como factor extrínseco

En el grupo de edad avanzada, la alimen-tación condiciona el envejecimiento, debien-do tenerse en cuenta porque:

— La expectativa de vida aumenta y seespera que en 2025 este grupo depoblación suponga el 25% del total,lo que conllevará la aparición de pro-blemas humanos, socioeconómicos...

— La malnutrición en esa edad condicio-na el aumento de morbilidad y morta-lidad que deberán ser objeto de mayoratención.

— Se generan más exigencias sociales y desalud pública, con su implícito gastosocial y económico.

Capítulo C.Valoración del estado nutricional

La valoración del estado de salud en losancianos, como indicador de su estado de saludse utiliza para conocer lo antes posible los esta-dos subclínicos o clínicos de malnutrición.

Los parámetros más indicados para valo-rar el estado nutricional son:

— Peso. Varía a lo largo de la vida y en laedad avanzada tiene características

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persona más complejos son sus requerimien-tos y mayores las variaciones en la capacidadde ingerir, digerir, absorber y utilizar nutrien-tes. En algunas ocasiones las IR se han obte-nido por extrapolación de las de los adultosjóvenes, pero no se encuentran bien detalla-das las de los distintos colectivos.

Energía

Las necesidades de energía disminuyen conla edad un 5% por década (unas 300-600 kcal). Dos tercios son atribuibles a la menoractividad física, el resto a la menor tasa meta-bólica basal (TMB) consecuencia de los cam-bios en la composición corporal, principal-mente por la disminución de la masa libre degrasa. Este menor gasto y la consecuentemenor ingesta de energía son los factores másimportantes que influyen en el estado nutri-cional.

Se han establecido unas IR medias de30 kcal/kg de peso corporal. La ingesta ade-cuada de energía diaria debe ser aquella quepermita realizar una determinada actividad físi-ca y mantener el peso en los límites aconse-jados.

Macronutrientes

Hidratos de carbono

Se recomienda, como en otros grupos deedad, que éstos aporten entre el 55 y el 65%de la energía total consumida, principalmen-te a partir de hidratos de carbono complejos(almidón), presentes en cereales, algunas ver-duras, hortalizas, frutas y leguminosas.

Se recomienda también moderar el uso demono y disacáridos (sacarosa), ya que puedendesplazar de la dieta a otros alimentos con

mayor densidad de nutrientes. Dentro de este10% no se incluyen los azucares de fruta, ver-duras y lácteos, por ser vehículo de minera-les y vitaminas.

Fibra alimentaria

Es conocido que en cualquier edad es fun-damental aporte de fibra, de modo que sudeficiencia es causa de muchos y, a veces, gra-ves trastornos y patologías digestivas y nodigestivas. El problema es idéntico en ancia-nos, pero agravado por la frecuencia de estre-ñimiento en este colectivo, junto a diverticu-losis, cáncer de colón...

Se recomienda un consumo de unos 20-30 g/día, a partes iguales entre fibras solu-bles (leguminosas, frutas como peras, man-zanas, cítricos, frutos secos) e insolubles(cereales integrales, pan, verduras, piel de fru-tas.)

La necesidad a veces de aumentar la inges-ta de fibra no sólo a base de alimentos natu-rales, sino con preparados comerciales a basede fibra insoluble, como salvado de trigo, debehacerse, pero teniendo en cuenta diversos pro-blemas que deben plantearse. Así, un régimenrico en fibra debe acompañarse de una can-tidad de agua importante, porque de lo con-trario se ocasionarían fenómenos suboclusi-vos. Mayor aporte puede ocasionar malestardigestivo y comprometer la absorción de micro-nutrientes.

Lípidos

La grasa de la dieta tiene un importante papelsuministrando ácidos grasos esenciales y vita-minas liposolubles. La cantidad de grasa, comoen la población adulta joven, aporta entre el 30


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compra, merma de las habilidades paramanipular los alimentos, pérdida delpoder adquisitivo, tendencia a la depre-sión por vivir solos, falta de apoyo y deestímulos que le llevan a pérdida de inte-rés por la comida.

— Interacción fármaco-nutriente: la mayorincidencia de enfermedades, muchas deellas de larga duración, que requierentratamiento farmacológico, conlleva elaumento del riesgo de interacciones fár-maco-alimento, fármaco-nutriente y fár-maco-estado nutricional.

Capítulo E.Nutrición en la edad avanzada

Los avances científicos de las últimas décadasen relación con los nutrientes y otros compo-nentes de los alimentos, sus funciones y pro-piedades, así como el mayor o menor conoci-

miento de los procesos metabólicos, hacen quetengan que incorporarse de forma continua nue-vos conceptos y criterios que se suman o modi-fican los ya utilizados en la determinación de losvalores de referencia de las ingestas de ener-gía y nutrientes recomendados.

Las ingestas recomendadas (IR) son valo-res que intentan hacer coincidir de forma ópti-ma la ingesta real con los requerimientos delgrupo de población elegido. Se usan comoreferencia para saber si una dieta contiene yaporta diariamente (como media de 15 días)suficiente cantidad de energía y de nutrientespara mantener la salud de determinada pobla-ción, en nuestro caso la de edad avanzada.

Capítulo F.Ingestas recomendadas (IR)

Existe una gran variabilidad en las IR de laspersonas de edad, pues cuanto mayor es la

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Socioeconómicosculturales

— Aislamiento.— Soledad.— Pobreza.— Ignorancia.— Falta de ayuda

social.— Historia laboral.— Estilo de mercado.

Fisiológicos— Sarcopenia.— Insomnio.— Inmovilidad.— Anorexia.— Masticación.— Insalivación.— Absorción.— Hipogeusia.— Hipodipsia.— Ceguera.— Sordera.

Psíquicos— Mala función

cognitiva.— Ansiedad.— Depresión.— Demencia.— Aflicción.— Manías.— Melancolía.

Estilo de vida— Sedentarismo.— Tabaquismo.— Alcohol.— Dependencia.

Salud— Pérdida

involuntariade peso.

— Fármacos.— Enfermedades

crónicasdegenerativas.

Mal estado nutricional

Dietas desequilibradas

Figura 6. Factores que afectan al estado nutricional.

do occidental, merece algunas consideraciones:en primer lugar la suplementación no siempreconsigue la elevación de niveles sanguíneosde determinadas vitaminas y, en segundo lugar,dados los cambios en la composición corporalque sufre el anciano, es posible la apariciónde efectos secundarios, o incluso de toxicidad,como ocurre con vitaminas A y D. La situaciónmás clara de suplementación vitamínica, excep-to cuando hay evidencia clínica o bioquímicade deficiencia, es cuando la ingesta energéti-ca está por debajo de 1.500 kcal, o cuando esmanifiesto el desequilibrio de la dieta.

Vitamina A

Los almacenes de retinol en el hígado sonnormales incluso en ancianos con ingestas bajas.La actividad vitamínica A se expresa en formade equivalentes de retinol, incluyendo el retinoly los carotenos; éstos actúan como antioxi-dantes y anticancerígenos en el organismo, porlo que tienen un papel importante en la pre-vención de enfermedades crónicas y degene-rativas. Las necesidades diarias de vitamina Avarían entre 800 y 1.000 µg (tabla 8).

Vitamina E

Los tocoferoles son potentes antioxidativosque protegen del envejecimiento celular. LaIR varía entre 11 y 15 mg por día y un déficitpuede ocasionar alteraciones en el sistemainmune (tabla 8).

Vitamina D

De todas las vitaminas, la vitamina D3, es laque puede aparecer como deficiente. Con laedad, el estado nutricional en vitamina D es másprecario como consecuencia de una menor efi-cacia en la síntesis cutánea de la vitamina (quesólo se mantiene en un 25% de los ancianos),menor capacidad de los riñones para activarla(baja actividad enzimática de la 1-alfahidroxi-lasa que activa el 25-hidroxicolecalciferol), bajaexposición al sol y bajas ingestas. Dado que lavitamina D se encuentra en pocos alimentos(pescados y alimentos fortificados, principal-mente), no es sorprendente que un alto por-centaje de ancianos tengan ingestas muy bajasde esta vitamina (consumen pocos alimentosricos en esta vitamina), que se asocian a unamenor absorción de calcio, y una mayor resor-ción ósea. Todo esto nos lleva a que la IR se haya


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y el 35% de la energía total. No obstante, loimportante, más que la cantidad de grasa esla calidad de la misma. En este sentido el áci-do graso que se debe aportar es el ácido olei-co frente al linoleico dada la mayor defensaantioxidativa celular que se consigue con el pri-mero. Esto es importante en la edad avanzada,dada la relación entre la formación de radica-les libres y el proceso de envejecimiento.

La mayor parte de los programas nutricio-nales hacen énfasis en la disminución de laingesta de lípidos, especialmente de grasasaturada. En general, las recomendaciones degrasa deben ser similares a las del resto de lapoblación.

Por otra parte, los ácidos grasos omega 3abundantes en los pescados, de gran tras-cendencia biológica, deben estar presentes enlas dietas de forma similar en el anciano queen el adulto joven.

Proteínas

Es el macronutriente más controvertido des-de el punto de vista de sus requerimientos, nosólo por la falta de estudios, sino porquemuchos resultados de la investigación son con-tradictorios.

Las IR se han estimado en 0,8-1,00 g/kg/día.Algunos estudios indican que la ingesta de1 g/kg podrían favorecer un mejor balancenitrogenado, estimulando la formación demasa muscular. La deficiencia de proteínaspuede dar lugar a pérdida de masa muscu-lar, alteraciones en la función inmune y malacicatrización de las heridas.

Las recomendaciones actuales indican quela proteína no debe aportar más del 10-15%de la energía total consumida. Sin embargo,en los ancianos, como la ingesta energética

suele ser baja, el aporte calórico de la proteí-na, teniendo en cuenta las IR en términos abso-lutos, puede ser mayor (12-17%). En el casode pérdida de peso o estados hipercatabóli-cos, las IR pueden llegar a 1,5 g/kg/día. LasIR de proteína pueden ser menores en caso deque existan alteraciones hepáticas o renales.

Micronutrientes

Vitaminas

La visión general que hoy se tiene de lasnecesidades vitamínicas es que, aun faltan-do estudios suficientes para establecer lasingestas recomendadas, las personas de edadavanzada pueden presentar requerimientosdistintos, mayores o menores, al adulto joven.

Los diversos estudios de evaluación del esta-do nutricional, muestran que pueden existirdeficiencias en prácticamente todas las vita-minas, aunque es más frecuente la deficien-cia en B1, B6, D3, A y folato.

Las causas del posible déficit son diversas:disminución de la ingesta, problemas de absor-ción (vitamina B12 y folato) o depósito, difi-cultades en la formación del compuesto acti-vo (vitaminas B1, B6, D3), aumento en ladegradación y excreción, etc. No obstante, enla gran mayoría de las veces la causa es unaingesta insuficiente. Así, algunos investiga-dores sugieren la posibilidad de aumentar lasingestas recomendadas para algunas vitami-nas, especialmente para la B2, B6, B12 y D, enlas personas de edad avanzada.

Es frecuente en algunos países, como Esta-dos Unidos, el consumo de suplementos vita-mínicos-minerales, que pueden ser practicadospor porcentajes de población del 30 al 35%.Este hecho que tiende a extenderse en el mun-

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Tabla 8. Ingesta recomendada de vitaminas liposolubles

Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K

1.000 µg (H) 15-10 µg (H) 12-15 mg (H) 65 µg (H)IR/día 800 µg (M) 15-10 µg (M) 11-15 mg (M) 80 µg (M)

Fuente + Hígado. Pescados. Aceites. Carnes, leche.factor externo Leche. Alimentos Verduras. Cereales.

Mantequilla. enriquecidos + sol. Cereales. Verduras, frutas.Vegetales: carotenos.

Deficiencia Menor resistencia Osteomalacia. Está disminuida en: Hemorragias.a infecciones. Osteoporosis. arterioesclerosis, Se ha relacionadoTrastornos de visión. Deformaciones óseas. anemias hemolíticas con menor densidad.y alteraciones de piel Menor resistencia a y algunos tipos de ósea.y mucosas. infecciones. cáncer.

Minerales (tabla 10)

Aunque los avances en el conocimiento delos minerales, incluido su papel en el enve-jecimiento, permiten hacer pensar que se esta-blecerán tablas de ingesta de minerales, laimportancia de los minerales en el envejeci-miento se explica en razón a las siguientesrelaciones:

Calcio y su relación con la osteoporosis. Laspersonas de edad avanzada, especialmentemujeres, pierden masa ósea, sufriendo unamayor incidencia de fracturas. Esto está rela-cionado con el calcio y con la vitamina D3.

El balance negativo del calcio puede deber-se a una ingesta disminuida, a una disminu-ción de la absorción intestinal y a la existen-cia de interacciones farmacológicas queinterfieren en el metabolismo y absorción delcalcio. Gran número de estudios demuestranque la ingesta de calcio está disminuida enel 40-50% de las mujeres.

La cantidad recomendada de ingesta de cal-cio es de 1.200 mg/día, cifra que no repre-senta riesgo de toxicidad. Este suministro se

debe hacer fundamentalmente a través deleche y derivados, pero si no fuera posible porintolerancia a la lactosa se pasaría a suminis-trarlo con productos enriquecidos o como cal-cio medicinal. Además, como, ya se ha dicho,puede ser conveniente la administración devitamina D conjuntamente.

Hierro. En las personas de edad avanzadalos depósitos de hierro aumentan, por lo quela ingesta disminuida en algún momento notiene por qué aumentar el riesgo de anemiadebido a la disponibilidad del mineral desdelos depósitos férricos.

En cuanto el aporte alimentario, dada lamejor biodisponibilidad del hierro hemo seaconseja la ingestión de carnes y huevos y,entre las vísceras, especialmente el hígado ysu derivado el foie gras y para favorecer laabsorción de hierro no hemo, se deben tomarfrutas cítricas u otras ricas en vitamina C.

En cuanto a la suplementación con hierromedicinal, no parece necesario, de hechoalgún estudio realizado demostró que no exis-tía diferencia en la evaluación del estado férri-co en las personas con o sin suplementos.


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aumentado hasta 10-15 µg en adultos de65 años. Para las personas con una limitadaexposición al sol y baja ingesta se recomien-da, incluso, consumir suplementos.

Vitamina B12

Es una vitamina a tener en cuenta, puestoque su absorción se encuentra afectada enel anciano, debido a la presencia de patologíadigestiva atrófica en el 10-30% de los indivi-duos mayores de 70 años (tabla 9).

Folatos

Actualmente se está prestando especialatención al folato, con vistas a reducir los nive-les de homocisteína plasmática, disminuyen-do así el riesgo de padecer enfermedades car-diovasculares y de trastornos psiquiátricos. En

este sentido, no sólo se aconseja el consumode alimentos ricos en folatos, sino que inclu-so se recomienda el uso de productos enri-quecidos, como el pan (tabla 9).

Ahora bien, el enriquecimiento de esta vita-mina debe hacerse evitando las sobredosifi-caciones. La ingesta mayor de 1mg/día cons-tituiría un riesgo para individuos con deficienciasubclínica de vitamina B12 con precipitaciónde síntomas neurológicos relacionados con esadeficiencia.

Vitamina C

Esta vitamina se considera un potente antio-xidante, por lo que se debe asegurar su apor-te con la dieta. Conviene tener en cuenta queel aporte debe aumentarse en fumadores, indi-viduos sometidos a estrés o en los que sufrenenfermedades degenerativas (tabla 9).

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Tabla 9. Ingesta recomendada de vitaminas hidrosolubles

Vitamina B6 1,4 (H),1,2 (M) mg (g) > 0,02

IR/día Folato 400 µg Vitamina B12 3 µg B6 (mg)/proteina Vitamina C 100 mg

Fuentes

Deficiencia

Verduras,leguminosas, hígado.Lábil a la acción delcalor y aire.

Origen animal. Carnes, pescados,huevos y cereales.

Frutas y hortalizas,(cítricos, fresas,tomates, pimientos ypatatas). Lábil a laacción del oxígeno,luz y calor.

Enfermedadcardiovascular (junto amenor ingesta devitaminas B6 y B12 =aumento dehomocisteína).Deterioro de paredarterial. Demencia.

Neuropatía periférica,ataxia o alteracionescognitivas.

Alteraciones delmetabolismo proteico,función cognitiva einmune.

Implicada en la síntesisdel colágeno,cicatrización,funcionamientoadrenal, absorción delhierro, no hemo,cataratas, algunostipos de cáncer y otras enfermedadescrónicas.

Tabla 10. Ingesta recomendada de minerales

IR/día Ca 1.200 mg Zn 7-10 mg FE 10 mg Se 55 µg

Fuentes

Deficiencia

Leche y derivados,pescados pequeñoscomidos enteros,hortalizas,leguminosas, aguascon Ca.

Carnes rojas ypescados, leche yleguminosas.

Fe hemo: víscerasy carnes.Fe no hemo:leguminosas, frutossecos y verduras.

Alimentos de origenanimal y verduras yhortalizas.

Menor absorción.Menor 1,25 dihidroxi-vitamina D.Desmineralización.

Implicado:mantenimiento delsentido del gusto.Función inmune.Cicatrización.

Pérdidas de sangre.Menor absorción dehierro no hemo (hipoo aclorhidria engastritis atrófica).

Enfermedad coronaria.Cáncer.Sistema inmune.

Alteraciones en la ingesta

— Disminución de la ingesta de agua, cau-sada por:

– Disminución de la sensación de sed,provocada por el envejecimiento.

– Disminución de la apetencia pordeterminados alimentos ricos enagua, por ejemplo la leche.

– Disminución de la tolerancia a algu-nos alimentos, tales como la leche.

– Disminución de la accesibilidad al agua,causada por las mermas de la auto-nomía física y psíquica del individuo.

– Disminución de la capacidad de mani-pulación de algunos platos, por ejem-plo cucharadas de sopa.

— El temor a beber y a consumir alimen-tos con agua, por considerar que pue-den incrementar el riesgo de inconti-nencia urinaria, en especial en las horasnocturnas.

— Dificultades en la capacidad de deglu-ción, provocadas por el propio enveje-cimiento, alteraciones en las piezas den-tales o la presencia de prótesis, lasequedad de la boca, hemiplejías, efec-tos secundarios de algunos medica-mentos, por ejemplo los hipnóticos o losansiolíticos, etc.

Alteraciones de la eliminación

Provocadas por:

— Un aumento de la resistencia del túbu-lo renal a la acción de la hormona anti-diurética, durante el proceso de enve-jecimiento. Este hecho comporta unamayor eliminación de agua a través dela orina.

— Un aumento de la diuresis, causada bienpor la presencia de algunas enferme-dades, como la diabetes descontrola-da o por la administración crónica dealgunos medicamentos, tales como losdiuréticos y broncodilatadores deriva-dos de la teofilina.

— Un incremento de la pérdida de agua através de las heces, provocada por la admi-nistración incontrolada de laxantes o unamayor incidencia de procesos diarreicos.

— La presencia de poliapnea, frecuente enancianos con insuficiencia respiratoria,que provoca una mayor pérdida de aguaen la respiración.

Requerimientos diarios de aguaen las personas de edad avanzada

Todos los seres vivos, y por supuesto el hom-bre, requieren imprescindiblemente un aportesuficiente de agua, aunque también es ciertoque la tolerancia a la deshidratación varía engran medida de unas especies a otras. En elhombre adulto la pérdida de un 10% del aguaen el organismo determina trastornos eviden-tes, y si alcanza el 20% puede causar la muer-te. Se calcula que un sujeto normal precisa deun aporte diario de agua de 2 a 2,5 litros. Estacantidad total puede ser aportada por las bebi-das ingeridas (agua, tisanas, infusiones, leche,licores, etc.), por el agua constitutiva de prác-ticamente todos los alimentos, y también porel agua que se libera en la combustión de éstosen los propios tejidos orgánicos.

En los ancianos el agua se convierte en unaverdadera necesidad a la que hay que prestaratención y en muchos casos incluso es necesa-rio prescribir su consumo como si de un medi-camento se tratase. Debe, por tanto, recomen-darse: «beber más de ocho vasos de agua al día».


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Cinc. El cinc es, sin duda, uno de los mine-rales más estudiados en relación con el enve-jecimiento por dos razones:

1. La mayoría de los estudios demuestranque las ingestas de este mineral estánpor debajo de las recomendadas.

2. El cinc está ligado a muchos procesosque se presentan en el envejecimien-to, destacando la pérdida de la sensi-bilidad gustativa, anorexia, impotenciasexual, letargia mental, demencia y deun modo especial su relación con la res-puesta inmune.

Agua

El agua es un componente esencial de losseres vivos, sin la que no es posible la subsis-tencia. Una persona puede vivir meses sin inge-rir alimentos, dependiendo de sus reservas cor-porales, pero sin el aporte de agua, el períodode supervivencia es tan sólo de unos días.

Aunque el agua se excluye a menudo de laslistas de nutrientes, como componente esen-cial para el mantenimiento de la vida debe seraportado por la dieta en cantidades muy supe-riores a las que produce el metabolismo. Elagua puede considerarse como un verdade-ro nutriente, especialmente para las perso-nas mayores, a cuyo estado de hidratación hayque prestar mucha atención. Parte de los pro-cesos normales de envejecimiento son cam-bios de los mecanismos homeostáticos conla alteración en el balance hidro-electrolíticoque afectan negativamente al individuo yaumentan la morbi-mortalidad, lo que cons-tituye uno de los principales problemas clíni-cos en las personas mayores.

No hay otra sustancia tan ampliamente invo-lucrada en funciones tan diversas como el

agua. Todas las reacciones químicas del orga-nismo tienen lugar en un medio acuoso; sir-ve como transportador de nutrientes y vehícu-lo para excretar productos de desecho; lubricay proporciona soporte estructural a tejidos yarticulaciones. Pero quizás una de sus fun-ciones más importantes está relacionada conla termorregulación. La evaporación del aguaa través de la sudoración y transpiración cons-tituye un mecanismo termorregulador muy efi-ciente, evitando variaciones de temperaturaque podrían ser fatales. La vida sin agua seríaimposible.

Como porcentaje de la masa corporal, elcontenido de agua es mayor en los hombresque en las mujeres, y tiende a disminuir conla edad en ambos sexos. Un hombre de seten-ta a ochenta años tiene menos de un 60%de agua y una mujer de la misma edad unacantidad inferior al 50% respecto al adultojoven del mismo sexo. En algunas personasmayores, la causa más importante de la reduc-ción de peso en esta etapa de la vida es ladisminución de agua, consecuencia de loscambios que se producen en la composicióncorporal (pérdida de masa magra e incrementode grasa corporal), que llega a producir alte-raciones en la regulación de la temperaturacorporal y aumenta la tendencia a la deshi-dratación. El balance entre la ingesta y la pér-dida de líquidos tiene gran importancia y cual-quier alteración del mismo pone en peligrola vida del individuo.

Es fundamental hacer el seguimiento nutri-cional de las personas mayores para evitarlos riesgos de deshidratación que pueden darlugar a graves problemas para la salud. Duran-te el envejecimiento pueden coexistir diversosfactores que favorecen, en mayor o menor gra-do, dichas alteraciones. De entre estos facto-res cabe destacar:

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factor de protección en los ancianos,al contrario de lo que ocurre en los jóve-nes, como lo han puesto de manifies-to diversos estudios. La pérdida invo-luntaria de peso debe ser una señal dealarma, indicativa de algún procesopatológico.

— Mantenerse activo. Realizar diariamentealgún tipo de actividad física para aumen-tar las necesidades de energía y el con-sumo de alimentos. Además, previene laobesidad, mantiene la masa ósea, la inde-pendencia y la movilidad, reduce el ries-go de caídas y favorece la exposición alsol, contribuyendo a un adecuado esta-do nutricional de vitamina D.

— Preservar el comportamiento proteicopara evitar una mayor pérdida de masamuscular. Las proteínas de la dieta tie-nen que ser de alto valor biológico, dealta calidad.

— Cuidar el aporte de calcio. No convie-ne suprimir los lácteos de la dieta, puesson las principales fuentes de calcio, conla alternativa de poder usar los desna-tados para aquellas personas que ten-gan que cuidar la ingesta de grasa, aun-que estos últimos tienen el inconvenientede que pierden las vitaminas liposolu-bles, especialmente la vitamina D. En laspersonas con intolerancia a la lactosaque tengan molestias tras la ingestiónde leche, se recomienda el consumo deyogur y leches fermentadas. El consumode lácteos en este grupo de edad tienenumerosas ventajas.

– Son ricos en proteína, Ca, riboflabo-na y retinol.

– Contienen cantidades apreciables detiamina, folato, niacina, vitamina B12

y D y de magnesio, cinc y fósforo.

– Previene la desmineralización ósea.– Son de fácil uso y conservación.– Muchos de ellos no demandan acti-

vidad masticadora.– Pueden contener hasta un 80% de

agua.– La leche descremada, excepto por su

contenido en algunas vitaminas lipo-solubles, es uno de los alimentos conmayor densidad de nutrientes. Sepueden utilizar leches enriquecidas.

— Se recomienda moderar el consumo desal y de alimentos salados, si existenotros factores de riesgo, a menos de2.500 mg de sodio al día (menos de 6 gde sal). La sal es esencial para la vida ylos productos frescos contienen la can-tidad necesaria. No abusar de la sal alpreparar la comida y probarla en lamesa, antes de usar el salero. Puederecurrirse al uso de otros alimentos yespecies para sazonar (1 cucharadita depostre = 2g de sodio = 5 g sal).

— Vigilar la ingesta de líquidos para evi-tar la deshidratación. Tomar aproxima-damente dos litros al día. Los ancianosdeben saber que tienen que beber aguaa intervalos regulares, aunque no ten-gan sed, deben colocar en sitio visiblela cantidad de agua que tienen quetomar diariamente.

— Moderar el consumo de bebidas alco-hólicas. Si existe consumo de alcohol,beber preferentemente vino o cerveza.Se recomienda no superar los 30 g deetanol/día en el hombre y los 20 g enla mujer.

Numerosos estudios epidemiológicos handemostrado que la ingesta de cantidadesmoderadas de alcohol (de 10 a 30 g deetanol/día) reduce la mortalidad cardio-


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Capítulo G.Recomendaciones para realizaruna dieta saludable

Las personas mayores deben prestar espe-cial atención a su alimentación, pues los pro-blemas nutricionales son frecuentes y sus reper-cusiones mucho más graves que en otrasetapas de la vida. Según diversos autores, paraque el anciano pueda consumir una dieta salu-dable deben seguirse las siguientes recomen-daciones:

— Educar nutricionalmente para mejorarsus conocimientos dietéticos.

— Conocer que una buena alimentaciónempieza por una correcta elección delos alimentos en el mercado. Es impor-tante cuidar su manipulación y conser-vación. Evitar guardar la comida muchotiempo sin consumirla. Informar de quela calidad de los alimentos congelados,precocinados o enlatados puede serigual que los alimentos frescos, aunquesiempre es necesario tomar frutas y ver-duras frescas.

— Se recomienda no recalentar repetidasveces platos ya preparados, pues pue-de perderse una cantidad apreciable dealgunas vitaminas como la C o el fola-to (las más sensibles).

— Disfrutar con las comidas. Es un placerque a nadie se le puede negar y menosa una persona mayor. Recordaremos quenuestro lema debe ser: «el alimento ola dieta que no se come, no nutre y nocontribuye a mejorar la salud».

— Las dietas deben ser sencillas y fácilesde preparar, pero cuidando la presen-tación de los platos y haciendo de lacomida uno de los momentos más agra-

dables. No olvidemos que también secome con los ojos.

— Evitar la soledad, comer en compañíay aumentar las relaciones sociales siem-pre que sea posible. Es importantefomentar los aspectos relacionados conel carácter convivencial y lúdico de lascomidas.

— Repartir los alimentos en 4-6 comidasdiarias, evitando suprimir el desayuno yhaciendo más de una comida calienteal día. Si existe pérdida de apetito, serecomienda repartir más las comidas,comiendo pequeñas cantidades.

— Consumir una dieta variada con altocontenido de nutrientes. Evitar la mono-tonía y las dietas muy restrictivas quelimitarán el consumo de algunos ali-mentos. Fomentar el balance adecuadoentre los diferentes alimentos. Debe evi-tarse que el consumo excesivo de unode ellos, desplace o sustituya a otro tam-bién necesario.

— El consumo energético debe ser ade-cuado no sólo para mantener el pesocorrecto, sino también como vehículode otros nutrientes, pues cuando el con-tenido calórico de la dieta es bajo y nose han seleccionado adecuadamente losalimentos que la componen, se produ-ce una drástica reducción de algunosnutrientes. En las personas de edad, ladensidad nutricional de la dieta es espe-cialmente útil como indicador de la cali-dad y adecuación de la dieta.

— Fomentar la moderación para mantenerel peso estable y dentro de los límitesaconsejados, equilibrando la ingesta deenergía con el gasto calórico mediantela realización diaria de ejercicio físico.Evitar tanto el bajo peso como la obe-sidad. Un ligero sobrepeso puede ser un

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Anabolismo: cualquier proceso constructivomediante el cual sustancias simples se convierten,por acción de celulas vivas, en compuestos máscomplejos.

Calcemia: cantidad de calcio en sangre periférica.

Catabolismo: cualquier proceso destructivo por vir-tud del cual las células vivas transforman sustan-cias complejas en compuestos más sencillos.

Cortisol: importante glucocorticoide natural secre-tado por la corteza suprarrenal.

Cuerpos cetónicos: productos catabólicos norma-les del metabolismo de lípidos.

Eclampsia: convulsiones y coma que ocurren enmujeres embarazadas.

Embriogénesis: proceso de formación del embrión.

Estrógeno: nombre genérico para compuestosesteroideos que producen las hormonas sexua-les femeninas.

Estroma: tejido o matriz de sostén de un órgano.

Fosfatemia: cantidad de fosfatos en sangre.

Fosfolípidos: cualquier lípido que contiene fósfo-ro. Constituye la forma principal de los lípidosen todas las membranas celulares.

Gluconeogénesis: formación de glucosa a partirde moléculas que no son por sí mismas carbohi-dratos.

Hidramnios: exceso de líquido amniótico.

Hipoacusia: disminución de la sensibilidad a lossonidos; puede tener carácter conductivo o neu-rosensorial.

Lactogénesis: establecimiento de la secreción deleche en las glándulas mamarias.

Lipogénesis: formación de grasas, transformaciónde materiales alimenticios no grasos en tejido adi-poso corporal.

Lipolisis: descomposición, desdoblamiento o des-trucción de las grasas.

Oxitocina: hormona hipotalámica que tiene acciónsobre la contracción uterina y sobre la secreciónde leche materna.

Paratiroides: glándula que interviene en el controldel metabolismo del calcio.

Paratohormona: hormona secretada por la glán-dula paratiroides.

Preeclampsia: estado en gestantes en el que secombinan hipertensión, edema y proteinuria.

Progesterona: hormona progestacional cuya fun-ción consiste en preparar al útero para la recep-ción y desarrollo del óvulo fecundado.

Prolactina: hormona de la adenohipófisis que esti-mula y conserva la lactancia.

Proteosíntesis: formación de proteínas a partirde aminoácidos.

Somatomedina: factor presente en el plasma ymediador de la acción de la hormona de creci-miento sobre el cartílago.

Teratogénesis: producción de defectos físicos dela descendencia en el útero.

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vascular, al comparar con los datos obte-nidos en los abstemios. Este beneficioparece estar mediado fundamentalmen-te por su efecto sobre las lipoproteínasplasmáticas, principalmente elevando elcolesterol HDL y, en menor medida, redu-ciendo el colesterol LDL. El otro efectocardioprotector importante parece ejer-cerlo disminuyendo la agregabilidad pla-quetaria y produciendo cambios en la coa-gulación y en la fibrinolisis. El posible papelantioxidante de sus diferentes polifeno-les sigue siendo controvertido. Hay queser muy cautos con esta recomendación,pues, cuando se trata de marcar normasgenerales dirigidas a toda la población,es difícil separar la frontera entre los efec-tos beneficiosos del «buen beber» y losindeseables del «mal beber», que sonmuchos. Además, los ancianos son másvulnerables a sus efectos, pues tienen unmenor metabolismo gástrico y hepáticodel alcohol y menor cantidad de agua querepercutirá en un aumento de la alco-holemia ante la misma cantidad de alco-hol ingerida. El alcohol puede disminuirel apetito, desplazar a otros alimentos dela dieta y puede interaccionar con diver-sos nutrientes (vitaminas B1, B2, B6, E...)o con los fármacos.

— Cuidar la dentadura y la higiene bucalpara poder masticar bien y no tenerque suprimir ningún alimento de la die-ta. Cuanto mayor sea la degradaciónde la dentadura y, por tanto, la res-tricción de alimentos, mayor será el ries-go de desequilibrios o deficienciasnutricionales.

— Reducir el tabaquismo, pues aumentael riesgo cardiovascular y de cáncer, lasenfermedades respiratorias y tambiéndisminuyen el apetito.

Capítulo H.Diseño y programación de dietasen personas mayores

La amplia variedad de estados de salud,patología subyacente, grado de autonomía,ejercicio físico y hábitos de consumo alimen-tario hacen necesario establecer pautas indi-vidualizadas.

En una dieta para las personas mayores sedebe asegurar una buena disponibilidad denutrientes, unas preparaciones culinarias agra-dables y un entorno ambiental acogedor.

El menú diario se debe basar en un entran-te o primer plato (cereales, harinas, verdu-ras, patatas), segundo plato (carne, pescado,huevos) y un postre (frutas, lácteos, dulces) yacompañar con pan. Es aconsejable fraccio-nar la dieta en 4 ó 5 comidas diarias.

Las técnicas culinarias que se recomiendausar con más frecuencia son: la cocción alvapor o al agua, al horno, a la plancha y conmenos frecuencia las frituras, rebozados,empanados, guisos, estofados y rehogados.

Se deben utilizar condimentos suaves y aro-máticos. Evitar los picantes, los muy ácidos ylos agrios. Se debe moderar el uso de sal, comograsa de condimento se utilizará el aceite deoliva y como edulcorante los azúcares conmoderación.

El aspecto del menú debe ser lo más atrac-tivo y apetecible posible, una buena presen-tación del plato y una adecuada temperatu-ra van a contribuir a la aceptación del menú.

La textura de los alimentos también juegaun papel importante, se evitarán platos de difí-cil masticación, y es desaconsejable la com-binación de platos con textura semejante.

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Glosario

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