ALICIA BARCENASecretaria Ejecutiva de la CEPAL

Conferencia en seminario La desigualdad socioeconómica y el derecho a la salud en América Latina y el Caribe desde una perspectiva internacional, organizado por CEPAL con el auspicio del PNUD y del PMA, 3 noviembre 2008

El progreso de la región en relación con la salud es muy desigual

Algunos países están en condiciones de alcanzar los ODM, pero otros no se acercan a su cumplimiento.En todos los casos, se requieren esfuerzos adicionales, de diversa magnitud.Se produjeron avances significativos en términos de mortalidad infantil.También mejoraron los indicadores de mortalidad materna aunque siguen siendo preocupantes en algunos casos.También se registraron mejoras importantes en enfermedades propias de la pobreza, como el paludismo y la tuberculosis.

La muerte prematura en la región

De cada doce millones de infantes que nacen cadaaño, 400 000 mueren antes de su quinto cumpleaños, 270 000 antes de cumplir su primer año, y 180 000 durante su primer mes de vida.

Al 2007, sin embargo, el progreso de la región era notable: la mortalidad infantil era la más baja del mundo en desarrollo, y su reducción la más rápida de todas las regiones.

La región ha logrado reducir la mortalidad infantil en 48,2%, lo necesario para estar en linea con el cumplimiento de la meta. Sin embargo, para cumplir la meta en 2015, debe reducirla en los próximos años a un ritmo de 5,6% anual.

Reducción de la mortalidad infantil: avance 1990-2007 en relación a la meta de milenio

Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), con tabulaciones de United Nations,World Population Prospects, The 2006 Revision Database

ArubaAntillas Neerlandesas

Trinidad y TobagoSurinameGrenada

San Vicente y las GranadinasParaguay

Santa LucíaVenezuela (Rep. Boliviariana de)

BarbadosMartinicaGuyana PanamáJamaica

Costa RicaUruguay

ColombiaBahamas

Guyana FrancesaHonduras

Puerto RicoBolivia

Islas Vírgenes de los Estados UnidosRepública Dominicana

HaitíArgentina

América Latina y el CaribeBelice

Guatemala Brasil

MéxicoEl Salvador

ChileGuadalupe

EcuadorNicaragua

PerúCuba

Reducción relativa1990-2007 (respectode 1990)

Cuanto falta paralograr la meta en2015

Discriminación étnica se advierte en las tasas de mortalidad infantil- pero que son singulares por país-

12 12 15 19 1624

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Chile CostaRica

Honduras Panamá Ecuador Guatemala Bolivia Paraguay

Por 1000 nacidos vivos

Pueblo/territorio Población no indígena

Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) (2007), Panorama Social 2006 (LC/G.2326-P), Santiago de Chile, febrero

La mortalidad materna

Si bien acusó un descenso de 1997-2005, espreocupante el número absoluto de muertes y el virtual estancamiento –con algunas excepciones- de lastasas.

Los sesgos relacionados con la pobreza y con el género deben ser tomados en consideración, al igualque los derechos reproductivos.Hemorragias (20%), toxemia (22%), complicaciones en el puerperio (15%) y otras causas directas (17%) son las principales causas de muerte.Carencias de cobertura por personal de salud especializadoDebilidad de servicios de planificación familiar y de tratamiento de enfermedades de transmisión sexual

Marcados contrastes de tasas de mortalidad materna, ca. 2005

0 100 200 300 400 500 600 700

Uruguay, 1999Costa Rica 2007

Chile 2005Argentina 2005

Cuba 2006Venezuela (Rep. Bolivariana de) 2005

México 2005Panamá 2005

El Salvador 2005Colombia 2005

Brasil 2004República Dominicana 2006

Ecuador 2005Nicaragua 2005

Jamaica 2001/2003Guatemala 2005

Paraguay 2004Guyana 2005

Perú 1994/2000Bolivia 1999/2003

Haití 2005/2006

Por cada 100.000 nacidos vivos

Fuentes: OPS, 2007; Ministerio de Salud de Costa Rica, 2008.

Y, con ello, también contrastes del acceso a losservicios de salud: la atención calificada prenatal

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A lo menos 4 visitas antenatales

Fuente: elaborado por CEPAL con datos CDC y otros

Paludismo

Incidencia en América Latina y el Caribe muy inferior a la de lasregiones más afectadas del mundo.En 2006 hubo 919.877 casos (20% menos que en 2000) hubo219 muertes relacionadas con esta enfermedad (37% menosque en 2000)En 14 de los 21 países endémicos, su incidencia se redujoentre 2000 y 2006. En cuatro, en más del 75%. Otros cuatrodeclararon bajas del 50% al 75%, y otros seis reduccionesinferiores al 50%. Pero, en el mismo período, en 7 paísesaumentaron los casos.La estrategia de combate tiene cinco componentes: prevención; vigilancia y detección precoz y control de epidemias; manejo integrado de vectores, diagnóstico y tratamiento; ambiente favorable para la prevención y control del paludismo; y fortalecimiento de los sistemas de salud, ademásde capacitación.

Tuberculosis

• Su incidencia también ha venido reduciendo desde los años1980 y se espera que la tendencia se mantenga hasta 2015.

• El descenso se atribuye a acciones de control eficaces en países que cuentan con programas nacionales exitosos y de larga data de control de la enfermedad.

• De 1996 al 2005 la caída se aceleró gracias a la aplicación y ampliación exitosa de la estrategia de tratamiento abreviadoy supervisión estricta, más conocida como TAES, o el tratamiento de observación directa y corta duración (DOTS).

• Muchos países en 2006 pudieron alcanzar las metasinternacionales de detectar el 70% de los casos de tuberculosis contagiosa y tratar exitosamente el 85%.

Los determinantes de la salud en la mira

• Positiva reducción de la indigencia hasta el 2007. Pero, con contadas excepciones, no atribuible a incrementos de ingresos laborales

• El bajo peso para la edad o desnutrición global -indicador relacionado con el hambre-disminuyó en los períodos 1988-1991 y 2000-2002. Pero la sufren 4,1 millones de infantes, y su prevalencia es elevada en muchos países

• Alrededor de 2005, poco más del 10% de los habitantes de la región vivían en condiciones habitacionales y de infraestructura básica que les impedía satisfacernecesidades de abrigo y de protección frente al medio ambiente

• Los contrastes de un país a otro y entre zonas urbanas y rurales son notables: másdel 35% de la población en Bolivia,Guatemala, Nicaragua o Perú tienen trescarencias medidas por NBI, mientras que en otros cinco países menos del 5% de loshabitantes las padecían

• El ingreso es determinante respecto de la capacidad del gasto de bolsillo en salud de los hogares. En la región destacan tres rasgos significativos de estas erogaciones:

• su marcada desigualdad entre estratos de ingreso• la importancia de los gastos catastróficos como factor de vulnerabilidad social • en hogares pobres y sin buena cobertura de salud, es muy importante la

magnitud del gasto de bolsillo reprimido

22 PAÍSES DE LA REGION: AVANCES HACIA LA META DE DESNUTRICIÓN GLOBAL (BAJO PESO PARA LA EDAD), MENORES DE 5 AÑOS DE EDAD, 1996-2006 respecto de 1990

Elaborado por CEPAL, ver fuentes en gráfico II.3 libro interagencial.

-136%-27%

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América Latina y el Caribe b/

Costa Rica (1996)Argentina (2005)Paraguay (2005)

Trinidad y Tabago (2000)Uruguay (2004)Panamá (2003)

Brasil (1996)Haití (2006)

Guatemala (2002)Colombia (2005)Nicaragua (2001)

El Salvador (2003)Guyana (2000)

Perú (2005)Chile (2004)

Honduras (2006)Ecuador (2006)

Venezuela (2005)Bolivia (2003)

Jamaica (2002)República Dominicana (2002)

México (2006)

Porcentaje de Avance

Avance real

Avance esperado

Los determinantes de la salud: sudesigual distribución socioeconómica

• Tal como lo demuestran análisis econométricos, los niveles de desigualdad socioeconómica determinan muy marcadamentela alta concentración de la desnutrición crónica

• Los factores geográficos, culturales, étnicos e idiosincrásicosactúan mediante su vínculo con la distribución de variables relacionadas con el ingreso y con la educación de la madre.

Desigual distribución socioeconómica de losdeterminantes

Países en desarrollo (49 países, 86 observaciones): Prevalencia de la desnutrición crónica infantil y desigualdad socio-económica

en su distribución, 1990-2005.

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2,00

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Promedio Nacional

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Países en desarrollo América Latina y el Caribe

Gráfico II.6

Fuente: Paraje (2007)

Determinantes y desigualdad socioeconómica: lecciones a partir del análisis de la desnutrición crónica

• Tal como lo demuestran análisis econométricos, los niveles de desigualdad socioeconómica determinan muy marcadamentela alta concentración de la desnutrición crónica.

• Los factores geográficos, culturales, étnicos e idiosincrásicosactúan mediante su vínculo con la distribución de variables relacionadas con el ingreso y con la educación de la madre.

• De allí que las políticas en favor de la salud trasciendan laspolíticas sectoriales de salud o nutrición

• Ello previene de políticas sanitarias aisladas. Se requieremejorar las condiciones de vida y el entorno socioeconómico y remite a políticas integrales y complementarias con otrossectores: la gama comprende desde las habitacionales, laborales y de ingresos, hasta las macroeconómicas y de desarrollo productivo

En el IPC, sobresalen las alzas de precios de losalimentos (setiembre 2007- setiembre 2008)

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ArgentinaBoliviaBrasilChile

ColombiaCosta Rica

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PerúRepublica Dominicana

UruguayVenezuela

IPC Total IPC Alimentos

53.7

Fuente: elaborado por CEPAL. Nota: los datos de Haití corresponden a los meses de agosto 2007 y 2008

Choques de ingreso por alza precio alimentos: serioobstáculo para avanzar hacia los ODM

EVOLUCIÓN DEL ÍNDICE DE PRECIOS DE LOS ALIMENTOS DE LA ORGANIZACIÓN PARA LA AGRICULTURA Y LA ALIMENTACIÓN DE LAS NACIONES UNIDAS (FAO)

(Año 2005=100)

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2001

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Índice de precios de los alimentosCarnesLácteosCerealesAceites y grasasAzúcar

Fuente: World Food Situation. Food Price Indices (http://w w w .fao.org/w orldfoodsituation/FoodPricesIndex/en/).

Simulación del incremento de la pobreza y la indigencia por choques de ingreso

Fuente: elaborado por CEPAL

Porcentaje Millones de personas

Porcentaje Millones de personas

Porcentaje Millones de personas

Indigencia 12,7 68,5 15,6 84,2 14,7 79,1Cambio respecto del 2007

2,9 15,7 2,0 10,6

Incremento del 15% de los precios de los alimentos: efectos en los niveles de indigencia y pobreza respecto de

2007Sin aumento de los ingresos Con aumento de los

ingresos del 5% 2007

Pobreza 35,1 189,5 37,9 204,5 37 199,6Cambio respecto del 2007

2,8 15,0 1,9 10,1

Por su parte, los sistemas de salud de la región

• Debieran superar su carácter segmentado, que refleja patrones de discriminación propios de las sociedades en los que se insertan y que constituye un gran obstáculo para alcanzar los ODM (OPS/OMS/OSDI, 2003, p.98). • La fragmentación de sus subsistemas dificulta intervenciones eficaces en función de los costos y del uso eficiente de recursos, en línea con buenos mecanismos de referencia y contrarreferencia. • La población no afiliada a sistemas contributivos y/o sin capacidad de pago generalmente tiene las prestaciones del sector público como única cobertura y, muy marginalmente, algunas prestaciones de organizaciones sin fines de lucro• Para poder cumplir con las Metas del Milenio precisamente estapoblación debe estar en la mirilla de las políticas públicas.

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Porcentaje acumulado de población

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AMÉRICA LATINA (18 PAÍSES A/): DISTRIBUCIÓN DEL GASTO PÚBLICO SOCIAL SEGÚN QUINTILES DE INGRESO PRIMARIO, 1997/2004

(Porcentajes)

El gasto en salud es el que tiene el mayor impacto redistributivo

Salud

Educación

Gasto públicosocial

Seguridadsocial

Ingresoprimario

Desafíos que enfrentan los sistemas de salud para el cumplimiento de los ODM

• Incrementar gasto social destinado a la salud • Brindar prestaciones eficaces en relación a su costo • Mejorar y universalizar las coberturas efectivas, tanto

mediante la expansión de los sistemas de aseguramiento de cobertura universal y obligatoria, como fortaleciendo la salud pública

• En el ámbito del aseguramiento hay avanzar hacia una mayor integración y solidaridad de las fuentes de financiamiento, a fin de evitar la segmentación del acceso a las prestaciones.

• Rearticular la atención primaria de salud, para garantizar cobertura y acceso integral

• Velar por claras atribuciones respecto de la vacunación y de otras medidas preventivas

• Priorizar acciones relacionadas con los derechos y la salud sexual y reproductiva

Extender la protección social y hacer de la salud un derecho efectivo, a la luz de la carta de navegación de los ODM: desafíos para los sistemas de salud

• Incrementar gasto social destinado a la salud y su prioridad fiscal • Establecer sinergias con los factores determinantes mediantea

acciones intersectoriales• Mejorar y universalizar las coberturas efectivas, tanto mediante la

expansión de los sistemas de aseguramiento de cobertura universal y obligatoria, como fortaleciendo la salud pública

• Para impugnar la segmentación del aseguramiento y del acceso a lasprestaciones,lograr una mayor integración y solidaridad de las fuentesde financiamiento

• Avanzar hacia prestaciones garantizadas (CEPAL, 2006)• Rearticular la atención primaria de salud, para garantizar cobertura y

acceso integral a servicios• Brindar prestaciones efectivas en relación a su costo y a la evidencia

científica. Uso de protocolos clínicos.• Velar por atribuciones claras respecto de la vacunación y de otras

medidas preventivas• Priorizar acciones relacionadas con los derechos y la salud sexual y

reproductiva