Alianza terapéutica Alianza terapéutica y y

trastorno limite de la trastorno limite de la personalidadpersonalidadpersonalidadpersonalidad

Dr Miquel GasolInstitut Trastorn Limit, Hospital General de Catalunya, Barcelona

La psicoterapia como establecimiento de una relació n interpersonal entre paciente y terapeuta con finali dad de ayuda

Definición

La alianza terapéutica puede definirse como una relación real y consciente, en la que el paciente y el terapeuta están de acuerdo en trabajar juntos para ayudar al paciente a mejorar a través de una mejor comprensión y control.

Bordin (1976): Alianza como el encaje y colaboración entre el paciente y el terapeuta. Tres componentes:

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(a) acuerdo en las tareas, (b) vínculo positivo(c) acuerdo en los objetivos.

Luborsky (1976, 1993): Alianza como una entidad dinámica que evoluciona con los cambios de las demandas de las diferentes fases de la terapia. Dos tipos de alianza.

1. La alianza de tipo 1 2. La alianza de tipo 2

estados emocionales y cognitivos extremadamente Inestables,

Búsqueda de una relación

Aspectos relevantes de la Alianza en de cada estilo de trastorno de la personalidad.

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extremadamente Inestables, La predisposición a actuar impulsivamente, las exigencias Extremas

Búsqueda de una relación Respuesta a la calidez y el apoyo.

Bender, 2005

Estos pacientes tienen graves problemas de relacion es interpersonales que influyen en la construcción de nuestra

alianza con ellos.

• Aspectos problemáticos del TLP, como fluctuaciones en la visión de sí mismo y de los demás, afectos intensos, evasión crónica, explosiones de ira, interfieren en el desarrollo de la alianza terapéutica y hacen que el tratamiento sea una tarea larga y difícil, llena de rupturas recurrentes y frecuente abandono prematuro del tratamiento

Racional

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• La mejora en la alianza conduce a la reducción en la psicopatología general del TLP y a un mejor pronóstico en todas las intervenciones terapeuticas

Gabbard et al., 1994-1998; Gunderson et al, 1989;. Yeomans, Gutfreund, Spinhoven et al., 2007; Posner et al, 2002; Selzer, Clarkin, Hull y Smith, 1994

Una alianza terapéutica positiva es un factor predi ctivo de resultados exitosos en el tratamiento!

Asociación entre la alianza terapéutica y el cambio en los síntomas

1. Gravedad de los síntomas pre-tratamiento 2. Alianza terapéutica (paciente)

FACTORES

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No hay diferencia en finalización del tratamiento entre los diferentes

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No hay diferencia en finalización del tratamiento entre los diferentes modelos de psicoterapia para TLP.

Los factores que predicen la finalización del tratam iento incluyen:

1. la presencia del compromiso al cambio

2. la RELACIÓN TERAPÉUTICA

3. la impulsividad

• La mayoría de tratamientos psicoterápicos no presentan grandes diferencias de resultados en la eficacia en pacientes con TLP (Terapia Dialéctico Conductual -TDC, Terapia focalizada en la Transferencia-PFT, Terapia basada en la Mentalización, Terapia Cognitivo Analitica-TCA, tratamiento psicoanalitico)

• Entre el 30% y el 57%: la proporción de mejoría del paciente explicada por la relación terapéutica

Diferentes puntos de vista de la alianza terapéutica en las técnicas psicoterápicas

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• La investigación ha demostrado no solo la importancia de la alianza, sino que también esta alianza es vital en las PRIMERAS FASES del tratamiento

Horveth & Luborsky, 1993; Lambert, 1992; Barber, Crits-Cristoph y Luborsky, 1992;Gaston Marmar, Thompson y Gallager, 1991;

Los pacientes TLP necesitan una psicoterapia a larg o plazo, así que es imprescindible que nuestro “matrimonio” dure lo

suficiente hasta conseguir el objetivo

No deberíamos hacer intervenciones orientadas en el INSIGHT con un paciente TLP hasta que no se consiga

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INSIGHT con un paciente TLP hasta que no se consiga una alianza segura y más estable.

Las CONFRONTACIONES en la 2ª fase de la terapia.

Las interpretaciones transferenciales llevan a un deterioro de la alianza terapéutica cuando la alianza es débil, pero reforjan el trabajo cuando laalianza es sólida.

10Bond et al., 1998

Las interpretaciones de las defensas y las intervenciones de apoyomejoran el trabajo terapéutico sin aumentar la actitud defensiva del paciente.

Las intervenciones de apoyo parecen preparar el camino parala exploración y la reparación de las rupturas en la alianza.

Mindfulness y alianza terapéutica

Empatíaconciencia atención

11Hick & Bien, 2008;

• Se examinaron las relaciones de la atención con rasgo del TLP (eficacia interpersonal, la regulación de la impulsividad, y el neuroticismo en una muestra psiquiátrica de adultos (N= 70).

• Deficit en la mindfulness se asociaron con características TLP y disfunción.

• Estos hallazgos sugieren que la mindfulness puede ser crucial en la mejora de la formulación y el tratamiento del TLP.

Tres formas de alianza terapéutica

• Contractual (conductual): Hace referencia al acuerdo entre el paciente y el terapeuta sobre los objetivos del tratamiento y sobre el papel de cada uno para alcanzarlos. Puede establecerse en la primera sesión, aunque normalmente requiere dos o tres.

• Relacional (afectiva/empática): Enfatizada por las relaciones rogerianas centradas en el cliente. Hace referencia a la experiencia que el paciente tiene de su terapeuta como persona atenta, comprensiva, auténtica y afable. Se

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de su terapeuta como persona atenta, comprensiva, auténtica y afable. Se desarrolla en los primeros 6 meses.

• De trabajo (cognitiva/motivacional): Es el modelo psicoanalítico. El paciente es un colaborador fiable, capaz de reconocer una observación no deseada procedente del terapeuta como bien intencionada. Se forma gradualmente, fluctúa de una sesión a otra y es probable que no se consolide de forma consistente hasta pasados unos años.

Gunderson, 2009

Gestión de la relación

• El paciente se implica de forma responsable en su tratamiento;

• “Desmedicalización”;

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• “Desmedicalización”;

• “Terapia de la no terapia”

Dawson and MacMillan 1993 in Gunderson, 2009

Deberíamos conocer las características esenciales d e lo que hace que una alianza terapéutica sea una variabl e

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que hace que una alianza terapéutica sea una variabl e determinante en el éxito del proceso terapéutico

• Atributos personales: Empatía, calidez. Flexible, honesto, respetuoso, seguro, interesado por su paciente, atento durante las sesiones. Estilo de apego seguro.

VARIABLES DEL TERAPEUTA:

Variables influyentes en el desarrollo de la alianz a

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• Estrategias: Explorar el origen, evolución y extensión del problema; Realizar interpretaciones oportunas. Mostrar actividad e iniciativa. Apoyar y transmitir seguridad. Valorar sus éxitos psicoterapéuticos. Facilitar las expresiones de afecto. Demostrar comprensión por su malestar. Acoger bien sus experiencias.

• El nivel de experiencia, el entrenamiento y la formaci ón del psicoterapeuta parecen ser variables relacionadas positivamente con la alianza terapéutica cuando esta es evaluada por los terapeutas, pero no cuando la alianza es evaluaba por el paciente.

Black et al., 2005; Ackerman & Hilsenroth, 2003; Bachelor y Horvath, 1999; Dunkle y Friedlander, 1996; Hersoug, Hoglend, Monsen y Havik, 2001;Kivlighan, Patton y Foote, 1998

Patrones de respuesta del terapeuta

Deseos de facilitar la independencia en los pacientes con TLP.

TLP

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Valencia negativa de las emociones

respuestas disonantes

Abandono de los terapeutas

Debemos de ser capaces de tolerar y discutir de mod o

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Debemos de ser capaces de tolerar y discutir de mod o productivo el enfado y la agresión. Los pacientes T LP

buscan la relación, y es un indicador positivo para comprometerse en la relación.

Variables influyentes en el desarrollo de la alianz a

• Tipo de trastorno

• Severidad del trastorno

• Funcionamiento y relaciones

interpersonal

VARIABLES DEL PACIENTE:

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• Expectativas y motivación

• Estilo de apego

• Eventos estresantes

• Déficit cognitivos

Lingiardi et al., 2005; Connolly-Gibbons et al., 2003; Paivio & Bahr, 1998; Constantino et al., 2005; Horvath & Bedi, 2002; Meier, Donmall, Barrowclough, McElduff & Heller, 2005; Johansson and Eklund 2006.

Atención ejecutiva,(Attentional Network Task)

Alianza terapéutica, (Working Alliance Inventory, WAI)

Vacilación en estados mentales

Hipótesis:

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Los déficit en la atención ejecutiva están relacionado con mayor frecuencia de vacilación entre estados mentales, y de tal manera mediarían la relación entre atención ejecutiva y la Alianza.

Inventory, WAI)

N= 39 TLP

Métodos:N= 10 TFP (transference-focused psychotherapy)

N= 15 DBT (dialective behaviour therapy)

N= 14 SPT (sopportive therapy)

Hipótesis:los déficit en la atención ejecutiva, en particular en la capacidad de resolver el conflicto cognitivo, se relacionan con una menor alianza de trabajo.

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Resultados:

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La mayor dificultad en los ensayos de conflicto (ATN-conflict) estaba relacionada con las puntuaciones WAI que indican pobre alianza.

Los tres factores de la WAI (Acuerdo sobre Objetivos, Acuerdo sobre las tareas y, vínculo terapéutico) estaban relacionados de manera significativa con dificultades en la atención ejecutiva cognitiva.

Las amenazas de ruptura de la alianza deben ser consideradas como un obstáculo al que hay que

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consideradas como un obstáculo al que hay que superar, deben ser detectadas para evitar la ruptur a y

la terminación prematura del tratamiento

Reparación de las rupturas en la Alianza Terapéutica

Dos subtipos de rupturas:

la confrontaciónEl abandono

22Safran and Muran 2000 in Gunderson, 2009; Safran and Elvy 2010

• El TRB es tan eficaz como la terapia cognitiva o una terapia dinámica breve que no incorpore principios relacionales

CUATRO FASES:

Tratamiento psicoanalítico breve

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principios relacionales

• Es menos probable que los pacientes abandonen un TRB que estas otras terapias

• El TRB es un tratamiento particularmente efectivo para pacientes reacios a la terapia

Muran, Safran, Samstag, & Winston, 2005; Safran, Muran, Samstag, & Stevens, 2002;Safran, Muran, Samstag, & Winston, 2005.

CUATRO FASES:

(a) Atendiendo al Marcador de la Ruptura,

(b) Explorando la Experiencia de Ruptura,

(c) Explorando la Evitación,

(d) la Emergencia del Deseo/Necesidad.

Terapia Cognitivo Analítica

Objetivo : analizar y resolver las amenazas a la alianza terapéutica.

Métodos: 107 patrones conductuales de amenaza a la alianza terapéutica fueron analizados en casos clínicos (buena respuesta VS mala respuesta) en 66 sesiones

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analizados en casos clínicos (buena respuesta VS mala respuesta) en 66 sesiones grabadas.

Resultados : Los terapeutas involucrados en casos con buena respuesta al tratamiento psicoterápico habían reconocido la mayoría de las puesta en acto de amenazas a la alianza (84%), mientras que en los casos sin respuesta los terapeutas por lo general no se dieron cuenta sobre las amenazas de la alianza y no adhirieron al modelo propuesto.

Conclusión: Una Resolución competente y adecuada de los eventos amenazantes la alianza terapéutica es crucial en la respuesta al tratamiento y depende de la capacidad de los terapeutas a reconocerlos y de su adhesión a los principios de este modelo refinado.

Modelo de actuación modificado para resolver con éx ito las amenazas a la alianza

Reconocimiento . el terapeuta hace explícito el reconocimiento de que hay un evento dentro de la sesión.

Exploración de lo que se siente dentro de la sesión

Vinculación y explicación : el terapeuta invita el paciente a vincular y relacionar los sentimientos con la reformulación

Negociación : las comprensiones son elaboradas y las dudas y las objeciones

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Cierre : el terapeuta confirma el objetivo de la terapia en la relación terapéutica

elaboradas y las dudas y las objeciones exploradas.

Consenso . Un acuerdo se alcanza sobre el evento dentro

Explicación adicional : el proceso identificado es relacionado a la entera reformulación.

Nuevas formas de relación : se exploran alternativas.

Competencia en identificar y manejar amenazas en la AT

1. Se ofrecen oportunidades de revisar y/o reflexionar sobre la relación terapéutica en momentos apropiados;

2. Se exploran y/o monitorizan con el paciente potenciales obstáculos a la relación de trabajo;

3. El terapeuta muestra la posibilidad que algún procedimiento problemático perjudique el proceso terapéutico;

4. Amenazas y violaciones en la alianza terapéutica se nominan TPP (Target Problem Procedures) y RRP (Reciprocal Role Procedures) durante la sesión;

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Procedures) y RRP (Reciprocal Role Procedures) durante la sesión;5. Estas amenzas (TPP y RRP) se identifican y se manejan de manera constructiva;6. Las TPP y RRP se vinculan a SDR/SSSD.

Instrumentos de medida de la Alianza Terapéutica

• California Psychotherapy Alliance Scales -CALPAS/ CALTRAS; Gaston y Ring, 1992; Marmar,Weiss y Gaston, 1989

• Penn Helping Alliance Scales -Penn/HAQ/HAcs/Har; Alexander y Luborsky, 1986, 1987

• Helping Alliance Questionnaire II -HAQ-II; Luborsky et al., 1996

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• Therapeutic Alliance Scale -TAS; Marziali, 1984

• Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale -VPPS/VTAS; Hartley y Strupp, 1983

• Working Alliance Inventory -WAI; Horvath, 1981,1982

• Integrative Psychotherapeutic Alliance IPAS, EAPI ( Pinsof y Catherall, 1986).

El terapeuta debe conocer los tiempos terapéuticos en que

se resolverán los síntomas y la Secuencia de cambios en la

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se resolverán los síntomas y la Secuencia de cambios en la

AT durante la terapia de los pacientes con TLP

Secuencia y programa de cambios esperables

durante la terapia de los pacientes con TLP

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Conclusiones

• Existe evidencia empírica de que la alianza terapéutica tenga un papel crucial en lograr un buen éxito en el tratamiento psicoterápico del paciente TLP

• Debido a las dificultades en las relacione interpersonales, especiales problemas surgen en la formación de una alianza terapéutica en el tratamiento de pacientes con TLP

• El impacto de la alianza es similar a través de diferentes tipos de tratamientos

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tratamientos• La calidad de la alianza, sobre todo en las etapas iniciales del

tratamiento (tercera a quinta sesiones), es predictiva de una significativa proporción de la varianza en el resultado final

• Las variables influyentes en la alianza terapéutica son varias, relacionadas con el paciente y con el terapeuta, aunque los estudios no son concluyentes

• Las rupturas en la alianza (el abandono o la confrontación) pueden ser reconocidas y solucionadas por el terapeuta a lo largo del tratamiento