ALGUNOS ASPECTOS DE LA REFORMA AL SISTEMA DE SALUD EN CHILE

FONDO NACIONAL DE SALUD

III SEMINARIO FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SANTIAGO DE CHILE

SUMARIO

TEMAS• Modelo del Negocio

– Misión de FONASA– Componentes del Modelo del Negocio– Funciones Estrategicas

• Proceso de Reforma– Cuerpos Legales – Desafíos del SPS– Esquema de Funcionamiento

•

MISION DEL FONASAMISION DEL FONASA

““SATISFACER LAS NECESIDADES Y SATISFACER LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS BENEFICIARIOS DEL EXPECTATIVAS DE LOS BENEFICIARIOS DEL SEGURO SOCIAL PÚBLICO DE SALUD EN EL SEGURO SOCIAL PÚBLICO DE SALUD EN EL ÁMBITO DE LA PROTECCIÓN EN SALUD, ÁMBITO DE LA PROTECCIÓN EN SALUD, GARANTIZANDO EL CUMPLIMIENTO DE LOS GARANTIZANDO EL CUMPLIMIENTO DE LOS BENEFICIOS CON SERVICIOS DE EXCELENCIA, BENEFICIOS CON SERVICIOS DE EXCELENCIA, Y CONTRIBUYENDO A MEJORAR LA CALIDAD Y CONTRIBUYENDO A MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE LA POBLACIÓN” DE VIDA DE LA POBLACIÓN”

Modelo del Negocio

• El negocio del Seguro de Salud es dar COBERTURA FINANCIERA a través de un instrumento de administración del riesgo denominado PLAN DE SALUD.

COMPONENTES EN QUE SE SUSTENTA EL MODELOCOMPONENTES EN QUE SE SUSTENTA EL MODELO

•Generar disponibilidad de Oferta de Generar disponibilidad de Oferta de atenciones de atenciones de salud a los atenciones de atenciones de salud a los beneficiarios (asegurados). Función de beneficiarios (asegurados). Función de intermediación (compra – pago) entre el intermediación (compra – pago) entre el seguro y los prestadores.seguro y los prestadores.

•Accesibilidad a la Oferta de atenciones de Accesibilidad a la Oferta de atenciones de salud. (información – protección financiera y salud. (información – protección financiera y oportunidad).oportunidad).

•Administración del riesgo de sus cotizantes Administración del riesgo de sus cotizantes y beneficiarios.y beneficiarios.

BENEFICIARIO PRESTADOR

PLAN DE SALUD

• PLAN Y GARANTÍAS (CALIDAD, OPORTUNIDAD, COBERTURA FINANCIERA Y ACCESO PRESTACIONES DE SALUD)

• COMPRA DE PRESTACIONES DE SALUD

• PAGOS• TRANSFERENCIAS

• AFILIACIÓN• COTIZACIONES• COPAGOS• PROTECCION

FINANCIERA• SATISFACCION

USUARIA

FONASA (FUNCIONES DEL SEGURO)

FUNCIONES ESTATEGICAS DEL FNS

CONTROL DEL SEGURO DE SALUD

OPERACIONES DEL SEGURO PÚBLICO

AFILIACIÓNACTIVA

INTERMEDIACIONCOMERCIAL

GESTIÓN DE LA SATISFACCION

USUARIA

ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE

LOS RIEGOS/ DEMANDA/

NECESIDAD DE PRONTECCIÓN

SOCIAL EN SALUD

SOPORTE LOGÍSTICO DEL SEGURO PÚBLICOSOPORTE LOGÍSTICO DEL SEGURO PÚBLICO

INTERMEDIACIÓN Y

ADMINISTRACION FINANCIERA

PLAN AUGE – REFORMA AL SISTEMA DE SALUDPLAN AUGE – REFORMA AL SISTEMA DE SALUD

•Derechos y Deberes del Paciente Derechos y Deberes del Paciente

•Régimen de GarantíasRégimen de Garantías

•Autoridad Sanitaria y de GestiónAutoridad Sanitaria y de Gestión

•Reforma a la ISAPRESReforma a la ISAPRES

•FinanciamientoFinanciamiento

GARANTIAS EXPLICITAS EXIGIBLESGARANTIAS EXPLICITAS EXIGIBLES

•Acceso: Que se atienda a todos sin discriminación de Acceso: Que se atienda a todos sin discriminación de edda, sexo, ingresos y lugar de residenciaedda, sexo, ingresos y lugar de residencia

•Oportunidad: Plazos máximos para recibir las Oportunidad: Plazos máximos para recibir las atenciones de salud en cada una de las etapas del atenciones de salud en cada una de las etapas del proceso de atención.proceso de atención.

•Calidad: Recibir prestaciones de la complejidad y Calidad: Recibir prestaciones de la complejidad y atributos técnicos adecuados a los resultados atributos técnicos adecuados a los resultados esperados, incluyendo la satisfacción usuariaesperados, incluyendo la satisfacción usuaria

•Protección Financiera: Pagos que no signifiquen Protección Financiera: Pagos que no signifiquen precariedad del afiliado y de su familiaprecariedad del afiliado y de su familia

DESAFIOS AL SEGURO PUBLICO DE SALUDDESAFIOS AL SEGURO PUBLICO DE SALUD

•Abordar la resolución integral de problemas de salud, Abordar la resolución integral de problemas de salud, en todas sus etapasen todas sus etapas

•Articular Red de prestadores acreditados, tanto Articular Red de prestadores acreditados, tanto públicos como privados en la resolusión integral de públicos como privados en la resolusión integral de problemas de saludproblemas de salud

•Enfasis en la prevención y promoción de la salud, con Enfasis en la prevención y promoción de la salud, con el fin de disminuir el dano futuro.el fin de disminuir el dano futuro.

•Asignación de recursos que gestionará el seguro Asignación de recursos que gestionará el seguro público de acuerdo a un mecanismo de ajuste [por público de acuerdo a un mecanismo de ajuste [por riesgo sanitario de la población beneficiaria.riesgo sanitario de la población beneficiaria.

•Elaborar, optimizar y operacionalizar los sistemas de Elaborar, optimizar y operacionalizar los sistemas de información que permitan caracterizar el perfil de información que permitan caracterizar el perfil de consumo de atenciones de salud por parte de las consumo de atenciones de salud por parte de las personas y en conseciencia el pool de servicios bajo personas y en conseciencia el pool de servicios bajo una estructura de incentivos tanto para el usuario, el una estructura de incentivos tanto para el usuario, el prestador y para el FNSprestador y para el FNS

DRN DRCN DRM DRCS DRS

1996 2 Prof

1997 1 Prof 8 Prof

1998 1 Prof 1 Prof

1999 1 Prof

2001 3 Prof 6 Prof +30 Prof 6 Prof 6 Prof

Fortalecimiento de Equipos Técnicos