algunos aportes históricos sobre el proceso salud-enfermedad- l.valencia

Valencia PL. Algunos apuntes histricos sobre el proceso salud enfermedad. Rev. Fac. Nac. Salud Pblica. 2007; 25 (2): 13-20

Algunos apuntes histricos sobre el proceso salud-enfermedad1

Pedro Luis Valencia G.Mdico Colombiano. Magister en Salud Pblica profesor universitario de la Facultad Nacional de Salud Pblica de la Universi-dad de Antioquia y lder poltico al servicio de la defensa de los derechos humanos. Asesinado en Medelln Colombia el 14 de agosto de 1987.

Decir que el concepto del proceso salud-enfermedad obedece al del desarrollo de la sociedad es una ver-dad tan general que poco ayuda en el esclarecimiento del problema. Explicar que antiguamente las personas enfermas se llevaban a los cruces de los caminos para pedir consejo a los viajeros o que en Egipto y Grecia existieron los templos-sanatorios, en donde las perso-nas, mediante determinados ritos, eran dejadas durante varias noches para que en sueos alcanzaran de nuevo la salud, da una cierta medida de lo que la medicina y la sociedad en conjunto haban avanzado.

La creacin de los templossanatorios de Imhotep en Egipto y de Esculapio en Grecia indudablemente marcan una orientacin de cmo tales sociedades daban respuesta al proceso salud-enfermedad. Lo que se en-cuentra en las organizaciones tribales, en donde existe el brujo-curandero, se convierte en las sociedades es-clavistas como la griega y egipcia a que nos referi-mos en templos que son a la vez sanatorios. Esto, en la sociedad feudal occidental, nos llevar a los hospitales regidos por los superiores de los monasterios, en donde por cierto predomina la jerarqua y el criterio monacal sobre el saber propiamente mdico.

El saber mdico de la sociedad feudal est profun-damente compenetrado por una nueva concepcin: la caridad cristiana, nacida en la etapa de la descomposi-cin de la sociedad esclavista del imperio romano.

Con el advenimiento de la sociedad capitalista, el con-cepto salud-enfermedad sufre un profundo cambio, que obedece precisamente a un estadio superior y diferente de la sociedad. Esta nueva concepcin sirve lo mismo que en las formaciones econmicas sociales precedentes para legitimar el estado de cosas. As como la caridad cristia-na sirve para reforzar el modo de produccin esclavista y los hospitales del feudalismo refuerzan el estado feudal,

el nuevo concepto y su respuesta sirven para aanzar el estado capitalista.

Pero fue la magia, la hechicera, el poco desarrollo de la ciencia, el ms all, la incertidumbre acerca de este y la promesa de un eterno presente lo que aliment el concepto salud-enfermedad en las etapas precapitalis-tas. El capitalismo da nacimiento a la llamada medicina cientca y, por lo tanto, la legitimacin de la sociedad capitalista no se apoya en este campo, en la brujera o en la magia sino en la Ciencia, as, con mayscula. Y es precisamente con ese rimbombante ttulo como escuda su carcter de clase en cuanto a su conceptualizacin, por un lado, y su prctica, por el otro.

La prctica mdica en el siglo XXHasta el siglo XIX coexistan diversas concepciones so-bre lo que es el proceso salud-enfermedad y a esa ml-tiple concepcin correspondan las mltiples respuestas que a tal problema se daba. Existan la magia, la brujera, la alquimia, el rezo, el emplasto, los sudores, los ritos con animales, las yerbas, el castigo corporal, el ayuno, la danza, el uso de alucingenos, etc. Pero ninguna de estas prcticas era hegemnica, una o varias de ellas podan predominar en algunos sitios y durante algn tiempo, pero, en su conjunto, ninguna poda tildarse de hegem-nica. La hegemona o el predominio solo podan surgir de su ecacia para dar respuesta a los males que se pre-tende resolver. Ecacia que adems estaba situada por su capacidad para legitimar la estada en el poder de la clase dominante, y que por lo tanto ratican la hegemona de tal clase (o clases).

Las condiciones de los trabajadores en el siglo XIXInstalado el capitalismo como modo de produccin pre-dominante, instaur jornadas de trabajo extenuantes, que algunas veces llegaban a las 18-20 horas diarias. No era

1 Documento de archivo (manuscrito) donado por la familia del autor a la biblioteca de la Facultad Nacional de Salud Pblica.

Rev. Fac. Nac. Salud Pblica Vol. 25 N. 2 julio-diciembre 2007

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la excepcin el trabajo infantil con jornadas de 14 horas diarias, en que se explotaban nios hasta de 6 aos de edad. Tales jornadas estaban acompaadas de baja remu-neracin, en que tampoco era la excepcin que grandes masas se vieran sometidas a trabajar a cambio de la co-mida nicamente, alimentacin que, por lo dems, no cu-bra las necesidades proteico-calricas mnimas.

A las jornadas de trabajo extenuantes y a la pobre alimentacin se sumaban unas condiciones de trabajo inhumanas, con poca ventilacin, aire enrarecido, tem-peraturas insoportables, exposicin a todo tipo de riesgo y accidentes de trabajo, posturas que a la larga causaban lesiones graves e irreversibles. Como si lo anterior fuese poco, sus viviendas eran una rplica de su situacin en el trabajo: viviendas antihiginicas, oscuras, sin el ms mnimo elemento de confort. A ello se sumaba una le-gislacin inhumana que haca que el obrero tuviese que acudir a su trabajo a pesar de estar enfermo. La familia se vio desorganizada: la madre y los nios se vieron lan-zados a las casas de horror, como se denominaban los albergues para pobres, y los nios entraron al mercado de trabajo, como ya explicamos.

Lo dicho aqu no es exageracin alguna. Los libros azules del parlamento ingls dan fe de que lo explica-do aqu es solo una plida sombra de lo que ocurri en la realidad; pelculas de la vida moderna han llevado a la pantalla esta realidad, basados en documentos de la poca.

Robert Koch y el bacilo de la tuberculosisEl inmenso desarrollo de las fuerzas productivas des-atado por el capitalismo tiene su expresin tambin en el rea de la salud. Wirchow descubri la clula como la constituyente nica de los organismos vivos, vegetales y animales. El comercio descubri el microscopio como resultado de sus necesidades. Los colorantes hicieron su aparicin en el campo biolgico. Un cientco ale-mn, Robert Koch, estudi tenazmente el problema de la tuberculosis apoyndose en el alud de conocimientos producidos en la poca.

Robert Koch logr demostrar mediante coloracin ideada por l que en el esputo de los enfermos tuber-culosos hay un organismo microscpico de caracters-ticas especiales. El conocimiento cientco sirve para demostrar sin sombra de duda, por primera vez en la historia de la humanidad, que hay una enfermedad, la tuberculosis, que es causada por un agente: el bacilo de la tuberculosis (conocido comnmente como bacilo de Koch). Este es el inicio de la llamada medicina cient-ca, que puede demostrar en el laboratorio la existencia del agente de la enfermedad. A travs de investigadores con el desarrollo del laboratorio, utilizando todo un ar-senal de conocimiento, la medicina cientca se hace

hegemnica, desplaza sin destruir a todas las dems concepciones sobre el proceso saludenfermedad e ins-taura una prctica congruente con ella, hegemnica ella tambin y adems cientca.

En esa misma lnea de pensamiento viene despus el descubrimiento de Lfer, quien demuestra mediante coloracin especial que el crup2 (difteria) es producido por un bacilo de tales y cuales caractersticas descritas por l. Posteriormente vendrn los geniales descubri-mientos de Pasteur acerca de la rabia. Se abri as un ancho universo en donde una plyade de eximios inves-tigadores han encontrado, uno tras otro, los microorga-nismos causantes de diversos males que han aquejado milenariamente a la humanidad.

El concepto causante de la enfermedadTodo este enorme aporte al conocimiento, este nuevo paso del hombre en su destino de dominar la natura-leza y ponerla a su servicio exige su sistematizacin y sntesis. Ya hay sucientes evidencias y elementos de juicio para tratar de resumirlos y convertirlos en una herramienta ecaz que sirva para enfocar los problemas en general del proceso salud-enfermedad.

Surge as el concepto biolgico de la enfermedad cimentado en la ciencia y corroborado por su ecacia en la prctica. Se dice que los seres vivientes agresivos al organismo humano, bajo ciertas condiciones, crean un desequilibro en el organismo a favor de los agentes agresivos y as es como se produce la enfermedad. Si el agente est en gran cantidad o si es especialmente agresivo favorece la aparicin de la enfermedad. Si el husped est bien alimentado, facilita la salud. Y en me-dio de estos dos puntos externos se podran dar unas combinaciones que permitiran uno u otro estado, en-fermo o sano.

A modo de sntesisJornadas extenuantes de trabajo, condiciones higinicas inhumanas, mala alimentacin y, nalmente, enfermar de tuberculosis sera una lnea de pensamiento coheren-te, lgico y cientco, pero que pondra al desnudo lo inhumano del capitalismo y, por lo tanto, es una con-ceptualizacin inaceptable para las clases dominantes, que, por lo dems, legitima desde el punto de vis-ta ideolgico la nueva formacin econmica social.

2 El trmino crup no se refiere a una sola enfermedad, sino a un con-junto de afecciones que incluyen la inflamacin de las vas respira-torias superiores y producen una tos perruna, sobre todo cuando el nio llora. El origen de la mayora de los casos de crup es un virus, pero es posible que, ocasionalmente, sntomas similares los cause una bacteria o una reaccin alrgica (nota del editor).

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Por ello, demostrar que la tuberculosis tiene un agente causal, el bacilo de Koch, signica asumir una lnea de pensamiento que permite aanzar la nueva clase social en el poder, legitimar su hegemona.*

Al demostrar cientcamente que la enfermedad tiene su origen biolgico, las investigaciones se orien-tan, una tras otra, por esta brjula (paradigma), y en la prctica se hace tan ecaz que desplaza las dems concepciones; signica, en ltima instancia, que el pro-ceso salud-enfermedad tiene como causa fundamental lo biolgico y no lo social. As, las ciencias de la sa-lud permitieron en todo el mundo toda una orientacin cientca que responda exactamente a los intereses de la burguesa instaurada en el poder. Lo social fue com-pletamente olvidado o, por lo menos, relegado a un pla-no absolutamente secundario y sin ninguna relevancia en la prctica mdica. La clnica enseada en todo el mundo occidental responde a ese enfoque y no ve ms all de la piel del paciente que ha sido expuesto a un riesgo determinado.

El enfoque ecolgico y otros riesgosLa vida y el desarrollo del saber humano se encarg de demostrar que hay una serie de agentes que no son necesariamente biolgicos, potencialmente causantes de enfermedad: ruido, cidos, alcoholes, lcalis, pisos sucios, escaleras inseguras, luz intensa, oscuridad, etc. Por ello, posteriormente al agente biolgico se le deno-min simplemente agente.

La evaluacin paulatina demostr adems que tal concepcin agente-husped era una concepcin meca-nicista propia de la poca de su origen, donde la me-cnica tuvo su auge. Por ello se introdujo un nuevo elemento que fue el medio ambiente, con lo que naci la trada ecolgica o concepto ecolgico de la enferme-dad, en que adems del agente y el husped, existe un tercer factor que es el medio ambiente, el cual vendra a ser el el de la balanza; y el agente, un platillo, y el husped, el otro.

El medio ambiente como tercer factor ha visto su ampliacin da a da y en l se han introducido toda una serie de factores, incluyendo lo social. Hacia mediados del siglo XX una serie de autores introdujeron tesis y discusiones que ponan de relieve la insuciencia de la trada ecolgica para explicar el proceso salud-enferme-dad. Se arma, por ejemplo, que los promedios estads-ticos lo que hacen es esconder una serie de realidades sociales. As, cuando se arma que en Colombia mue-ren 70 nios de cada mil nacidos vivos antes de cumplir un ao de edad (tasa de mortalidad infantil), lo que se

hace es esconder la realidad social de que esa cifra es de solo 20 cuando se reeren a los barrios de las clases ms pudientes, de 150 cuando se abordan los barrios pobres y de hasta 300 cuando se estudian tugurios.

Matemticamente, se sabe que el promedio no da idea de lo que pasa en el extremo de la serie estadstica que se estudia. As, por ejemplo, decir que en un pas determinado el ingreso promedio de dlares por perso-na al ao es de 1.000 oculta el hecho de que hay mi-llones de personas que no alcanzan los 150 y que unos pocos pasan de 100.000.

Este caso y el de la mortalidad infantil ilustran la forma en que se dan las cifras en cualquier pas dividi-do en clases: las cifras sirven para bajo una aparente neutralidad y validez cientifca esconder realidades sociales que de otra forma descubriran lo profunda-mente inhumano del sistema social existente y, por lo tanto, llevara a las clases dominantes al banquillo. Lgicamente, las estadsticas de salud no escapan de esta regla, por lo cual una serie de estudiosos las vienen cuestionando.

El resultado nal es que lo social fuese trado a cuento como explicativo del proceso salud-enfermedad. Tcnicamente, fue lo que se llam introducir la variable social en la explicacin del proceso salud-enfermedad. Se han hecho una serie de estudios en este sentido, los cuales muestran que: los nios de los barrios pobres mueren ms que los

de los barrios de clase alta; las personas de los barrios pobres mueren por cau-

sas diferentes a los de los barrios ricos; las personas de los barrios pobres enferman ms por

causas de orden social y econmico, en cambio, las de los barrios ricos mueren por causas que la medi-cina an no sabe cmo combatir;

al comparar pases neocoloniales con pases impe-rialistas, se encuentra lo mismo que se expuso arriba sobre barrios pobres y barrios ricos.A pesar de todo este avance, la trada ecolgica y

su ms amplia concepcin del medio ambiente lleva-ron a la distorsin de tratar lo social como una variable ms y se termin por biologizar lo social. Dicho de otra forma, se desnaturaliz lo biolgico y lo mismo sucedi con lo social, creando actualmente una enorme confusin, a tal punto que al analizar las investigacio-nes al respecto, se encuentran conclusiones contradicto-rias que tanto pueden estar a favor de un punto de vista como de otro.

El proceso salud-enfermedad como problema histricoTal como se dice en el primer prrafo de este escrito: el concepto salud-enfermedad obedece al grado de desa-

* Indudablemente este es un enorme avance que sustrae de la magia, la hechicera o la ira de Dios la causalidad de la enfermedad.



rrollo de la sociedad es una verdad demasiado general. Agregar que cada formacin econmica social tiene ca-ractersticas propias de morbi-mortalidad es avanzar un poco, pues se plantea cierta historicidad en el proceso salud-enfermedad, pero an sigue quedando en un cam-po demasiado general.

Las explicaciones biolgica y ecolgica de la enfer-medad dan respuesta al problema dentro de su propio mbito, como es apenas lgico; por tanto, el problema determinante que juega lo social no puede explicarse a travs de categoras propias de lo biolgico y lo ecol-gico (interrelacin de los seres vivos entre s y con el medio ambiente). Por otro lado, tratar lo social con ca-tegoras biolgicas y ecolgicas es un grave error meto-dolgico que desvirta tanto lo social como lo biolgico y ecolgico.

Mencionemos el ejemplo del darwinismo social. Da-rwin demostr rotundamente el papel que desempean la herencia y las mutaciones genticas en la seleccin natu-ral de las especies. Como se sabe, la mutacin gentica es algo accidental o que se sale de la regla; lo normal es que si una especie animal o vegetal tiene una caracters-tica, esa caracterstica se transmita por herencia. Pero tal caracterstica, en unas condiciones diferentes, puede no resistir un ambiente en donde se hayan realizado cambios importantes. La mutacin viene as a convertirse en un elemento que ayuda la perpetuacin de la especie. Este tipo accidental de cambio gentico es uno de los meca-nismos que permite que especies de un mismo origen desaparezcan mientras otras supervivan. Esta ley vlida para el reino vegetal y animal fue aplicada a la vida social en donde rigen otras leyes. Surgi as la tesis de que en la sociedad humana sobreviven los ms capaces y los que tengan aptitudes naturales para adecuarse al medio, de acuerdo con las leyes naturales que protegan as a los elegidos. La evolucin de estas tesis sirvi ms tarde de sustentacin a diversas teoras racistas, como las de la raza superior aria, la segregacin racial estadounidense, el apartheid surafricano.

La nueva concepcin del proceso salud-enfermedad parte de la tesis de que la enfermedad en las sociedades divididas en clases tiene un comportamiento diferente en cada una de esas formaciones econmico-sociales. Arma, adems, que el proceso salud-enfermedad es diferente para la clase dirigente respecto de la clase trabajadora. Establece, por lo tanto, que el proceso sa-lud-enfermedad es ante todo un problema histrico, por lo cual su explicacin es eminentemente social y que, nalmente, lo biolgico est mediado por lo social.

Decir que el proceso salud-enfermedad es un proble-ma de enfoque histrico y por lo tanto un problema social tiene una serie de implicaciones metodolgicas y con-ceptuales que apuntan a superar las limitaciones de las explicaciones biolgicas y ecolgicas, y que ubica lo so-

cial como el marco general en que se mueven las dems esferas interpretativas, sin que constituya nicamente una variable dependiente o independiente para ex-plicar la enfermedad. Vistas as las cosas, surge entonces la necesidad de precisar de dnde surgen las diferencias fundamentales del hombre con el resto del reino animal.

Para ello, armamos que la diferencia primera y de-terminante es la de que el hombre, a diferencia de los animales, construye herramientas para transformar la naturaleza y ponerla a su servicio. Este proceso de cons-truccin de herramientas transforma al hombre mismo. Tal proceso a travs de los siglos permite que el hombre de hoy siga siendo hombre, pero cualitativamente sea diferente al hombre de la edad de piedra. El hombre, a diferencia de los animales, crea en su mente lo que va a hacer; el arquitecto crea la casa primero en su mente. La abstraccin es una caracterstica propia del hombre. En tercer lugar, el trabajo exigi que el hombre se comuni-cara con los dems y de all vino el lenguaje articulado, la palabra.

En resumen, creemos que es necesario analizar el proceso del trabajo, ya que es as como el hombre se relaciona con la naturaleza para poder encontrar una explicacin cientca al proceso salud-enfermedad. Si bien esto hay que hacerlo, tenemos que ir ms all para analizar el producto del trabajo; a manos de quin va a parar la riqueza social producida: si ello sirve en forma igual para toda la sociedad en su conjunto o si benecia a un sector ms que a otro. En el caso concreto de las formaciones econmico-sociales de tipo capitalista, se debe mirar, adems, la lgica interna de esta sociedad. Vemosla sucintamente.

El capitalismo se rige por la misma mecnica en el cual un volumen determinado de dinero compra un vo-lumen determinado de mercanca que, al ser realizada, vendida, debe volverse dinero, pero de una cantidad superior al inicial; nadie invierte para obtener la mis-ma cantidad invertida y menos an para tener prdidas. Esta es la lgica interna de funcionamiento del capita-lismo. Quien trabaje sin utilidades o a prdida termina quebrndose y sale del mercado. Adems, no se trata de que voluntaria o involuntariamente esto sea as, se trata de que eso funciona as quermoslo o no; es decir, tiene caractersticas de ley.

Si el dinero inicialmente invertido tiene que volver aumentado, es necesario que todo lo que signique me-jorar la tasa de ganancia sea til para perpetuar el ciclo capitalista descrito y lo que vaya en contra signique la quiebra de los capitalistas que no obtengan utilidades y la perpetuacin de los que extraen ms utilidades. Si la ley ltima es la tasa mxima de lucro, entonces a ello ayuda mantener jornadas largas o muy intensivas y salarios lo ms bajos posible. Pero, adems de eso, la riqueza social producida est distribuida de forma inversa a la pirmide


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de poblacin, es decir, unos pocos industriales, comer-ciantes y terratenientes se apropian de 70% del PIB, mien-tras que al 70% de la poblacin les queda el 30% del PIB.

As, desde el punto de vista del proceso salud-enfer-medad, encontramos que las enfermedades de los traba-jadores obedecen a un patrn ms o menos identicable, en que hay predominio de enfermedades squicas por trabajo intensivo o por el ruido, o enfermedades propias de medios con altas temperaturas, mala aireacin, exce-siva o poca iluminacin, intoxicacin por agentes qu-micos. Enfermedades derivadas de la tcnica propia de la produccin, porque esta sea en serie, o por procesos en que se repite montonamente una misma operacin miles de veces, o porque el obrero se convierte en un apndice de la mquina, en lo cual es esta la que deter-mina el ritmo y, adems, la creatividad del obrero est completamente castrada.

Por otro lado, toda la posibilidad de desarrollo es-piritual e intelectual est taponada. La jornada de ocho horas se ve alargada no solo por las horas extra, sino por las horas de transporte malsano y que crea nuevos ries-gos como los accidentes de variable gravedad. Los ba-jos salarios, las horas extras, ms miles de desocupados que amenazan su estabilidad conguran todo el marco para una morbi-mortalidad con caractersticas propias.

La distribucin de la riqueza social que ya vimos que es desigual hace que en el sistema capitalista el salario del obrero sea realmente lo que l necesita para procrear hijos que maana lo remplacen en la fbrica, ms lo necesario para que mantenga una situacin nu-tricional que garantice la recuperacin de las energas perdidas en la jornada de trabajo, adicionndole algo para su recreacin y la capacitacin de la fuerza de tra-bajo que la fbrica demande.

Estas condiciones de un salario que solo garantizan lo dicho permite que la desnutricin de su hogar est en los lmites tolerables para que se perpeten los obreros y como criterio tico de la sociedad que le da origen a esa desnutricin. Las caloras insucientes tienden a ser muchas veces compensadas con la ingestin de bebidas alcohlicas que tienen adems la virtud de ser atarxi-cas (sedantes) sociales.

Pero la distribucin desigual de las riquezas no para ah: va ms all y se traduce en un sistema de trans-porte distribuido tambin desigualmente y en el que los barrios de las clases altas tienen buenas vas y buen servicio de transporte, amn de vehculos propios a veces con la extravagancia de tres y cuatro por unidad familiar. La calidad de la vivienda de los sectores po-pulares, a la inversa de las clases altas, es mal ventilada, sin agua o con agua no potable, con problemas en la eliminacin de desechos, hacinadas, con inadecuados sistemas de recoleccin de basuras, muchas veces con aguas negras que corren por las calles, con problemas graves de roedores e insectos. Son hbitats propios que

terminan por condicionar el perl epidemiolgico de las clases altas y bajas; todo esto da como resultado nal: expectativa corta de vida en los sectores populares y

por encima del promedio en las clases altas; morbimortalidad por dolencias tcnica y cientca-

mente controlables por las ciencias de la salud en los sectores populares y enfermedades degenerativas y no controlables por la medicina en los sectores altos;

subalimentacin y desnutricin en los sectores bajos y sobrealimentacin en los sectores altos;

distribucin de los servicios de salud y de la infraes-tructura social orientada al bienestar y acorde con lo anterior.

El enfoque del mantenimiento y reproduccin de la fuerza de trabajoVeamos una forma de abordar el problema de la salud como problema histrico y, especcamente, el enfoque que Win Diercksens adopta. Este es un criterio, pero existen otros enfoques, igualmente histricos, como se explic antes.

Si partimos de la base de que la sociedad requiere de alimento, habitacin, calzado, ropa, etc., es lgico deducir que la sociedad necesita del trabajo para poder subsistir. Este adopta diferente formas de acuerdo con el desarrollo que se tenga de los medios de produccin y al tipo de propiedad que exista sobre tales medios de produccin. En la sociedad feudal, el medio de produc-cin fundamental era la tierra y alrededor de ella se cre una especca forma de trabajo: apareci la rotacin de cultivo, el abono natural con los excrementos de los animales, etc. Para su perpetuacin, cualquier forma-cin econmico-social requiere mantener la fuerza de trabajo sana y, adems, garantizar que esa fuerza se re-produzca. Digamos de paso que este enfoque introduce una forma novedosa sobre lo que es la salud, concepto imposible hasta ahora de denir bajo la ptica positivis-ta que alimenta toda la conceptualizacin en esta rea.

Si el problema es la conservacin y reproduccin de la fuerza de trabajo, entonces se hace necesario examinar cmo se mantiene esta en la familia y en la sociedad en su conjunto y, adems, cmo el trabajo en la sociedad, basado en la propiedad privada sobre los medios de pro-duccin, crea mejores condiciones de salud para el sector de la poblacin propietario de esos medios de produc-cin, mientras que el sector que trabaja y produce la ri-queza enfrenta condiciones de salud desventajosas.

El capitalismo, la familia y la fuerza de trabajoEl paso del feudalismo al capitalismo, desde el punto de vista que nos interesa, fue posible por la aparicin de la mquina y la produccin en serie. La mquina ya no



exiga la fuerza muscular del hombre, lo que permiti la incorporacin de la fuerza de trabajo femenina e infan-til. El salario del obrero, sabemos, est determinado por el valor que l requiere para mantenerse, perpetuarse y calicarse, es decir, incluye su alimentacin, su habita-cin, su recreacin y su descanso, as como la calica-cin de sus destrezas y habilidades.

Incorporar a su mujer como fuerza laborar no im-plica gastar el doble del valor para su mantenimiento y reproduccin sino una cifra inferior. Otro tanto sucede al incorporar la fuerza de trabajo del nio. Ello explica que en la Holanda del siglo XIX, el salario de las muje-res en la rama textil equivala solo a 50-60% del salario masculino y el de los nios, a 20-30%. Adems, en ra-mas como la textil, el rendimiento de mujeres y nios era muy superior al del hombre adulto.

Las estadsticas de la poca demuestran que las tasas de mortalidad infantil eran ms altas cuando la madre trabajaba. Por otro lado, la expectativa de vida al nacer (segn Wirgley, citado por Diercksens) en Colyton (In-glaterra) era la siguiente:

Antes de 1600 41-46 aos1625-1699 35-39 aos1750 38-41 aos

La mortalidad infantil, por mil nacidos vivos:

Antes de 1600 120-140Primera mitad del siglo XVIII 161-203

El sexto informe de salubridad pblica de Inglate-rra, de 1854, seala que la mortalidad de los obreros agrcolas era de 8%, en Inglaterra y Gales, mientras que la de los impresores era el doble: 17,5%. En resu-men, la fuerza de trabajo se desnutra fsicamente. Tal desnutricin no era problema, pues haba una fuente inagotable de mano de obra proveniente del campesi-nado desalojado de su tierra. Solo cuando esta fuente inagotable empez a mostrar su franca tendencia a des-aparecer, fue cuando el capitalismo entr a reglamentar el trabajo del nio, busc que la madre volviera al ho-gar y se mejoraran las condiciones de trabajo, hechos que fueron posibles, adems, gracias al avance de la tecnologa en la produccin.

En 1833, en Inglaterra se prohibi la entrada de nios menores de 9 aos a las fbricas y se limit la jornada a 9 horas por da para los nios de 9 a 13 aos. En 1867, se extendi la legislacin y la inspeccin sobre todos los sectores industriales y con ella desaparecieron las peores anomalas referentes al trabajo femenino e infantil.

La poca del monopolioEn el ltimo tercio del siglo XIX surgi un fenme-no nuevo a escala mundial, el capital bancario, el cual ha pasado de ser un simple intermediario a concentrar

enormes masas de dinero y se ha entrelazado cada vez ms con el capital directamente productivo, el capital industrial. Nace as una nueva forma de capital, el capi-tal nanciero, monopolista o imperialista. El mundo se ha convertido en un nico mercado mundial: la palanca del capital bancario entrelazado al capital industrial ha potenciado increblemente la productividad.

Esto trae varias consecuencias para nuestro cam-po especco. El viejo problema de que la produccin crece mucho ms rpidamente que los mercados no ha sido solucionado, sino todo lo contrario, ha llegado a un grado de agudizacin tal que deja de ser un proble-ma de una rama industrial o de un pas para convertirse en un problema mundial. La enorme productividad trae como consecuencia que el valor de la fuerza de trabajo disminuye desproporcionadamente, creando la aparente paradoja o, mejor, agravndola; de que el hombre, con dominio sobre la naturaleza, con gran capacidad de pro-duccin, en vez de producir bienestar, lo que crea son desigualdades sociales ms profundas, y mientras en la cpula hay exceso de todo, los sectores populares su-fren todo tipo de privaciones, incluyendo la inanicin. Desde el punto de vista de la salud pblica se encuentra un problema maysculo, ante el cual las epidemias y pandemias son simple juego de nios: las guerras mun-diales y, con el correr del tiempo, el smmum del delirio paranoico: la fuerza atmica como arma que amenaza la supervivencia, no de la fuerza de trabajo, sino de la vida en el planeta Tierra.

Volviendo un poco atrs, se encuentra que el mono-polio ha creado una nueva necesidad en la produccin: los tcnicos, los especialistas, etc. De all surge la nece-sidad de calicar esa fuerza de trabajo y entra la educa-cin como palanca que ayuda a estraticar la sociedad. Como el salario del obrero no da para calicar la fuerza de trabajo de su hijo, el capitalismo acude a dos meca-nismos para ello: la familia obrera con pocos hijos tiene la posibilidad

de que su hijo termine estudios universitarios; as, este mecanismo permite sin aumentarles salarios a todos los obreros calicar la fuerza de trabajo que el monopolio requiere (las trasnacionales);

el estado capitalista entra a subsidiar los estudios, incluyendo los universitarios.Analizando series histricas, encontramos que la

fuerza de trabajo que ms crece proporcionalmente es la fuerza de trabajo calicado.

Estados Unidos 1910 1967Obreros no calicados 12,9% 4,8%Profesionales y tcnicos 4,7% 13,3%

Es importante hacer un parntesis para algunos co-mentarios anexos. Este proceso es profundamente be-necioso para el capitalismo, ya que permite que:


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el estudio del hijo del obrero que asiste a la univer-sidad o instituto tcnico es pagado por el obrero, no por el capitalista;

el capital recluta fuerza de trabajo calicada que rin-de ms plusvala;

la disminucin del tamao de la familia obrera no impone aumentos salariales al capitalista.*En esta lnea de ideas, la fuerza de trabajo calica-

da es tratada con ms consideracin por el capitalista y, adems, su salario le permite acceder a servicios de salud de buena calidad, amn de que su entorno fsi-co no es especialmente agresivo. La reproduccin de esta fuerza de trabajo calicada y no calicada tender a mantenerse para garantizar la continuidad del aparato econmico que les dio origen. En su conjunto, la so-ciedad tiende a perpetuar las diferentes clases sociales, como es apenas lgico.

Pero el problema de la produccin de fuerza de trabajo calicada se industrializa tambin, mientras el mercado de trabajo es limitado en la sociedad capita-lista. Veamos el ejemplo de Estados Unidos: De 1890 a 1950 el nmero de estudiantes que asisten a colegios y universidades aument en una proporcin de 17 a 1 y el nmero de personas que ocupan empleos acadmicos se increment alrededor de 13 veces desde aquel ao. Durante el mismo perodo la poblacin del pas aumen-t solo 2 veces.

Este fenmeno, con el tiempo, hace que este sector se proletarice cada da ms, viven de la venta de su fuer-za de trabajo calicada casi exclusivamente, mientras no poseen la organizacin ni la capacidad y experiencia de los obreros. En la prctica, esto da como resultado que sus condiciones salariales y de trabajo se parezcan cada vez ms a la de los obreros calicados de las gran-des industrias.

Algunas consideraciones sobre el sistema de seguridad socialTomemos literalmente una cita para que veamos uno de los componentes del rgimen de seguridad social:

El capital de que se priva Estados Unidos a conse-cuencia de la mortalidad infantil que es posible evitar alcanza la asombrosa sume de 750 millones de dlares por ao. El valor general de las vidas que se podan salvar anualmente, empleando las conquistas moder-nas de la medicina de la salud pblica, representa ms de 6.000 millones de dlares. Funcionarios mdicos competentes proponen que el gasto de 2,5 dlares por habitante realizado contra las enfermedades contagio-sas y en la educacin sanitaria hace bajar anualmente

la mortalidad en 0,2% y eleva la duracin media de la vida en 5,7 aos. El valor monetario de esos aos signica miles de millones de dlares. (Dubln, 1928, citado por Diercksens).

De all el surgimiento de los sistemas de seguridad social. Pero adems el sistema de seguridad social tiene otra virtud adicional: es la forma de acumular inmensas cantidades de capital que se usar como nuevo mecanis-mo de concentrar rpidamente enormes volmenes de capital. Adems, en cuanto la rentabilidad de los meca-nismos de prevencin sanitaria y los de prevencin de la fuerza de trabajo citamos nuevamente a Dublin:

La compaa invirti en educacin y asistencia mdi-ca con nes prolcticos para un milln de empleados y trabajadores industriales asegurados, ms de 20 mi-llones de dlares durante el perodo 1911-1928. Du-rante este perodo la mortalidad de los asegurados dis-minuy en ms del 30% y los ahorros de la compaa como consecuencia de la reduccin de la mortalidad fueron de 43.000.000 de dlares [] la defensa de la salud es un negocio rentable.

Los intereses de los monopolios por la seguridad social, por un lado, y la organizacin y capacidad de presin de los sindicatos, por el otro, son la razn del nacimiento de tal sistema. Este nuevo elemento permi-te una cierta unicacin de la atencin a la fuerza de trabajo, en cuanto a la calidad de la atencin mdica y hospitalaria. Lo diferente son las condiciones de tra-bajo, de vivienda, de alimentacin, de salarios, lo que seguir determinando que la composicin morbi-morta-lidad sea diferente.

La creacin de los seguros sociales como institucin nacional tiene que ver con un hecho importante. Se trata de que el Estado capitalista interviene directamente no solo en la vida econmica del pas, sino en el rea so-cial. Dicho de otra manera, el poder del Estado es usado para preservar la fuerza de trabajo, garantizando su man-tenimiento y reproduccin, a la vez que tal poltica social tiende a frenar luchas y tensiones sociales, ponindose a la vista de la poblacin como un ente preocupado por el bienestar de los asociados como un todo, y situado, por lo tanto, por encima de los conictos de la clases sociales, como rbitro y mediador preocupado por todos, sin dis-tingos de color, raza, credo poltico y extraccin social.

Un tercer elemento que conuye para la creacin de la seguridad social es la racionalidad de disminuir costos, centralizar decisiones, actuar ecaz y eciente-mente frente al problema salud-enfermedad de la fuerza de trabajo.

Anteriormente, por presin de las convenciones co-lectivas de los trabajadores, estos haban conquistado servicios mdico-hospitalarios de diferente calidad para ellos o para ellos y sus familias. Desde el punto de vis-ta de la racionalidad del capitalismo, indudablemente era til y conveniente para los dueos de los medios de produccin que tal atencin quedara por fuera de los

* No obstante, el calificar la fuerza de trabajo del obrero es un in-menso avance de las fuerzas productivas; su intelectualizacin es un obstculo para el oscurantismo.



litigios de cada uno de ellos en particular y que fuese atendido, con la misma o menor erogacin, la fuerza de trabajo de su fbrica. Adems, el razonamiento admi-nistrativo demostraba todas las bondades que podran salir de tal decisin.

Otro aspecto relacionado estrechamente con el ante-rior, es la extensin que se tenga en el pas del uso de fuer-za de trabajo asalariado. Vale decir, si hay un predominio neto de la produccin en base al uso de fuerza de trabajo asalariada o si por el contrario pervive otra modalidad de produccin como la campesina, en unidades de economa de autoconsumo, en donde se produce para el consumo directo y no para el mercado. Se observa que en los pa-ses donde se generaliz ms rpidamente este modo de produccin (Argentina, Chile, Uruguay) fue donde el sis-tema de seguridad social se aanz ms rpido, alcanz

mayor cobertura y aparecieron tasas de morbimortalidad ms bajas y la esperanza de vida es ms alta.

Hacia 1970 la fuerza de trabajo asalariada era de 48% en El Salvador, 48% en Guatemala, 45% en Hon-duras y 58% en Nicaragua. En estos pases el sistema de seguridad social es relativamente nuevo y restringido, ya que se asegura nicamente la fuerza de trabajo vin-culada directamente a la produccin y no se aseguran pequeos productores, pues muchos de ellos se quie-bran en forma ms o menos inexorable y no se aseguran empleadas domsticas, lustrabotas, etc.

En aquellos pases en donde la fuerza de trabajo asa-lariada se desarrolla con posterioridad, aunque se en-cuentra actualmente bastante ampliada (Mxico, Per, Costa Rica), el sistema de seguridad social tiende a ex-pandirse y, con ello, la mortalidad baja.

algunos aportes históricos sobre el proceso salud-enfermedad- l.valencia

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