algunas cuestiones actuales en trastorno bipolar dr. alvaro d’ottone

Algunas cuestiones actuales Algunas cuestiones actuales en Trastorno Bipolaren Trastorno Bipolar

Dr. Alvaro D’OttoneDr. Alvaro D’Ottone

Áreas de investigación Áreas de investigación

Clínica y epidemiologíaClínica y epidemiología Correlatos biológicosCorrelatos biológicos GenéticaGenética Terapéuticas biológicasTerapéuticas biológicas Terapéuticas no biológicasTerapéuticas no biológicas

Estudios de gran porteEstudios de gran porte

STEP - BD STEP - BD BOLDERBOLDER STANLEY FOUNDATION NETWORKSTANLEY FOUNDATION NETWORK BARCELONA BIPOLAR DISORDERS BARCELONA BIPOLAR DISORDERS

PROGRAMPROGRAM EMBLEMEMBLEM

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Home •Public

Research

•Who We Are •Publications and Presentations

Home | Public | Research Who We Are | Publications and Presentations

Web Systems by Web Systems by Epidemiology Data CenterEpidemiology Data Center, , University of PittsburghUniversity of Pittsburgh © 2008 All rights reserved © 2008 All rights reserved Worldwide Worldwide Comments/Suggestions?Comments/Suggestions?

STEP-BD has concluded its primary treatment studies and long term follow-up of persons with bipolar disorder, with a final enrollment of 4,361 participants across 19 clinical centers and associated Community Partners.

Programa sistemático de profundización en el Programa sistemático de profundización en el tratamiento del trastorno bipolartratamiento del trastorno bipolar

(STEP – BD) (STEP – BD)

Auspiciado por el Instituto Nacional de Salud Mental Auspiciado por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estado Unidosde los Estado Unidos

Analiza los resultados de tratamientos Analiza los resultados de tratamientos en plazos en plazos prolongadosprolongados (seguimientos por años) (seguimientos por años)

Es un “ensayo clínico práctico” Es un “ensayo clínico práctico” Pretende aunar el rigor metodológico de los estudios Pretende aunar el rigor metodológico de los estudios

en doble ciego con la realidad de las situaciones en doble ciego con la realidad de las situaciones clínicas clínicas

Ingresó 4361 pacientes, entre 1998 y 2005Ingresó 4361 pacientes, entre 1998 y 2005 Permite extraer mucha información clínica además de Permite extraer mucha información clínica además de

la terapéutica: suicidalidad, curso de la enfermedad, la terapéutica: suicidalidad, curso de la enfermedad, comorbilidades, repercusión sobre la calidad de vida comorbilidades, repercusión sobre la calidad de vida de pacientes y cuidadoresde pacientes y cuidadores

Se han publicado más de 60 artículos basados en los Se han publicado más de 60 artículos basados en los datos del STEP-BDdatos del STEP-BD

Centros principales del STEP-Centros principales del STEP-BDBD

Massachussets General Massachussets General Hospital – CoordinaciónHospital – Coordinación

University of Pittsburgh – University of Pittsburgh – Procesamiento de datosProcesamiento de datos

University of Colorado – University of Colorado – intervenciones Psicosocialesintervenciones Psicosociales

STEP – BD: Dos ramasSTEP – BD: Dos ramas Rama “Mejor Práctica”: Rama “Mejor Práctica”:

Pacientes:Pacientes:• Mayores de 15 añosMayores de 15 años• Diagnóstico: TB I, TB II, TB NOS, CiclotimiaDiagnóstico: TB I, TB II, TB NOS, Ciclotimia• No hay exclusión por comorbilidadesNo hay exclusión por comorbilidades• Dispuestos a permanecer en el estudio por 5 añosDispuestos a permanecer en el estudio por 5 años

Psiquiatra calificado para el programaPsiquiatra calificado para el programa Tratamiento con las drogas más aceptadasTratamiento con las drogas más aceptadas

Rama de Tratamiento Aleatorizado:Rama de Tratamiento Aleatorizado: Mayores de 18Mayores de 18 Reciben a permanencia uno o más estabilizadores Reciben a permanencia uno o más estabilizadores Pueden recibir medicación y/o psicoterapia adicional, en doble Pueden recibir medicación y/o psicoterapia adicional, en doble

ciegociego Pueden volver a la otra rama del estudioPueden volver a la otra rama del estudio

Opciones terapéuticas en el STEP - BDOpciones terapéuticas en el STEP - BD

Litio – Valproato – Litio – Valproato – Bupropion – Paroxetina – Bupropion – Paroxetina – Lamotrigina – Risperidona – InositolLamotrigina – Risperidona – Inositol

Terapia cognitivo-comportamentalTerapia cognitivo-comportamental Terapia enfocada a la familiaTerapia enfocada a la familia Terapia de los ritmos sociales e Terapia de los ritmos sociales e

interpersonalinterpersonal

ClínicaClínica Semiología: Renovación del diagnóstico diferencial conSemiología: Renovación del diagnóstico diferencial con

SaludSalud EsquizofreniaEsquizofrenia Abuso de drogasAbuso de drogas Trastornos de personalidad (Los temperamentos afectivos)Trastornos de personalidad (Los temperamentos afectivos) Trastorno Unipolar (Concepto de espectro)Trastorno Unipolar (Concepto de espectro) Trastorno AtencionalTrastorno Atencional

Revisión del concepto de “períodos libres”Revisión del concepto de “períodos libres” En cuanto a síntomas anímicosEn cuanto a síntomas anímicos En lo cognitivoEn lo cognitivo

Importancia de los episodios “mixtos” en sentido amplio:Importancia de los episodios “mixtos” en sentido amplio: Depresiones con síntomas maníacosDepresiones con síntomas maníacos Manías/hipomanías con síntomas depresivosManías/hipomanías con síntomas depresivos

Presentaciones no típicamente “anímicas”: psicosis, ansiedadPresentaciones no típicamente “anímicas”: psicosis, ansiedad

Comorbilidad psiquiátricaComorbilidad psiquiátrica

Comorbilidad médicaComorbilidad médica

Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales

Tristeza o alegría o enojo normalesTristeza o alegría o enojo normales Cambios de ánimo excesivamente Cambios de ánimo excesivamente

intensos dependientes de factores intensos dependientes de factores situacionales (Trastornos de personalidad)situacionales (Trastornos de personalidad)

Trastorno depresivo mayor unipolarTrastorno depresivo mayor unipolar Trastorno psicótico (esquizofrenia, Trastorno psicótico (esquizofrenia,

esquizoafectivo)esquizoafectivo) En los niños, otros trastornos disruptivosEn los niños, otros trastornos disruptivos

Oscilaciones conceptualesOscilaciones conceptuales

Kraepelin: Psicosis maníaco- depresiva Kraepelin: Psicosis maníaco- depresiva

Leonhard: Trastorno Unipolar vs. Trastorno BipolarLeonhard: Trastorno Unipolar vs. Trastorno Bipolar

Akiskal: Espectro Bipolar Akiskal: Espectro Bipolar

Ghaemi: Trastornos del Espectro BipolarGhaemi: Trastornos del Espectro Bipolar

F. Goodwin: Enfermedad maníaco-depresiva F. Goodwin: Enfermedad maníaco-depresiva (trastorno bipolar y depresión recurrente)(trastorno bipolar y depresión recurrente)

El espectro bipolar de Akiskal El espectro bipolar de Akiskal (1)(1)

Tipo Tipo ½: esquizobipolar½: esquizobipolar Tipo I: Manías (eufóricas, luego disfóricas o Tipo I: Manías (eufóricas, luego disfóricas o

mixtas, con o sin psicosis)mixtas, con o sin psicosis) Tipo II: Hipomanías . No disruptivas, escasas, Tipo II: Hipomanías . No disruptivas, escasas,

post-depresivaspost-depresivas Tipo II ½: Hipomanías disruptivas, reiteradas, Tipo II ½: Hipomanías disruptivas, reiteradas,

breves, en pacientes anímicamente lábilesbreves, en pacientes anímicamente lábiles


Tipo III:Tipo III: Hipomanías desencadenadas por tratamiento Hipomanías desencadenadas por tratamiento antidepresivo (fármacos, ECT, luz, deprivación de antidepresivo (fármacos, ECT, luz, deprivación de sueño). A menudo se ven en distímicossueño). A menudo se ven en distímicos

Tipo III ½: Tipo III ½: Oscilaciones anímicas en el marco de abuso de Oscilaciones anímicas en el marco de abuso de sustancias – su carácter primario es difícil de demostrarsustancias – su carácter primario es difícil de demostrar

Tipo IV: Tipo IV: Depresión tardía, muy inhibida, en hipertímicos. Depresión tardía, muy inhibida, en hipertímicos. Respuesta fugaz a Ad, y luego depresión agitada e Respuesta fugaz a Ad, y luego depresión agitada e hipersexualidad hipersexualidad


Tipo V: Depresiones altamente recurrentes, a Tipo V: Depresiones altamente recurrentes, a menudo mixtas. Sin hipomanías.menudo mixtas. Sin hipomanías.

Tipo VI: Depresiones agitadas con fuerte Tipo VI: Depresiones agitadas con fuerte compromiso cognitivo en ancianos hipertímicoscompromiso cognitivo en ancianos hipertímicos

Trastornos del espectro bipolar (Ghaemi)Trastornos del espectro bipolar (Ghaemi)

Criterios:Criterios: A) Historia de al menos un episodio depresivo A) Historia de al menos un episodio depresivo

mayormayor

B) Sin historia de manía o hipomanía espontáneasB) Sin historia de manía o hipomanía espontáneas

C) C) 1.- Trastorno Bipolar en un familiar de primer grado1.- Trastorno Bipolar en un familiar de primer grado 2.- Episodio maníaco o hipomaníaco como respuesta a 2.- Episodio maníaco o hipomaníaco como respuesta a

antidepresivosantidepresivos


Criterios D Criterios D

1.- personalidad 1.- personalidad hipertímicahipertímica 2.- 2.- más de tresmás de tres episodios depresivos episodios depresivos 3.- episodios depresivos mayores 3.- episodios depresivos mayores brevebreves (menos de tres s (menos de tres

meses de duración)meses de duración) 4.- episodios depresivos mayores con 4.- episodios depresivos mayores con psicosipsicosiss 5.- síntomas depresivos 5.- síntomas depresivos atípicosatípicos

6.- comienzo antes de los 6.- comienzo antes de los 25 años25 años 7.- depresión 7.- depresión post-partopost-parto 8.- respuesta evanescente a los antidepresivos8.- respuesta evanescente a los antidepresivos 9.- 9.- falta de respuestafalta de respuesta a más de 2 tratamientos con a más de 2 tratamientos con

antidepresivoantidepresivo


Para diagnosticar un Trastorno del Espectro Bipolar Para diagnosticar un Trastorno del Espectro Bipolar debe estar presentes los criterios A, B, y una de las debe estar presentes los criterios A, B, y una de las siguientes combinaciones:siguientes combinaciones:

Dos criterios C y uno DDos criterios C y uno D Un criterio C y uno DUn criterio C y uno D Ningún criterio C y seis DNingún criterio C y seis D

Otros factores que pueden predecir Otros factores que pueden predecir bipolaridadbipolaridad

1.1. Mayor impulsividadMayor impulsividad

2.2. Clínica de episodios mixtosClínica de episodios mixtos

3.3. Más abuso de sustanciasMás abuso de sustancias

Espectro bipolar en GoodwinEspectro bipolar en Goodwin

Titula la edición 2007 de su tratado:Titula la edición 2007 de su tratado:

Enfermedad Maníaco-Depresiva Enfermedad Maníaco-Depresiva

y depresión recurrentey depresión recurrente

¿Qué es lo bipolar?¿Qué es lo bipolar?

Posibilidad de tener manía, hipomanía o Posibilidad de tener manía, hipomanía o episodios mixtosepisodios mixtos

Episodios recurrentesEpisodios recurrentes

Respuesta a estabilizadoresRespuesta a estabilizadores

Inconvenientes en el uso de Inconvenientes en el uso de antidepresivosantidepresivos

Epidemiología del Trastorno BipolarEpidemiología del Trastorno Bipolar

LLos datos epidemiológicos han variado por:os datos epidemiológicos han variado por:

El ajuste del diagnóstico de Esquizofrenia vs. el de Trastorno El ajuste del diagnóstico de Esquizofrenia vs. el de Trastorno AnímicoAnímico

La descripción ( Dunner, 1976 ) del Trastorno Bipolar tipo IILa descripción ( Dunner, 1976 ) del Trastorno Bipolar tipo II

El uso de una definición ampliada del Tipo IIEl uso de una definición ampliada del Tipo II

La propuesta de un espectro abarcativo (Akiskal, 1977) que La propuesta de un espectro abarcativo (Akiskal, 1977) que incluye situaciones anteriormente diagnosticadas fuera del TB incluye situaciones anteriormente diagnosticadas fuera del TB ( unipolares, trastornos de la personalidad ) ( unipolares, trastornos de la personalidad )

Criterios epidemiológicos de Angst para Criterios epidemiológicos de Angst para hipomaníahipomanía

Estrictos Estrictos

Euforia, irritabilidad o Euforia, irritabilidad o hiperactividadhiperactividad

Duración Duración ≥ 1 día≥ 1 día

3 de lo 7 criterios DSM3 de lo 7 criterios DSM

Perjuicio a causa de la Perjuicio a causa de la hipomaníahipomanía

Prevalencia 5%Prevalencia 5%

AmpliosAmplios

IdemIdem

Puede ser sólo horasPuede ser sólo horas

2 de los 72 de los 7

No necesariamente No necesariamente perjudicialperjudicial

Prevalencia 9%Prevalencia 9%

Situación dos años después de la primer Situación dos años después de la primer hospitalizaciónhospitalización

Persistencia sintomática del Persistencia sintomática del Trastorno BipolarTrastorno Bipolar

Predictors of recurrence in Predictors of recurrence in bipolar disorderbipolar disorder

1500 pacientes con dos años en el STEP-1500 pacientes con dos años en el STEP-BDBD

Se define “Recuperación” como un Se define “Recuperación” como un período de 2 meses con sólo 1 ó 2 período de 2 meses con sólo 1 ó 2 síntomas síntomas

Recuperación y recurrenciaRecuperación y recurrencia

1500 pacientes con dos años en el STEP-BD1500 pacientes con dos años en el STEP-BD Se define “Recuperación” como un período de 2 Se define “Recuperación” como un período de 2

meses con sólo 1 ó 2 síntomas meses con sólo 1 ó 2 síntomas Sólo 58 % alcanzan la recuperaciónSólo 58 % alcanzan la recuperación De ellos, casi la mitad experimentaron recaídaDe ellos, casi la mitad experimentaron recaída 7 de cada 10 recaídas fueron de tipo depresivo7 de cada 10 recaídas fueron de tipo depresivo Dos predictores importantes de recaída:Dos predictores importantes de recaída:

Presencia de síntomas residuales Presencia de síntomas residuales Trastornos comórbidos (ansiedad, alimentarios, Trastornos comórbidos (ansiedad, alimentarios,

abuso de sustancias) (para recaídas depresivas)abuso de sustancias) (para recaídas depresivas)

Comorbilidades psiquiátricas del TBComorbilidades psiquiátricas del TB

STEP-BD (primeros 500 pacientes):STEP-BD (primeros 500 pacientes):

Más de la mitad en algún momento de su vida Más de la mitad en algún momento de su vida presentaron un Trastorno de Ansiedadpresentaron un Trastorno de Ansiedad

La frecuencia de TOC y de Trastornos del Control de La frecuencia de TOC y de Trastornos del Control de Impulsos son mayores en el TB que en la población Impulsos son mayores en el TB que en la población generalgeneral

Comorbilidades médicas del TBComorbilidades médicas del TB

Hipertensión, cardiopatía Hipertensión, cardiopatía

MigrañaMigraña

Asma, bronquitis crónicaAsma, bronquitis crónica

Diabetes mellitus, hipotiroidismoDiabetes mellitus, hipotiroidismo

Enfermedades autoinmunesEnfermedades autoinmunes

Comorbilidades médicas del TBComorbilidades médicas del TB Estudio de la base de datos del Integrated Health Care Estudio de la base de datos del Integrated Health Care

Information Services ( 17 millones de historias clínicas )Information Services ( 17 millones de historias clínicas )

Entre los 77000 pacientes con diagnóstico de BD, se Entre los 77000 pacientes con diagnóstico de BD, se seleccionaron 381 ( no-diabéticos, con dos controles de seleccionaron 381 ( no-diabéticos, con dos controles de hemoglobina glicosilada separados por 6 a 18 meses)hemoglobina glicosilada separados por 6 a 18 meses)

52 % superaban el margen normal en la primera medición; sin 52 % superaban el margen normal en la primera medición; sin diferencias entre no tratados y tratados, ni entre los diversos diferencias entre no tratados y tratados, ni entre los diversos tipos de fármacos usados tipos de fármacos usados

En la segunda medición, el valor promedio de HbA1c había En la segunda medición, el valor promedio de HbA1c había descendido en todos los grupos, excepto el tratado con descendido en todos los grupos, excepto el tratado con antipsicóticos (típicos y atípicos)antipsicóticos (típicos y atípicos)

Castilla-Puentes, 2007Castilla-Puentes, 2007

Comorbilidades médicas del TBComorbilidades médicas del TB

La frecuencia de Tiroiditis Autoinmune es mayor en TB La frecuencia de Tiroiditis Autoinmune es mayor en TB que en población generalque en población general

La “firma del monocito” es la presencia de un mismo La “firma del monocito” es la presencia de un mismo perfil de moléculas anómalas de mRNA en los perfil de moléculas anómalas de mRNA en los monocitos de: pacientes con TB, hijos sanos de monocitos de: pacientes con TB, hijos sanos de pacientes con TB, y pacientes con Tiroiditis Autoinmunepacientes con TB, y pacientes con Tiroiditis Autoinmune

Se plantea avanzar en endofenotipos comunes al TB y a Se plantea avanzar en endofenotipos comunes al TB y a algunas de sus enfermedades médicas asociadas algunas de sus enfermedades médicas asociadas

Bases genéticas del TBBases genéticas del TB

Tras décadas de esfuerzo de la genética tradicional, Tras décadas de esfuerzo de la genética tradicional, sólo se han aislado algunos “genes candidatos” de sólo se han aislado algunos “genes candidatos” de escasa significación individual (odds ratio 1,5)escasa significación individual (odds ratio 1,5)

Actualmente se trabaja en tener una amplia base de Actualmente se trabaja en tener una amplia base de datos de “whole genoma” (genoma completo) de datos de “whole genoma” (genoma completo) de bipolares para encontrar las combinaciones de bipolares para encontrar las combinaciones de alelos que puedan diferenciarlos alelos que puedan diferenciarlos

Neuroimagen en la clínica del TBNeuroimagen en la clínica del TB

Por ahora, la utilidad clínica de la neuroimagen queda limitada a los Por ahora, la utilidad clínica de la neuroimagen queda limitada a los trastornos afectivos de causa neurológicatrastornos afectivos de causa neurológica

Técnicas disponibles:Técnicas disponibles:

ESTATICAS: ESTATICAS: TACTAC RMRM

DINAMICASDINAMICAS

CIRCULACION REGIONAL: SPECT – RM funcionalCIRCULACION REGIONAL: SPECT – RM funcional METABOLISMO NEURONAL: PETMETABOLISMO NEURONAL: PET

Neuroimagen funcionalNeuroimagen funcional

Pruebas de respuesta a indicadores de estados Pruebas de respuesta a indicadores de estados emocionales, con correlato en la resonancia emocionales, con correlato en la resonancia magnética funcionalmagnética funcional

Los bipolares I muestran una actividad aumentada Los bipolares I muestran una actividad aumentada en la región límbica, ante la exposición de estímulos en la región límbica, ante la exposición de estímulos visuales emocionalmente positivos y negativosvisuales emocionalmente positivos y negativos

Este hallazgo se mantiene fuera de los períodos Este hallazgo se mantiene fuera de los períodos agudos, y es diferencial con la depresión unipolaragudos, y es diferencial con la depresión unipolar

Tratamientos Tratamientos

Enfasis en el uso de estabilizadoresEnfasis en el uso de estabilizadores Creciente prevención contra el uso liberal Creciente prevención contra el uso liberal

de los antidepresivosde los antidepresivos Novedades terapéuticas consolidadas en Novedades terapéuticas consolidadas en

los últimos años:los últimos años: LamotriginaLamotrigina QuetiapinaQuetiapina PsicoeducaciónPsicoeducación

Número promedio de medicamentos Número promedio de medicamentos

asociados (n=258, tiempo = 1 año)asociados (n=258, tiempo = 1 año)

Los estudios vs. la prácticaLos estudios vs. la práctica

Cumplimiento con la indicación de litioCumplimiento con la indicación de litio

Pobres resultados de la monoterapia Pobres resultados de la monoterapia para mantenimientopara mantenimiento

Datos del STEP-BD:Datos del STEP-BD: Dos años después de un episodio agudo, sólo el 30 % han Dos años después de un episodio agudo, sólo el 30 % han

permanecido estabilizadospermanecido estabilizados De los que recayeron, la relación depresión / euforia es de De los que recayeron, la relación depresión / euforia es de

2 a 12 a 1

Granham, Junio 2007:Granham, Junio 2007: La tasa de mantenimiento sin recaída en monoterapia es de La tasa de mantenimiento sin recaída en monoterapia es de

25-30 % para litio y olanzapina, e inferior para otros EH25-30 % para litio y olanzapina, e inferior para otros EH

Antipsicóticos atípicos en TBAntipsicóticos atípicos en TB

Revisión y metaanálisis de Derry (2007) de estudios Revisión y metaanálisis de Derry (2007) de estudios “RCT”“RCT”

5 estudios en fase depresiva – 2200 pac.5 estudios en fase depresiva – 2200 pac. 25 estudios en fase maníaca – o mixta – 6200 pacientes25 estudios en fase maníaca – o mixta – 6200 pacientes Superiores a placebo:Superiores a placebo: En fase depresiva: olanzapina y quetiapina En fase depresiva: olanzapina y quetiapina En fase maníaca o mixta: todos los AA ensayados (R, O, En fase maníaca o mixta: todos los AA ensayados (R, O,

Q, Z, A)Q, Z, A)

Olanzapina y Quetiapina en Depresión BipolarOlanzapina y Quetiapina en Depresión Bipolar Events/total patients Event rate (%)

Outcome Trials Treatment Placebo Treatment Placebo

Response

olanzapine 2–20 mg/day 1 137/351 108/355 39 30

quetiapine 300–600 mg/day 2 379/648 313/330 58 40

Symptomatic remission



Emergence of mania



Estabilización: datos sólidos al 2005Estabilización: datos sólidos al 2005 (Smith LA, Bip Dis, Junio 2005)(Smith LA, Bip Dis, Junio 2005)

Revisión de estudios RCT (a 2005, encuentran 14 Revisión de estudios RCT (a 2005, encuentran 14 estudios que enrolaron a 2526 pacientes)estudios que enrolaron a 2526 pacientes)

Litio, valproato, lamotrigina y olanzapina previenen Litio, valproato, lamotrigina y olanzapina previenen episodios de cualquier tipoepisodios de cualquier tipo

Litio y olanzapina previenen significativamente los Litio y olanzapina previenen significativamente los episodios maníacosepisodios maníacos

Lamotrigina y valproato previenen Lamotrigina y valproato previenen significativamente los episodios depresivossignificativamente los episodios depresivos

Estabilizadores y funciones cognitivasEstabilizadores y funciones cognitivas

Déficits cognitivos en los pacientes bipolares:Déficits cognitivos en los pacientes bipolares: MemoriaMemoria Rapidez psicomotoraRapidez psicomotora Rapidez de procesamientoRapidez de procesamiento Tiempo de reacciónTiempo de reacción Flexibilidad cognitivaFlexibilidad cognitiva AtenciónAtención

Gualtieri (2006) compara el grado de déficit según el estabilizador Gualtieri (2006) compara el grado de déficit según el estabilizador utilizado. De menor a mayor déficit:utilizado. De menor a mayor déficit:

LamotriginaLamotrigina OxcarbazepinaOxcarbazepina LitioLitio TopiramatoTopiramato ValproatoValproato CarbamazepinaCarbamazepina

Depresión en pacientes del STEP - BDDepresión en pacientes del STEP - BD

En fase depresiva, son iguales la eficacia de estabilizadores + En fase depresiva, son iguales la eficacia de estabilizadores + placebo que la de estabilizadores + antidepresivosplacebo que la de estabilizadores + antidepresivos

En un estudio pequeño, se estudió 66 pacientes del STEP En un estudio pequeño, se estudió 66 pacientes del STEP –BD –BD con depresión bipolar refractariacon depresión bipolar refractaria

En doble ciego se compara la adición de risperidona a bajas En doble ciego se compara la adición de risperidona a bajas dosis, lamotrigina dosis estándar, o inositoldosis, lamotrigina dosis estándar, o inositol

Ninguno muestra una gran potencia como aumentador de la Ninguno muestra una gran potencia como aumentador de la fórmula previa; es algo mejor el desempeño de la lamotriginafórmula previa; es algo mejor el desempeño de la lamotrigina

Lamotrigina en fase depresiva del TBLamotrigina en fase depresiva del TB

Estudio retrospectivo Estudio retrospectivo Sharma (Ontario) J Aff Dis Marzo Sharma (Ontario) J Aff Dis Marzo 20082008

31 pacientes bipolares II con depresión 31 pacientes bipolares II con depresión refractaria a dos estabilizadores o a un refractaria a dos estabilizadores o a un estabilizador asociado a un antidepresivoestabilizador asociado a un antidepresivo

Resultados 6 meses después de introducir Resultados 6 meses después de introducir lamotrigina (50 – 400 mg/día) como monoterapia lamotrigina (50 – 400 mg/día) como monoterapia o asociada a EH, AP o Sedantes: o asociada a EH, AP o Sedantes: ““Very much improvement” : 52 %Very much improvement” : 52 % ““Much improvement” : 31 %Much improvement” : 31 %

Lamotrigina en fase depresiva del TBLamotrigina en fase depresiva del TB

Revisión de 5 estudios doble-ciego contra Revisión de 5 estudios doble-ciego contra placebo en pacientes con TB I ó TB II placebo en pacientes con TB I ó TB II

Como monoterapia, lamotrigina no fue Como monoterapia, lamotrigina no fue mejor que placebo en la fase depresivamejor que placebo en la fase depresiva

( Calabrese Bip Dis marzo 2008)( Calabrese Bip Dis marzo 2008)

Lamotrigina Lamotrigina Método: resonancia magnética funcional durante Método: resonancia magnética funcional durante

exposición de figuras movilizadorasexposición de figuras movilizadoras Hallazgos: Hallazgos: Pacientes bipolares estabilizados, no Pacientes bipolares estabilizados, no

medicados, tienen mayor activación temporal y medicados, tienen mayor activación temporal y menor activación frontal que los controles menor activación frontal que los controles sanossanos

Tras 12 semanas en monoterapia con Tras 12 semanas en monoterapia con Lamotrigina, los pacientes pasan a tener un Lamotrigina, los pacientes pasan a tener un patrón de respuesta más próximo al de los patrón de respuesta más próximo al de los controlescontroles

Jogia, UK, Marzo 2008Jogia, UK, Marzo 2008

AgomelatinaAgomelatina Potente agonista de receptores de melatonina; Potente agonista de receptores de melatonina;

antagonista 5-HT 2Cantagonista 5-HT 2C Ha mostrado eficacia en depresión unipolarHa mostrado eficacia en depresión unipolar 21 pacientes bipolares I deprimidos, bajo litio o 21 pacientes bipolares I deprimidos, bajo litio o

valpromida, recibieron 25 mg de agomelatina en valpromida, recibieron 25 mg de agomelatina en la nochela noche

17 tuvieron buena o muy buena respuesta en 17 tuvieron buena o muy buena respuesta en las primeras 6 semanaslas primeras 6 semanas

16 la mantuvieron durante un año16 la mantuvieron durante un año Baja tasa de inversión del humorBaja tasa de inversión del humor Buena tolerancia somáticaBuena tolerancia somática

Pramipexole Pramipexole

Agonista dopaminérgico, utilizado como Agonista dopaminérgico, utilizado como antiparkinsonianoantiparkinsoniano

Disponible en nuestro medio Disponible en nuestro medio En pacientes con TB II bajo litio o valproato, tiene un 60 En pacientes con TB II bajo litio o valproato, tiene un 60

% de respuesta contra 9% del placebo. % de respuesta contra 9% del placebo. (Zarate 2004)(Zarate 2004) En pacientes bipolares bajo estabilizador, con depresión En pacientes bipolares bajo estabilizador, con depresión

refractaria a 2 antidepresivos, obtuvo un 67 % de refractaria a 2 antidepresivos, obtuvo un 67 % de respuestas contra 20 % del placebo, en un doble ciego a respuestas contra 20 % del placebo, en un doble ciego a 6 semanas. Los efectos adversos digestivos fueron 6 semanas. Los efectos adversos digestivos fueron persistentes pero sorteados con medicación común. persistentes pero sorteados con medicación común. Dosis media: 1,75 mg diarios Dosis media: 1,75 mg diarios (Goldberg, 2004)(Goldberg, 2004)

Antipsicóticos de depósitoAntipsicóticos de depósito

Se utilizan en pacientes con repetición de Se utilizan en pacientes con repetición de cuadros maníacos que no cumplen o no cuadros maníacos que no cumplen o no responden a estabilizadores y responden a estabilizadores y antipsicóticos vía oralantipsicóticos vía oral

Debería chequearse previamente la Debería chequearse previamente la tolerancia extrapiramidal por vía no-depottolerancia extrapiramidal por vía no-depot

Risperidona de depósito en TBRisperidona de depósito en TB

Malempati, 2008Malempati, 2008

8 TB I y 2 TB II8 TB I y 2 TB II

2 años previos: 2 años previos: 2 depresiones, 1 manía2 depresiones, 1 manía 1.6 internaciones1.6 internaciones 6 medicamentos6 medicamentos

2 años con Risperidona Depot: 25 ó 37.5 ó 50 mg quincenales:2 años con Risperidona Depot: 25 ó 37.5 ó 50 mg quincenales:0,5 manías, 0 depresiones0,5 manías, 0 depresiones0 internaciones0 internaciones3 medicamentos3 medicamentos7 pacientes sin síntomas extrapiramidales, 3 con SEP manejables7 pacientes sin síntomas extrapiramidales, 3 con SEP manejablesAumento de peso promedio: 2 kg ( 0 a 4 )Aumento de peso promedio: 2 kg ( 0 a 4 )

Las 7 tesis de Nassir GhaemiLas 7 tesis de Nassir Ghaemi

La psicofarmacología es nosografía – no olvidar las jerarquías La psicofarmacología es nosografía – no olvidar las jerarquías diagnósticas generales y dentro de los trastornos afectivosdiagnósticas generales y dentro de los trastornos afectivos

La resistencia al tratamiento generalmente es por error diagnóstico y La resistencia al tratamiento generalmente es por error diagnóstico y por no usar a correcto nivel, por más de dos ciclos naturales, los por no usar a correcto nivel, por más de dos ciclos naturales, los EHEH

El tratamiento de los episodios agudos es opcional, y la eficacia en El tratamiento de los episodios agudos es opcional, y la eficacia en ellos de los EH es una cuestión irrelevanteellos de los EH es una cuestión irrelevante

No confundir fase de continuación con fase de mantenimientoNo confundir fase de continuación con fase de mantenimiento

Los antidepresivos a portan poco en la Depresión Bipolar…y en la Los antidepresivos a portan poco en la Depresión Bipolar…y en la unipolarunipolar

Sólo no se usará litio si hay buenas razones para no usarlo. A Sólo no se usará litio si hay buenas razones para no usarlo. A litemia 0,8, y en dosis única diarialitemia 0,8, y en dosis única diaria

Las anfetaminas dañan el cerebro en desarrollo; los datos no Las anfetaminas dañan el cerebro en desarrollo; los datos no apoyan la existencia de ADHD en los adultos.apoyan la existencia de ADHD en los adultos.

Gracias por su atenciónGracias por su atención

..

SEVENTH INTERNATIONAL CONFERENCE SEVENTH INTERNATIONAL CONFERENCE ON BIPOLAR DISORDERON BIPOLAR DISORDER

June 7-9, 2007June 7-9, 2007

David L. Lawrence Convention CenterDavid L. Lawrence Convention CenterPittsburgh, Pennsylvania Pittsburgh, Pennsylvania

SEVENTH INTERNATIONAL CONFERENCE

ON BIPOLAR DISORDER

June 7-9, 2007

David L. Lawrence Convention CenterPittsburgh, Pennsylvania

Analogías entre Trastorno Bipolar y EsquizofreniaAnalogías entre Trastorno Bipolar y Esquizofrenia

CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA BBIPOLARIPOLAR ESQUIZOFESQUIZOF

Comienzo en la primera juventudComienzo en la primera juventud ++++ ++++

Igual incidencia en hombres y mujeresIgual incidencia en hombres y mujeres ++++ ++++

Prevalencia universal de 1 a 2 %Prevalencia universal de 1 a 2 % ++ ++

Riesgo suicidaRiesgo suicida ++++ ++

Curso episódicoCurso episódico ++++ ++

Delirios y alucinacionesDelirios y alucinaciones ++ ++++

Déficits cognitivosDéficits cognitivos ++ ++++

Riesgo de abuso de sustanciasRiesgo de abuso de sustancias ++ ++

Respuesta a antipsicóticosRespuesta a antipsicóticos ++ ++++

Alta incidencia de Depresión en familiaresAlta incidencia de Depresión en familiares ++ ++

Heredabilidad estimada de 80 %Heredabilidad estimada de 80 % ++ ++

Proposed diagnostic criteria for bipolar-spectrum disorderProposed diagnostic criteria for bipolar-spectrum disorder At least one major depressive episodeAt least one major depressive episode

No spontaneous DSM–IV hypomanic or manic episodesNo spontaneous DSM–IV hypomanic or manic episodes

Either of the following plus two from D, or both of the following plus one from D: Either of the following plus two from D, or both of the following plus one from D: first-degree relative with bipolar disorderfirst-degree relative with bipolar disorder

antidepressant-associated mania or hypomaniaantidepressant-associated mania or hypomania

If none from C, at least six of the following: If none from C, at least six of the following: hyperthymic personalityhyperthymic personality

more than three depressive episodesmore than three depressive episodes

brief major depressive episodes (of less than 3 months’ duration)brief major depressive episodes (of less than 3 months’ duration)

atypical depressive symptomsatypical depressive symptoms

psychotic major depressive episodespsychotic major depressive episodes

early age at onset (less than 25 years old)early age at onset (less than 25 years old)

post-partum depressionpost-partum depression

antidepressant wear-off (acute but not prophylactic response)antidepressant wear-off (acute but not prophylactic response)

lack of response to more than two antidepressant trialslack of response to more than two antidepressant trials

INDICADORES DE TB EN INDICADORES DE TB EN DEPRESIVOSDEPRESIVOS

COMIENZO PRECOZCOMIENZO PRECOZ ALTA FRECUENCIA DE EPISODIOSALTA FRECUENCIA DE EPISODIOS INDICADORES DE SEVERIDADINDICADORES DE SEVERIDAD ALTA COMORBILIDADALTA COMORBILIDAD POLIMEDICADOSPOLIMEDICADOS

Temas a tocarTemas a tocar

Deep brain stimulationDeep brain stimulation STEP-BD sachs gs NEJM 2007:356 (17) STEP-BD sachs gs NEJM 2007:356 (17)

1711-17221711-1722 STAR-DSTAR-D CBT Scott J BJP 2006:188; 488-489CBT Scott J BJP 2006:188; 488-489 Bcl-2Bcl-2 Riluzole gluR1 expression on surfaceRiluzole gluR1 expression on surface REDEFINING bd TOWARD DSM V Y REDEFINING bd TOWARD DSM V Y

DIFERENCIAS BIP VS UNI POR DIFERENCIAS BIP VS UNI POR NEUROIMAGING MARY L PHILLIPSNEUROIMAGING MARY L PHILLIPS

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The use of quetiapine for treatment-resistant bipolar disorder: a case seriesThe use of quetiapine for treatment-resistant bipolar disorder: a case series. Ann Clin . Ann Clin Psychiatry. Psychiatry. 19991999

Quetiapine alone and added to a mood stabilizer for serious mood disorders.Quetiapine alone and added to a mood stabilizer for serious mood disorders. [J Clin [J Clin Psychiatry. Psychiatry. 2001]2001]

Quetiapine in the treatment of rapid cycling bipolar disorder. Quetiapine in the treatment of rapid cycling bipolar disorder. Bipolar Disord. Bipolar Disord. 20022002

Adjunctive quetiapine in bipolar patients partially responsive to lithium or valproate.Adjunctive quetiapine in bipolar patients partially responsive to lithium or valproate. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2003 2003

Quetiapine adjunctive and monotherapy for pediatric bipolar disorder: a Quetiapine adjunctive and monotherapy for pediatric bipolar disorder: a retrospective chart review. retrospective chart review. J Child Adolesc Psychopharmacol. J Child Adolesc Psychopharmacol. 20042004

A randomized, double-blind, placebo-controlled efficacy and safety study of A randomized, double-blind, placebo-controlled efficacy and safety study of quetiapine or lithium as monotherapy for mania in bipolar disorder. quetiapine or lithium as monotherapy for mania in bipolar disorder. J Clin Psychiatry. J Clin Psychiatry. 2005 Jan;2005 Jan;

Mood stabilization in the treatment of bipolar disorder: focus on quetiapineMood stabilization in the treatment of bipolar disorder: focus on quetiapine.. Hum Psychopharmacol. Hum Psychopharmacol. 2005 Jun;2005 Jun;

Quetiapine for the continuation treatment Quetiapine for the continuation treatment of bipolar depression: naturalistic of bipolar depression: naturalistic prospective case series from the Stanley prospective case series from the Stanley Bipolar Treatment Network.Int Clin Bipolar Treatment Network.Int Clin Psychopharmacol. Psychopharmacol. 20072007

algunas cuestiones actuales en trastorno bipolar dr. alvaro d’ottone

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