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IV JORNADAS SO.MA.C.O.T.

PARA ADJUNTOS Y RESIDENTES EN CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Aranjuez, 12-13 de Marzo de 2010

Coordinador:

Dr. Javier Escalera Alonso

ALGORITMOS

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Autores Juan Carlos Abril Martin Adjunto C.O. y Traumatologa. Hospital U. Nio Jess Madrid Nuria Bonsfills Garcia Jefe de la Unidad de C.O. Infantil del H.Infanta Sofa. S. Sebastin de los Reyes Ana Bueno Sanchez Adjunto C.O. y Traumatologa.H . U. Getafe . Madrid Jess Burgos Flores Jefe de la Unidad de C.O. Infantil del Hospital U. Ramn y Cajal Madrid Antonio E. Cubillo Martin Adjunto C.O. y Traumatologa .H . Gregorio Maran. Madrid Angel Curto de la Mano Jefe de la Unidad de C.O. Infantil del Hospital U. 12 de Octubre Madrid Tomas Epeldegui Torre Jefe de Servicio C.O. y Traumatologa. Hospital U. Nio Jess Madrid Javier Escalera Alonso Jefe deServicio C.O. y Traumtologa . H.Infanta Sofa. S. Sebastin de los Reyes Gaspar Gonzalez Moran Adjunto C.O. y Traumatologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid Leonor Rodrguez Mart Adjunta C.O. y Traumatologa Hospital Universitario de Mostotes . Madrid

Presidente SO.MA.C.O.T. Jos Miguel Guijarro Galiano Jefe de Servicio C.O. y Traumatologa. Hospital Severo Ochoa. Legans

Patrocinado por:

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FRACTURAS EN LOS NIOS

PRINCIPIOS GENERALES

Diferencias anatmicas

Diferencias fisiolgicas

Diferencias biomecnicas

Las fracturas que afectan al esqueleto en desarrollo difieren de forma significativa de las de los adultos y

durante las distintas fases de la maduracin esqueltica

Son el 10-15% de todas las lesiones de la infancia

Pueden ocasionarse con traumatismos banales

Etiologa domstica: 37%

Accidente de trfico: 22%

Localizacin: M. M. S. S. 72%

M. M. I. I. 28% Metafsarias: 45%

Aproximadamente un 39,9% de nias y un 50,7% de nios sufren alguna fractura antes de la madurez esqueltica.

El diagnstico puede ser complejo por la radiolucencia de las epfisis. Las deformidades residuales pueden corregirse espontneamente. Complicaciones raras Pueden producir un estmulo de crecimiento Tiempo de curacin ms corto que en el adulto ,menor cuanto ms joven es el nio.

Del periostio Mayor grosor y resistencia

Capacidad osteognica

Interposicin

Del hueso Mejor vascularizacin

Menor densidad: Mayor porosidad

Del cartlago: Epfisis condro-sea.

Ncleo de osificacin secundario

Existencia de fisis.

Mayor sensibilidad a la tensin y a la compresin

Mayor porosidad: Tejido seo mejor hidratado y ms rico en componentes orgnicos

Capacidad de crecer

Mayor capacidad de remodelar

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CLASIFICACIN Por la localizacin

Por el tipo de fractura

REMODELACIN

Factores que influyen en la remodelacin

1) Como en el adulto: diafisarias, metafisarias, epifisarias,articulares. 2) Especficas de la infancia: fracturas fisarias. Clasificacin de Salter y Harris: Tipo I, II, III, IV y V.

1) Como en el adulto: longitudinal, transversal, oblicua, espiroidea, impactada, conminuta, de stress, patolgica.

2) Especficas de la infancia: En tallo verde En rodete (torus) Fracturas ocultas: toddlers fracture

Es el mecanismo de produccin y reabsorcin de hueso, fundamental en la consolidacin de las fracturas.

Es ms activo en el nio por las diferencias biolgicas siguientes:

Existencia de fisis

Periostio ms grueso y activo

Mayor porcentaje de agua y componentes orgnicos

Elevada capacidad de regeneracin tisular.

Localizacin (Mayor en hmero proximal y radio distal).

Distancia a la fisis

Plano del movimiento articular

Deformidades angulares se corrigen mejor que las rotacionales.

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FRACTURAS DE HUMERO

Factores: estabilidad fragmentos, edad del nio y desplazamiento. Gran tolerancia: angulaciones y acortamientos. Rara la pseudoartrosis.

PROXIMALES: - Nios de 3-12 aos suelen ser metafisarias - Neonatos: desprendimientos epifisarios

a. Abiertas Compromiso NV: reduccin abierta y OS No compromiso NV: limpieza y reduccin ortopdica. Velpeau. OS poco

frecuente. b. Cerradas

Inestables: reduccin ortopdica con manipulacin en traccin. Kirschner percutneos

Estables: inmovilizacin ortopdica

c. Fisarias: Riesgo de epifisiodesis.

Tipos I II de Salter: o Menores 1 ao: Vendaje. Desplazadas: reduccin ortopdica con traccin y

abduccin de 90. Sling. o 1-5 aos: tolerable angulacin hasta 70 o 5-12 aos tolerable angulacin 50 y desplazamiento del 50% del dimetro.

Velpeau o sling. o Adolescentes: reduccin ortopdica cerrada. Inestables: reduccin y fijacin

con kirschner. Tipos III IV de Salter: Reduccin abierta. Dos Kirschner paralelos, no roscados.

Ojo: son todas intraarticulares.

DIAFISARIAS - Nios menores 3 aos y mayores 12 aos. - Tolerar angulaciones de hasta 40.

1. Abiertas: limpieza y fijador externo. Tambin en Fr. conminutas. 2. Cerradas:

Niveles: superior a insercin de pectoral, entre pectoral y deltoides, inferior a insercin deltoides. Edades:

1. Neonatales: pseudoparlisis. Tratamiento: Velpeau 2 semanas sin manipular. Enorme tolerancia a desplazamientos y angulaciones

2. Lactantes (1-3 aos): frecuentes tallos verdes. Periostio grueso. Buena remodelacin, Yeso 3-4 sem.

3. Escolares (4-12 aos): metafisarias mas frecuentes. 4. Adolescentes:

- No desplazadas: inmovilizacin tipo sling o Velpeau. - Desplazadas e inestables: yeso colgante. Clavos elsticos intramedulares, poco uso

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FRACTURAS DE CLAVICULA Fractura mas frecuente de la especie humana: 18%.

LUXACIONES ACROMIOCLAVICULARES Clasificacin de Rockwood:

fractura tercio medio: 65%. fractura tercio externo: 30%. Rotura en zona ligamentos coracoacromiales. Fracturas de tercio interno: 5%.

1. Tratamiento conservador en mayora de casos. Velpeau en menores 5 aos, vendaje en ocho en mayores 6 aos. No es necesario reduccin anatmica. Reduccin maniobra de sacar pecho comprimiendo el manipulador en zona posterior de trax.

2. Tratamiento quirrgico en: casos de fracturas abiertas tercer fragmento protusivo compromiso vasculonervioso asociacin con volet costal. desplazamiento posterior en las fr. de tercio interno.

En general OS con kirschner. En nio mayores se debe reconstruir los ligamentos acromioclaviculares en las fracturas desplazadas externas.

Tipo I: esguince articular. Tratamiento conservador, cabestrillo. Tipo II: rotura parcial ligamentos. Tratamiento conservador, cabestrillo. Tipo III: rotura conoide-trapezoide. Desplazamiento superior (menor 100% altura sea). Tratamiento conservador, cabestrillo. Tipo IV: desplazamiento posterior, dentro del trapecio. Reduccin quirrgica y colocacin osteosntesis, Kirschner. Tipo V: desplazamiento superior completo, subcutneo. Reduccin quirrgica y colocacin osteosntesis, Kirschner. Tipo VI: incarceracin inferior bajo la coronoides. Reduccin quirrgica y colocacin osteosntesis, Kirschner.

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Reduccin cerrada

Vascular OK ?

Flexin 120 Reduccin cerrada

Reduccin cerrada

s

no

no

s

s

s

no

no

no

s

Reduccin cerrada

Inmov 90 3 sem

Conminucin medial?

Gartland I

Reduccin Abierta + exploracinvascular

Fijacin Agujas K

Vascular OK ?

Vascular OK ?

Inmov 120 3 sem

Gartland III

Fijacin Agujas K

Reduccin Abierta

Reduccin OK ?

Gartland II

FRACTURA SUPRACONDILEA DE CODO

Inmov 90 3 sem

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Evaluar estabilidad:

RMN/artrografa

> 3 Sem de evolucin

s no

no

s

s

no

Inmov 90 3 sem

Riesgo de inestabilidad

Lnea de fx en

2 proyecc Tumefaccin + +,

crepitacin

Grado I desplazamiento < 2mm

Control Rx 1 sem

estable?

Fijacin percutnea profilctica Agujas K

estable?

Reduccin Abierta + fijacin

Grado II desplazamiento > 2mm

Reduccin Abierta + fijacin

No tratar (vigilar secuelas)

Grado III Fragmento volteado

FRACTURA DE CNDILO LATERAL DE HMERO

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Fragmento incarcerado?

Desplazamiento >5 mm

s

no

no

s

Reduccin

Asociada a luxacin de codo

Reduccin abierta + fijacin

Descartar lesiones asociadas:

cuello rad, olecranon

Inmov 90 3 sem

Asociada a

traumatismo en valgo

FRACTURA DE EPITROCLEA

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Fractura previa a la reduccin

Fract de Newman

< 30

Asociada a

traumatismo en valgo

Reduccin abierta:

Sntesis mnima Inmov 90 3 sem

Fractura posterior a la reduccin

Fract de Jeffrey

Descartar lesiones asociadas:

epitrclea, olecranon

Determinar desplazamiento real (prono-supinacin)

> 60

30-60

Reduccin cerrada: . manipulacin . mediante aguja k . clavo i/m

Viglar complicaciones Osif heterotpica, no

consolidacin, necrosis

Asociada a luxacin de codo

FRACTURA DE CUELLO RADIAL

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FRACTURAS DE ANTEBRAZO

Factores que influyen en el tratamiento.-

A. Potencial de remodelacin.-

En general

Edad.- Distancia a la fisis Desplazamiento o angulacin

Cantidad Plano.- Ms cerca est el desplazamiento de los fragmentos del plano de

movimiento articular principal Hueso.- Mejor cbito que radio

1. Potencial de remodelacin Edad Distancia a la fisis Angulacin o desplazamiento

2. Factores relacionados con la fractura Fractura de cbito asociada Oblicuidad de la fractura Calidad de la reduccin

3. Factores relacionados con la inmovilizacin Ajuste del yeso

Cast-index Three-point index

Longitud del yeso Posicin del yeso en rotacin

4. Opciones de tratamiento Conservador.-

No reduccin Reduccin cerrada + inmovilizacin

Quirrgico Reduccin cerrada + fijacin Reduccin abierta + fijacin interna

5. Factores externos Coste del tratamiento Preferencias del cirujano Aceptacin de la deformidad por paciente /

familia Comodidad del tratamiento Otras lesiones asociadas

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Fracturas diafisarias de radio.-

Lmites aceptables.- Angulacin Malrotacin Desplazamiento Prdida de

arco radial < 9 aos 15 45 100% S > 9 aos 10 30 100% Parcial

Fracturas de metfisis distal de radio.-

FRACTURAS EN TALLO VERDE (INCOMPLETAS).- Lmites aceptables.- Angulacin

Plano sagital

Plano frontal

< 4 aos 35 ? 4-9 aos 15-20 15 9-11 aos 10-15 5 11-13 aos 10 0

> 13 aos 5 0

FRACTURAS COMPLETAS.- Angulacin .-

> 20 -> Prdida de rotacin antebraquial > 10 -> No repercusin funcional

Localizacin.- 1/3 distal - ms problemas Movilidad del resto de MS

Fracturas de fisis distal de radio.-

Edad.- 2-3 aos de crecimiento restante Desplazamiento.- > 50% Relacin con la funcin.- Hasta 2 pulgadas de discrepancia -> escasa

repercusin funcional. 1 cm como lmite real La consolidacin viciosa no suele ser un problema

B. La fractura.-

Fractura de cbito asociada.- Ms frecuente en fracturas diafisarias Peor pronstico

Oblicuidad de la fractura.- Ms oblicua, peor pronstico Calidad de reduccin

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C. La inmovilizacin

Mantener el cbito (o no?) Recuperar el arco normal del radio

Medios ortopdicos.- Yeso antebraquial Bien ajustado y moldeado Rotacin neutra

Quirrgico Tras consolidacin.- Ortesis? 5% refractura

D. El tratamiento

Objetivos del tratamiento.-

Funcin, no deformidad (Peterson, 2007) Evitar desplazamiento secundario

(Reduccin cerrada) + Inmovilizacin.- Yeso antebraquial / braquial - 6 semanas En funcin de potencial de remodelacin Posicin neutra Anestesia general / sedacin

Si desplazamiento secundario (hasta 40% casos).- Factores para desplazamiento:

Desplazamiento inicial Ajuste del yeso (ndice de 3 puntos > 0,8; cast index > 0,7) Calidad de la reduccin Oblicuidad de la fractura

< 3-4 semanas.- Remanipulacin + yeso 4-6 semanas > 6-8 semanas.- Esperar 4-6 meses antes de osteotoma

Reduccin + fijacin percutnea Agujas de Kirschner / TENs Un hueso (si el otro es incompleta o estable) Dos huesos: 1 cbito (desde olcranon), 2 radio (desde metfisis distal o

retrgrado < 10 aos Retirar agujas.- A partir de las 6 semanas

Reduccin abierta + fijacin interna Placas LCP o 1/3 caa > 10 aos Retirar material? A partir del ao

Fracturas diafisarias.-

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Deformacin plstica.- Yeso braquial

Rodete.- Tratamiento analgsico Yeso / frula / ortesis / vendaje compresivo antebraquial 2-4 semanas

Tallo verde.- Yeso antebraquial.- Remodelacin. Reduccin cerrada + yeso.-

Completar fractura?. Yeso antebraquial bien moldeado Yeso braquial 3 sem + antebraquial 3 sem

Completas.- Yeso antebraquial / braquial.- Segn remodelacin Reduccin cerrada + yeso.- Anestesia local + maniobra de Lambotte Reduccin cerrada + fijacin percutnea.- Agujas Kirschner (1 o 2, cruzadas o

paralelas, desde metfisis) Importante riesgo VN Fracturas ipsilaterales codo + radio Fracturas muy inestables con alto riesgo de desplazamiento

Reduccin abierta + fijacin percutnea Fracturas abiertas Fracturas irreductibles (interposicin partes blandas)

Reduccin cerrada Evitar manipulaciones repetidas Anestesia local

Inmovilizacin Flexin discreta Yeso braquial /antebraquial

Nios pequeos.- Antebraquial 3 semanas Nios mayores.- Braquial 3 semanas + antebraquial 3 semanas

Bien moldeado

Reduccin (abierta) + fijacin.- Agujas Kirschner lisas transfisarias Fracturas irreductibles o abiertas Fracturas con afectacin articular no anatmicas Neuropata del mediano

Fracturas metafisarias.-

Fracturas epifisarias.-

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FRACTURAS DEL CARPO EN NIOS

Fracturas de escafoides.-

Caractersticas.- Infradiagnosticadas hasta un 30% Signos especficos en nios.-

Inflamacin sobre escafoides Dolor con desviacin radial Dolor con la movilidad activa

Tratamiento.- Conservador (rara pseudoartrosis)

Resto de huesos del carpo

Muy raras Habitualmente tratamiento conservador Rara necrosis

Lesiones ligamentarias.-

Raras aisladas. Habitualmente con fractura Reparar roturas completas (escafolunar) si dolor persistente y clnica

clara de inestabilidad Diagnstico:

RX?.- Distancia escafolunar RM

Fractura de Galeazzi.-

Slo reconocidas el 30% del total Tratamiento conservador.- Reduccin cerrada + yeso Resultados excelentes

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FRACTURAS DE LA MANO EN NIOS FRECUENCIA: Son aproximadamente el 50% de todas las fracturas. El 50% de ellas son fracturas de la falange distal producidas por aplastamiento de la punta del dedo. CARACTERSTICAS: Las diferencias con el adulto son: a) ms rpida consolidacin. b) Fracturas epifisarias versus esguinces. c) inmovilizacin ms difcil. d) existe cierta capacidad de remodelacin aunque no existe para las rotaciones ni angulaciones laterales e) el tratamiento suele ser conservador la mayora de las veces. f) rara vez existen pseudoartrosis. INMOVILIZACIN: Procurar evitar rotaciones y desviaciones laterales. Inmovilizar con la articulacin metacarpofalngica en flexin mxima, dificil en la prctica . En nios pequeos puede ser necesario inmovilizar el codo. Nunca se debe inmovilizar un dedo aislado (excepto el pulgar). TRATAMIENTO: Procurar conseguir una reduccin lo ms anatmica posible. Inmovilizacin en intrnsecos plus. El tratamiento quirrgico , ms frecuente en adolescentes, estara indicado en:

Fracturas inestables: habitualmente percutneo. Fracturas intraarticulares (cndilos de falanges): abierto (sntesis con tornillos y AK).

En fracturas abiertas con lesin de partes blandas puede estar indicado el uso de fijadores externos para mantener la reduccin y la longitud del hueso.

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FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR EPIDEMIOLOGIA

-varones/mujeres 3:1 -3 localizacion de fr en el nio: 1 EDR, 2 clavicula, 3 fmur -edad: 3-5 aos (atropellos) y 14-16 (accidente de moto) - localizacion mas frecuente el tercio medio. -cuidado con las lesiones asociadas vasculares y neurolgicas. -diferencias con los adultos: - consolidacin temprana - aumento de la tasa de crecimiento longitudinal del fmur. - ligera correccin de la deformidad axial (limitada) , pero no de la rotacional. MECANISMO DE PRODUCCIN

- DIRECTO:

o Lesiones de partes blandas o Trasversas o en ala de mariposa o Atropellos, precipitaciones

- INDIRECTO:

o Por flexin o rotacin. o Traumatismos menores en nios pequeos. o Espiroideo u oblicuo.

ETIOLOGIA

EN RECIEN NACIDOS - fracturas obstetricas - incidencia baja - localizacin en tercio medio - buen pronstico - descartar malformaciones congnitas (osteognesis imperfecta) LACTANTE -caidas, precipitaciones - s. del nio maltratado ( lesiones de partes blandas y fracturas mltiples en varios estadios de condolidadcin) EDAD ESCOLAR -accidentes de trfico (60%) - precipitaciones (25%) - juegos y deportes ADOLESCENTES -accidente de trfico

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FRACTURAS PATOLOGICAS -tumores seos benignos - tumores seos malignos (primarios o metastticos) - enfermedades neurolgicas ( poliomielitis, espina bfida) -fragilidad sea generalizada -adquirida (osteoporosis juvenil idioptica, hiperparatiroidismo) -congnita (espina bfida) - fracturas por fatiga -fracturas por inmovilizacin de yeso prolongada. CLASIFICACION SEGN EL TIPO DE TRAZO -espiroideas (mecanismo de torsin) -oblicuas ( mecanismo indirecto de flexin y torsin) -trasversales (las ms frecuentes, mecanismo directo) - fracturas conminutas (fuerza intensa) - fracturas segmentarias - fracturas subperiosticas, en tallo verde o en rodete (fundamentalmente lactantes) SEGN LA LOCALIZACIN -fracturas de tercio medio (60-70%) -fracturas de tercio proximal (20%) -fracturas de tercio inferior (10 %) CLASIFICACION DE WINQUIST (SEGN LA CONMINUCIN) I. mnima conminucin. II. Fragmentos en menos del 50% de la circunferencia III. Conminucin en ms del 50 % de la circunferencia o dos fragmentos grandes. IV. Sin contacto de las corticales de los fragmentos mayores tras la reduccin. V. Perdida de fragmentos seos.

CLNICA

- deformidad - dolor - impotencia funcional - antecedente traumtico - exploracin neurovascular

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

- radiografa PA y lat - proyeccin de Dunn-Rippstein: para medicin de la rotacin.

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TRATAMIENTO

TRACCIN AL CENIT DE BRYANT - nios menores de 2 aos o menores de 18 kg. - Posibilidd de rodilla en extensin y cadera en flexin a 90 (ausencia de espasticidad) - 15-20% del peso corporal - En lactantes a las 2-3 semanas sustituir por yeso pelvipedico, en el resto por reposo en

cama sin yeso. - Cuidado con la deformidad en varo por traccin excesiva de los abductores de la cadera. - Vigilancia neurovascular (lceras de decbito, parlisis CPE, Volkman) TRACCIN CUTNEA DE RUSELL - 2,5 a 4kg y rodilla a 30 - Nios mayores de dos aos que no toleren traccin trasesqueltica. - Peor tolerada que la anterior - Cuidado con parlisis CPE, recurvatum

TRACCIN ESQUELTICA 90-90 - Rodilla y cadera en flexin a 90 - 2-4 semanas - Complicaciones similares a las tracciones previas. TRACCIN DE HUMBERGER Y EYRING - Modificacin de la anterior - Nios menores de 10 aos y menores de 45 kg - En fracturas abiertas o lesiones cutneas TRACCIN POR SUSPENSIN - Adolescentes - Cuidado con desplazamiento posterior de los fragmentos en fr. de

tercio medio de diafisis femoral.

CONSERVADOR

TRACCIONES

YESO PELVIPEDICO

- Tipo cadera y rodilla a 90 - Tecnica de Irani - Yeso funcional

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INDICACIONES

TECNICA QUIRURGICA - Clavo con yeso - Placas:

o Retirar al 6 mes o En nios cerca de la madurez esqueltica o Riesgo de dismetrias, infecciones, cicatriz antiesttica, fracturas perimplante.

- Enclavado endomedular: o Transversales o Estabilidad inmediata o Complicaciones como coxa valga (en menores de 12 aos), necrosis avascular de

cabeza femoral y fracturas de cuello. - Enclavado intramedular elastico:

o Bajo riesgo de infeccin y consolidacin rpida o Aumenta el riesgo de desplazamientos posteriores, migracin de agujas.

- Fijacin externa: o Infeccin de los pines en un 10% o Gran versatilidad.

FRACTURAS ABIERTAS

- desbridamiento - tratamiento antibitico - estabilizacin de la fractura: traccin trasesqueletica 90-90, modificada de Bryant o

fijador externo. - Nunca fijacin interna por alto riesgo de infeccin.

COMPLICACIONES

QUIRURGICO - Fracturas abiertas - Multifocales - Lesin de partes blandas - Lesion neurovascular - Fracaso de tratamiento

conservador - Adolescentes

TARDIAS - dismetrias - deformidades angulares - deformidad rotacional - retraso de la consolidacin o pseudoartrosis - Disminucin de la potencia del cuadriceps. - Refractura. - Lesin del nervio citico. - Genu recurvatum. - Cierre epifisiario prematuro. -

TEMPRANAS - Infeccin - Embolia grasa - Shock

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TRATAMIENTO PREFERIDO POR LOS AUTORES

FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR

NIOS MENORES DE 6 AOS: TRATAMIENTO ORTOPEDICO

ENTRE 6-14 AOS: ENCLAVADO ELASTICO

MAYORES DE 14 AOS: ENCLAVADO ENDOMEDULAR

Menores de 2 aos Peso inferior a 15 kg

TRACCIN AL CENIT

En mayores de 8 aos TRACCIN SUPRACONDLEA

Entre 2 y 8 aos

TRACCIN LONGITUDINAL CON FERULA DE BRAUN

FR ABIERTAS: Desbridamiento Fijador externo

PELVIPEDICO

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FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA

EPIDEMIOLOGIA

- son frecuentes (15% de las fracturas en el nio) - ms frecuentes en edades inferiores a los 10 aos - El 70% son fracturas aisladas de la tibia o el peron y solamente el 30% afectarn a ambos huesos. - fracturas longitudinales aparecen sin diferencia entre sexos, las fracturas trasversales aparecen en nios de mayor edad. - localizacin diafisiaria en la ms frecuente, seguida de la metafisiaria distal y por ltimo la proximal. - Un 9% de ellas van a ser fracturas abiertas y requerir una valoracin meticulosa y tratamiento correcto. - Tambin puede darse como fractura en el sndrome del nio maltratado (entre el 25-50% de los nios maltratados presentan este tipo de fractura.

MECANISMO DE PRODUCCION

- Son ms frecuentes los mecanismos indirectos que originaran trazos espiroideos u oblicuos. - El mecanismo directo ocasiona trazos transversos o fracturas conminutas y pueden atribuirse en un 50% de los casos a atropellos por vehculos y un 17% a cadas.

ETIOLOGIA LACTANTE Y PRIMERA INFANCIA

- fractura de los primeros pasos - maltrato infantil - traumatismo banal

NIOS MAYORES Y ADOLESCENTES

- traumatismos de alta energia: accidentes de trfico, caidas de altura - traumatismos de baja energa: lesiones deportivas o caidas de baja altura

PATOGENIA

- PERIOSTIO: favorece la consolidacin - HIPERCRECIMIENTO POSTRAUMTICO: en nios entre 5 y 12 aos en los primeros

6 meses, se estabiliza 1 o 2 aos despus; rara vez es ms de 2 cm de longitud. - CRECIMIENTO Y REMODELADO OSEO: rpida curacin; las rotaciones no se

corrigen; la hiperpresin disminuye el crecimiento y la descarga lo favorece. - PERON Y MEMBRANA INTERSEA: previenen en acortamiento de la tibia.

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CLASIFICACION

Fracturas diafisarias: 1. Fracturas aisladas de la tibia. 2. Fracturas aisladas del peron. 3. Fracturas de ambos huesos. Fracturas especiales: a) Fractura de los primeros pasos b) Fractura de los radios de la bicicleta. c) Fracturas patolgicas. d) Fracturas de stress.

CLINICA La clnica vara segn mecanismo, localizacin de la fractura y tipo de la misma.

- deformidad - dolor - impotencia funcional - antecedente traumtico - exploracin neurovascular

Con la exploracin y la historia clnica se pueden diferenciar:

- fracturas espiroideas de tercio medio con peron intacto: cojera dolorosa - fracturas aisladas de peron - fracturas de los primeros pasos - fracturas del nio maltratado - fracturas de estrs

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

- radiologia convencional - ortorradiografia - TAC - RMN - gammagrafa

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TRATAMIENTO En nios el tratamiento de las fracturas abiertas de tibia vara respecto a los adultos: - Las lesiones de tejidos blandos curan mejor en nios que adultos - El hueso descontaminado y desvitalizado puede ser cubierto con partes blandas e incorporarse al callo de fractura. - La fijacin externa puede mantenerse hasta la consolidacin. - El periostio es capaz de regenerar hueso an en caso de prdidas de fragmentos seos CONSERVADOR LACTANTES Y NIOS PEQUEOS - yeso cruropedico 3 semanas - rodilla en flexin de 30 NIOS DE 5 A 10 AOS

- yeso cruropdico 30-45 dias - rodilla ligeramente flexionada - posteriormente botn de yeso 15 dias. - Se tolera un desplazamiento menor a 10 en los primeros 15 dias.

NIOS MAYORES DE 11 AOS

- reduccin anatmica, sino tratamiento quirrgico - yeso cruropdico 3 semanas ms funcional 9 semanas ms. - Rodilla semiflexionada a 50

El seguimiento debe realizarse semanal con controles radiolgicos durante las tres primeras semanas y frecuentemente cambiar el yeso a las 2 semanas. Si hay prdida de reduccin puede corregirse mediante la realizacin de yesotoma resecando o aadiendo cuas o reduccin cerrada bajo anestesia general. Los valores lmite de desviacin en el tratamiento conservador son:

- acortamiento: 5-10 mm en nios de 1 a 5 aos 5mm en nios de 5 a 10 aos Ningn acalbagamiento en nios mayores

- recurvatum: inferior a 10 - varo o valgo menor a 5 - malrotaciones no son tolerables en ningn grado

El tiempo de curacin depender de la edad y el tipo de fractura, posicin inicial de la reduccin, infeccin la inmovilizacin se puede considerar entre 5 a 13 semanas en fracturas oblicuas, conminutas y o trasversas; de 5 a 8 semanas en fisuras y tallos verdes.

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QUIRURGICO INDICACIONES

- fracturas cerradas con graves lesiones de partes blandas, nerviosas o vasculares. - Fracturas inestables, conminutas o bifocales. - Fracasos reiterados de yesotoma - Politraumatizados - Fracturas abiertas grados II o III - Nios paralticos con trastornos neurolgicos o incapacidades - Madurez esqueltica - Hemoflicos ( para disminuir el riesgo de sangrado)

MEDIOS DE FIJACIN

- tornillos - cerclajes - placas atornilladas - clavo centro medular rgido - fijacin externa - enclavado centro medular elstico

TRATAMIENTO PREFERIDO POR EL AUTOR

COMPLICACIONES

TRATAMIENTO FRACTURAS DE DIAFISIS TIBIAL

ABIERTAS TIPO II, III Y IV DE

GUSTILO

CERRADAS ABIERTAS TIPO I

DE GUSTILO

Desbridamiento Fijador externo

No desplazadas Lesion nerviosa o vascular Fracturas Inestables

Politrauma Enfermedades neurologicas

CONSERVADOR Reduccin cerrada Yeso cruropedico

QUIRURGICO Fijador externo Enclavado

- callos viciosos - alteraciones del crecimiento - pseudoartrosis y retardos de la

consolidacin - complicaciones nerviosas - complicaciones vasculares - s. compartimental - necrosis de la piel - cierre precoz de la fisis

proximal

- fractruras iterativas idiopticas - fr de estrs complicadas - sinstosis tibioperonea - aparicin de nuevas fracturas - edema de tobillo y pie - osteomielitis aguda

hematgena secundaria a fr cerradas

- defectos transitorios de la grasa cortical

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FRACTURAS DEL TOBILLO

CLASIFICACIN FRACTURAS DEL

TOBILLO

CLASIFICACIN ANATMICA

SALTER-HARRIS

CLASIFICACIN MECNICA

DIAS-TACHDJIAN

Tipo I fisaria

Tipo II metafisaria

Tipo III epifisaria

Tipo V epifisiodesis

A.- Supinacin-

Inversin

B.- Supinacin-

flexin plantar

C.- Supinacin-

rotacin externa

D.-Pronacin-

eversin-rotacin

externa

Tipo IV Meta-epifisaria

Fractura de Tilleaux

Fractura triplanar

Grado I: Tipo I-II en peron

Grado II: Tambin la

tibia

Grado II: Tambin el peron

Grado I: Tipo II en tibia

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Fracturas Salter-Harris tipo I y II

NO DESPLAZADAS

DESPLAZADAS

1.- ms de 2 aos de crecimiento Desplazamiento a posterior > 15; Varo > 10 o Valgo de 0 2.- menos de2 aos de crecimiento Angulacin que sea mayor de 5

.Yeso inguinopdico 3-4 s luego botn de carga 3-4s .Botn en descarga 6 s y carga progresiva durante 3s

Reduccin bajo anestesia general o sedacin

(Evitar manipulaciones repetidas)

Estable Inestable

Sntesis percutnea abierta Mejor tornillos, evitar pasar la fisis

(en tal caso con agujas lisas)

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DEL TOBILLO

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Fracturas Salter-Harris tipo

III y IV

NO DESPLAZADAS DESPLAZADAS Foco de fractura >/= 2mm Escaln articular >/= 1mm

.Yeso inguinopdico 3-4 s y luego botn de carga 3-4 s . Botn pero en descarga 6 s y luego carga progresiva durante 3 s

Reduccin (abierta cerrada) y sntesis

Mejor tornillo en metfisis y/o epfisis. Evitar pasar fisis (de ser as, con aguja lisa)

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DEL TOBILLO

29

FRACTURAS POR AVULSION

Se consideran fracturas por avulsin a aquellas fracturas que se producen a nivel de puntos de

insercin ligamentosa o tendinosa a consecuencia de un esfuerzo.

Consiste en el arrancamiento de un pequeo fragmento oseo que se separa o desprende del lugar

en el que habitualmente se inserta el tendon o el ligamento y consecuentemente provoca un

desplazamiento o separacion del mismo

Es importante considerar las peculiaridades anatomicas que permiten desarrollar estos episodios

Son comunes estos problemas a nivel de las apfisis pero no solo en ellas radica el lugar de la

avulsion

Se pueden deber a mecanismos de contraccion o bien a mecanismos de distraccin

Sin embargo debido a la caracteristica de hueso en crecimiento las fracturas por

avulsion se pueden producir a nivel de:

Las APOFISIS en las que se insertan musculos , poderosos

Las FISIS debido a mecanismos de crecimiento endocondral

Las EPIFISIS en los extremos confro-oseos de los huesos largos

El nio a diferencia del adulto presenta una mayor elasticidad ligamentosa por lo que el

efecto de traccion se manifiesta a nivel de los puntos de insercin epifisaria y las

caracteristicas de hueso en crecimiento provoca que los cuadros agudos desencadenen

Fracturas por Avulsin mientras que en los adultos se desencadena una Ruptura

Tendinosa

Del mismo modo cuadros cronicos referidos a los puntos de insercin en los nios

provocan Apofisitis y en los adultos Tendinitis

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El mecanismo de produccin habitualmente correponde a la actividad deportiva y puede

afectar a cualquier nivel en el que existan inserciones tendinosas o ncleos de

osificacion secundarios

La Pelvis, la Rodilla, el Codo y el tobillo son los lugares mas comunes de presentar

estas lesiones

Las mas frecuentes y de mayor diversidad corresponden a la articulacin de la rodilla,

tanto a la rotula como a la meseta tibial. Todo ello sin olvidar las fracturas

osteocondrales que pueden ser consecuencia de un truma exogeno (Contusion directa) o

endogeno (Luxacion rotuliana)

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LA ARTROSCOPIA EN LA EDAD PEDIATRICA

La ciruga artroscpica en pediatra ha experimentado una interesante evolucin en la ltima dcada, tanto en lo que se refiere a calidad como en volumen de actos quirrgicos. Su aplicacin como medio diagnstico y teraputico en la patologa articular de nios y adolescentes la ha convertido en un arma fundamental dentro del arsenal terapetico del que dispone el ortopeda infantil, como no poda ser de otra manera en los tiempos que corren. Evidentemente, nace de la artroscopia en la poblacin adulta y comparte los principios bsicos de sta, aunque presenta ciertas peculiaridades debido a las caractersticas fsicas y fisiolgicas propias de la poblacin peditrica. Los nios no son adultos en miniatura y por lo tanto existe una patologa especfica de este grupo de edad, que o bien no afecta a los adultos de igual manera o su manejo debe ser distinto segn la edad a la que sea diagnosticado.Por otra parte , el esqueleto del nio se encuentra en crecimiento y la existencia de placas fisarias en las proximidades articulares condiciona en muchos casos el tipo de ciruga que se puede realizar en el nio en crecimiento, antes de alcanzar la madurez sea.