Algoritmo Diagnstico del Derrame PleuralServicio de NeumologaProf. Dr. Ramn Adle

Exudado: Criterios de Light (2002)LDH pl/LDH s >0,6LDH pl > L.S. LDH sColesterol > 60 mg/dlColesterol > 43 mg/dlCol pl / Col s > 0,3Prot pl/Prot s > 0,5Alb s alb pl 1,2 gr/dl

Exudado: pedir:Fsico-qumico: LDH, protenas, colesterol, albmina, glucosa

Medir en suero LDH, protenas totales, albmina, colesterol y glucosa

pH: usar la mquina de medicin de gases en sangre y no el pHmetro

Recuento celular diferencial

Citologa

Derrame Pleural ParaneumnicoT.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197

M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:1547-1562

G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318-1321

O. Asencio de la Cruz, J. Blanco Gonzlez et al. Tratamiento de los derrames pleurales paraneumnicos. An Esp Pediatr 2001;54:272-282

T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197

Gua OrientativaCuadro Clnico y radiolgicopHFsico-qumicoDirecto y Cultivo para Grmenes Comunes y AnaerobiosCitologa

Derrame Paraneumnico no ComplicadopH > 7,20Glucosa > 60 mg/dlTincin de Gram (-)Cultivos (-)LDH < 1000 UI/mlPMN entre 10.000 a 50.000/mlDerrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamao en Rx de decbito lateral o por ecografa pleural

Derrame Paraneumnico ComplicadopH < 7,20 (indica actividad bacteriana)Glucosa < 60 mg/dl (indica actividad PMN)LDH > 1000 UI/ml (indica actividad inflamatoria)PMN > 50.000/ml

Empiema PleuralpH < 7,20 7,10Tincin de Gram (+)Presencia de pusLoculacinLDH > 1.000 UI/mlGlucosa < 40 mg/dl

Colocacin de Drenaje Quirrgico

Pus u olor ptridoTincin de Gram (+)Cultivos (+)pH < 7,20Derrame pleural > hemitraxDerrame loculado (por ecografa o TAC)

Derrame Pleural asociado a las Enfermedades del ColgenoARLESSarcoidosis

Pleuresa Reumatoidea

5% (clnicamente significativo)Derrame pequeo a moderado, unilateralResuelve en 3-4 meses (a pesar de los corticoides)LDH Glucosa < 40 mg %pH < 7,20

Lupus Eritematoso Sistmico

Dolor torcico en el 45 % de los casosIncidencia: 16 al 37 %Ms frecuente en sexo femeninoSon pequeos y bilateralesResuelven rpidamente con corticoidesDx: clulas LE, ANA pleural > 1,0

SarcoidosisIncidencia de derrame pleural: 0 5 %

Se da sobre todo en los estados II y III

Resuelven por lo general en 3 meses

Dx: cuadro clnico y radiolgico

Derrame Pleural MalignoS.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2001;22,6:607-615

G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax 2000;55:981-983

H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:1409-1415

R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971-1977

Causas ms frecuentes:Cncer de Pulmn: 40%

Cncer de Mama:25%

Cncer de Ovario: 5 %

Cncer Gstrico: 5 %

Linfoma: 10 %

Puncin Pleural Simple en Derrames NeoplsicosRendimiento diagnstico: 70 %Sumando la Puncin Biopsia Pleural 80%, prefirindose VATSSospecha de Linfoma: citometra de flujoMarcadores tumorales: - (sensibilidad 50%)pH < 7,3 y Glucosa < 60 mg% son mal Pronstico

Amilasa PleuralV. Villena, V. Prez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions: Chest 2002;121:470-474Solicitarla ante sospecha de:

Pancreatitis Aguda (4 al 20%)Pancreatitis CrnicaPerforacin Esofgica

Amilasa pl / Amilasa s > 1,0

Puede aumentar tambin en:neumona agudaenfermedad malignaembarazo ectpico complicadohidronefrosiscirrosis heptica

Eosinofilia PleuralPresencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%)- Hemotrax- NeumotraxEnfermedades parasitarias: paragonimiasisDerrames malignosInfecciones micticas: coccidoides, criptococcus, histoplasmaHipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina, nitrofurantonaDerrame pleural por asbestosisInfarto pulmonarChurg Strauss

Derrames Pleurales HemticosClculo: Hto pleural / Hto srico

Hto pl/Hto s < 0,1 no sospechosoHto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP, traumaHto pl/Hto s > 0,5:Hemotrax

Recuento Celular DiferencialLinfocitosis: 85 al 95 %- TBC- Linfoma- Sarcoidosis- Derrame Reumatoideo- Sd. de Uas Amarillas- Quilotrax- Carcinomatosis Pleural (50%)Leucocitosis: procesos agudos- Neumona aguda- TEP

Derrame por TuberculosisIncidencia: 4 al 23 %Linfocitosis: linfocitos pequeosProtenas pleurales > 4 gr/dlGucosa < 60 mg/dlCitologa: > 5% de clulas mesoteliales sobre el totalPCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %)ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)Interfern Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40 UI/mlBAAR (+) y Cultivos (+): 40%

Algorritmo Diagnstico del Derrame por TBC

QuilotraxColor lechosoTriglicridos > 110 mg/dlTGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1Gold Standard: presencia de QM TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar lipoprotenasColesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotrax