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Guías de Reanimación Cardiocerebropulmonar – Grupo ReanimaR – Universidad de Antioquia
BRADICARDIA
Nancy Darledy Gómez Usuga, MDResidente de Anestesiología y Reanimación Universidad de AntioquiaInstructor Grupo ReanimaR Universidad de Antioquia
DERROTERO1. Introducción
2. Clasificación de las bradicardias
3. Tratamiento farmacológico
4. Marcapasos transcutáneo
5. Electrocardiogramas de bradicardias
6. Algoritmos para el manejo de las bradicardias
Bibliografía
1. INTRODUCCIÓN
Las arritmias son una causa común de muerte
repentina. Por esto es importante establecer un
monitoreo electrocardiográfico temprano y la mejor
manera es aplicar los electrodos adhesivos o bien las
paletas del cardiodesfibrilador para realizar una
interpretación del ritmo y una evaluación clínica que
incluye: • Ventilación
• Oxigenación
• Ritmo cardíaco
• Presión Arterial
• Nivel de conciencia
• Buscar signos de perfusión inadecuada de los
órganos.
Un paciente puede presentar una bradicardia como
consecuencia del entrenamiento físico (considerada
como fisiológicas), o por el efecto terapéutico
conseguido con la administración de algunas
medicaciones como son los bloqueadores de canales
de calcio y los betabloqueadores, o por la intoxicación
intencional o no con tóxicos, o como consecuencia de
un infarto agudo de miocardio, o una enfermedad
intrínseca de los nodos marcapasos del corazón(sinusal y auriculoventricular).
2. CLASIFICACIÓN DE LAS BRADICARDIAS
La bradicardia se define generalmente como un ritmo
cardíaco de 60 latidos por minuto. Un ritmo cardíaco
lento puede ser fisiológicamente normal para algunos
pacientes, y los ritmos cardíacos de 60 latidos por
minuto pueden ser inadecuados para otros
(bradicardia sinusal, ver gráfica No. 1 al final deltexto).
Los bloqueos AV se clasifican como: primero, segundo
y tercer grado.
Pueden ser causados por medicaciones o por
alteraciones hidroelectroliticas, así como problemas
estructurales secuelas del infarto agudo de miocardio
y miocarditis.
El bloqueo AV de primer grado se define por un
intervalo prolongado PR (mayor de 200 mseg) y esgeneralmente benigno (ver gráfico No. 2).
Gráfica No. 2 - Bloqueo AV de primer grado
El bloqueo AV de segundo grado: se divide enMobitz tipo I y II.
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o Bloqueo Mobitz tipo I o de Wenckebach:el bloqueo está en el nodo AV; el bloqueo
es a menudo transitorio y puede ser
asintomático. Se caracteriza por una onda
P que se va prolongando progresivamente
hasta que una de ellas no conduce (vergráfica No. 3).
Gráfica No. 3 - Bloqueo Mobitz tipo I o de Wenckebach
o Bloqueo Mobitz tipo II: el bloqueo seubica por debajo el nodo AV, en las fibras
del Haz de Hiss. El bloqueo es a menudo
sintomático, con el potencial riesgo de
progresar a un bloqueo AV completo o de
tercer grado. Al EKG se observa un
intervalo PR constante y en el trazado se
presenta una onda P que no conduce, es
decir, no se acompaña de un complejo
QRS (ver gráfica No. 4).
Gráfica No. 4 - Bloqueo Mobitz tipo II
El bloque AV de tercer grado: puede ocurrir en el
nodo AV, en el Haz de Hiss o en sus ramas.
Cuando ocurre un bloqueo AV de tercer grado
ninguno de los impulsos procedentes de las
aurículas puede pasar a los ventrículos. El
bloqueo puede ser permanente o transitorio,
dependiendo de la causa subyacente. En el
trazado electrocardiográfico se observa como
ninguna P se relaciona con los complejos QRS. La
despolarización ventricular al no ser estimulada
por ninguno de los marcapasos superiores (nodo
sinusal, nodo AV o células del Haz de Hiss) será
verá en el ECG como complejos QRS anchos
evidenciando su origen ventricular. (ver gráfica
No. 5).
Gráfica No. 5 - Bloqueo AV de tercer grado
3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El algoritmo de bradicardia se centra en el manejo de
las bradicardias clínicamente significativas (esto es la
bradicardia que es inadecuada para la condición
clínica).
El tratamiento inicial de cualquier paciente con
bradicardia debe centrarse en la ayuda de la vía aérea
y de la respiración. Proporcionar oxígenosuplementario, colocar al paciente en un monitor,
evaluar la presión arterial y la saturación de oxigeno
en sangre, y establecer un acceso intravenoso. Se
debe obtener un ECG para definir mejor el ritmo.
Mientras se inicia el tratamiento, hay que evaluar el
estado clínico del paciente e identificar las causas
potencialmente reversibles.
El reanimador debe identificar signos y síntomas de
pobre perfusión y determinar si estas son causadas
por la bradicardia.
Los signos y síntomas de la bradicardia pueden ser
leves. Los pacientes asintomáticos no requieren de
tratamiento, pero si deben ser supervisados los
signos clínicos de deterioro. Las bradicardias
sintomáticas, se caracterizan por: la frecuencia
cardiaca es lenta, el paciente presenta síntomas y los
síntomas se deben a la bradicardia.
Se debe tratar inmediatamente a los pacientes con
bradicardia con inestabilidad hemodinámicamanifiesta por:
hipotensión arterial
alteraciones agudas del estado de conciencia
síncope
dolor torácico
otros signos de compromiso hemodinámico
relacionados con la bradicardia
paro cardíaco.
Recordar los principios del tratamiento de las
bradicardias:Tratar solo las bradicardias sintomáticas
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La bradicardia debe ser la responsable de los
síntomas
Reconocer las bradicardias con alto riesgo de
progresar a ritmos más avanzados y peligrosos
para el paciente:
– Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II – Bloqueo AV de tercer grado
Esté preparado para iniciar rápidamente el
establecimiento del marcapaso transcutáneo en los
pacientes que no responden a la atropina (o a las
drogas de la segunda línea para evitar retrasos en el
manejo definitivo). El establecimiento del marcapaso
también se recomienda para los pacientes seriamente
sintomáticos, especialmente cuando el bloqueo está
en o debajo del sistema Hiss-Purkinje (esto son
bloqueos AV de segundo grado tipo II o tercer grado).
a. La atropina:
En ausencia de causas reversibles, la atropina sigue
siendo la droga de primera línea para la bradicardia
sintomática agudo (clase IIa).
El sulfato de atropina revierte la bradicardia mediante
sus efectos anticolinérgicos, al bloquear los
receptores muscarínicos del sistema nerviosoparasimpático del corazón, permitiendo el libre
accionar del sistema nervioso simpático sobre las
células marcapasos del corazón. La atropina es útil
para tratar bradicardias sinusales sintomáticas y
puede ser beneficiosa para cualquier tipo de bloqueo
del sistema AV a nivel nodal exceptuando los
bloqueos AV de alto grado (bloqueo AV Mobitz II y AV
de tercer grado). Dado lo avanzados de estos
bloqueos el tratamiento farmacológico no es útil por
lo que se debe recurrir tempranamente al marcapasos
extreno (transcutáneo o transvenoso).
La dosis recomendada de la atropina para el
bradicardia es 0,5 mg IV cada 3 a 5 minutos con una
dosis total máxima del 3 mg. Dosis mayores no
significan un bloqueo parasimpático mayor, y por el
contrario se pueden presentar efectos secundarios
como sequedad de boca, y trastornos
neuromusculares. Las dosis del sulfato de la atropina
de 0,5 mg pueden dar lugar a resultados paradójicos
en la disminución posterior del ritmo cardiaco. La
administración de atropina no debe retrasar la puestaen práctica del establecimiento del marcapaso
externo para los pacientes con pobre perfusión.
Utilice la atropina cautelosamente en presencia de
isquemia coronaria aguda o del infarto del miocardio;
el ritmo cardíaco creciente puede empeorar isquemia
o aumentar la zona del infarto. En paciente con
trasplante cardíaco la atropina será probablementeineficaz porque el corazón trasplantado carece de
inervación vagal (parasimpático).
No utilice atropina en el bloqueo AV de segundo
grado tipo II o bloqueo AV de tercer grado o con un
nuevo complejo QRS ancho. Estos pacientes
requieren el establecimiento inmediato del
marcapasos.
b.
Drogas alternativas:
Estas drogas no son agentes de primera línea para el
tratamiento de bradicardias sintomáticas. Pueden ser
consideradas cuando la bradicardia no responde a la
atropina y como medida temporal mientras espera la
disponibilidad del marcapaso.
La epinefrina y dopamina son drogas alternativas para
considerar (clase IIb); son extensamente disponibles.
Epinefrina:
La infusión de epinefrina se puede utilizar para lospacientes con bradicardia o hipotensión
sintomáticas después de que la atropina o
marcapaso falle (clase IIb).
Comience la infusión a 0.5 ug/kg/min y titúlela a
la respuesta del paciente. Evalúe el volumen
intravascular y apóyelo según sea necesario.
El clorhidrato de la dopamina:La dopamina tiene acciones β-adrenérgicas. La
infusión de la dopamina (2 a 10 ug/kg/minuto) se
puede agregar al epinefrina o administrarse sola.Titule la dosis a la respuesta paciente. Determine
el volumen intra vascular y apóyelo según sea
necesario.
Glucagón:En bradicardias sintomáticas secundarias a la
intoxicación por medicaciones como los β-
bloqueadores o los bloqueadores de los canales
de calcio, refractarias a la atropina, se puede
considerar el empleo de glucagón con una dosis
inicial de 3mg seguida por la infusión en 3 mg/h.
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4. MARCAPASOS TRANSCUTÁNEO
El marcapasos transcutáneo es un dispositivo que
libera un impulso eléctrico, de manera repetitiva
desde un generador externo ubicado en el
desfibrilador, a través de electrodos colocados en lapiel, que atraviesan los tejidos hasta llegar al corazón,
con el fin de lograr la despolarización eléctrica del
miocardio y su subsiguiente contracción.
El establecimiento del marcapaso transcutáneo es
una intervención de clase I para las bradicardias
sintomáticas. Debe ser aplicado inmediatamente para
los pacientes inestables, particularmente ésos con el
bloqueo AV de alto grado (Mobitz tipo II de segundo
grado o tercero grado).
Entre las ventajas del aparato están la de no ser
invasivo, poderse colocar al lado de la cama del
paciente, requerir un mínimo de entrenamiento para
aprender a colocarlo, poderlo iniciar con gran rapidez
y desconectarlo en cualquier momento.
Algunas limitaciones:
El funcionamiento del marcapaso transcutáneo
puede ser doloroso por el paso de la corriente y la
contractura espasmódica de los músculos
pectorales (por despolarización del músculoesquelético estriado), por lo que se hace
necesaria la administración de analgésicos y
sedantes. Por ello se le considera como un
dispositivo puente a la inserción de un
marcapasos por vía endovenosa
Puede no poder producir captura mecánica eficaz.
Si los síntomas cardiovasculares no son causados
por la bradicardia, el paciente puede no mejorar a
pesar del establecimiento efectivo del
marcapasos.
Para el correcto funcionamiento del marcapasos
externo, los electrodos deben tener buena cantidad
de gel conductor (ya vienen con él de fábrica), deben
estar bien adosados a la piel y se debe evitar el vello
torácico, con el fin de disminuir la impedancia o
resistencia de los tejidos al paso de la corriente
eléctrica
Recomendaciones:
1. Inicie el establecimiento del marcapaso
transcutáneo si no hay respuesta a la atropina,2. si la atropina es poco eficaz o
3. si el paciente está severamente sintomático.
4. Verifique la captura mecánica y valore de nuevo
la condición del paciente.
5. Utilice analgésicos y sedantes para el control del
dolor.
6. Intente identificar la causa de la bradiarritmia.
Los equipos de marcapasos transcutáneos están
integrados al mismo cardiodesfibrilador en algunos
modelos. Indague si el equipo de su sala de
reanimación cuenta con esta opción. Cada fabricante
tiene su propios modelos, pero en general todos los
marcapasos transcutáneos integrados (ver gráfica No.
6).
Gráfico No. 6 – El marcapasos transcutáneo puede ser parte de
los aditamentos de un desfibrilador convencional
a. Procedimiento para el paso de marcapasostranscutáneo:
1. Informar al paciente acerca del procedimiento
que se va a realizar, sus indicaciones, la
importancia para el manejo de su inestabilidad, eldolor que va a generar la corriente eléctrica, la
posibilidad de usar analgésicos potentes y
sedantes para el tratamiento del dolor, la
naturaleza transitoria del procedimiento.
2. Retirar los electrodos del marcapasos de su
envoltura (están diseñados para un solo uso y
luego desecharse). Conecte los cables del
marcapasos al cable de los electrodos (ver gráfica
No. 7).
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Gráfico No. 7 – a) cable que se conecta al desfibrilador, b)
cable de los electrodos desechables
3. Retirar el adhesivo de los electrodos y colocarlosen el tórax, electrodo anterior: izquierda del
esternón, electrodo posterior en la espalda,
directamente por detrás del electrodo anterior y a
la izquierda de la columna dorsal (ver gráfica No.
8).
Gráfico No. 8 - Sitios de inserción de los electrodos del
marcapasos transcutáneo
4. Conectar los cables al equipo
desfibrilador/marcapasos. Se emplea el mismo
puerto de las palas empleadas en la desfibrilación
eléctrica que puede ser en la consola del equipo o
en una de las palas del desfibrilador (ver gráfica
No. 9).
Gráfico No. 9 – Conexión de los cables al equipo
desfibrilador/marcapasos. Se usa el mismo puerto de las
palas empleadas en la desfibrilación eléctrica
5. Encender el aparato en el modo de marcapasos
(ver gráfica No. 6).
6. Ajustar la frecuencia del marcapasos a 80 latidos
por minuto (ver gráfica No. 10).
7. Aumentar progresivamente la corriente (output o
salida) hasta 200 mA (ver gráfica No. 10) o hasta
el momento en que el monitor detecte captura
eléctrica caracterizada por una espiga de
marcapasos seguida de un QRS ancho. Detectar elpulso femoral o carotideo, para confirmar la
captura, teniendo la precaución de no confundir
el latido cardíaco con las contracturas musculares
ocasionadas por el marcapasos. Si el
establecimiento del marcapaso transcutáneo es
ineficaz (por ejemplo captura inconsistente),
prepárese para la colocación de un marcapaso
transvenoso e interconsulte de forma oportuna al
especialista.
8. Hacer un control de signos vitales del paciente,corroborar la captura en un trazo de
electrocardiograma, revisar si el paciente mejoró.
Si no es así, pasar de inmediato el marcapasos
transvenoso
aa bb
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Gráfico No. 10 – Programación del marcapasos: a)
frecuencia con la que enviará el impulso eléctrico –
frecuencia cardíaca deseada- (RATE ). b) cantidad deenergía a descargar (OUPUT). c) fijo (FIXED) o a demanda
(DEMAND)
.
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5. ELECTROCARDIOGRÁMAS DE BRADICARDIAS
Gráfico No. 1 – Bradicardia sinusal
Gráfico No. 11 - bloqueo AV de primer grado
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Gráfico No. 12 – Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz tipo I o de Wenckebach
Gráfico No. 13 – Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz tipo II
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Bradicardia - 9
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Gráfico No. 14 – Bloqueo AV de tercer grado (completo)
Gráfico No. 15 – Paro sinusal
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6. ALGORITMOS PARA EL MANEJO DE LAS BRADICARDIAS.
Gráfica No. 16 - Algoritmo para el manejo de la Bradicardia de la Asociación Americana del Corazón
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BIBLIOGRAFÍA
1. Nolan JP et al. Adult advanced life support -
European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation. Resuscitation 2005; 67S1, S39—
S86
2. American Heart Association. Management of
Symptomatic Bradycardia and Tachycardia. Circulation 2005; 112 [Suppl I]:IV-67-IV-77