ALGO MÁS QUE UNA NEUMONIA

Adjunto MIN: Olivia Sánchez

R5 MIN: M. Vierma M

17 de Abril 2015

74a74a

DM2DM2

TTO habitual:

BB, ADO

TTO habitual:

BB, ADO

Ex-fumador

Ex-fumador

HTAHTA

31/0115/01

SU: Disnea y fiebre.Dx: Neumonía basal izq.Tto: levofloxacino desde 13/01 (PSI: III)

Levofloxacino 500mg/24h Afebril

07/02

SU: fiebre. Mala evoluciónDx: Neumonía basal izq.Se toman HC x2 (negativos)

•BQ: Glu 242; Creat 0,81; Na 133; K 4; GOT 26; GPT 40; BT 1,48•HG: L 16800 (N: 79%); Hb 14,3.•GA: pH 7,49; pO2 69; pCO2 41

•BQ: Glu 202; Creat 1,16; Na 132; K 4,6. •HG: L 17900 (N: 89,6%); Hb 13,1.•GA: pH 7,44; pO2 59; pCO2 32; Sat 91,2%•PCR 151

Ingreso en MIN74a

09-02

Se solicita FBC (Atelectasia)

74a

Se solicita TC-body (Sd constitucional) + Analítica completa

ATB: 07-02 hasta 13-021.Ceftriaxona 2.Tazocel (en planta)

13-02

TC-body

Analítica con elevación de RFA, leucocitosis con neutrofilia.Función hepática Normal

Marcadores tumorales: Ca 19-9: Normal

13-01

13-01

13-01

Reporte de TC (13-1):

En LSI se identifica un infiltrado irregular periférico con áreas de bajadensidad que sugieren necrosis, y que obliga a descartar neoplasia primaria o metástasis a este nivel. La lesión es accesible a punción. Se observan dos pequeñas opacidades espiculadas subcentimétricas en este mismo lóbulo, inespecíficas. En ambas bases se observan bronquiectasias distales y afectación del intersticio subpleural, así como mínimo derrame pleural bilateral. Tres pequeños nódulos milimétricos en LSD y otro en base izquierda, inespecíficos. Se identifican adenopatías paratraqueales derechas, en ventana aortopulmonar y en ambos hilios, subcentimétricas, de dudosa significación patológica.

En segmento VI de LD hepático se identifica una lesión de 5 cm de diámetrohipodensa que sugiere la presencia de metástasis. Se observa una dilatación del conducto pancreático desde la cabeza pancreática, la cual presenta una densidad heterogénea con imagen mal definida de aproximadamente 2 cms que sugiere la presencia de neoplasia primaria a este nivel. Se observa alguna calcificación del conducto pancreático, lo que está en relación con pancreatitis crónica.

09-02

Se solicita FBC (Atelectasia)

74a

Se solicita TC-body (Sd constitucional) + Analítica completa

ATB: 07-02 hasta 13-021.Ceftriaxona 2.Tazocel (en planta)

Fiebre

14-02

Inicia fiebre (Nueva toma de HC x 2): BGNSe reinicia Tazocel

13-02

TC-body

18-02

TC-Biopsia

Ecoendoscopia punción

Analítica con elevación de RFA, leucocitosis con neutrofilia.Función hepática Normal

Marcadores tumorales: Ca 19-9: Normal

Reporte de TC (18-1):

Absceso hepático en segmento VI que ha disminuido levemente de tamañorespecto estudio previo. Se realiza colocación de drenaje pigtail en suinterior guiada con ecografía. Se obtiene material purulento. Se fija a piel y se conecta a bolsa.

Neumonía necrotizante en língula. También sin cambios significativos respecto estudio previo. Se realiza punción de pequeño absceso asociado de 3 cm, obteniéndose muestra. Adenopatías reactivas en mediastino.

Resto del hígado no muestra otras imágenes focales significativas.

Páncreas sin alteraciones.

Hipertrofia prostática.

Colon sin alteraciones relevantes.

No líquido libre ni colecciones intraabdominales.

SE ENVÍAN MUESTRAS A MICRO PARA CULTIVO

Reporte de ecoendoscopia:

Se localiza la lesión de interés con el ecoendoscopio lineal (masa sólido -quística en cabeza pancreática de 22 mm que provoca dilataciónretrógrada de conducto pancreático que alcanza un diámetro máximo de 4.9 mm y que provoca dilatación de ramas secundarias siendo compatible con tumor papilar intraductal de conducto principal), realizándose un total de un pase con aguja de punción de 22G y dos pases con aguja procore 22G bajo control ecoendoscópico en tiempo real, no observándose complicaciones inmediata.

Diagnóstico:

TUMOR PAPILAR INTRADUCTAL DE CONDUCTO PRINCIPAL EN CABEZA PANCREÁTICA.

EN HEMOCULTIVOS SE AISLA:

K. pneumoniae: poli sensible

¿Abscesos y bacteriemia pormicroorganismo único (BGN)?

AerobiosHígado:

K.pneumoniae

AerobiosHígado:

K.pneumoniae

AerobiosPulmón:

K.pneumoniae

AerobiosPulmón:

K.pneumoniae

HC x2: K.pneumoniae

HC x2: K.pneumoniae

Neo de pancreas:ADC de

bajo grado

ETT: Normal. No datos de EI

Síndrome de Absceso hepático secundario a K. Pneumoniae

Absceso hepático piógeno Absceso hepático primario por K.

pneumoniae

Generalmente se asocia a patología de la vía biliar

Ausencia de patología de vía biliar

Suele ser polimicrobiano: (E. Coli mas común), asociación de anaerobios.

Monomicrobiano: K. Pneumoniae (la invasividad depende de la virulencia)

Epidemiología: distribución global Epidemiología: Asia (Taiwan)

Infección metastásica menos frecuente (4%)

Infección metastásica (15%)

Definición: es una infección adquirida en la comunidadsecundaria a cepas altamente virulentas de K. pneumoniae hiperproductoras de polisacáridos capsulares.

Factores de riesgo

Huésped Virulencia ATB E. METASTÁSICA

Virulencia

Presencia del gen mag-A E. Mt

Factores de riesgo

Huésped Virulencia ATB E. METASTÁSICA

Leucocitosis (70%)

Elevación de GOT/GPT

(hasta 68%)

Elevación de Fosfatasa alcalina (78%)

Elevación de bilirrubina (26%)

Fiebre (93%)

Dolor hipocondrio derecho (71%)

Manifestaciones clínicas

Infección metastásica:Endoftalmitis, Meningitis, absceso pulmonar (psoas, esplénico, osteomielitis)

Duración: 4-6 sem (primeras dos de tratamiento IV)

Conclusiones:1. El Síndrome de absceso hepático por K. Pneumoniae es una

entidad emergente en países occidentales.

2. Ocurre en ausencia de patología de la vía biliar

3. Son factores de riesgo: la diabetes, los serotipos K1, La presencia de ciertos polisacáridos que producen mucoviscosidad, el gen mag-A.

4. Una minoría de pacientes pueden presentar enfermedad metastásica.

5. Para el diagnóstico deben usarse pruebas de imagen como la ecografía y la tomografía computarizada.

6. El tratamiento debe incluir drenaje del absceso, antibioterapia durante 4-6 sem.

7. La mortalidad oscila entre el 4 – 11%.